Top Banner
114

FORMULIR No Dokumen : FORMULIR MUTUftik.iainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2020/10/...Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Purwokerto sebagai salah satu institusi pendidikan tinggi,

Feb 03, 2021

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

    FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    FORMULIR MUTU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017

    LEMBAGA PENJAMINAN MUTU IAIN PURWOKERTO Gedung Rektorat Lt. 4 Jl. A. Yani No. 40 A Purwokerto 53126. Telp. 0281-635624. Fax. 0281-636553. Website: www.iainpurwokerto.ac.id

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

    FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Riwayat Revisi Dokumen

    No.Revisi Tanggal Revisi Deskripsi Revisi

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

    FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

    FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Kata Pengantar

    Puji dan syukur atas segala rahmat dan karunia Allah SWT. Shalawat dan salam semoga terus tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Semoga kelak kita menjadi umat beliau yang mendapatkan ridla Allah.

    Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Purwokerto sebagai salah satu institusi pendidikan tinggi, melalui visinya yaitu Unggul, Islami, dan Berkedaban, berkomitmen untuk memberikan kontribusi kepada bangsa, negara dan masyarakat dengan menghasilkan sumber daya manusia yang berkualitas. Hal ini terus diwujudkan Pimpinan IAIN Purwokerto melalui sistem penjaminan mutu internal.

    Sistem penjaminan mutu internal merupakan salah satu aspek organisasi yang dibangun oleh Pimpinan IAIN Purwokerto sejak lama agar tercapai standar mutu yang diharapkan. Menyadari arti pentingnya suatu sistem dalam organisasi maka perlu dituangkan secara komprehensif dalam Formulir Mutu SPMI sehingga dapat dijadikan sebagai acuan seluruh pimpinan dan civitas akademika di IAIN Purwokerto dalam menyusun dokumen mutu. Terakhir kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan formulir mutu ini. Semoga formulir mutu ini bermanfaat bagi seluruh civitas akademika IAIN Purwokerto. Amin.

    Purwokerto, 01 Nopember 2017 Rektor,

    ttd

    Dr. H. A. Luthfi Hamidi, M.Ag NIP. 196708151992031003

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

    FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Daftar Isi

    Riwayat Revisi Dokumen ................................................................... ii SK Rektor .......................................................................................... iii Kata Pengantar .................................................................................. iv Daftar Isi ........................................................................................... v

    Formulir Daftar Induk Dokumen Internal .......................................... 1 Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal ....................................... 3 Formulir Distribusi Dokumen............................................................ 5 Formulir Penerbitan Dokumen .......................................................... 6 Formulir Penarikan Dokumen ........................................................... 7 Formulir Daftar Perubahan Dokumen ............................................... 8 Formulir Pemusnahan Dokumen ....................................................... 9 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 10 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 12 Formulir Peminjaman Informasi ........................................................ 14 Formulir Analisis SWOT .................................................................... 16 Formulir Sasaran Mutu ..................................................................... 18 Formulir Rencana Mutu, Pemantauan & Evaluasi ............................. 19 Formulir Evaluasi Pencapaian Sasaran Mutu .................................... 21 Formulir Analisis Potensi Resiko ...................................................... 23 Formulir Surat Pemberitahuan Audit ................................................ 24 Formulir Surat Undangan Auditor ..................................................... 25 Formulir Program Pelaksanaan Audit ................................................ 26 Formulir Daftar Hadir Audit ............................................................. 27 Formulir Jadwal Audit ....................................................................... 28 Formulir Laporan Ketidaksesuaian .................................................... 29 Formulir Observasi ............................................................................ 31 Formulir Daftar Periksa Audit Unit Kerja ........................................... 32 Formulir Laporan Audit Internal Oleh Auditor ................................... 52 Formulir Laporan Audit Summary ..................................................... 57 Formulir Daftar Rekapitulasi NCR ..................................................... 66 Formulir Undangan & Agenda Tinjauan Manajemen ......................... 67 Formulir Tanda Terima Undangan..................................................... 68 Formulir Bahan Rapat Tinjauan Manajemen ..................................... 69 Formulir Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen ............................ 70 Formulir Notulen Rapat Tinjauan Manajemen ................................... 71 Formulir Keputusan (Hasil) Rapat Tinjauan Manajemen ................... 72 Formulir Catatan Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen ...................... 73

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

    FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Formulir Tinjauan Keefektifan Perbaikan .......................................... 74 Formulir Standar Layanan ................................................................ 75 Formulir Pengadaan SDM.................................................................. 82 Formulir Surat Undangan ................................................................. 85 Formulir Surat Edaran ...................................................................... 86 Formulir Surat Keputusan ................................................................ 87 Formulir Surat Tugas ........................................................................ 88 Formulir Nomor Sertifikat.................................................................. 89 Formulir Surat Pemberitahuan .......................................................... 90 Formulir Angket Survey Kepuasan Layanan ...................................... 91 Formulir Instrumen Indeks Kinerja Dosen (IKD) ................................ 103 Formulir Verifikasi Soal ..................................................................... 107

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    01

    DAF

    TAR

    IND

    UK

    DO

    KU

    MEN

    INTE

    RN

    ALTa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1 o

    f 2

    DAF

    TAR

    DO

    KU

    MEN

    INTE

    RN

    AL

    No.

    Judu

    lN

    omor

    Yang

    M

    enyi

    apka

    nYa

    ng

    Men

    gesa

    hkan

    Tang

    gal

    Terb

    itU

    nit P

    ener

    ima

    Dok

    umen

    Sal

    inan

    Ket

    eran

    gan

    Rev

    isi

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    01

    DAF

    TAR

    IND

    UK

    DO

    KU

    MEN

    INTE

    RN

    ALTa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2 o

    f 2

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Wak

    il M

    anaj

    emen

    /Ket

    ua L

    PMPe

    ngen

    dali

    Dok

    umen

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    02

    DAF

    TAR

    IND

    UK

    DO

    KU

    MEN

    EK

    STER

    NAL

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1 o

    f 2

    DAF

    TAR

    DO

    KU

    MEN

    EK

    STER

    NAL

    No.

    Judu

    lN

    omor

    Pene

    rbit

    Tang

    gal T

    erbi

    tU

    nit P

    ener

    ima

    Dok

    umen

    Sal

    inan

    Ket

    eran

    gan

    Rev

    isi

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    02

    DAF

    TAR

    IND

    UK

    DO

    KU

    MEN

    EK

    STER

    NAL

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2 o

    f 2

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Wak

    il M

    anaj

    emen

    /Ket

    ua L

    PMPe

    ngen

    dali

    Dok

    umen

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.04

    DISTRIBUSI DOKUMENTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Nomor : .........................Tanggal : .........................

    Dari :

    Unit Penerima :

    Jenis Dokumen Nama Dokumen Nomor Dokumen

    1 Nama: Nomor:

    2 Nama: Nomor:

    3 Nama: Nomor:

    4 Nama: Nomor:

    5 Nama: Nomor:

    6 Nama: Nomor:

    7 Nama: Nomor:

    8 Nama: Nomor:

    9 Nama: Nomor:

    10 Nama: Nomor:

    11 Nama: Nomor:

    12 Nama: Nomor:

    13 Nama: Nomor:

    14 Nama: Nomor:

    15 Nama: Nomor:

    16 Nama: Nomor:

    Jumlah Uraian

    Catatan: Diserahkan Oleh,

    (………………………..)

    Diterima Oleh,

    (……………………………)

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.03

    PENERBITAN DOKUMEN Tanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Nomor : .........................Tanggal : .........................

    Dari : Kabag ..................

    Jenis Dokumen 1 Nama: Prosedur.............. Nomor :

    2 Nama: Nomor:

    3 Nama: Nomor:

    4 Nama: Nomor:

    5 Nama:

    Nama

    Jumlah Uraian

    (angka) (Terbilang)

    Catatan: Diterbitkan Oleh,

    ..........................

    Disimpan Oleh,

    .............................

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.05

    PENARIKAN DOKUMEN Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Nomor : .........................Tanggal : .........................

    Dari :

    Jenis Dokumen 1 Nama: Nomor:

    2 Nama: Nomor:

    3 Nama: Nomor:

    4 Nama: Nomor:

    5 Nama: Nomor:

    Jumlah Uraian

    Catatan: Diserahkan Oleh,

    (………………………..)

