GERONTIK,teori penuan

TEORI BIO-PSIKO-SOSIO/CU;TURAL DAN SPIRITUAL PADA PROSES PENUAAN DAN

PERUBAHAN FISIK, PSIKOSOSIAL NORMAL PADA LANJUT USIA

RITA RAHAYU, Skep, Ners

PENGERTIAN

• Proses menua (aging) merupakan suatu perubahan progresif pada organisme yang telah mencapai kematangan intrinsik dan bersifat irreversibel serta menunjukkan adanya kemunduran sejalan dengan waktu.

Proses menua yang terjadi pada lansia secara linier dapat digambarkan melalui tiga tahap yaitu:

• kelemahan (impairment)• keterbatasan fungsional (functional

limitations)• ketidakmampuan (disability), dan • keterhambatan (handicap) yang akan dialami bersamaan dengan proses

kemunduran.

TEORI-TEORI PROSES MENUA

• TEORI BIOLOGIA. TEORI SELULERKemampuan sel hanya dapat membelah dalam jumlah tertentu dan kebanyakan sel-sel tubuh “diprogram” untuk membelah 50 kali. Jika sebuah sel pada lansia dilepas dari tubuh dan dibiakkan di laboratorium, lalu diobservasi, jumlah sel-sel yang akan membelah, jumlah sel yang akan membelah akan terlihat sedikit. (Spence & Masson dalam Waton, 1992).

B. TEORI “GENETIK CLOCK”• Konsep genetik clock merupakan cara

menerangkan mengapa pada beberapa species terlihat adanya perbedaan harapan hidup yang nyata. (misalnya manusia; 116 tahun, beruang; 47 tahun, kucing 40 tahun, anjing 27 tahun, sapi 20 tahun)

CONT…

• Tiap species didalam mempunyai nuclei (inti selnya) suatu jam genetik yang telah diputar menurut suatu replikasi tertentu

• jadi menurut konsep ini bila jam kita berhenti kita akan meninggal dunia, meskipun tanpa disertai kecelakaan lingkungan atau penyakit akhir.

C. Teori Mutasi Somatik ( teori error catastrophe )

• Menurut teori ini faktor lingkungan yang menyebabkan mutasi somatik . sebagai contoh diketahui bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur sebaliknya menghindarinya dapqaat mempperpanjang umur.menurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsi sel tersebut

D. Teori Auto imun

• Dalam proses metabolisme tubuh , Ada jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tersebut, sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit.

E. Teori Radikal Bebas

• Radikal bebas dapat dibentuk di alam bebas. Tidak stabilnya radikal bebas mengakibatkan oksigenasi bahan - bahan organik seperti KH dan protein.radikal ini menyebabkansel – sel tidak dapat beregenerasi.

TEORI BIOLOGI• Teori ini berfokus pada proses fisiologi dalam

kehidupan seseorang dari lahir sampai meninggal. Perubahan pada tubuh dapat secara independen atau dapat dipengaruhi oleh faktor luar yang bersifat patologis. Teori biologi dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu :

CONT…• Teori biologi dapat dibagi menjadi 2 bagian

yaitu :1. Teori Stokastik/ Stochastic Theories• Bahwa penuaan merupakan suatu kejadian

yang terjadi secara acak/ random dan akumulasi setiap waktu. Teori ini terdiri dari :

a) Error Theory

Teori kesalahan didasarkan pada gagasan di mana kesalahan dapat terjadi di dalam rekaman sintese DNA. kesalahan ini diabadikan dan secepatnya didorong kearah sistem yang tidak berfungsi di tingkatan yang optimal.

Jika proses transkripsi dari DNA terganggu maka akan mempengaruhi suatu sel dan akan terjadi penuaan yang berakibat pada kematian.

C. Free Radical Theory/ teori radikal bebas

• Teori ini menyatakan bahwa penuaan disebabkan akumulasi kerusakan ireversibel akibat senyawa pengoksidan,mis :

Protein (bentuk & sifatnya)Lipid (mempengaruhi permeabilitas )Oksigen

D. Cross-Linkage Theory

• Teori ini seperti protein yang metabolisme tidak normal sehingga banyak produksi sampah didalam sel dan kinerja jaringan tidak dapat efektif dan efisien.

