FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
FORMULIR MUTU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU IAIN PURWOKERTO Gedung Rektorat Lt. 4 Jl. A. Yani No. 40 A Purwokerto 53126. Telp. 0281-635624. Fax. 0281-636553. Website: www.iainpurwokerto.ac.id
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Riwayat Revisi Dokumen
No.Revisi Tanggal Revisi Deskripsi Revisi
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Kata Pengantar
Puji dan syukur atas segala rahmat dan karunia Allah SWT. Shalawat dan salam semoga terus tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Semoga kelak kita menjadi umat beliau yang mendapatkan ridla Allah.
Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Purwokerto sebagai salah satu institusi pendidikan tinggi, melalui visinya yaitu Unggul, Islami, dan Berkedaban, berkomitmen untuk memberikan kontribusi kepada bangsa, negara dan masyarakat dengan menghasilkan sumber daya manusia yang berkualitas. Hal ini terus diwujudkan Pimpinan IAIN Purwokerto melalui sistem penjaminan mutu internal.
Sistem penjaminan mutu internal merupakan salah satu aspek organisasi yang dibangun oleh Pimpinan IAIN Purwokerto sejak lama agar tercapai standar mutu yang diharapkan. Menyadari arti pentingnya suatu sistem dalam organisasi maka perlu dituangkan secara komprehensif dalam Formulir Mutu SPMI sehingga dapat dijadikan sebagai acuan seluruh pimpinan dan civitas akademika di IAIN Purwokerto dalam menyusun dokumen mutu. Terakhir kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan formulir mutu ini. Semoga formulir mutu ini bermanfaat bagi seluruh civitas akademika IAIN Purwokerto. Amin.
Purwokerto, 01 Nopember 2017 Rektor,
ttd
Dr. H. A. Luthfi Hamidi, M.Ag NIP. 196708151992031003
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Daftar Isi
Riwayat Revisi Dokumen ................................................................... ii SK Rektor .......................................................................................... iii Kata Pengantar .................................................................................. iv Daftar Isi ........................................................................................... v
Formulir Daftar Induk Dokumen Internal .......................................... 1 Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal ....................................... 3 Formulir Distribusi Dokumen............................................................ 5 Formulir Penerbitan Dokumen .......................................................... 6 Formulir Penarikan Dokumen ........................................................... 7 Formulir Daftar Perubahan Dokumen ............................................... 8 Formulir Pemusnahan Dokumen ....................................................... 9 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 10 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 12 Formulir Peminjaman Informasi ........................................................ 14 Formulir Analisis SWOT .................................................................... 16 Formulir Sasaran Mutu ..................................................................... 18 Formulir Rencana Mutu, Pemantauan & Evaluasi ............................. 19 Formulir Evaluasi Pencapaian Sasaran Mutu .................................... 21 Formulir Analisis Potensi Resiko ...................................................... 23 Formulir Surat Pemberitahuan Audit ................................................ 24 Formulir Surat Undangan Auditor ..................................................... 25 Formulir Program Pelaksanaan Audit ................................................ 26 Formulir Daftar Hadir Audit ............................................................. 27 Formulir Jadwal Audit ....................................................................... 28 Formulir Laporan Ketidaksesuaian .................................................... 29 Formulir Observasi ............................................................................ 31 Formulir Daftar Periksa Audit Unit Kerja ........................................... 32 Formulir Laporan Audit Internal Oleh Auditor ................................... 52 Formulir Laporan Audit Summary ..................................................... 57 Formulir Daftar Rekapitulasi NCR ..................................................... 66 Formulir Undangan & Agenda Tinjauan Manajemen ......................... 67 Formulir Tanda Terima Undangan..................................................... 68 Formulir Bahan Rapat Tinjauan Manajemen ..................................... 69 Formulir Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen ............................ 70 Formulir Notulen Rapat Tinjauan Manajemen ................................... 71 Formulir Keputusan (Hasil) Rapat Tinjauan Manajemen ................... 72 Formulir Catatan Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen ...................... 73
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45
FORMULIR MUTUTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Formulir Tinjauan Keefektifan Perbaikan .......................................... 74 Formulir Standar Layanan ................................................................ 75 Formulir Pengadaan SDM.................................................................. 82 Formulir Surat Undangan ................................................................. 85 Formulir Surat Edaran ...................................................................... 86 Formulir Surat Keputusan ................................................................ 87 Formulir Surat Tugas ........................................................................ 88 Formulir Nomor Sertifikat.................................................................. 89 Formulir Surat Pemberitahuan .......................................................... 90 Formulir Angket Survey Kepuasan Layanan ...................................... 91 Formulir Instrumen Indeks Kinerja Dosen (IKD) ................................ 103 Formulir Verifikasi Soal ..................................................................... 107
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
01
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
INTE
RN
ALTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
DAF
TAR
DO
KU
MEN
INTE
RN
AL
No.