    Ditarik Oleh,

    (……………………………)

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    /LPM

    /F/0

    5.06

    DAF

    TAR

    PER

    UB

    AHAN

    DO

    KU

    MEN

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1 o

    f 1

    Nam

    a D

    okum

    enR

    evis

    i ke

    Tang

    gal

    Hal

    aman

    Para

    graf

    Alas

    anD

    isah

    kan

    Ole

    hFu

    ngsi

    / Ja

    bata

    nTa

    nda

    Tang

    an

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.07

    BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

    Tanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Pada hari ………………. tanggal ……/……/………….. bertempat di ………………………………

    telah dilakukan pemusnahan dokumen sebagai berikut :

    No. Nomor Dokumen/Catatan Nama Dokumen/CatatanTanggal

    PembuatanMasa

    SimpanJumlah

    Dokumen/Catatan

    Dokumen tersebut telah dimusnahkan dengan cara …………………………………

    Dimusnahkan oleh : Diketahui oleh :

    Tanggal :

    Bagian/Jabatan : Pengendali Dokumen Ketua LPM (Wakil Manajemen)

    Nama :

    Tanda Tangan :

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    08

    DAF

    TAR

    INFO

    RM

    ASI T

    ERD

    OK

    UM

    ENTA

    SITa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1 o

    f 2

    SUR

    AT K

    ELU

    AR

    No.

    Judu

    lJe

    nis

    (Not

    ulen

    /D

    afta

    r Had

    ir)N

    o.R

    ekam

    anTa

    ngga

    lK

    eter

    anga

    n Te

    mpa

    tM

    enyi

    mpa

    nM

    asa

    Sim

    pan

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    08

    DAF

    TAR

    INFO

    RM

    ASI T

    ERD

    OK

    UM

    ENTA

    SITa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2 o

    f 2

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Staf

    Pen

    gend

    ali D

    okum

    en

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ..

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    09

    DAF

    TAR

    INFO

    RM

    ASI T

    ERD

    OK

    UM

    ENTA

    SITa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1 o

    f 2

    CD

    No.

    Judu

    lJe

    nis

    (Not

    ulen

    /D

    afta

    r Had

    ir)N

    o.R

    ekam

    anTa

    ngga

    lK

    eter

    anga

    n Te

    mpa

    tM

    enyi

    mpa

    nM

    asa

    Sim

    pan

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    09

    DAF

    TAR

    INFO

    RM

    ASI T

    ERD

    OK

    UM

    ENTA

    SITa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2 o

    f 2

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Staf

    Pen

    gend

    ali D

    okum

    en

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ..

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    10

    DAF

    TAR

    PEM

    INJA

    MA

    N IN

    FOR

    MAS

    I TER

    DO

    KU

    MEN

    TASI

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1 o

    f 2

    No.

    Nam

    a R

    ekam

    anN

    o. R

    ekam

    anD

    ipin

    jam

    Ole

    hD

    ikem

    balik

    an O

    leh

    Tang

    gal

    Nam

    a da

    n Ta

    ndat

    anga

    nTa

    ngga

    lN

    ama

    dan

    Tand

    atan

    gan

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    10

    DAF

    TAR

    PEM

    INJA

    MA

    N IN

    FOR

    MAS

    I TER

    DO

    KU

    MEN

    TASI

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2 o

    f 2

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Wak

    il M

    anaj

    emen

    /Ket

    ua L

    PMPe

    ngen

    dali

    Dok

    umen

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.11

    ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU

    Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 2

    UNIT KERJA :

    WAKTU PENYUSUNAN :

    FAKTOR INTERNAL

    FAKTOR EKSTERNAL

    Kekuatan (S) Kelemahan (W)

    RUMUSAN STRATEGI PENGEMBANGAN

    Peluang (O) Strategi S-O Strategi W-O

    Ancaman (T) Strategi S-T Strategi W-T

    SASARAN MUTU

    1.

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.11

    ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU

    Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 2 of 2

    Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:

    (nama) (nama) (nama)NIP NIP NIP

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.12

    SASARAN MUTU Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Periode Tahun :

    Unit Kerja :

    1. ..............................................................................2. ...............................................................................3. ...............................................................................

    Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    13

    REN

    CAN

    A K

    EGIA

    TAN

    , PEM

    ANTA

    UAN

    & E

    VALU

    ASI

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1of

    2

    PER

    IOD

    EPE

    REN

    CAN

    AAN

    : ....

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .

    SEM

    ESTE

    R: .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ...

    UN

    IT K

    ERJA

    : ....

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    1.Sa

    sara

    n m

    utu

    : ...

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    Aspe

    k K

    egia

    tan

    Nam

    a K

    egia

    tan

    Perfo

    rman

    s In

    dika

    tor

    Krit

    eria

    Pe

    nerim

    aan

    Met

    ode

    Pem

    erik

    saan

    Frek

    uens

    i Pe

    mer

    iksa

    anH

    asil

    Pem

    erik

    saan

    Dok

    umen

    Ac

    uan

    Pena

    nggu

    ng

    Jaw

    ab

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    13

    REN

    CAN

    A K

    EGIA

    TAN

    , PEM

    ANTA

    UAN

    & E

    VALU

    ASI

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2of

    2

    Dis

    ahka

    n O

    leh:

    Dip

    erik

    sa O

    leh:

    Dis

    iapk

    an O

    leh:

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    14

    EVAL

    UAS

    I PEN

    CAP

    AIAN

    SAS

    ARAN

    MU

    TUTa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1of

    2

    PER

    IOD

    EPE

    MAN

    TAU

    AN &

    EVA

    LUAS

    I:

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ..

    SEM

    ESTE

    R:

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ..

    UN

    IT K

    ERJA

    : ...

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    NO

    SASA

    RAN

    MU

    TUTA

    RG

    ET

    PEN

    CAP

    AIA

    N...

    .%K

    END

    ALA

    TIN

    DAK

    AN

    KO

    REK

    SI

    PER

    BA

    IKAN

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    14

    EVAL

    UAS

    I PEN

    CAP

    AIAN

    SAS

    ARAN

    MU

    TUTa

    ngga

    l Ter

    bit

    :10

    Mar

    et 2

    017

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2of

    2

    Dis

    ahka

    nO

    leh:

    Dip

    erik

    sa O

    leh:

    Dis

    iapk

    anO

    leh:

  • ANAL

    ISIS

    PO

    TEN

    SI R

    ISIK

    OU

    NIT

    KER

    JA :

    ……

    ……

    ……

    ……

    .. N

    o. D

    okum

    en

    :

    IAIN

    -Pw

    t/LPM

    F/05

    .15

    Rev

    isi

    : 0

    0Ta

    ngga

    l Ber

    laku

    :

    10 M

    aret

    201

    7H

    alam

    an

    : 01

    Uni

    t Ker

    ja:

    Pem

    ilik

    Pros

    es:

    Tim

    Pen

    yusu

    n:

    No

    Taha

    pan

    Pros

    esPe

    rsya

    rata

    nAn

    alis

    is

    Pote

    nsi R

    isik

    oPo

    tens

    i Dam

    pak

    Ris

    iko

    Level Dampak

    Pote

    nsi

    Peny

    ebab

    R

    isik

    o

    Peluang Terjadi

    Kend

    ali

    Penc

    egah

    an(s

    aat i

    ni)

    Risiko

    Tind

    akan

    Pena

    nggu

    ng

    Jaw

    ab

    Has

    il Ti

    ndak

    an

    Stat

    us

    tinda

    kan

    & ta

    ngga

    l pe

    nyel

    esai

    an

    Level Dampak

    Peluang Terjadi

    Risiko

    1 2 3 4 5

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Dis

    ahka

    n ol

    eh:

    Dip

    erik

    sa o

    leh:

    Dis

    iapk

    an o

    leh:

    Atas

    anny

    a at

    asan

    (nam

    a ja

    bata

    n)At

    asan

    lang

    sung

    (nam

    a ja

    bata

    n)Yb

    s

    Nam

    aN

    ama

    Nam

    a

  • Page 1 of 1

    No. Dok : IAIN-P/LPM/F/05.16 Tanggal Terbit: 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

    KOP SURAT

    Nomor :Lampiran :Perihal : Pemberitahuan Kegiatan

    Audit Internal

    Yth. _______________ Di

    IAIN Purwokerto

    Assalamu’alaikum wr. wb.