E ) Wear and Tear Theory

• Teori ini mengatakan bahwa manusia diibaratkan seperti mesin. Sehingga perlu adanya perawatan. Dan penuaan merupakan hasil dari penggunaan.

2. Teori Nonstokastik/ NonStochastic Theories

A. Programmed TheoryPembelahan sel dibatasi oleh waktu, sehingga suatu saat tidak dapat regenerasi kembali.

b) Immunity Theory• system imun tubuh sendiri daya pertahanannya

mengalami penurunan pada proses penuaan dan daya serangnya terhadap sel kanker mengalami penurunan.

• Mutasi yang berulang atau perubahan protein pasca translasi, dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan system imun tubuh mengenali dirinya sendiri.

Teori Sosial

• Teori tersebut menerangkan bahwa dengan berubahnya usi seseorang secara berangsur – angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lansia menurun, baik secara kualitatif maupun kuantitasnya sehingga sering terjadi kehilangan ganda yaitu :

YAITU :

1. kehilangan peran2. hambatan kontak fisik3. berkurangnya komitmen

Teori Psikologi

• Psikososial Aspek psikologis dan sosial yg mempengaruhi status kesehatan seseorang. • Gangguan psikososial Kejadian satu atau lebih dari faktor emosi (psikologis) atau perilaku (sosial) yg dapat memperburuk atau memberi pengaruh terhadap masalah atau kondisi kesehatan klien.

CONT…• Ruang Lingkup : 1.Gangguan jiwa yg mempengaruhi kondisi medis2.Gejala psikologis yg mempengaruhi kondisi medis3.Gejala fisiologis akibat stres yg mempengaruhi kondisi medis 4.Perilaku kesehatan maladaptif yg mempengaruhi kondisi medis

8 TAHAP PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL MANUSIA MENURUT ERICKSON

1. Masa Usia 0-1,5 tahun Terjadi konflik ntara kepercayan mendasar dan ketidakprcayan mendasar 9basic trust-mistrust)2. Masa usia 1,5–3 tahun Terjadi konflik antara otonomi dan malu-malu, rgu-ragu (otonomy-ashame, doubt)3. Masa usia 3–6 tahun Terjadi konflik anatraa inisiatif dan ras bersalah (inisiative-guilt)4. Masa usia 6–12 tahunTerjadi konflik anatara industridan inferioritas (industry-inferiority)

5. Masa usia 12–20 tahun Terjadi konflik antara identitas dan kebingungan peran (identity-role confusion)6. Masa usia 20–40 tahunTerjadi konflik antara intimasi dan isolasi (intimacy-isolation)7. Masa usia 40–64 tahunTerjadi konflik antara generativitas dan stagnasi 9generativity-stagnation)8. Masa usia >65 tahun Terjadi konflik antara integritas dan putus asa (integrity-despair)

TEORI PSIKOLOGI (PSYCHOLOGIC THEORIES AGING)

A. Teori Hierarki Kebutuhan Manusia Maslow (Maslow’s Hierarchy of Human Needs)Menurut Maslow semakin tua usia individu maka individu tersebut akan mulai berusaha mencapai aktualisasi dirinya. Jika individu telah mencapai aktualisasi diri maka individu tersebut telah mencapai kedewasaan dan kematangan dengan semua sifat yang ada di dalamnya; otonomi, kreatif, independent dan hubungan interpersonal yang positif.

KEPRIBADIAN

G.W ALLPORT :Kepribadian adalah suatu organisai yg dinamis dari sistem-sistem psikofisis didalam individu yg menntukan penyesuaian thd lingkungan. C.G YUNG :Macam-mcam kepribadian anatara lain1.Tipe ekstrovert2.Tipe introvert3.Tipe ambivert

CONT…

Menua yang sukses adalah jika dia bisa menyeimbangkan antara sisi introvertnya dengan sisi ekstrovertnya namun lebih condong kearah introvert.

