REFLEKSI KASUS MARET 2014
DIARE DISENTRI
Nama:Nelvi Utami Putri Kawile, S.KedNo. Stambuk:G 501 09
054Pembimbing:dr. Amsyar Praja, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2014
PENDAHULUAN
Diare merupakan terjadinya frekuensi defekasi lebih dari 3 kali
per hari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi lebih cair.
Diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada
bayi dan anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar
di antara 150 - 430 per 1000 penduduk per tahun. Dari daftar urutan
penyebab kunjungan ke puskesmas, diare selalu termasuk dalam
kelompok 3 besar penyebab utama bagi masyarakat yang berkunjung ke
puskesmas. Dengan demikian, di Indonesia dapat ditemukan penderita
diare sekitar 60 juta setiaptahunnya, dan sebagian besar
penderitanya adalah anak-anak.1,2,3Pada sebagian besar kasus
penyebabnya adalah infeksi akut intestinal akibat virus, bakteri
atau parasit. Akan tetapi berbagai penyakit juga dapat menyebabkan
diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Menurut WHO (2005) diare
terbagi menjadi 4 yaitu : Diare akut ( < 14 hari), Disentri
(diare yang disertai dengan darah), diare persisten (berlangsung
lebih dari 14 hari) dan diare yang disertai dengan malnutrisi
berat. 1,3,4Disentri berasal dari bahasa yunani yaitu dys
(gangguan), dan enteron (usus) yang berarti radang usus yang meluas
yang menimbulkan gejala seperti tinja berlendir dan berdarah.
Infeksi bakteri (disentri basiler) dan infeksi parasit (disentri
amoeba) menjadi penyebab sebagian besar kasus disentri. Disentri
merupakan diare tipe yang berbahaya, dan sering menyebabkan
kematian dibandingkan dengan tipe diare akut yang lain. Alergi susu
adalah penyebab sering di bayi muda. Penyebab pasti dapat diketahui
dengan jelas setelah dilakukan anamnesis yang menyeluruh dan
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang/laboratorium.3,4
Berikut ini akan di bahas refleksi kasus mengenai disentri.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA Nama : An. ARJenis kelamin : Laki-lakiUmur :
12 tahun Tanggal masuk : 6 Maret 2014 (21.00 WITA)
ANAMNESIS Keluhan Utama : Berak cair bercampur darahRiwayat
penyakit sekarang :Berak cair bercampur darah dialami sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 5 kali dalam sehari. Awalnya
tinja cair berampas 1 hari sebelumnya dan kemudian selanjutnya
buang air besar berupa tinja bercampur darah. Tinja cair, ada
ampas, berwarna kuning kehijauan, darah (+), lendir (+), volume
sedikit, dan tidak berbau. Pasien merasa sakit perut pada saat
sedang buang air besar dan biasanya juga muncul walaupun tidak
ingin buang air besar. Muntah dialami pasien 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, sebanyak 3 kali sehari berupa makanan yang dimakan,
volume banyak, tidak ada lendir, tidak ada darah dan berwarna
putih. Pasien juga mengalami demam, dialami 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam turun setelah pasien mengkonsumsi obat penurun
panas. Tidak ada sakit kepala, tidak ada beringus, tidak ada
mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada sakit tenggorokan,
tidak ada batuk, tidak ada sesak, nyeri ulu hati (+). Buang air
kecil lancar, warna urin kuning muda.Riwayat penyakit sebelumnya
:Pasien memiliki riwayat buang air besar bercampur darah saat usia
2 bulan dan 9 bulan. Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga
pasien yang sedang mengalami diare.
Riwayat Lingkungan dan Kebiasaan :Pasien memiliki kebiasaan
malas mencuci tangan sebelum makan. Riwayat Sosial-Ekonomi :Pasien
tergolong dalam ekonomi menengah dengan pembiayaan rumah sakit
secara tunai. Kedua orang tua pasien berpendidikan S1
Riwayat Kehamilan dan persalinan : Saat hamil ibu pasien rutin
memeriksa kehamilan di puskesmas Pasien dilahirkan lahir cukup
bulan secara spontan di rumah dibantu oleh bidan dengan berat badan
lahir 3 kg dan panjang badan tidak diketahui.Anamnesis makanan :
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 bulan dan selanjutnya
diberikan susu formula. Umur 6 bulan diberikan makan pendamping asi
berupa bubur saring. Saat ini pasien makan makanan keluarga. Nafsu
makan pasien kurang, pasien malas makan dan sering menunda makan.