    Diberitahukan dengan hormat, bahwa dalam rangka memastikan implementasi sistem penjaminan mutu telah berjalan sesuai dengan siklus yang telah ditetapkan menurut praktik layanan Tri Dharma, maka IAIN Purwokerto melalui Lembaga Penjaminan Mutu akan mengadakan audit internal.Adapun pelaksanaan audit internal dilaksanakan pada:

    Hari : .................s.d. ...............Tanggal : .................s.d. ...............Waktu : .................s.d. ...............Lokasi : Unit kerja di lingkungan IAIN Purwokerto

    Sehubungan hal tersebut, dimohon seluruh unit kerja mempersiapkan diri guna menindaklanjuti kegiatan audit internal sebagaimana dimaksud.

    Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

    Wassalamu’alaikum wr. wb.

    Purwokerto, ..............

    Ketua LPM,

    ---------------------

  • No. Dok : IAIN-P/LPM/F/05.17 Tanggal Terbit: 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

    KOP SURAT

    Nomor :Lampiran :Perihal : Undangan Koordinasi

    Auditor Internal

    Yth. _______________ Di

    IAIN Purwokerto

    Assalamu’alaikum wr. wb.

    Menindaklanjuti program kerja Lembaga Penjaminan Mutu IAIN Purwokerto pada tahun akademik ..../......, bahwa kegiatan Audit Internal akan direncanakan pelaksanaannya pada tanggal ............s.d. ........

    Sehubungan hal tersebut, Lembaga Penjaminan Mutu mengundang seluruh Auditor Internal IAIN Purwokerto dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada :

    Hari : ...............................Tanggal : ...............................Waktu : ...............................Tempat : ...............................

    Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

    Wassalamu’alaikum wr. wb.

    Purwokerto, ..............

    Ketua LPM,

    ---------------------

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.18

    PROGRAM PELAKSANAAN AUDIT Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Periode Tahun :…………………….

    No KEGIATAN/DEPARTEMEN

    Bulan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

    I Penunjukan Tim Auditor

    2 Pembekalan Auditor

    3 Pembuatan Jadwal audit

    4 Pelaksanaan audit- Bagian….- Bagian….- Bagian ….

    5 Penetapan status Tindakan Perbaikan

    6 Surveilance7 Tindakan perbaikan

    Pre-Asessment 8 Final asessment

    Lembaga Sertifikasi (LS)

    9 Sertifikasi LS

    Keterangan : Rencana

    Telah Dilaksanakan

    Diketahui Oleh Disiapkan Oleh,

    Wakil Manajemen Koordinator Tim Auditor

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.19

    DAFTAR HADIR AUDIT Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Daftar Hadir Audit Internal

    Tanggal :Lokasi Audit :

    No. Nama Jabatan/Unit

    Rapat Tanda TanganPembukaan Penutupan

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    Purwokerto, ..........................Ketua Tim Auditor,

    ...........................................

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.20

    JADWAL AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    Tujuan: 1.

    Ruang Lingkup :Auditee: Mr.

    Mrs.

    Lead Auditor: Mr. Auditor(s): 1. Mr.2. Mr.

    Tanggal : Purwokerto, .............

    Tgl Audit Auditor Interviewee

    .....................

    08:00 - ... Opening Meeting

    Closing Meeting

    17.00 End of Audit

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.21

    LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NCR)

    Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 2

    No NCR : Tanggal :Klausul/Dokumen : Divisi/Lokasi :Auditor : Auditee :URAIAN KETIDAKSESUAIAN KATEGORI TEMUAN :

    MAJOR

    MINOR

    URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN : KOREKSI :

    TTD Auditor

    Tanggal Mulai :

    Tanggal Selesai:

    TTD Auditee

    Tanggal

    TINDAKAN KOREKSI :

    TTD AuditorVERIFIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN

    KOREKSI DAN PENCEGAHAN

    Tanggal :

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.21

    LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NCR)

    Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 2 of 2

    Contoh No NCR : 1 Tanggal :Klausul/Dokumen : 8.5.1 Divisi/Lokasi :Auditor : Auditee :URAIAN KETIDAKSESUAIAN

    Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan (P), karena ditemukan ketidaksesuaian antara perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (L) (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x TM tetapi dalam jurnal mengajar hanya 8 x TM) (O), hal ini tidak sesuai matrik buku VI Akreditasi klausul 5.2.6 (R).

    P L O R

    dirumuskan Auditor

    KATEGORI TEMUAN :

    MAYOR

    MINOR

    URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN :- Dosen mengajar lupa mengisi jurnal

    mengajar pada pertemuan, ke-3, ke-6, ke-9dan ke-11

    Auditee

    TINDAKAN KOREKSI :- Mengisi jurnal mengajar pada daftar

    hadis yang kosong pada lembar jurnal semester sudah berjalan.

    AuditeeTTD Auditor

    Ketua auditor

    Tanggal Mulai : Tanggal Selesai:

    TTD Auditee

    Tanggal

    TINDAKAN PENCEGAHAN :- Setiap mengajar dipastikan dosen

    mengisi jurnal kuliah, atau meminta mahasiswa mengingatkan dosen untuk mengisi jurnal

    Auditee

    TTD AuditorVERIFIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN

    KOREKSI DAN PENCEGAHAN

    diisi auditor

    Tanggal :

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.22

    OBSERVASITanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 1

    No. Discussed with Recommendations and improvement suggestions

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    1of

    20

    Tang

    gal A

    udit

    : ___

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    ___

    Loka

    si A

    udit/

    Uni

    t Ker

    ja: _

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    ___

    Audi

    tor

    : 1._

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    _

    2._

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    _

    3._

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    _

    Audi

    tee

    : 1._

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    _

    2._

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    _

    3._

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    _

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    2of

    20

    No.

    Tuj

    uan

    Indi

    kato

    rL

    ingk

    up P

    erta

    nyaa

    nSk

    orPa

    ndua

    n Pe

    ngis

    ian

    43

    21

    1M

    engu

    kur

    penc

    apai

    an

    Sasa

    ran

    Mut

    uU

    nit (

    SMU

    )

    Ket

    erse

    diaa

    n S

    MU

    Apa

    kah

    SMU

    suda

    h te

    rsed

    ia?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    an S

    MU

    tida

    k ad

    a

    2.D

    okum

    en S

    MU

    ada

    blm

    dio

    tori

    sasi

    3.Ru

    mus

    an S

    MU

    ada

    bel

    um se

    suai

    SM

    ART

    4.D

    okum

    en S

    MU

    suda

    h di

    otor

    isas

    i

    Sosi

    alis

    asi i

    nter

    nal

    Bag

    aim

    anak

    ahm

    odel

    sosi

    alis

    asi

    Sasa

    ran

    Mut

    u U

    nit d

    ilaku

    kan?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.So

    sial

    isas

    i tid

    ak p

    erna

    h di

    laku

    kan

    2.So

    sial

    isas

    i dila

    kuka

    n te

    tapi

    tida

    k da

    pat d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti

    3.So

    sial

    isas

    i dila

    kuka

    n tid

    ak se

    suai

    SO

    P

    4.So

    sial

    isas

    i d

    ilaku

    kan

    den

    gan

    pros

    edur

    yan

    g je

    las &

    dap

    at

    dibu

    ktik

    an

    Peng

    ukur

    an S

    MU

    Bag

    aim

    anak

    ah p

    rose

    s pen

    guku

    ran

    Sasa

    ran

    Mut

    u U

    nit d

    ilaks

    anak

    an?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Pe

    nguk

    uran

    SM

    Utid

    ak d

    ilaku

    kan

    2.Pe

    nguk

    uran

    SM

    Udi

    laku

    kan

    deng

    an ti

    dak

    men

    etap

    kan

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    3of

    20

    re

    ncan

    a pe

    man

    taua

    n, h

    asil

    pem

    anta

    uan

    dan

    anal

    isa

    k

    eter

    capa

    ian

    3.Pe

    nguk

    uran

    SM

    U d

    ilaku

    kan

    deng

    an m

    enet

    apka

    n ta

    hap

    m

    onito

    ring

    dan

    eva

    luas

    i, te

    tapi

    bel

    um d

    ilaku

    kan

    anal

    isis

    ke

    terc

    apai

    an

    4.Pe

    nguk

    uran

    SM

    U d

    ilaku

    kan

    deng

    an m

    enet

    apka

    n

    renc

    ana

    pem

    anta

    uan,

    has

    il pe

    man

    taua

    n, a

    nalis

    is

    kete

    rcap

    aian

    da

    n d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti

    Eval

    uasi

    SM

    Uni

    tA

    paka

    h di

    laku

    kan

    tinda

    k la

    njut

    da

    ri ke

    giat

    an e

    valu

    asi S

    M U

    nit?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Ev

    alua

    si S

    MU

    tidak

    dila

    kuka

    n

    2.Ev

    alua

    si k

    eter

    capa

    ian

    SMU

    tidak

    dila

    kuka

    n de

    ngan

    ana

    lisis

    tinda

    k la

    njut

    nya

    3.Ev

    alua

    si k

    eter

    capa

    ian

    SMU

    dila

    kuka

    n ha

    nya

    deng

    an

    m

    enet

    apka

    n pr

    ogra

    m p

    erio

    de se

    lanj

    utny

    a.