Judu
lN
omor
Yang
M
enyi
apka
nYa
ng
Men
gesa
hkan
Tang
gal
Terb
itU
nit P
ener
ima
Dok
umen
Sal
inan
Ket
eran
gan
Rev
isi
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
01
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
INTE
RN
ALTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Wak
il M
anaj
emen
/Ket
ua L
PMPe
ngen
dali
Dok
umen
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
.....
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
02
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
EK
STER
NAL
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
DAF
TAR
DO
KU
MEN
EK
STER
NAL
No.
Judu
lN
omor
Pene
rbit
Tang
gal T
erbi
tU
nit P
ener
ima
Dok
umen
Sal
inan
Ket
eran
gan
Rev
isi
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
02
DAF
TAR
IND
UK
DO
KU
MEN
EK
STER
NAL
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Wak
il M
anaj
emen
/Ket
ua L
PMPe
ngen
dali
Dok
umen
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
.....
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.04
DISTRIBUSI DOKUMENTanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Nomor : .........................Tanggal : .........................
Dari :
Unit Penerima :
Jenis Dokumen Nama Dokumen Nomor Dokumen
1 Nama: Nomor:
2 Nama: Nomor:
3 Nama: Nomor:
4 Nama: Nomor:
5 Nama: Nomor:
6 Nama: Nomor:
7 Nama: Nomor:
8 Nama: Nomor:
9 Nama: Nomor:
10 Nama: Nomor:
11 Nama: Nomor:
12 Nama: Nomor:
13 Nama: Nomor:
14 Nama: Nomor:
15 Nama: Nomor:
16 Nama: Nomor:
Jumlah Uraian
Catatan: Diserahkan Oleh,
(………………………..)
Diterima Oleh,
(……………………………)
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.03
PENERBITAN DOKUMEN Tanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Nomor : .........................Tanggal : .........................
Dari : Kabag ..................
Jenis Dokumen 1 Nama: Prosedur.............. Nomor :
2 Nama: Nomor:
3 Nama: Nomor:
4 Nama: Nomor:
5 Nama:
Nama
Jumlah Uraian
(angka) (Terbilang)
Catatan: Diterbitkan Oleh,
..........................
Disimpan Oleh,
.............................
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.05
PENARIKAN DOKUMEN Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Nomor : .........................Tanggal : .........................
Dari :
Jenis Dokumen 1 Nama: Nomor:
2 Nama: Nomor:
3 Nama: Nomor:
4 Nama: Nomor:
5 Nama: Nomor:
Jumlah Uraian
Catatan: Diserahkan Oleh,
(………………………..)
Ditarik Oleh,
(……………………………)
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
/LPM
/F/0
5.06
DAF
TAR
PER
UB
AHAN
DO
KU
MEN
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 1
Nam
a D
okum
enR
evis
i ke
Tang
gal
Hal
aman
Para
graf
Alas
anD
isah
kan
Ole
hFu
ngsi
/ Ja
bata
nTa
nda
Tang
an
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.07
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Pada hari ………………. tanggal ……/……/………….. bertempat di ………………………………
telah dilakukan pemusnahan dokumen sebagai berikut :
No. Nomor Dokumen/Catatan Nama Dokumen/CatatanTanggal
PembuatanMasa
SimpanJumlah
Dokumen/Catatan
Dokumen tersebut telah dimusnahkan dengan cara …………………………………
Dimusnahkan oleh : Diketahui oleh :
Tanggal :
Bagian/Jabatan : Pengendali Dokumen Ketua LPM (Wakil Manajemen)
Nama :
Tanda Tangan :
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
08
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
SUR
AT K
ELU
AR
No.