8 TAHAP PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL MANUSIA MENURUT ERICKSON

1. Masa Usia 0-1,5 tahun Terjadi konflik ntara kepercayan mendasar dan ketidakprcayan mendasar 9basic trust-mistrust)2. Masa usia 1,5–3 tahun Terjadi konflik antara otonomi dan malu-malu, rgu-ragu (otonomy-ashame, doubt)3. Masa usia 3–6 tahun Terjadi konflik anatraa inisiatif dan ras bersalah (inisiative-guilt)4. Masa usia 6–12 tahunTerjadi konflik anatara industridan inferioritas (industry-inferiority)

5. Masa usia 12–20 tahun Terjadi konflik antara identitas dan kebingungan peran (identity-role confusion)6. Masa usia 20–40 tahunTerjadi konflik antara intimasi dan isolasi (intimacy-isolation)7. Masa usia 40–64 tahunTerjadi konflik antara generativitas dan stagnasi 9generativity-stagnation)8. Masa usia >65 tahun Terjadi konflik antara integritas dan putus asa (integrity-despair)

Optimalisasi Selektif dengan Kompensasi (Selective Optimization with Compensation)

Menurut teori ini, kompensasi terhadap penurunan tubuh ada 3 elemen yaitu:

a. Seleksi. Adanya penurunan dari fungsi tubuh karena

proses penuaan maka mau tidak mau harus ada peningkatan pembatasan terhadap aktivitas sehari-hari.

b. Optimalisasi. Lansia tetap menoptimalkan kemampuan yang

masih dia punya guna meningkatkan kehidupannya.

CONT…

c. Kompensasi.Aktivitas-aktivitas yang sudah tidak dapat dijalankan karena proses penuaan diganti dengan aktifitas-aktifitas lain yang mungkin bisa dilakukan dan bermanfaat bagi alnsia.

STRATEGI KEPERAWATAN UNTUK MEMBANTU KLIEN LANSIA MEMENUHI KEBUTUHANNYA :

1.1. Klien mengenali kekuatan Klien mengenali kekuatan /kelebihannya/kelebihannya

2.2. Klien belajar untuk Klien belajar untuk berkomunikasi lebih jelasberkomunikasi lebih jelas

3.3. Klien lebih berfikir positif ttg Klien lebih berfikir positif ttg dirinya dirinya

PERUBAHAN FISIK NORMAL PD LANSIA

Sel Lebih sedikit jumlahnya Lebih besar ukurannya Berkurangnya jumlah cairan tubuh dan

berkurangnya cairan intraseluler Menurunnya proporsi protein di otak, otot,

darah, dan hati. Jumlah sel otak menurun. Terganggunya mekanisme perbaikan sel Otak menjadi atrofi, beratnya berkurang 5-

10%

Sistem persarafan

Berat otak menurun 10-20% (setiap orang berkurang sel otaknya dalam setiap harinya)

Cepatnyan menurun hubungan persarafan Lambat dalam respon dan waktu untuk

bereaksi, khususnya dengan stres. Mengecilnya saraf panca indra.

Berkurangnya penglihatan, hilangnya pendengaran, mengecilnya saraf pencium dan perasa, lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya dengan ketahanan terhadap dingin.

Kurang sensitif terhadap sentuhan

Sistem pendengaran

Presbiakusis (gangguan pada pendengaran). Hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas 60 tahun

Membran timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis.

Terjadi pengumpulan serumen dapat mengeras karena menginkatnya keratin.

Pendengaran bertambah menurun pada lanjut usia yang mengalami ketegangan jiwa/stres.

Sistem penglihatan

Sfingter pupil timbul skelerosis dan hilangnya Respon terhadap sinar.

Kornea lebih berbentuk sferis (bola) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa)

menjadi katarak, jelas menyebabkan gangguan penglihatan.

Meningkatnya ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, dan susah melihat dalam cahaya gelap

Hilangny daya akomodasi Menurunnya lapangan pandang; berkurang

luas pandangannya. Berkurangnya daya membedakan warna

biru atau hijau pada skala.