    4.Ev

    alua

    si k

    eter

    capa

    ian

    SMU

    dila

    kuka

    n de

    ngan

    ana

    lisis

    tind

    ak

    lanj

    ut d

    an d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti

    2M

    engu

    kur

    Ket

    erse

    diaa

    n St

    rukt

    ur

    Apa

    kah

    ters

    edia

    stru

    ktur

    org

    anis

    asi

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    4of

    20

    kepa

    stia

    n tu

    gas

    dan

    tang

    gung

    ja

    wab

    Org

    anis

    asi

    unit

    ?1.

    Dok

    uman

    stru

    ktur

    org

    anis

    asit

    idak

    ada

    2.D

    okum

    en st

    rukt

    ur o

    rgan

    isas

    i ada

    blm

    dio

    tori

    sasi

    3.D

    okum

    en s

    truk

    tur

    orga

    nisa

    si a

    da,

    suda

    h di

    otor

    isas

    i, na

    mun

    belu

    m m

    enun

    jukk

    an g

    aris

    kom

    ando

    dan

    koo

    rdin

    asi

    4.D

    okum

    en st

    rukt

    ur o

    rgan

    isas

    i ad

    a, su

    dah

    diot

    oris

    asid

    an

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    inya

    Kom

    unik

    asii

    nter

    nal

    Bag

    aim

    anak

    ah m

    odel

    kom

    unik

    asi

    job

    disc

    riptio

    n d

    ilaku

    kan?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    an k

    omun

    ikas

    i int

    erna

    l tid

    ak a

    da

    2.D

    okum

    en k

    omun

    ikas

    i int

    erna

    l ada

    blm

    dio

    tori

    sasi

    3.D

    okum

    en k

    omun

    ikas

    i int

    erna

    l ad

    a, s

    udah

    dio

    tori

    sasi

    , nam

    unbe

    lum

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i car

    a ko

    mun

    ikas

    i yan

    g di

    laku

    kan

    4.D

    okum

    en st

    rukt

    ur o

    rgan

    isas

    i ad

    a, su

    dah

    diot

    oris

    asid

    an

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i car

    a ko

    mun

    ikas

    i dila

    kuka

    n

    Peng

    ukur

    an

    kom

    pete

    nsi a

    udite

    e A

    paka

    h k

    ompe

    tens

    i aud

    itee

    suda

    h se

    suai

    den

    gan

    tuga

    s dan

    tang

    gung

    ja

    wab

    nya?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Pe

    nguk

    uran

    kom

    pete

    nsi a

    udite

    etid

    ak d

    ilaku

    kan

    2.Pe

    nguk

    uran

    kom

    pete

    nsi a

    udite

    edi

    laku

    kan

    tidak

    berd

    asar

    kan

    tuga

    s dan

    tang

    gung

    jawa

    bnya

    3.Pe

    nguk

    uran

    kom

    pete

    nsi a

    udite

    e di

    laku

    kan

    berd

    asar

    kan

    tuga

    s

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    5of

    20

    d

    an ta

    nggu

    ng ja

    wabn

    ya, n

    amun

    bel

    um d

    ilaku

    kan

    anal

    isa

    k

    eses

    uaia

    n

    4.Pe

    nguk

    uran

    kom

    pete

    nsi a

    udite

    e di

    laku

    kan

    berd

    asar

    kan

    kese

    suai

    an tu

    gas d

    an ta

    nggu

    ng ja

    wabn

    ya, d

    ilaku

    kan

    anal

    isa

    kese

    suai

    an s

    erta

    dap

    at d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti

    Tind

    ak la

    njut

    eva

    luas

    i ko

    mpe

    tens

    i aud

    itee

    Apa

    kah

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut

    dari

    kegi

    atan

    eva

    luas

    i kom

    pete

    nsi

    audi

    teet

    ?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en ti

    ndak

    lanj

    ut e

    valu

    asi k

    ompe

    tens

    i aud

    itee

    tidak

    dila

    kuka

    n

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    kom

    pete

    nsi a

    udite

    etid

    ak d

    ilaku

    kan

    tinda

    k

    lanj

    utny

    a da

    n tid

    ak d

    ioto

    risa

    si

    3 .E

    valu

    asi k

    ompe

    tens

    i aud

    itee

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut, n

    amun

    b

    elum

    div

    erifi

    kasi

    4.D

    okum

    en k

    ompe

    tens

    i aud

    itee

    dila

    kuka

    n de

    ngan

    ana

    lisis

    tind

    ak

    lanj

    ut d

    an d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti s

    erta

    tela

    h di

    veri

    fikas

    i dan

    diot

    oris

    asi

    3M

    engu

    kur

    penc

    apai

    an

    prog

    ram

    /

    Ket

    erse

    diaa

    n pr

    ogra

    m/

    renc

    ana

    kerja

    rutin

    dan

    pr

    ogra

    m p

    enge

    mba

    ngan

    Apa

    kah

    ters

    edia

    n pr

    ogra

    m/ r

    enca

    na

    kerja

    rutin

    dan

    pro

    gram

    pe

    ngem

    bang

    an ?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    an p

    rogr

    am k

    erja

    tid

    ak a

    da

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    6of

    20

    renc

    ana

    kerja

    da

    n pr

    ogra

    m

    peng

    emba

    ngan

    un

    it

    2.D

    okum

    en p

    rogr

    am k

    erja

    ada

    blm

    dio

    tori

    sasi

    3.D

    okum

    en p

    rogr

    am k

    erja

    ada

    bel

    um s

    esua

    i pen

    gem

    bang

    an u

    nit

    kerj

    a

    4.D

    okum

    en p

    rogr

    am k

    erja

    ada

    sesu

    ai p

    enge

    mba

    ngan

    uni

    t ker

    ja

    dan

    suda

    h di

    otor

    isas

    i

    Sosi

    alis

    asi i

    nter

    nal

    Apa

    kah

    dila

    kuka

    n so

    sial

    isas

    i in

    tern

    al?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1. S

    osia

    lisas

    i in

    tern

    al ti

    dak

    pern

    ah d

    ilaku

    kan

    2.So

    sial

    isas

    i int

    erna

    l dila

    kuka

    n te

    tapi

    tida

    k da

    pat d

    itunj

    ukka

    n

    bukt

    i

    3.So

    sial

    isas

    i int

    erna

    l dila

    kuka

    ntid

    ak se

    suai

    SO

    P

    4.So

    sial

    isas

    i in

    tern

    al d

    ilaku

    kan

    den

    gan

    pros

    edur

    yan

    g je

    las &

    dapa

    t di

    bukt

    ikan

    Impl

    emen

    tasi

    / pe

    laks

    anaa

    nB

    agai

    man

    akah

    impl

    emen

    tasi

    / pe

    laks

    anaa

    n da

    ri pr

    ogra

    m/ r

    enca

    na

    kerja

    rutin

    dan

    pro

    gram

    pe

    ngem

    bang

    an ?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.C

    apai

    an p

    rogr

    am k

    erja

    dan

    pen

    gem

    bang

    anny

    a

    25%

    2.C

    apai

    an p

    rogr

    am k

    erja

    dan

    pen

    gem

    bang

    anny

    a

    50%

    3.C

    apai

    an p

    rogr

    am k

    erja

    dan

    pen

    gem

    bang

    anny

    a

    75%

    4.C

    apai

    an p

    rogr

    am k

    erja

    dan

    pen

    gem

    bang

    anny

    a 1

    00 %

    dan

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    7of

    20

    di

    tunj

    ukka

    n bu

    ktin

    ya

    Eval

    uasi

    pro

    gram

    / re

    ncan

    a ke

    rja u

    nit

    Apa

    kah

    eval

    uasi

    pro

    gram

    / ren

    cana

    ke

    rja u

    nit a

    da, d

    an b

    agai

    man

    a ha

    siln

    ya?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en h

    asil

    eval

    uasi

    pro

    gram

    ker

    ja u

    nit t

    idak

    ada

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    pro

    gram

