GANGGUAN BIPOLARDEFINISI
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat
episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi,
dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur
hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala
penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala
depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal
dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan
gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
1,2EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan
dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di
Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia.
Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun
atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun.
Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3ETIOLOGI
Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan
dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara
psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress
yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan,
dan banyak lagi faktor lainnya.4Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita
suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan
melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih
kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.
Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa
kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya
satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan
depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar,
terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu
Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar,
terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan
mood.3Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara
Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat
diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar
terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16,
12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari
studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21)
beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.4Sejak ditemukannya
beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti
mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan
bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin,
noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter
tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine
oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase
(COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru
menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen
yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF
adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps,
neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut
terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom
11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara
BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.4Faktor
Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit
ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan
penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging
(MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah
substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks
prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen
Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan
hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus
merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood
dan afek).4Penelitian lain menunjukkan ekspresi
oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar.
Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar
saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan
komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.4Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan
penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang
sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat
menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang
menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan
perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama
tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai
neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.
Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar
dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah
menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk
menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor
eksternal.2,3GEJALA KLINISTerdapat dua pola gejala dasar pada
Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.
Episode manic:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien
mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien
memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat
atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
Grandiositas atau percaya diri berlebihan
Berkurangnya kebutuhan tidur
Cepat dan banyaknya pembicaraan
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
Perhatian mudah teralih
Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan
sekolah)
Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa
perhitungan yang matang)Gejala yang derajatnya berat dikaitkan
dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk
melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi
sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa
sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas
dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki
gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan
aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.
Episode Campuran1
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan
depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi
(lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic,
pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia
derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan
kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga
memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat
disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social
dan pekerjaan.
Siklus Cepat1Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit
empat episode depresi, hipomania, atau mania dalam satu tahun.
Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan
biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau
pekerjaan.
Siklus Ultra Cepat1 Mania, hipomania, dan episode depresi
bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan
hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat
sulit diatasi.Sindrom Psikotik1,,3Pada kasus berat, pasien
mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering
yaitu:
Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania
sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada
kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan
Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri
psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien
dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan
dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama,
disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan
riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri
psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan
symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di
samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan
terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan
klinis.KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4
kriteria:
Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan
hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut
sering terjadi.
Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif
mayor tanpa episode manik.
Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode
hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria
episode depresif mayor. Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria
Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak
lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa
Gangguan bipolar I dan II.2,5DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.
Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah
satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom
Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for
DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula
digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.
Pembagian menurut DSM-IV:
Gangguan mood bipolar I1 Gangguan mood bipolar I, episode manic
tunggalA. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada
rwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat
atau kondisi medic umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek
fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang iniA. Saat ini
dalam episode manic
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali
episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek
fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek
fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat iniA. Saat ini
dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik,
depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak
diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat iniA. Saat ini
dalam episode hipomanikB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah
mengalami satu episode manic atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup
bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting
lainnyaD. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat
dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan
Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat iniA. Saat ini
dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik
dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat
atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat
diklasifikasikan saat iniA. Criteria, kecuali durasi, saat ini,
memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode
depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode
manik atau campuran. C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak
dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau
dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di
tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.Ganggguan Mood Bipolar II1Satu atau
lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit
satu episode hipomanik.Gangguan Siklotimia1A. Paling sedikit selama
dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania
dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak
memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan
remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas
dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu
waktu.C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode
campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang
tindih dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan
Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor
(diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak
bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan
waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medic umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara
klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social,
pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.Pembagian menurut PPDGJ
III:7F31 Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya
dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania),
dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan
energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai
dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,
episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar
6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia
lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah
peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya
(adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk:
gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal
(F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania
(F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.1
Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala
Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik (F30.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.F31.2
Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala
psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan
atau Sedang
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan Harus ada
sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat
dengan Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan Harus ada
sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran dimasa lampauF31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,
hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat
(gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama
masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah
berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi Sekarang tidak
menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu
episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan
ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depres if atau campuran)
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar LainnyaF31.9 Gangguan Afektif
Bipolar YTT
Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa,
tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa
dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. Anak-anak
dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan label tertentu
yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak
tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga
Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).6DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala
yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia,
skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan
gangguan kepribadian ambang.2PENATALAKSANAANFarmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah
menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis
telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya
bagi penderita.3
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan
Bipolar1
Lini 1
Terapi:
Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada
pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75
mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi
perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.
Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan
episode mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis
maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval
pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima
hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2
mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan
bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan
dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas
antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang
setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan
bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu
jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1
Lini 1
Terapi:
Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin
XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau
divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium
atau divalproat + aripiprazol.
Lini 2
Terapi:
Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat,
paripalidon
Lini 3Terapi:
Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol,
litium +karbamazepin, klozapin
Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar
Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar
11Lini 1
Terapi:
Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau
divalproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.Lini 2
Terapi:
Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat +
lamotrigin
Lini 3
Terapi:
Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau
divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau
divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin
+ SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.
Obat-obat yang tida direkomendasikan
Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 11Lini 1
Terapi:
Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin,
litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka
panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2
Terapi:
Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium
+ divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin,
olanzapin + fluoksetin
Lini 3
Terapi:
Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT,
penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II1Lini 1
Terapi:
Quetiapin
Lini 2
Terapi:
Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik +
antidepresan.
Lini 3
Terapi:
Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang
mengalami hipomania)
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II1Lini 1
Terapi:
Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik +
antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat,
atau antipsikotika atipik.
Lini 3
Terapi:
Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
Gabapentin.
Tabel 2. Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan
Bipolar.Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada
gangguan bipolar:
Litium1Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50
tahun yang lalu.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium
diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagai terapi rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar
antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal
yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih
tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi
rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4
mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala
toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.Efek
samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor,
somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.
Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi
akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat
intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi
misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk
mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.
Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal
adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik
yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami
poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum
air.Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)
dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien
yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan.
Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi
tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal
dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada
indikasi.Wanita hamilPenggunaan litium pada wanita hamil dapat
menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin
terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang
derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan
litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium
darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk
memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita
tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater.
Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek
putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA
sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam
valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel
salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke
dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian
oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat
dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam.
Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila
dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat
diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein
meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet
mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat
dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan
siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50
mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau
250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai
konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi,
peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit
dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah
antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor
akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons
dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada
lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat
terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia,
peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan
tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan
bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek
samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam
valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut
sodium divalproat.Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia
menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan
glutamat.Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat
melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam.
Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik
akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus
cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan
berbagai bentuk kemerahan di kulit.
Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi,
efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa
antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon,
quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan
antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah
klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia
dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk
sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah
2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4
mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon
injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi
rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua
adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg,
dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk
terapi rumatanEfek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat
badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering
terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo.
Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor
kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin,
dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.
Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada
pemberian risperidon.Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki
afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2
(5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode
akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk
terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang
setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi
tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian
pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila
dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat
diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup,
diet dan latihan fisik.
Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja
sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1
serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap
reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800
mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan
dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali
per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300
mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi,
campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan
efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang
dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan
quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian
pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan
dengan antipsikotika tipik.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan
5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang
tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7,
a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site
(SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik
kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg.
Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal
yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali
sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan
untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis
awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran
akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga
efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual
merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara
spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping
ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.
Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu
pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan.
Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan
diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,
peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak
menyebabkan perubahan interval QTc.AntidepresanAntidepresan efektif
untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam
jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi
hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan
mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood
atau dengan antipsikotika atipik.Psikoterapi
Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah
satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini
memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan
gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: 1. Cognitive
behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk
mengubah pola pikir dan perilaku negative.
2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi
ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita
gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan
mengatur aktivitas harian mereka.
4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar
mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan
penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala
awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa
mendapatkan terapi sedini mungkin.
PROGNOSISPrognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan
dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini
dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist,
kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk
dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat.
Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik
Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7%
dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala
rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita
gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik,
walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40%
dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.1