CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA GERONTIK DENGAN GANGGUAN MOBILISASI Pengkajian A. Identitas Klien Nama : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan Umur : 74 Tahun Suku : Bali Alamat : Karangasem Agama : Hindu Pendidikan : SR Statua perkawinan : Kawin Tgl masuk panti : 8 Desember 2013 Tanggal pengkajian :20 Januari 2015 B. Status Kesehatan Saat ini klien merasa nyeri pada pinggang , sering kesemutan pada tangan , klien juga mengeluh nyeri, nyeri dirasa saat klien melakukan aktivitas seperti duduk terlalu lama dan nyeri timbul saat klien memegang sesuatu terlalu lama misalnya saat klien memegang gelas dan piring. Nyeri klien terkadang hilang dengan sendirinya dan terkadang nyeri klien hilang jika klien tidur jika tidak tidur nyeri klien samakin keras. C. Riwayat Kesehatan Dahulu 1. Riwayat alergi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA GERONTIK DENGAN
GANGGUAN MOBILISASI
Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 74 Tahun Suku : Bali
Alamat : Karangasem Agama : Hindu
Pendidikan : SR Statua perkawinan : Kawin
Tgl masuk panti : 8 Desember 2013 Tanggal pengkajian :20 Januari 2015
B. Status Kesehatan
Saat ini klien merasa nyeri pada pinggang , sering kesemutan pada tangan ,
klien juga mengeluh nyeri, nyeri dirasa saat klien melakukan aktivitas seperti
duduk terlalu lama dan nyeri timbul saat klien memegang sesuatu terlalu lama
misalnya saat klien memegang gelas dan piring. Nyeri klien terkadang hilang
dengan sendirinya dan terkadang nyeri klien hilang jika klien tidur jika tidak
tidur nyeri klien samakin keras.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Riwayat alergi
Klien mengatakan, ia tidak ada pantangan/alergi terhadap obat, makanan,
binatang maupun lingkungan.
2. Riwayat penyakit
Pada saat muda klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
serius
3. Kebiasaan
Klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi,
minum alkohol, dan makan obat tidur
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada masalah kesehatan seperti kanker, DM,
penyakit jantung, epilepsi, dll
Genogram
Ket :
= Laki-Laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Klien
E. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
Keadaan Ny. S tampak sehat dan bugar dan tampak memegangi pinggang
saat Ny.S duduk. Kesadaran Compos Mentis.
2. Intergumen
a. Inspeksi
Kebersihan baik, kulit klien terlihat keriput, turgor kulit lembab hangat
berwarna gelap, tidak ada kelainan dan masalah keperawatan
b. Palpasi
Turgor kulit elastis, tidak terdapat edema
3. Kepala
Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak
beruban, rambut bergelombang. Penyebaran tidak merata
4. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, mata klien
tampak sering berair, pergerakan bola mata simetris.
5. Telinga
Bentuk telinga simetris, pendengaran baik di periksa dengan detik jam,
secret, serumen, benda asing tidak ada.
6. Mulut dan tenggorokan
Keadaan bibir lembab, keadaan gigi dan gusi bersih, bau mulut, stomatitis
tidak ada, gigi klien tidak lengkap.
7. Leher
Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening.
8. Payudara
Tidak ada masalah
9. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk thoraxs normal 2:1, pernafasan 20 x/I tidak ada kesulitan
bernafas tidak ada usaha dengan menggunakan otot bantu pernafasan,
tidak ada pernafasan cuping hidung. Tidak terdapat sianosis pada bibir
dan keadaan kuku normal.
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, pengambangan dada simetris premitus
taktil .
c. Perkusi
Tidak terdapat odema, bunyi resonan.
d. Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan, bunyi jantung normal (lub-dub), tidak
ada masalah keperawatan
10. Sistem kardiovaskular
a. Perkusi
Perkusi jantung terdengar pekak.
b. Auskultasi
Irama jantung terdengar regular TD 120/90 mmHg
11. Sistem gastrointestinal
a. Inspeksi
Perut datar umbilicus tidak menonjol tidak terlihat benjolan masa
b. Auskultasi
Peristaltik usus 8x/menit normalnya 5-25x/m
c. Palpasi
Nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba,
asites tidak ada
12. Sistem urinaria
Ny.S BAK dengan frekuensi tidak tentu ± setiap 6-7jam sekali, pada
waktu malam klien sering terbangun untuk BAK ± 2-3 kali, klien
mengatakan klien mampu menahan BAK selama klien inginkan tidak
sakit saat BAK dan lancar. Klien mengatakan pernah mengalami
kesulitan untuk defekasi karena sering menahan untuk untuk defekasi.
13. Sistem genetoreproduksi
Klien mengatakan klien memiliki anak 5, klien pernah menikah sebanyak
1 kali
14. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki dan tangan Ny.S tampak sejajar dan sama besar dan panjang,
tidak tampak adanya scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik,
pergerakan kedua tangan dan kaki baik, kekuatan otot baik, tetapi
pinggang klien linu dan tangan klien sering kesemutan.
15. Sistem syaraf pusat
Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki
riwayat kejang
16. Sistem endokrin
Ny. S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.
F. Pengkajian Psikososial & Spiritual
1. Psikososial
Ny.S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti yang
lainnya.