Judu
lJe
nis
(Not
ulen
/D
afta
r Had
ir)N
o.R
ekam
anTa
ngga
lK
eter
anga
n Te
mpa
tM
enyi
mpa
nM
asa
Sim
pan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
08
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Staf
Pen
gend
ali D
okum
en
......
......
......
......
......
..
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
09
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
CD
No.
Judu
lJe
nis
(Not
ulen
/D
afta
r Had
ir)N
o.R
ekam
anTa
ngga
lK
eter
anga
n Te
mpa
tM
enyi
mpa
nM
asa
Sim
pan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
09
DAF
TAR
INFO
RM
ASI T
ERD
OK
UM
ENTA
SITa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Staf
Pen
gend
ali D
okum
en
......
......
......
......
......
..
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
10
DAF
TAR
PEM
INJA
MA
N IN
FOR
MAS
I TER
DO
KU
MEN
TASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
1 o
f 2
No.
Nam
a R
ekam
anN
o. R
ekam
anD
ipin
jam
Ole
hD
ikem
balik
an O
leh
Tang
gal
Nam
a da
n Ta
ndat
anga
nTa
ngga
lN
ama
dan
Tand
atan
gan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
10
DAF
TAR
PEM
INJA
MA
N IN
FOR
MAS
I TER
DO
KU
MEN
TASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No
Rev
isi
:00
Page
2 o
f 2
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
......
.....
Wak
il M
anaj
emen
/Ket
ua L
PMPe
ngen
dali
Dok
umen
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
.....
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.11
ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 2
UNIT KERJA :
WAKTU PENYUSUNAN :
FAKTOR INTERNAL
FAKTOR EKSTERNAL
Kekuatan (S) Kelemahan (W)
RUMUSAN STRATEGI PENGEMBANGAN
Peluang (O) Strategi S-O Strategi W-O
Ancaman (T) Strategi S-T Strategi W-T
SASARAN MUTU
1.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.11
ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 2 of 2
Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:
(nama) (nama) (nama)NIP NIP NIP
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.12
SASARAN MUTU Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Periode Tahun :
Unit Kerja :
1. ..............................................................................2. ...............................................................................3. ...............................................................................
Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
13
REN
CAN
A K
EGIA
TAN
, PEM
ANTA
UAN
& E
VALU
ASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
2
PER
IOD
EPE
REN
CAN
AAN
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.
SEM
ESTE
R: .
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
...
UN
IT K
ERJA
: ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
1.Sa
sara
n m
utu
: ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
Aspe
k K
egia
tan
Nam
a K
egia
tan
Perfo
rman
s In
dika
tor
Krit
eria
Pe
nerim
aan
Met
ode
Pem
erik
saan
Frek
uens
i Pe
mer
iksa
anH
asil
Pem
erik
saan
Dok
umen
Ac
uan
Pena
nggu
ng
Jaw
ab
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
13
REN
CAN
A K
EGIA
TAN
, PEM
ANTA
UAN
& E
VALU
ASI
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
2of
2
Dis
ahka
n O
leh:
Dip
erik
sa O
leh:
Dis
iapk
an O
leh:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
14
EVAL
UAS
I PEN
CAP
AIAN
SAS
ARAN
MU
TUTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
2
PER
IOD
EPE
MAN
TAU
AN &
EVA
LUAS
I:
......
......
......
......
......
......
......
..
SEM
ESTE
R:
......
......
......
......
......
......
......
..
UN
IT K
ERJA
: ...
......
......
......
......
......
......
.....
NO
SASA
RAN
MU
TUTA
RG
ET
PEN
CAP
AIA
N...