    ker

    ja u

    nit

    tidak

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    utny

    a da

    n tid

    ak d

    ioto

    risa

    si

    3 .E

    valu

    asi p

    rogr

    am k

    erja

    uni

    t dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut, t

    etap

    i

    b

    elum

    div

    erifi

    kasi

    4.D

    okum

    en e

    valu

    asi p

    rogr

    am k

    erja

    uni

    t dila

    kuka

    n de

    ngan

    anal

    isis

    tind

    ak la

    njut

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i ser

    ta te

    lah

    dive

    rifik

    asi d

    an d

    ioto

    risa

    si

    4M

    engu

    kur

    pros

    es

    peng

    adaa

    n da

    n pe

    laya

    nan

    Prog

    ram

    pen

    gada

    an

    sum

    ber d

    aya

    Apa

    kah

    dila

    kuka

    n pe

    ngad

    aan

    sum

    ber d

    aya/

    sepe

    rti a

    pa p

    rogr

    am

    peng

    adaa

    nnya

    / dan

    tunj

    ukka

    n st

    anda

    r acu

    anny

    a.

    Rea

    lisas

    i: A

    da/ti

    dak

    ada

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en p

    rogr

    am p

    enga

    daan

    sum

    ber d

    aya

    di u

    nit k

    erja

    tida

    k

    dila

    kuka

    n

    2.D

    okum

    en p

    rogr

    am p

    enga

    daan

    sum

    ber d

    aya

    di u

    nit k

    erja

    belu

    m d

    ilaku

    kan

    deng

    an st

    anda

    r acu

    an y

    ang

    jela

    s

    3 . D

    okum

    en p

    rogr

    am p

    enga

    daan

    sum

    ber d

    aya

    di u

    nit k

    erja

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    8of

    20

    d

    ilaku

    kan

    deng

    an st

    anda

    r acu

    an, t

    etap

    i bel

    um d

    iver

    ifika

    si

    4.D

    okum

    en p

    rogr

    am p

    enga

    daan

    sum

    ber d

    aya

    di u

    nit k

    erja

    dila

    kuka

    n de

    ngan

    stan

    dar a

    cuan

    jela

    s, su

    dah

    dive

    rifik

    asi d

    an

    diot

    oris

    asi

    sert

    a d

    itunj

    ukka

    n bu

    ktin

    ya

    Ada

    stan

    dart

    pela

    yana

    nun

    itA

    paka

    h un

    it ke

    rja

    mem

    iliki

    do

    kum

    en st

    anda

    r pel

    ayan

    an?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    an st

    anda

    r pel

    ayan

    antid

    ak a

    da

    2.D

    okum

    en st

    anda

    r pel

    ayan

    an a

    da b

    lm d

    ioto

    risa

    si

    3.Ru

    mus

    an st

    anda

    r pel

    ayan

    an a

    da b

    elum

    sesu

    ai a

    cuan

    SO

    P

    4.D

    okum

    en st

    anda

    r pel

    ayan

    an su

    dah

    diot

    oris

    asid

    an

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i

    5M

    engu

    kur

    prog

    ram

    pe

    ngem

    bang

    an

    sist

    em la

    yana

    n be

    rbas

    is si

    stem

    in

    form

    asi

    Ada

    pro

    gram

    pe

    ngem

    bang

    an si

    stem

    la

    yana

    n be

    rbas

    is si

    stem

    in

    form

    asi

    Apa

    kah

    unit

    kerja

    mel

    akuk

    anpe

    ngem

    bang

    an si

    stem

    laya

    nan

    berb

    asis

    sist

    em in

    form

    asi?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en p

    enge

    mba

    ngan

    sist

    em la

    yana

    n un

    it ke

    rja

    tidak

    ada

    2.U

    nit k

    erja

    tida

    k m

    elak

    ukan

    pen

    gem

    bang

    an si

    stem

    laya

    nan

    berb

    asis

    info

    rmas

    i

    3.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    an p

    enge

    mba

    ngan

    sist

    em la

    yana

    n be

    rbas

    is

    info

    rmas

    i, na

    mun

    bel

    um d

    apat

    ope

    rasi

    onal

    4.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    an p

    enge

    mba

    ngan

    sist

    em la

    yana

    n b

    erba

    sis

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    9of

    20

    in

    form

    asi d

    an d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti o

    pera

    sion

    alis

    asin

    ya

    6M

    engu

    kur

    pros

    es

    pere

    ncan

    aan

    da

    n pe

    ngad

    aan

    sara

    na

    Rekapitulasi

    kebutuhan sar

    ana unit

    kerja Apakah

    unit kerja men

    yusun rekapit

    ulasi kebutuha

    n sarana

    unit kerja?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en r

    ekap

    itula

    si re

    ncan

    a ke

    butu

    han

    sara

    na u

    nit k

    erja

    tidak

    ada

    2.D

    okum

    en r

    ekap

    itula

    si re

    ncan

    a ke

    butu

    han

    sara

    na u

    nit k

    erja

    ada

    belu

    m d

    ioto

    rita

    si

    3.D

    okum

    en r

    ekap

    itula

    si re

    ncan

    a ke

    butu

    han

    sara

    na u

    nit k

    erja

    belu

    m se

    suai

    stan

    dar l

    ayan

    an

    4.D

    okum

    en r

    ekap

    itula

    si re

    ncan

    a ke

    butu

    han

    sara

    na u

    nit k

    erja

    ada,

    tela

    h di

    otor

    isas

    i, se

    suai

    stan

    dar l

    ayan

    an d

    an d

    itunj

    ukka

    n

    bukt

    inya

    Impl

    emen

    tasi

    pe

    ngad

    aan

    sara

    na d

    i un

    it ke

    rja

    Bag

    aim

    anak

    ah im

    plem

    enta

    si

    peng

    adaa

    n sa

    rana

    di u

    nit k

    erja

    ?C

    apai

    an/K

    eter

    anga

    n:

    1.Pe

    ngad

    aan

    sara

    na d

    i uni

    t ker

    ja s

    ama

    seka

    li tid

    ak

    teri

    mpl

    emen

    tasi

    2.Im

    plem

    enta

    si p

    enga

    daan

    sara

    na d

    i uni

    t ker

    ja t

    idak

    sesu

    ai

    renc

    ana

    3.Im

    plem

    enta

    si p

    enga

    daan

    sara

    na d

    i uni

    t ker

    ja b

    elum

    dis

    erta

    i

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    10

    of 2

    0

    p

    embu

    atan

    cat

    atan

    mut

    u

    4.Im

    plem

    enta

    sipe

    ngad

    aan

    sara

    na d

    i uni

    t ker

    ja se

    suai

    renc

    ana

    dan

    ada

    cata

    tan

    mut

    unya

    sert

    a di

    tunj

    ukka

    n bu

    ktin

    ya

    7Pr

    oses

    ing

    dan

    Pera

    wat

    an

    sara

    na p

    rasa

    rana

    Ada

    pro

    sedu

    r pro

    sesi

    ng

    sara

    na p

    rasa

    rana

    A

    paka

    h ad

    a p

    rose

    dur p

    rose

    sing

    sa

    rana

    pra

    sara

    na?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Pr

    osed

    ur p

    rose

    sing

    dan

    per

    awat

    an sa

    rana

    dan

    pra

    sara

    na

    tidak

    ada

    2.Pr

    osed

    ur p

    rose

    sing

    dan

    per

    awat

    an sa

    rana

    dan

    pra

    sara

    na a

    da

    belu

    m d

    ioto

    risa

    si

    3.Pr

    osed

    ur p

    rose

    sing

    dan

    per

    awat

    an sa

    rana

    dan

    pra

    sara

    na

    kura

    ng se

    suai

    acu

    an S

    OP

    4.Pr

    osed

    ur p

    rose

    sing

    dan

    per

    awat

    an sa

    rana

    pra

    sara

    na su

    dah

    diot

    oris

    asid

    an d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti

    8M

    engu

    kur

    kete

    rsed

    iaan

    St

    anda

    rt O

    pera

    sion

    al

    Pros

    edur

    (SO

    P)