Jika pasien makan terlalu banyak, pasien langsung muntah.Riwayat
imunisasi :Imunisasi dasar lengkap
PEMERIKSAAN FISIK :Keadaan umum : Sakit sedang Berat badan : 25
kg Kesadaran : compos mentis Tinggi Badan : 140 cm = = 71% = = 93%
= = 75%Status Gizi : Gizi kurang
Tanda vital Denyut Nadi : 88 x/menit Respirasi : 28 x/menit
Tekanan darah : 110/90 mmHgSuhu : 36,80 C
Kulit: Warna:Sawo matang Efloresensi:
-Pigmentasi:-Sianosis:-Turgor:< 2 detikKelembaban:cukup
Sianosis:-Lapisan lemak:Cukup Kepala : Bentuk :NormocephalRambut :
Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal, alopesia (-) Mata :
Palpebra: edema (-/-)Konjungtiva: anemis (-/-)Sklera: ikterik
(-/-)Reflek cahaya :(+/+)Refleks kornea:(+/+)Pupil: Bulat,
isokorExophthalmus:(-/-)Cekung: (-/-) Telinga : Sekret: tidak
adaSerumen: minimalNyeri: tidak ada Hidung : Pernafasan cuping
hidung : tidak adaEpistaksis: tidak adaSekret:tidak ada Mulut :
Bibir:mukosa bibir basah, tidak hiperemisGigi: Tidak ada
kariesGusi: tidak berdarah Lidah : Tremor/tidak:tidak
tremorKotor/tidak:tidak kotorWarna:kemerahan Faring : Tidak
hiperemisTonsil : T1-T1 tidak hiperemisLeher : Pembesaran kelenjar
leher: -/- Trakea: Di tengahToraks :a. Dinding dada/paru :Inspeksi:
Bentuk:simetrisDispnea:tidak adaRetraksi: Tidak adaPalpasi:
Fremitus vokal : simetrisPerkusi: Sonor kiri / kananAuskultasi :
Suara Napas Dasar :vesikuler +/+Suara Napas Tambahan : Rhonki
(-/-), Wheezing (-/-)b. Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak
terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistraPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi : Suara dasar: S1
dan S2 murni, regularBising: tidak adac. Abdomen :Inspeksi:Bentuk:
Kesan datarAuskultasi :bising usus (+) kesan
meningkatPerkusi:Bunyi: timpaniAsites: (-)Palpasi:Nyeri tekan:(+)
pada regio epigastrium Massa :(-)Hati: tidak terabaLien: tidak
terabaGinjal: tidak terabaEkstremitas : akral hangat, edema tidak
ada, parese tidak ada.Genitalia : Tidak ada kelainan
Skor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum: Lemas Mata: biasa Air
mata: ada Mulut/bibir: basah Rasa haus: minum biasa Turgor: kembali
cepat Kesimpulan: Tanpa dehidrasi
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan darahRange normal
pemeriksaan darah
RBC : 4,82 x 1012 /LHCT : 40,4 %PLT : 422 x 103 /LWBC : 8,9 x
103 /LHB : 13,9 g/dl RBC 4,5-6,5 x 1012/LHCT : 36-47 %PLT :
150.000-450.000 /LWBC : 4.500-13.000 /LHGB : 12-15,2 gr/dL
ResumePasien anak laki-laki, usia 12 tahun, datang dengan
keluhan tinja cair bercampur darah, dialami sebanyak 5 kali dalam
sehari, sejak 2 hari terakhir Tinja cair, darah (+), lendir (+),
warna kuning kehijauan, volume sedikit dan tidak berbau, sakit
perut (+). Vomitus dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
sebanyak 3 kali berupa makanan yang di makan, volume banyak dan
berwarna kekuningan. Demam dialami 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam turun setelah pasien mengkonsumsi obat penurun panas.
Buang air kecil lancar, warna urin kuning muda.Pasien memiliki
kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan. Pasien mengalami gizi
kurang. Denyut nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit, tekanan darah
: 110/90 mmHg, suhu 36,80 C, peristaltik usus meningkat dan nyeri
abdomen regio epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang untuk
darah rutin, didapatkan semua dalam batas normal.