.%K
END
ALA
TIN
DAK
AN
KO
REK
SI
PER
BA
IKAN
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
14
EVAL
UAS
I PEN
CAP
AIAN
SAS
ARAN
MU
TUTa
ngga
l Ter
bit
:10
Mar
et 2
017
No.
Rev
isi
:00
Page
2of
2
Dis
ahka
nO
leh:
Dip
erik
sa O
leh:
Dis
iapk
anO
leh:
ANAL
ISIS
PO
TEN
SI R
ISIK
OU
NIT
KER
JA :
……
……
……
……
.. N
o. D
okum
en
:
IAIN
-Pw
t/LPM
F/05
.15
Rev
isi
: 0
0Ta
ngga
l Ber
laku
:
10 M
aret
201
7H
alam
an
: 01
Uni
t Ker
ja:
Pem
ilik
Pros
es:
Tim
Pen
yusu
n:
No
Taha
pan
Pros
esPe
rsya
rata
nAn
alis
is
Pote
nsi R
isik
oPo
tens
i Dam
pak
Ris
iko
Level Dampak
Pote
nsi
Peny
ebab
R
isik
o
Peluang Terjadi
Kend
ali
Penc
egah
an(s
aat i
ni)
Risiko
Tind
akan
Pena
nggu
ng
Jaw
ab
Has
il Ti
ndak
an
Stat
us
tinda
kan
& ta
ngga
l pe
nyel
esai
an
Level Dampak
Peluang Terjadi
Risiko
1 2 3 4 5
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
......
.....
Dis
ahka
n ol
eh:
Dip
erik
sa o
leh:
Dis
iapk
an o
leh:
Atas
anny
a at
asan
(nam
a ja
bata
n)At
asan
lang
sung
(nam
a ja
bata
n)Yb
s
Nam
aN
ama
Nam
a
Page 1 of 1
No. Dok : IAIN-P/LPM/F/05.16 Tanggal Terbit: 10 Maret 2017 No. Revisi : 00
KOP SURAT
Nomor :Lampiran :Perihal : Pemberitahuan Kegiatan
Audit Internal
Yth. _______________ Di
IAIN Purwokerto
Assalamu’alaikum wr. wb.
Diberitahukan dengan hormat, bahwa dalam rangka memastikan implementasi sistem penjaminan mutu telah berjalan sesuai dengan siklus yang telah ditetapkan menurut praktik layanan Tri Dharma, maka IAIN Purwokerto melalui Lembaga Penjaminan Mutu akan mengadakan audit internal.Adapun pelaksanaan audit internal dilaksanakan pada:
Hari : .................s.d. ...............Tanggal : .................s.d. ...............Waktu : .................s.d. ...............Lokasi : Unit kerja di lingkungan IAIN Purwokerto
Sehubungan hal tersebut, dimohon seluruh unit kerja mempersiapkan diri guna menindaklanjuti kegiatan audit internal sebagaimana dimaksud.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Purwokerto, ..............
Ketua LPM,
---------------------
No. Dok : IAIN-P/LPM/F/05.17 Tanggal Terbit: 10 Maret 2017 No. Revisi : 00
KOP SURAT
Nomor :Lampiran :Perihal : Undangan Koordinasi
Auditor Internal
Yth. _______________ Di
IAIN Purwokerto
Assalamu’alaikum wr. wb.
Menindaklanjuti program kerja Lembaga Penjaminan Mutu IAIN Purwokerto pada tahun akademik ..../......, bahwa kegiatan Audit Internal akan direncanakan pelaksanaannya pada tanggal ............s.d. ........
Sehubungan hal tersebut, Lembaga Penjaminan Mutu mengundang seluruh Auditor Internal IAIN Purwokerto dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada :
Hari : ...............................Tanggal : ...............................Waktu : ...............................Tempat : ...............................
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Purwokerto, ..............
Ketua LPM,
---------------------
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.18
PROGRAM PELAKSANAAN AUDIT Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Periode Tahun :…………………….