    Ket

    erse

    diaa

    n SO

    PA

    paka

    h se

    tiap

    kegi

    atan

    /pro

    ses d

    ari

    lingk

    up k

    erja

    ters

    edia

    SO

    P?R

    ealis

    asi:

    Ya/

    Tida

    k

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Ju

    mla

    h SO

    P 2

    5 %

    dar

    i tot

    al k

    egia

    tan

    lingk

    up k

    erja

    2.Ju

    mla

    h SO

    P 5

    0 %

    dar

    i tot

    al k

    egia

    tan

    lingk

    up k

    erja

    3.Ju

    mla

    h SO

    P 7

    5 %

    dar

    i tot

    al k

    egia

    tan

    lingk

    up k

    erja

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    11

    of 2

    0

    4.Ju

    mla

    h SO

    P 1

    00 %

    dar

    i tot

    al k

    egia

    tan

    lingk

    up k

    erja

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    inya

    9M

    engu

    kur

    kete

    rsed

    iaan

    In

    stru

    ksi K

    erja

    (I

    K)

    Ket

    erse

    diaa

    n IK

    Apa

    kah

    setia

    p ke

    giat

    an/p

    rose

    s dar

    i lin

    gkup

    ker

    ja te

    rsed

    ia IK

    ?R

    ealis

    asi:

    Ya/

    Tida

    k

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Ju

    mla

    h IK

    25

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n lin

    gkup

    ker

    ja

    2.Ju

    mla

    h IK

    50

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n lin

    gkup

    ker

    ja

    3.Ju

    mla

    h IK

    75

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n lin

    gkup

    ker

    ja

    4.Ju

    mla

    h IK

    100

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n lin

    gkup

    ker

    ja

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    inya

    10`

    Men

    guku

    r pe

    mah

    aman

    , re

    alis

    asi d

    an

    eval

    uasi

    Daf

    tar

    Cat

    atan

    Mut

    u (D

    CM

    )

    Ket

    erse

    diaa

    n D

    afta

    r C

    atat

    an M

    utu

    Apa

    kah

    terd

    apat

    ket

    erse

    diaa

    n da

    ftar

    cata

    tan

    mut

    u di

    uni

    t ker

    ja a

    nda?

    Rea

    lisas

    i: Y

    a/Ti

    dak

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Ju

    mla

    h D

    CM

    25

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n ya

    ng te

    lah

    sele

    sai

    2.Ju

    mla

    h D

    CM

    50

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n ya

    ng te

    lah

    sele

    sai

    3.Ju

    mla

    h D

    CM

    75

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n ya

    ng te

    lah

    sele

    sai

    4.Ju

    mla

    h D

    CM

    100

    % d

    ari t

    otal

    keg

    iata

    n ya

    ng te

    lah

    sele

    sai

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    inya

    Penataan/ Ke

    rapian A

    paka

    h un

    it ke

    rja

    mel

    akuk

    an

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    12

    of 2

    0

    dokumen mut

    u pe

    nata

    an/ k

    erap

    ian

    doku

    men

    mut

    u?1.

    Uni

    t ker

    ja ti

    dak

    mel

    akuk

    an p

    enat

    aan/

    ker

    apia

    n do

    kum

    en m

    utu

    2.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    an p

    enat

    aan

    doku

    men

    mut

    u de

    ngan

    tida

    k

    dibe

    rika

    n pe

    nom

    oran

    kod

    e do

    kum

    en

    3.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    an p

    enat

    aan

    doku

    men

    den

    gan

    dibe

    rika

    n

    nom

    or k

    ode

    doku

    men

    , tet

    api t

    idak

    dite

    mpa

    tkan

    dal

    am a

    lmar

    i

    khus

    us

    4.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    anpe

    nata

    an/k

    erap

    ian

    doku

    men

    den

    gan

    dibe

    rika

    n n

    omor

    kod

    e do

    kum

    en, d

    item

    patk

    an d

    alam

    alm

    ari

    khus

    us d

    an d

    itunj

    ukka

    n bu

    ktin

    ya

    Kes

    esua

    ian

    Daf

    tar

    Cat

    atan

    Mut

    u de

    ngan

    do

    kum

    en y

    ang

    ada

    Apa

    kah

    terd

    apat

    kes

    esua

    ian

    anta

    ra

    DC

    M d

    enga

    n do

    kum

    en m

    utu

    yang

    ad

    a?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    CM

    tid

    ak d

    ibua

    t

    2.K

    eber

    adaa

    n D

    CM

    tid

    ak se

    suai

    den

    gan

    doku

    men

    mut

    u ya

    ng

    a

    da

    3.K

    eber

    adaa

    n D

    CM

    ses

    uai d

    enga

    n do

    kum

    en m

    utu

    yang

    ada

    ,

    nam

    un b

    elum

    dila

    kuka

    n ve

    rifik

    asi

    4.K

    eber

    adaa

    n D

    CM

    ses

    uai d

    enga

    n do

    kum

    en m

    utu

    yang

    ada

    ,

    suda

    h di

    laku

    kan

    veri

    fikas

    i dan

    diot

    oris

    asis

    erta

    ditu

    njuk

    kan

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    13

    of 2

    0

    b

    uktin

    ya

    Sosi

    alis

    asi i

    nter

    nal

    dafta

    r cat

    atan

    mut

    uA

    paka

    h di

    laku

    kan

    sosi

    alis

    asi

    inte

    rnal

    te

    ntan

    g da

    ftar

    cata

    tan

    mut

    u?