Diagnosis Diare Disentri tanpa dehidrasiTerapi Non medikamentosa
: Memberikan pasien minum lebih banyak dari biasanya atau sebanyak
yang pasien mampu minum. Jangan memberikan makanan yang bersifat
merangsang saluran gastrointestinal. Memberikan edukasi kepada
pasien untuk menjaga hygiene makanan dan meminta pasien untuk
mencuci tangan sebelum makan Melanjutkan pemberian makan
Medikamentosa 1. IVFD Ringer Laktat 24 tetes permenit2. Oralit
100-200 ml setiap kali buang air besar3. Zink tablet 1 x 20 mg
selama 10 hari4. Kotrimoksazol tablet 480 mg (trimetropin
6-10mg/kgBB + ssulfametoksazol 50mg/kgBB) dengan dosis 2 x 1
tablet
5. Paracetamol tablet 250 mg (10-15mg/kgBB) dengan dosis 3 x 1
tablet (jika demam)
Anjuran Pemeriksaan Feses dan Kultur Feses
Follow upTanggal 7-3-2014S : Buang air besar cair bercampur
darah sebanyak 2 kali saat subuh, muntah (-), nyeri abdomen (-),
demam (-), sakit kepala (-),.O : Keadaan umum : sakit
sedangkesadaran : compos mentis Nadi : 86x/menit Pernapasan :
28x/menit Suhu : 36,5o C Tekanan Darah : 120/90 mmHgMata : edema
palpebra (-), anemic konjungtiva (-), mata cekung (-)Thorax:
Bronchovesikuler (+/+), Bunyi Jantung I/II murni
regulerAbdomen:Tampak datar, Peristaltik (+) kesan meningkat, nyeri
tekan regio epigastrium (+), organomegali (-), massa (-), tympani
(+)Ekstremitas : Ekstremitas atas edema (-), Akral Hangat.
Ekstremitas bawah edema (-), Akral Hangat.A : Disentri tanpa
dehidrasi P : Non medikamentosa : Memberikan pasien minum lebih
banyak Jangan memberikan makanan yang bersifat merangsang saluran
gastrointestinal. Memberikan edukasi kepada ibu pasien untuk
menjaga hygiene makanan dan meminta pasien untuk mencuci tangan
sebelum makan Melanjutkan pemberian makanMedikamentosa 1. Oralit
diminum setiap selesai buang air besar 100-200 ml 2. Zink tablet 1
x 20 mg selama 10 hari3. Kotrimoksazol tablet 480mg (trimetropin
6-10mg/kgBB + sulfametoksazol 50mg/kgBB) dengan dosis 2 x 1
tablet
Tanggal 8-3-2014S : Muntah (-), BAB 1x, berwarna kuning,
berampas, konsistensi mulai padat, tinja bercampur darah (-),
berlendir (-) , nyeri abdomen (-), nyeri kepala (-), panas (-) O :
keadaan umum : sakit sedang kesadaran : compos mentis Nadi :
74x/menitPernapasan : 20x/menit Suhu : 36,5o C Tekanan Darah :
100/70 mmHg Mata : edema palpebra (-), anemic konjungtiva (-), mata
cekung (-) Thorax: Bronchovesikuler (+/+), Bunyi jantung I/II murni
reguler Abdomen:Tampak datar, Peristaltik (+ kesan normal), nyeri
tekan (-) organomegali (-), massa (-), tympani (+)Ekstremitas :
Ekstremitas atas edema (-), Akral Hangat. Ekstremitas bawah edema
(-), Akral Hangat.A : Post Disentri tanpa dehidrasi P : Non
medikamentosa : Memberikan pasien minum lebih banyak dari biasanya
atau sebanyak yang pasien mampu minum. Jangan memberikan makanan
yang bersifat merangsang saluran gastrointestinal. Memberikan
edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene makanan dan meminta
pasien untuk mencuci tangan sebelum makan Melanjutkan pemberian
makanMedikamentosa 1. Oralit diminum setiap habis berak 100-200 ml
2. Zink tablet 1 x 20 mg selama 10 hari3. Kotrimoksazol 480mg
(trimetropin 6-10mg/kgBB + sulfametoksazol 50mg/kgBB) dengan dosis
2 x 1 tablet 4. Paracetamol tablet 250mg (10-15mg/kgBB) dengan
dosis 3 x 1 tablet (jika demam)Pasien dipulangkan karena tidak ada
keluhan
DISKUSIDiare adalah buang air besar dengan tinja yang berbentuk
cair atau lunak dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam.