Sistem kardiovaskuler

Elastisitas dinding aorta menurun Katup jantung menebal dan menjadi

kaku Kemampuan jantung untuk memompa

menurun 1% setiap tahun sesudah berumut 20 tahun, hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.

Kehilangan elatisitas pembuluh darah; kurang efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenisasi, perubahan posisi dari tidur ke duduk (duduk ke berdiri) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg (menyebabkan pusing mendadak)

CONT…

Tekanan darah meninggi diakibatkan oleh meningkatnya resistensi dari pembuluh darah perifer; sistolis normal 170 mmHg, diastolis normal 90 mmHg.

Sistem pengaturan temperatur tubuh

Pada sistem pengaturan suhu, hipotalamus dianggap bekerja sebagai suatu termostat, yaitu menetapkan suatu suhu tertntu, kemunduran terjadi sebagai faktor yang mempengaruhinya. Yang sering ditemui antara lain; Temperatur tubuh menurun

(hipotermia) secara fisiologik 35o

ini akibat metabolisme yang menurun

CONT…

Keterbatasan refleks menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak sehingga terjadi rendahnya aktivitas otot.

Sistem respirasi

Otot-otot pernapasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku

Menurunnya aktivitas dari silia Paru-paru kehilangan aktivitas;

kapasitas residu meningkat, menarik nafas menjadi berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun, dan kedalaman bernafas menurun

Alveoli ukurannya melebar dari biasa dan jumlahnya berkurang

CONT…

O2 pada arteri menurun menjadi 75 mmHg.

CO2 pada arteri tidak bergantiKemampuan untuk batuk

berkurang Kemampuan pegas, dinding,

dada, dan kekuatan otot pernapasan akan menurun seiring degan bertambahnya usia

Sistem gastrointestinal

Kehilangan gigi; Indera pengecap menurun; ESofagus melebar Lambung, rasa lapar menurun

(sensitifitas lapar menurun), asam labung menurun, waktu mengosongkan menurun.

CONT…

Peristaltik lemah dan biasanya timbul konstipasi

Fungsi absobsi melemah (daya absobsi terganggu)

Liver (hati) makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah.

CONT…

Sistem reproduksi Sistem genito urinaria Sistem endokrin Sistem kulit Sistem muskuloskeletal Perubahan mental

PENGKAJIAN PSIKOSOSIALPENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Definisi Definisi

Salah satu proses dalam asuhan keperawatan psikososial sbg tahap Salah satu proses dalam asuhan keperawatan psikososial sbg tahap awal untuk pencarian data sebelum dilakukan tindakan selanjutnya, awal untuk pencarian data sebelum dilakukan tindakan selanjutnya, dimana pengumpulan data ini dapat dilakukan secara observasi, dimana pengumpulan data ini dapat dilakukan secara observasi, wawancara, dan pemeriksan fisik pada klien dg gangguan penyakit wawancara, dan pemeriksan fisik pada klien dg gangguan penyakit fisik. Sumber stressor yg utama adalah respon klien pada aspek bio, fisik. Sumber stressor yg utama adalah respon klien pada aspek bio, psiko, sosial, dan spritual.psiko, sosial, dan spritual.

Tujuan Tujuan Perawat perlu tanggap dlm menangani respon psikososial klien agar Perawat perlu tanggap dlm menangani respon psikososial klien agar pola koping klien dalam menyelesaikan masalah lebih adekuat. pola koping klien dalam menyelesaikan masalah lebih adekuat.

Ruang Lingkup Ruang Lingkup Klien dg gangguan penyakit fisik dan kronis. Sumber stressor yg utama Klien dg gangguan penyakit fisik dan kronis. Sumber stressor yg utama adalah respon klien pd aspek bio, psiko, social dan spiritual.adalah respon klien pd aspek bio, psiko, social dan spiritual.