    Rea

    lisas

    i: A

    da/T

    idak

    ada

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.So

    sial

    isas

    i in

    tern

    al m

    enge

    nai D

    CM

    tida

    k pe

    rnah

    dila

    kuka

    n

    2.So

    sial

    isas

    i int

    erna

    l men

    gena

    i DC

    M d

    ilaku

    kan

    teta

    pi ti

    dak

    dapa

    t ditu

    njuk

    kan

    buk

    ti

    3.So

    sial

    isas

    i int

    erna

    l men

    gena

    i DC

    M d

    ilaku

    kan

    hany

    a te

    rbat

    as

    pim

    pina

    n un

    it ke

    rja

    4.So

    sial

    isas

    i in

    tern

    al d

    ilaku

    kan

    den

    gan

    pros

    edur

    yan

    g je

    las &

    dapa

    t di

    bukt

    ikan

    Peminjaman d

    okumen

    mutu A

    paka

    h un

    it ke

    rja

    mem

    iliki

    do

    kum

    en d

    afta

    r pem

    inja

    m d

    okum

    en

    mut

    u?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.U

    nit k

    erja

    tid

    ak m

    embu

    atdo

    kum

    en d

    afta

    r pem

    inja

    m d

    okum

    en

    mut

    u

    2.U

    nit k

    erja

    mem

    buat

    doku

    men

    daf

    tar p

    emin

    jam

    dok

    umen

    mut

    u

    teta

    pi t

    idak

    dap

    at d

    itunj

    ukka

    n bu

    ktin

    ya

    3.U

    nit k

    erja

    mem

    buat

    doku

    men

    daf

    tar p

    emin

    jam

    dok

    umen

    mut

    u

    teta

    pi b

    elum

    tert

    ib m

    elak

    ukan

    pen

    cata

    tan

    pem

    inja

    m

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    14

    of 2

    0

    4.D

    okum

    en d

    afta

    r pem

    inja

    m d

    okum

    en m

    utu

    ada,

    tert

    ib d

    ilaku

    kan

    penc

    atat

    an p

    emin

    jam

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    buk

    tinya

    Penghapusan

    dokumen mut

    u A

    paka

    h un

    it ke

    rja

    mel

    akuk

    an

    peng

    hapu

    san

    doku

    men

    mut

    u se

    tela

    h m

    asa

    rete

    nsi?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.U

    nit k

    erja

    tid

    ak m

    elak

    ukan

    peng

    hapu

    san

    doku

    men

    mut

    u

    sete

    lah

    mas

    a re

    tens

    i

    2.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    anpe

    ngha

    pusa

    n do

    kum

    en m

    utu

    sete

    lah

    mas

    a re

    tens

    i te

    tapi

    tid

    ak d

    apat

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i

    beri

    ta a

    cara

    nya

    3.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    anpe

    ngha

    pusa

    n do

    kum

    en m

    utu

    sete

    lah

    mas

    a re

    tens

    i den

    gan

    beri

    ta a

    cara

    yan

    g je

    las,

    nam

    un ti

    dak

    tera

    rsip

    kan

    deng

    n ba

    ik

    4.U

    nit k

    erja

    mel

    akuk

    anpe

    ngha

    pusa

    n do

    kum

    en m

    utu

    sete

    lah

    mas

    a re

    tens

    i den

    gan

    beri

    ta a

    cara

    yan

    g je

    las,

    dan

    tera

    rsip

    kan

    deng

    n ba

    ik se

    rta

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    inya

    Evaluasi Dafta

    r Catatan

    Mutu A

    paka

    h ev

    alua

    si

    terh

    adap

    da

    ftar

    cata

    tan

    mut

    u di

    uni

    t ke

    rja s

    udah

    di

    laku

    kan?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en h

    asil

    eval

    uasi

    DC

    M ti

    dak

    ada

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    DC

    M t

    idak

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    utny

    a da

    n

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    15

    of 2

    0

    ti

    dak

    diot

    oris

    asi

    3 .E

    valu

    asi D

    CM

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut, t

    etap

    i bel

    um

    d

    iver

    ifika

    si

    4.D

    okum

    en e

    valu

    asi D

    CM

    dila

    kuka

    n de

    ngan

    ana

    lisis

    tind

    ak

    lanj

    ut d

    an d

    itunj

    ukka

    n bu

    kti s

    erta

    tela

    h di

    veri

    fikas

    i dan

    diot

    oris

    asi

    11M

    engu

    kur d

    an

    eval

    uasi

    Ked

    isip

    linan

    K

    erja

    Ketersediaan

    Rekapitulasi P

    resensi A

    paka

    h te

    rdap

    at

    kete

    rsed

    iaan

    re

    kapi

    tula

    si p

    rese

    nsi

    di u

    nit

    kerja

    an

    da?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    an re

    kapi

    tula

    si p

    rese

    nsi u

    nit k

    erja

    tida

    k ad

    a

    2.D

    okum

    en re

    kapi

    tula

    si p

    rese

    nsi u

    nit k

    erja

    ada

    , td

    k di

    otor

    isas

    i

    3.D

    okum

    en re

    kapi

    tula

    si p

    rese

    nsi u

    nit k

    erja

    ada

    , be

    lum

    dive

    rifik

    asi

    4.D

    okum

    en re

    kapi

    tula

    si p

    rese

    nsi u

    nit k

    erja

    ada

    , su

    dah

    dive

    rifik

    asi d

    an d

    ioto

    risa

    si

    Impl

    emen

    tasi

    / Pe

    laks

    anaa

    n Te

    am

    Wor

    k (k

    erja

    sam

    a)

    Bag

    aim

    anak

    ah im

    plem

    enta

    si/

    pela

    ksan

    aan

    Team

    Wor

    k (k

    erja

    sa

    ma)

    di u

    nit k

    erja

    anda

    ?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Pe

    laks

    anaa

    n te

    am w

    ork

    (ker

    ja sa

    ma)

    di u

    nit k

    erja

    sam

    a se

    kali

    tidak

    ber

    jala

    n

    2.Im

    plem

    enta

    si te

    am w

    ork

    (ker

    ja sa

    ma)

    di u

    nit k

    erja

    tid

    ak

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    16

    of 2

    0

    se

    suai

    den

    gan

    pros

    edur

    mut

    u ya

    ng d

    iteta

    pkan

    3.Im

    plem

    enta

    si te

    am w

    ork

    (ker

    ja sa

    ma)

    di u

    nit k

    erja

    bel

    um

    dise

    rtai

    buk

    ti ca

    tata

    n m

    utu

    4.Im

    plem

    enta

    si te

    am w

    ork

    (ker

    ja sa

    ma)

    di u

    nit k

    erja

    sesu

    ai

    pros

    edur

    mut

    u ya

    ng d

    iteta

    pkan

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i cat

    atan

    mut

    unya

    Eval

    uasi

    Ked

    isip

    linan

    K

    erja

    Apa

    kah

    eval

    uasi

    ked

    isip

    linan

    kerja

    di

    laku

    kan

    di u

    nit

    kerja

    and

    a, d

    an

    baga

    iman

    a ha

    siln

    ya?

    Rea

    lisas

    i: A

    da/T

    idak

    ada

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Ev

    alua

    si k

    edis

    iplin

    an k

    erja

    dan

    has

    ilnya

    tid

    ak p

    erna

    h

    dila

    kuka

    n

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    ked

    isip

    linan

    ker

    ja d

    an h

    asiln

    ya t

    idak

    diot

    oris

    asi

    3 .E

    valu

    asi k

    edis

    iplin

    an k

    erja

    dan

    has

    ilnya

    bel

    um d

    ilaku

    kan

    d

    iver

    ifika

    si

    4.D

    okum

    en e

    valu

    asi k

    edis

    iplin

    an k

    erja

    dan

    has

    ilnya

    dila

    kuka

    n

    dive

    rifik

    asi d

    an d

    ioto

    risa

    si

    Tind

    ak la

    njut

    has

    il ev

    alua

    si (r

    ewar

    d,

    Apa

    kah

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    17

    of 2

    0

    puni

    shm

    ent)

    dari

    kegi

    atan

    eva

    luas

    i ked

    isip

    linan

    ke

    rja?

    1.D

    okum

    en ti

    ndak

    lanj

    ut e

    valu

    asi k

    edis

    iplin

    an k

    erja

    tid

    ak

    dila

    kuka

    n

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    ked

    isip

    linan

    ker

    jatid

    ak d

    ilaku

    kan

    tinda

    k

    lanj

    utny

    a da

    n tid

    ak d

    ioto

    risa

    si

    3 .E

    valu

    asi k

    edis

    iplin

    an k

    erja

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut, t

    etap

    i

    b

    elum

    div

    erifi

    kasi

    4.D

    okum

    en h

    asil

    eval

    uasi

    ked

    isip

    linan

    ker

    ja d

    ilaku

    kan

    deng

    an

    anal

    isis

    tind

    ak la

    njut

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i ser

    ta te

    lah

    dive

    rifik

    asi d

    an d

    ioto

    risa

    si

    12M

    engu

    kur

    peng

    enda

    lian

    dan

    eval

    uasi

    K

    eluh

    an

    Stak

    ehol

    ders

    / Pe

    lang

    gan

    Peng

    enda

    lian

    kelu

    han

    Apa

    kah

    peng

    enda

    lian

    kelu

    han

    stak

    ehol

    ders

    dila

    kuka

    n di

    uni

    t ker

    ja

    anda

    ?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Pe

    ngen

    dalia

    n ke

    luha

    n st

    akeh

    olde

    rs d

    i un

    it ke

    rja

    tidak

    per

    nah

    dila

    kuka

    n

    2.D

    okum

    en p

    enge

    ndal

    ian

    kelu

    han

    stak

    hold

    ers d

    i un

    it ke

    rja

    ada,

    tidak

    dio

    tori

    sasi

    3.D

    okum

    en p

    enge

    ndal

    ian

    kelu

    han

    stak

    hold

    ers

    di u

    nit k

    erja

    ada

    ,be

    lum

    div

    erifi

    kasi

    4.D

    okum

    en p

    enge

    ndal

    ian

    kelu

    han

    stak

    hold

    ers d

    i uni

    t ker

    ja a

    da,

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    18

    of 2

    0

    su

    dah

    div

    erifi

    kasi

    dan

    dio

    tori

    sasi

    Eval

    uasi

    terh

    adap

    ke

    luha

    n ya

    ng d

    iterim

    aA

    paka

    h ev

    alua

    si t

    erha

    dap

    kelu

    han

    yang

    di

    terim

    a st

    akeh

    olde

    rsdi

    laku

    kan

    di u

    nit k

    erja

    and

    a?