2. Emosional
Status emosi Ny.S stabil dan kooperatif saat diajak bicara, sikap klien
terhadap penghuni panti lainnya baik.
3. Spiritual
Ny.S beragama Hindu, dan mengatakan selalu menjalankan Sembahyang .
Selain itu juga mengikuti bimbangan rohani dan seluruh kegiatan yang
diadakan di panti.
G. Pengkajian Depresi
1. Inventaris Depresi Beck
a. Kesedihan : klien tidak merasa sedih
b. Pesimisme : klien tidak pesimis menanggapi hidupnya
c. Rasa kegagalan : tidak tercetuskan ungkapan kegagalan dari mulut
klien
d. Ketidakpuasan : klien mengatakan sudah cukup puas dengan apa
yang dijalani, walaupun dirinya hanya seorang tukang becak dan kuli
serabutan
e. Rasa bersalah : klien tidak merasa benar benar bersalah
f. Tidak menyukai diri sendiri : klien tidak merasa kecewa dengan
dirinya sendiri
g. Membahayakan diri sendiri : klien tidak punya pikiran-pikiran yang
membahagiakan diri sendiri
h. Menarik diri dari soaial : klien tidak kehilangan minat pada orang
lain
i. Keragu-raguan : klien membuat keputusan dengan baik
j. Perubahan gambaran diri : klien tidak merasa bahwa saya tampak
lebih buruk dari sebelumnya
k. Kesulitan diri : klien dapat bekerja sebaik sebelumnya
l. Keletihan : klien lelah lebih dari biasanya
m. Anoreksia : nafsu makan klien tidak buruk dari biasanya
Jumlah : 10 Depresi sedang
2. Skala Depresi Geriatrik (YESAVAGE)
a. Pada dasarnya klien merasa cukup puas dengan kehidupanya
b. Klien merasa telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenanganya
c. Klien merasa bahwa hidup klien kosong
d. Klien sering merasa bosan
e. Klien punya semangat yang baik setiap saat
f. Klien takut sesuatu yang buruk akan terjadi padanya
g. Klien merasa bahagia disebagian besar hidup klien
h. Klien tidak merasa tidak berdaya
i. Klien tidak lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru
j. Klien tidak merasa memiliki masalah dengan daya ingat dibanding
kebanyakan orang
k. Klien berfikir bahwa hidup klien sekarang ini menyenangkan
l. Klien tidak merasa tidak berharga
m. Klien merasa penuh semangat
n. Klien merasa bahwa keadaan klien tidak memiliki harapan
H. Pengkajian Fungsional Klien
1. Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan
Sebagian
Bantuan
Penuh
1. Mandi V
2. Berpakaian V
3. Ke Kamar Kecil V
4. Berpindah
Tempat
V
5. BAK/BAB V
6. Makan/Minum V
Tn. H dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan,
atau bantuan aktif dari orang lain.
2. Barthel index
No. Kegiatan Dengan
Bantuan
Mandiri
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur/sebaliknya
0 15
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
menyisir rambut)
0 5
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka
tubuh, menyiram, mencuci baju)
0 10
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100
Kesimpulan:
Jumlah skor 100 = Mandiri
I. Pengkajian Status Mental
1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Dimana alamat anda?
√ 5. Berapa umur anda?
√ 6. Kapan anda lahir?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9. Siapa nama ibu anda?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
berurutan
10 Jumlah
Total Skor: 10 Fungsi intelektual tubuh
J. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
No. Aspek
Kognitif
Nilai
Maksimal
Nilai
Klien
Kriteria
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Negara Indonesia
b. Propinsi Jabar
c. Kota Bogor
d. Panti
2. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama
3 objek selama 1 detik
kemudian klien mengulang
nama objek tersebut
a. kursi
b. meja
c. buku
3. Perhatian
&
Kalkulasi
5 5 Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 tahap
a. 100
b. 93
c. 86
d. 79
e. 72
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
menyebutkan atau
mengulang ketiga objek pada
no.2
a. Kursi
b. Meja
c. Buku
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya!
a. Objek sepatu
b. Objek sandal
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut:
a. Ambil kertas di tangan
anda
b. Lipat dua
c. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai 1)
a. Tutup mata anda
Perintahkan pada klien
menilai satu kalimat dan
menyalin gambar:
a. Tulis satu kalimat
b. Menyalin gambar
Total Nilai 30
Interpretasi hasil :
Nilai >23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik
K. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus
1. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
a. Persepsi sensori : tidak terbatas
b. Kelembaban : jarang lembab
c. Aktifitas : jalan keluar ruang
d. Mobilisasi : tidak terbatas
e. Nutrisi : sempurna
f. Gesekan dan cubitan : tidak ada masalah. Total skor : 23
2. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton
a. Kondisi fisik : baik
b. Kesadaran : CM
c. Aktifitas : mandiri
d. Mobilitas bebas
e. Inkontenensia : tidak ada
Total skor : 20
L. Pengkajian Resiko jatuh
1. Postural Hipotensi
Tidur : 110/70 mmHg
Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
2. Fungsional reach (FR) test
Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 5 inchi
3. The timed up and go (TUG) test
Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi,
mengangkat satu kaki setinggi langkah dan duduk kembali
Ukuran waktu dalam detik : > 10 detik mobilisasi bebas