PELAKSANAAN PROSDUR PELAKSANAAN PROSDUR

1. IDENTITAS KLIEN 1. IDENTITAS KLIEN Tuliskan inisial klien, umur, jenis kelamin, Tuliskan inisial klien, umur, jenis kelamin,

statis perkawinan, pekerjaan, anak, bentuk statis perkawinan, pekerjaan, anak, bentuk tubuh, postur, penampilam, kebiasaan dan tubuh, postur, penampilam, kebiasaan dan cacat tubuh.cacat tubuh.

Tuliskan informan, nama dan hubungannya Tuliskan informan, nama dan hubungannya dg klien. Apakah informan tampak jujur, dg klien. Apakah informan tampak jujur, simpatik, cerdas, bermusuhan, menghindar simpatik, cerdas, bermusuhan, menghindar dsb.dsb.

2. HARAPAN DAN PERSEPSI KLIEN/KELUARGA Persepsi klien thd masalah : Tanyakan apa yg mendorong

klien datang ke RS dan apa masalah/kesulitannya sekarang ? Persepsi keluarga thd masalah : Apa yg dilihat keluarga sbg

masalah saat ini/kesulitan yg dirasakan keluarga saat ini? Harapan klien sehubungan dg masalah : Tanyakan apa klien

harapkan dr pengobatan yg diberikan , apa tujuan yg ingin dicapai dan apa yg ingin diubah?

Harapan keluarga sehubungan dg masalah : Tanyakan dlm hal apa keluarga ingin klien berubah/dlm hal apa keluarga melihat perlunya perubahan keluarga.

PENGKAJIAN PENGKAJIAN PSIKOLOGISPSIKOLOGIS

1. STATUS EMOSI 1. STATUS EMOSI Apakah ekspresi emosi sesuai dg perasaanApakah ekspresi emosi sesuai dg perasaan Apakah afek sesuai dg data Apakah afek sesuai dg data

subjekif/objektifsubjekif/objektif Suasana hati klien yg menonjolSuasana hati klien yg menonjol Bagaimana perasaan klien saat ini Bagaimana perasaan klien saat ini Apa yg klien lakukan saat marah /sedihApa yg klien lakukan saat marah /sedih Apakah klien dpt menceritakan ttg saat-Apakah klien dpt menceritakan ttg saat-

saat yg sangat membahagiakan atau saat yg sangat membahagiakan atau menyedihkan dlm hidupnyamenyedihkan dlm hidupnya

2. HUBUNGAN SOSIAL1. Apakah klien memiliki teman dekat&namanya2. Dptkah klien berbagi pikiran bersamanya3. Apa yg dilakukan bersama4. Siapa yg klien percaya untuk membantunya5. Bagaiman perasaan klien dlm situasi sosial6. Merasa nyaman saat sendiri/dg org lain/klpk7. Bgmn klien menghabiskan waktu luang8. Apakah klien mjd anggota lembaga masyarakat9. Siapakah yg dikunjungi saat ada masalah 10. Seberapa mudah bg klien untuk pergi ke teman/keaktifan

masyarakat

3. SOSIAL BUDAYA

Apakah agama/budaya klien sesuai/berbeda dg lingkungan dimana klien tinggal

Apakah klien berhubungan dg kelompok keagamaan

Apakah ada org-org yg klien jadikan sahabat Apakah sumber keuangan klien cukup untuk

hidup Apakah kemampuan klien berbahasa cukup

untuk berkomunikasi dg orang-org dimana klien tinggal

4. GAYA HIDUP Dimana klien tinggal Bagaimana kondisi rumah Dengan siapa klien tinggal Bagaiman klien menghabiskan waktunya setiap hari Saat apa yg paling menyenangkan klien setiap hari Apa yg klien kerjakan setiap hari sbg usaha rekreasi Apa tujuan masa depan untuk diri klien sendiri

PENGKAJIAN KESEHATAN FISIKPENGKAJIAN KESEHATAN FISIK MASALAH KESEHATANMASALAH KESEHATAN 1.1. Penyakit sebelum dirawat Penyakit sebelum dirawat

2.2. Penyakit saat ini Penyakit saat ini 3.3. Pengobatan saat iniPengobatan saat ini

KEBIASAAN KESEHATAN SAAT INI KEBIASAAN KESEHATAN SAAT INI 1.1. PenampilanPenampilan