No KEGIATAN/DEPARTEMEN
Bulan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Penunjukan Tim Auditor
2 Pembekalan Auditor
3 Pembuatan Jadwal audit
4 Pelaksanaan audit- Bagian….- Bagian….- Bagian ….
5 Penetapan status Tindakan Perbaikan
6 Surveilance7 Tindakan perbaikan
Pre-Asessment 8 Final asessment
Lembaga Sertifikasi (LS)
9 Sertifikasi LS
Keterangan : Rencana
Telah Dilaksanakan
Diketahui Oleh Disiapkan Oleh,
Wakil Manajemen Koordinator Tim Auditor
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.19
DAFTAR HADIR AUDIT Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Daftar Hadir Audit Internal
Tanggal :Lokasi Audit :
No. Nama Jabatan/Unit
Rapat Tanda TanganPembukaan Penutupan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Purwokerto, ..........................Ketua Tim Auditor,
...........................................
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.20
JADWAL AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
Tujuan: 1.
Ruang Lingkup :Auditee: Mr.
Mrs.
Lead Auditor: Mr. Auditor(s): 1. Mr.2. Mr.
Tanggal : Purwokerto, .............
Tgl Audit Auditor Interviewee
.....................
08:00 - ... Opening Meeting
Closing Meeting
17.00 End of Audit
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.21
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NCR)
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 2
No NCR : Tanggal :Klausul/Dokumen : Divisi/Lokasi :Auditor : Auditee :URAIAN KETIDAKSESUAIAN KATEGORI TEMUAN :
MAJOR
MINOR
URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN : KOREKSI :
TTD Auditor
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai:
TTD Auditee
Tanggal
TINDAKAN KOREKSI :
TTD AuditorVERIFIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN
KOREKSI DAN PENCEGAHAN
Tanggal :
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.21
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NCR)
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 2 of 2
Contoh No NCR : 1 Tanggal :Klausul/Dokumen : 8.5.1 Divisi/Lokasi :Auditor : Auditee :URAIAN KETIDAKSESUAIAN
Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan (P), karena ditemukan ketidaksesuaian antara perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (L) (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x TM tetapi dalam jurnal mengajar hanya 8 x TM) (O), hal ini tidak sesuai matrik buku VI Akreditasi klausul 5.2.6 (R).
P L O R
dirumuskan Auditor
KATEGORI TEMUAN :
MAYOR
MINOR
URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN :- Dosen mengajar lupa mengisi jurnal
mengajar pada pertemuan, ke-3, ke-6, ke-9dan ke-11
Auditee
TINDAKAN KOREKSI :- Mengisi jurnal mengajar pada daftar
hadis yang kosong pada lembar jurnal semester sudah berjalan.
AuditeeTTD Auditor
Ketua auditor
Tanggal Mulai : Tanggal Selesai:
TTD Auditee
Tanggal
TINDAKAN PENCEGAHAN :- Setiap mengajar dipastikan dosen
mengisi jurnal kuliah, atau meminta mahasiswa mengingatkan dosen untuk mengisi jurnal
Auditee
TTD AuditorVERIFIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN
KOREKSI DAN PENCEGAHAN
diisi auditor
Tanggal :
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.22
OBSERVASITanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 1
No. Discussed with Recommendations and improvement suggestions
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
1of
20
Tang
gal A
udit
: ___
____
____
____
____
____
____
____
___
Loka
si A
udit/
Uni
t Ker
ja: _
____
____
____
____
____
___
Audi
tor
: 1._
____
____
____
____
____
_
2._
____
____
____
____
____
_
3._
____
____
____
____
____
_
Audi
tee
: 1._
____
____
____
____
____
_
2._
____
____
____
____
____
_
3._
____
____
____
____
____
_
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
2of
20
No.