Disentri merupakan peradangan pada usus besar yang ditandai dengan
sakit perut dan buang air besar encer secara terus menerus yang
bercampur lendir dan darah. Disentri merupakan suatu keadaan
berbahaya dengan terdapatnya darah dalam tinja yang cair. Darah
tersebut dapat berasal dari sepanjang traktus gastrointestinal.
Disentri menjadi masalah umum pada anak-anak. Sangat penting untuk
membedakan disentri dari penyebab lain pendarahan usus. Infeksi
bakteri dan infeksi parasit menjadi penyebab sebagian besar kasus
disentri. Disentri trbagi menjadi 2 yaitu disentri akibat bakteri
atau yang disebut juga dengan disentri basiler dan disentri akibat
protooa yang dikenal sebagai disentri amoeba. Disentri basiler
disebabkan oleh bakteri Shigella dan Salmonella, sedangkan disentri
amoeba sering disebabkan oleh protozoa seperti Entamoeba
Hystolitica. 1,2,5Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil
anamnesis didapatkan pasien mengalami BAB dengan tinja bercampur
bercak darah dialami sebanyak 5 kali dalam 1 hari, muntah 3 kali
dalam 1 hari, nyeri abdomen saat buang air besar dan kadang sakit
walaupun tidak buang air besar, terdapat demam sebelumnya namun
sudah turun setelah minum obat penurun panas. Dari pemeriksaan
fisik, didapatkan status gizi pasien yaitu gizi kurang. Anak tampak
lemas, mata tidak cowong, mukosa mulut basah, peristaltik usus
meningkat dan turgor kulit kembali cepat. Dari pemeriksaan darah
rutin didapatkan tidak didapatkan keadaan abnormal. Dari hasil ini
ditegakan diagnosis disentri tanpa dehidrasi.Mekanisme dasar yang
dapat menyebabkan timbulnya diare pada anak adalah:21. Gangguan
osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat
diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi
sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolik ke dalam rongga
usus.2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin
dari virus atau bakteri) pada dinding usus akan terjadi peningkatan
sekresi air dan elektrolik ke dalam rongga usus dan selanjutnya
timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.3.
Gangguan motilitis ususHiperperistaltik akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul
diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan
bakteri timbul berlebihan.Untuk membedakan antara infeksi antara
disentri amoeba dan disentri basiler dapat digunakan sebagai
berikut :2Gejala klinikDisentri AmoebaDisentri Basiler
EIECShigellaSalmonella
Masa tunas6-72 jam24-48 jam6-72 jam
Panas+++
Mual muntahJarangSering-
Nyeri perutTenesmus dan krampTenesmus dan kolikTenesmus dan
kramp
Nyeri kepala_++
Lamanya sakitVariasi>7 hari3-7 hari
Sifat Tinja
VolumeSedikitSedikit Sedikit
FrekuensiSering >10x/hariSering
KonsistensiLembekLembekLembek
Darah+Kadang +
BauTidak berbauBau seperti telur busuk
WarnaMerah-hijauMerah-hijauKehijauan
Leukosit_++
Lain-lainInfeksi sistemikKejang Sepsis
Pada kasus ini, kemungkinan jenis disentri yang dialami oleh
pasien adalah disentri basiler dan diarenya terjadi akibat gangguan
pada sekresi. Kondisi yang ada pada pasien sesuai dengan kriteria
disentri yang disebabkan oleh Shigella yaitu ada mual muntah,
tenesmus, volume sedikit, bercak darah, warna hijau kekuningan dan
tidak berbau. Untuk memastikan penyebab pasti disentri pada kasus
ini harus dilakukan pemeriksaan feses. Pemeriksaan penunjang yang
disarankan pada kasus kali ini yaitu pemeriksaan feses secara
makroskopik/mikroskopik dan kultur feses. Namun pada pasien ini
tidak dilakukan pemeriksaan karena saat diberikan botol untuk
menampung kotoran, pasien sudah tidak mengalami buang air besar
bercampur darah.Berdasarkan ketetapan dari Departemen Kesehatan