2.2. MerokokMerokok3.3. Minuman kerasMinuman keras

4.4. Pola tidurPola tidur5.5. Pola makan Pola makan

6.6. Pola eliminasiPola eliminasi7.7. Orientasi thd lingkunganOrientasi thd lingkungan

8.8. Tingkat aktivitasTingkat aktivitas9.9. Tingkat energi Tingkat energi

STATUS MENTAL

• Kebenaran data: apakah klien memberikan jwban dg hati-hati, memberikan informasi yg salah dan membingungkan

• Status sensorik• Status persepsi : Persepsi yg wajar adalah interaksi yg

nyata dr rangsangan luar• Status motorik : Penyimpangan dlm motorik kasar/halus

(cara berjalan, berbicara, kemampuan menjepit dan koordinasi umum)

• Afek : Apakah klien menunjukkan emosi yg berhubungan/sesuai dg data subjektif

Continued …..

• Orientasi :Klien mengenal siapa yg disekitarnya, mengetahui jam, hari, dan tanggal saat interaksi dan mengetahui dimana ia berada

• Pikiran : Apakah klien mempunyai ingatan masa lalu dan sekarang, bagaimana proses berpikir klien

• Delusi : Apakah klien memiliki keyakinan yg salah• Insight : Apakah klien sadar ttg faktor yg mempengaruhi

tingkah laku, shg mampu bereaksi dg realitas dan bertanggung jawab

PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. FALSAFAH HIDUP Apa arti kehidupan yg klien jalani Apa yg penting bagi klien dlm kehidupan ini Apakah klien percaya ttg adanya penyakit dan

dapatkah mengatasinya Apakah klien percaya ttg penyembuhan penyakit

melalui keagamaan dan bagaimana caranya

2. 2. HARAPAN HIDUPHARAPAN HIDUP Mengkaji kebutuhan harapan hidup pd Mengkaji kebutuhan harapan hidup pd

masa lalu, saat ini dan yg akan datangmasa lalu, saat ini dan yg akan datang1.1. Apakah klilen orang yg optimis/pesimisApakah klilen orang yg optimis/pesimis2.2. Apakah klien merasa hidup sekarang lebih Apakah klien merasa hidup sekarang lebih

baik/buruk dan mengapa demikianbaik/buruk dan mengapa demikian3.3. Apakah klien dapatb membayangkan Apakah klien dapatb membayangkan

bahwa hidup yg akan datang akan lebih bahwa hidup yg akan datang akan lebih baik/burukbaik/buruk

4.4. Bagaimana pendapat klien tentang dunia Bagaimana pendapat klien tentang dunia sekitar ini, apakah sekitar ini, apakah menyenangkan/mengancam menyenangkan/mengancam

3. KONSEP KEBUTUHAN Apakah klien menjalani praktik keagamaan dan

spiritual? Jelaskan ! Apakah kegiatan tersebut tidak menimbulkan

konflik bagi klien? Jelaskan! Hubungan klien dg kekuatan tersebut ? Apakah dg adanya keyakinan tentang spiritual

akan membantu perasaan klien / malah menimbulkan konflik ?

4. PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL

Bagaimana cara klien memenuhi kebutuhan spiritual ?

Apa perasaan klien apabila kebutuhan spiritual terpenuhi? Jelaskan !

Apakah klien memiliki keyakinan ttg kehidupan dan kematian? Bagaimana pandangannya ?

Karakterisik penyakit lansia

1. Penyakit persendian dan tulang (OA)

2. Penyakit kardiovaskuler ( PKJ)

3. Penyakit pencernaan (ULKUS PEPTIKUM)

4. Penyakit urogenital ( ISK )

5. Penyakit metabolik/endokrin ( DM )

6. Pernafasan (asma )

Cont…

Penyakit keganasan, mis: carsinoma/kanker

Penyakit lain nya : demensia, parkinson dll.

TERIMA KASIH &

SEMOGA SUKSES