    Rea

    lisas

    i: A

    da/T

    idak

    ada

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.Ev

    alua

    si te

    rhad

    ap k

    eluh

    an st

    akeh

    olde

    rs t

    idak

    per

    nah

    dila

    kuka

    n

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    terh

    adap

    kel

    uhan

    stak

    ehol

    ders

    tid

    ak

    diot

    oris

    asi

    3 .E

    valu

    asi t

    erha

    dap

    kelu

    han

    stak

    ehol

    ders

    bel

    um d

    ilaku

    kan

    v

    erifi

    kasi

    4.D

    okum

    en e

    valu

    asi t

    erha

    dap

    kelu

    han

    stak

    ehol

    ders

    dila

    kuka

    n

    veri

    fikas

    i dan

    dio

    tori

    sasi

    Tind

    ak la

    njut

    has

    il ev

    alua

    si te

    rhad

    ap

    kelu

    han

    Apa

    kah

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    ut d

    ari

    hasi

    l ev

    alua

    si

    terh

    adap

    ke

    luha

    n ya

    ng d

    iterim

    a st

    akeh

    olde

    rs?

    Cap

    aian

    /Ket

    eran

    gan:

    1.D

    okum

    en ti

    ndak

    lanj

    ut h

    asil

    eval

    uasi

    terh

    adap

    kel

    uhan

    yan

    g

    dite

    rim

    a st

    akeh

    olde

    rstid

    ak d

    ilaku

    kan

    2.H

    asil

    eval

    uasi

    terh

    adap

    kel

    uhan

    yan

    g d

    iteri

    ma

    stak

    ehol

    ders

    tidak

    dila

    kuka

    n tin

    dak

    lanj

    utny

    a da

    n tid

    ak d

    ioto

    risa

    si

    3 .E

    valu

    asi t

    erha

    dap

    kelu

    han

    yang

    dite

    rim

    a st

    akeh

    olde

    rs

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    19

    of 2

    0

    d

    ilaku

    kan

    tinda

    k la

    njut

    , tet

    api

    belu

    m d

    iver

    ifika

    si

    4.D

    okum

    en h

    asil

    eval

    uasi

    terh

    adap

    kel

    uhan

    yan

    g di

    terim

    a

    stak

    ehol

    ders

    dila

    kuka

    n de

    ngan

    ana

    lisis

    tind

    ak la

    njut

    dan

    ditu

    njuk

    kan

    bukt

    i ser

    ta te

    lah

    dive

    rifik

    asi d

    an d

    ioto

    risa

    si

    Cat

    atat

    an :

    -Sk

    or 4

    men

    unju

    kkan

    kat

    egor

    i Con

    form

    ity(K

    eses

    uaia

    n)

    -Sk

    or 3

    men

    unju

    kkan

    kat

    egor

    i Obs

    erva

    si(S

    aran

    / pel

    uang

    per

    baik

    an),

    sela

    njut

    nya

    hasil

    tem

    uan

    visi

    tasi

    diko

    nver

    sika

    n ke

    dal

    am fo

    rm O

    BSE

    RV

    ASI

    -Sk

    or 2

    & 1

    men

    unju

    kkan

    kat

    egor

    i Non

    Con

    form

    ity(K

    etid

    akse

    sesu

    aian

    ), se

    lanj

    utny

    a ha

    sil t

    emua

    n vi

    sita

    si di

    konv

    ersi

    kan

    ke d

    alam

    for

    m N

    CR (

    Non

    Con

    form

    ity/K

    etid

    akse

    suai

    an)

  • FOR

    MU

    LIR

    No

    Dok

    umen

    :IA

    IN-P

    wt/L

    PM/F

    /05.

    23

    DAF

    TAR

    PER

    IKSA

    ATA

    U P

    ERTA

    NYA

    AN A

    UD

    IT IN

    TER

    NAL

    UN

    IT K

    ERJA

    Tang

    gal T

    erbi

    t:

    10 M

    aret

    201

    7

    No.

    Rev

    isi

    :00

    Page

    20

    of 2

    0

    Men

    geta

    hui,

    Koo

    rdin

    ator

    Bid

    ang

    Aud

    it M

    utu

    Inte

    rnal

    ----

    ----

    ----

    ----

    ----

    ----

    -----

    ----

    ----

    ----

    -

    NID

    N. .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    Purw

    oker

    to, .

    ......

    ......

    ......

    ......

    .....

    Aud

    itorM

    utu

    Inte

    rnal

    :

    ----

    ----

    ----

    ----

    ----

    ----

    -----

    ----

    ----

    ----

    -

    NID

    N. .

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    ......

    Men

    yetu

    jui,

    Dire

    ktur

    LPM

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    ____

    NID

    N. .

    ......

    ......

    ......

    ......

    .

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

    LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 1 of 5

    LAPORAN Audit Mutu

    Internal

    Fakultas/ Unit Kerja

    Nama Pimpinan Unit

    Ketua Tim Auditor

    Anggota

    Siklus / Tahun

    :

    :

    :

    :

    :

    : __________/ 20 ____

    LEMBAGA PENJAMINAN MUTU

    INATITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

    LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 2 of 5

    LAPORAN AUDIT INTERNALFAKULTAS/ PRODI/ UNIT __________________

    I. PENDAHULUAN

    Fakultas :

    Alamat :

    Nama Pimpinan Unit :

    Tanggal Audit :

    Ketua Auditor :

    Anggota Auditor :

    :

    Tanda Tangan

    Ketua Auditor

    _________________

    Tanda Tangan

    Pimp. Unit______________

    II. TUJUAN AUDIT:Berilah tanda sesuai yang dikerjakana. Memastikan apakah temuan/ rencana tindakan koreksi pada

    siklus audit tahun sebelumnya telah ditindaklanjuti

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

    LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 3 of 5

    b. Memastikan kesesuaian arah dan pelaksanaan penjaminan mutu Fakultas/ Prodi/ Unit terhadap dokumen akademik Universitas, dokumen akademik fakultas dan dokumen mutu fakultas serta prodi dan unit

    c. Memetakan kesiapan fakultas/ prodi/ unit dalam menjalankan program Akreditasi/ sertifikasi

    d. Memastikan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Fakultas/ Prodi/ Unit

    e. Memastikan peluang peningkatan mutu Fakultas/ Prodi/ Unit

    f. Tujuan lain, sebutkan:--

    III. LINGKUP AUDIT:Butir-butir Evaluasi Diri yang terdiri dari 1. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Program Studi/ Unit Kerja2. Tata pamong, kepemimpinan, system pengelolaan dan penjaminan mutu3. Mahasiswa dan lulusan4. Sumber daya manusia5. Kurikulum, pembelajaran, dan suasana akademik6. Pembiayaan, sarana dan prasarana, serta system informasi7. Penelitian, pengabdian kepada masyarakat, dan kerjasama

    Butir-butir Dokumen Evaluasi Diri yang terdiri dari :1. Pernyataan Mutu2. Rencana Strategis3. Pengelolaan4. Sumber daya manusia5. Pendanaan 6. Aktivitas Pendidikan7. Penelitian8. Kontribusi/ Pengabdian pada Masyarakat dan Komunitas9. Capaian Prestasi10. Kepuasan Pelanggan11. Penjaminan Mutu dan Benchmarking

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

    LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 4 of 5

    IV. JADWAL AUDIT:Hari/ Tanggal audit :

    No. J a m Kegiatan Audit

    1 08.00 – 09.30 Pembukaan (Opening meeting) oleh Auditor

    2 09.30 – 10.00 Pemaparan profil unit oleh wakil manajemen

    3 10.00 – 12.00 Audit unit kerja ……

    4 12.00 – 13.00 Ishoma

    5 13.00 – 13.30 Penyusunan temuan

    6 13.30 – 14.00 Penyampaian temuan dan penutupan (closing meeting)

    V. INDEKS KINERJA UNIT

    Fakultas/Program Studi/ Unit Kerja __________________Audit kinerja unit ____________________ yang dilakukan pada periode tahun akademik 20___/ 20___, berdasarkan instrumen daftar periksa visitasi diperoleh hasil berupa indeks kinerja sebesar _____.

    VI. TEMUAN AUDIT:1. Ketidaksesuaian :

    Initial Auditor

    Referensi (butir mutu)

    Pernyataan

    SWD Klausul 8.5.1 Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan, karena ditemukan ketidaksesuaian antara perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x TM tetapi dalam jurnal

  • FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

    LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017

    No. Revisi : 00

    Page 5 of 5

    mengajar hanya 8 x TM), hal ini tidak sesuai dengan klausul 8.5.1(contoh)

    2. Saran perbaikan/ peluang perbaikan :

    No Bidang Rekomendasi untuk peluang perba