Republik Indonesia mengenai lima pilar penatalaksanaan diare bagi
semua kasus diare yang diderita anak balita, baik dirawat dirumah
maupun sedang dirawat dirumah sakit, maka penatalaksanaan yang
dilakukan pada pasien diare yaitu sebagai berikut :2,41. Rehidrasi
dengan menggunakan oralit,2. Zink diberikan selama 10 hari
berturut-turut,3. ASI dan makanan tetap diteruskan,4. Antibiotik
selektif, dan5. Nasihat kepada orang tua.Berdasarkan skor dehidrasi
menurut WHO, didapatkan bahwa pasien pada kasus ini tidak mengalami
dehidrasi sehingga pada penatalaksanaan dilakukan berdasarkan
rencana terapi A sebagai berikut : 2,41. Memberikan oralit tiap
buang air besar < 2 tahun = 50-100 ml/ buang air besar > 2
tahun = 100-200 ml/ buang air besar Minumkan sedikit-sedikit tapi
sering 2. Berikan tablet zink selama 10 hari 6 bulan = 20 mg/hari
(1 tablet)3. Lanjutkan pemberian makan.
Pada kasus kali ini juga diberikan antibiotik kotrimoksazol
(dosis trimetropin 6-10 mg/kgBB) sehingga dosis yang diberikan pada
pasien yaitu kotrimoksazol oral 2 x 1 tablet. Ketika dalam 2 hari
tidak ada perubahan, dianjurkan untuk mengganti antibiotik, line
kedua untuk pemberian antibiotik pada kasus disentri adalah asam
nalidiksat dengan dosis 55mg/kgBB/hari, jika pemberian lini kedua
diberikan 5 hari dan tidak terjadi perubahan, maka diberikan
metronidazol dengan dosis 50mg/kgBB dibagi 3 dosis dan diberikan
selama 5 hari.6 Pada kasus ini dapat juga diberikan paracetamol
tablet 250 mg dosis 3 x 1 tablet yang diminum hanya jika pasien
demam. Komplikasi yang dapat terjadi pada diare akut gangguan
elektrolit seperti: hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia,
hipokalemia, dan kejang, kekurangan gizi akut.1,2,3 Status gizi
pada pasien ini adalah status gizi kurang. Hal ini dapat disebabkan
oleh berbagai hal termasuk karena nafsu makan pada pasien memang
kurang sebelum sakit dan pada saat sakit pasien menjadi bertambah
malas untuk makan. Diare menjadi penyebab penting kekurangan gizi.
Ini disebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare
sehingga ia makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan
menyerap sari makanan juga berkurang ditambah dengan motilitas dari
usus meningkat, sehingga nutrisi untuk dicerna dan diabsorpsi
diusus terganggu.2Prognosis disentri dapat ditentukan oleh derajat
dehidrasi dan banyaknya tinja berdarah yang dialami sehingga
penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara pemberian
rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera
mungkin, maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut. Pada
kasus ini, pasien memiliki prognosis yang baik, karena ditangani
secara cepat serta sesuai, pasien menunjukkan perbaikan kondisi
yang signifikan, dan tidak ditemukan komplikasi berat pada
pasien.1,2
DAFTAR PUSTAKA1. Hasan R. dkk., 2005. Buku Kuliah 1, Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2. Juffrie, M. Dkk.,2012. Buku Ajar Gastroenterologi-
Hepatologi. jilid I. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 3. Andayasari,
L.,2011. Kajian Epidemiologi Penyakit Infeksi Saluran Pencernaan
Yang Disebabkan Oleh Amuba di Indonesia. Vol.21. no. 1. Jakarta :
Media Litbang Kesehatan.4. Departemen Kesehatan RI, 2008. Manajemen
Terpadu Balita Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.5.
Departemen Kesehatan RI. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas
Diare. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.6. SMF Ilmu Kesehatan Anak
FK-UNHAS. 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Makassar7.
World Health Organization. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah
sakit. Jakarta : WHO Indonesia.
8