Tuj
uan
Indi
kato
rL
ingk
up P
erta
nyaa
nSk
orPa
ndua
n Pe
ngis
ian
43
21
1M
engu
kur
penc
apai
an
Sasa
ran
Mut
uU
nit (
SMU
)
Ket
erse
diaa
n S
MU
Apa
kah
SMU
suda
h te
rsed
ia?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an S
MU
tida
k ad
a
2.D
okum
en S
MU
ada
blm
dio
tori
sasi
3.Ru
mus
an S
MU
ada
bel
um se
suai
SM
ART
4.D
okum
en S
MU
suda
h di
otor
isas
i
Sosi
alis
asi i
nter
nal
Bag
aim
anak
ahm
odel
sosi
alis
asi
Sasa
ran
Mut
u U
nit d
ilaku
kan?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.So
sial
isas
i tid
ak p
erna
h di
laku
kan
2.So
sial
isas
i dila
kuka
n te
tapi
tida
k da
pat d
itunj
ukka
n bu
kti
3.So
sial
isas
i dila
kuka
n tid
ak se
suai
SO
P
4.So
sial
isas
i d
ilaku
kan
den
gan
pros
edur
yan
g je
las &
dap
at
dibu
ktik
an
Peng
ukur
an S
MU
Bag
aim
anak
ah p
rose
s pen
guku
ran
Sasa
ran
Mut
u U
nit d
ilaks
anak
an?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
nguk
uran
SM
Utid
ak d
ilaku
kan
2.Pe
nguk
uran
SM
Udi
laku
kan
deng
an ti
dak
men
etap
kan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
3of
20
re
ncan
a pe
man
taua
n, h
asil
pem
anta
uan
dan
anal
isa
k
eter
capa
ian
3.Pe
nguk
uran
SM
U d
ilaku
kan
deng
an m
enet
apka
n ta
hap
m
onito
ring
dan
eva
luas
i, te
tapi
bel
um d
ilaku
kan
anal
isis
ke
terc
apai
an
4.Pe
nguk
uran
SM
U d
ilaku
kan
deng
an m
enet
apka
n
renc
ana
pem
anta
uan,
has
il pe
man
taua
n, a
nalis
is
kete
rcap
aian
da
n d
itunj
ukka
n bu
kti
Eval
uasi
SM
Uni
tA
paka
h di
laku
kan
tinda
k la
njut
da
ri ke
giat
an e
valu
asi S
M U
nit?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ev
alua
si S
MU
tidak
dila
kuka
n
2.Ev
alua
si k
eter
capa
ian
SMU
tidak
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tinda
k la
njut
nya
3.Ev
alua
si k
eter
capa
ian
SMU
dila
kuka
n ha
nya
deng
an
m
enet
apka
n pr
ogra
m p
erio
de se
lanj
utny
a.
4.Ev
alua
si k
eter
capa
ian
SMU
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak
lanj
ut d
an d
itunj
ukka
n bu
kti
2M
engu
kur
Ket
erse
diaa
n St
rukt
ur
Apa
kah
ters
edia
stru
ktur
org
anis
asi
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
4of
20
kepa
stia
n tu
gas
dan
tang
gung
ja
wab
Org
anis
asi
unit
?1.
Dok
uman
stru
ktur
org
anis
asit
idak
ada
2.D
okum
en st
rukt
ur o
rgan
isas
i ada
blm
dio
tori
sasi
3.D
okum
en s
truk
tur
orga
nisa
si a
da,
suda
h di
otor
isas
i, na
mun
belu
m m
enun
jukk
an g
aris
kom
ando
dan
koo
rdin
asi
4.D
okum
en st
rukt
ur o
rgan
isas
i ad
a, su
dah
diot
oris
asid
an
ditu
njuk
kan
bukt
inya
Kom
unik
asii
nter
nal
Bag
aim
anak
ah m
odel
kom
unik
asi
job
disc
riptio
n d
ilaku
kan?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an k
omun
ikas
i int
erna
l tid
ak a
da
2.D
okum
en k
omun
ikas
i int
erna
l ada
blm
dio
tori
sasi
3.D
okum
en k
omun
ikas
i int
erna
l ad
a, s
udah
dio
tori
sasi
, nam
unbe
lum
ditu
njuk
kan
bukt
i car
a ko
mun
ikas
i yan
g di
laku
kan
4.D
okum
en st
rukt
ur o
rgan
isas
i ad
a, su
dah
diot
oris
asid
an
ditu
njuk
kan
bukt
i car
a ko
mun
ikas
i dila
kuka
n
Peng
ukur
an
kom
pete
nsi a
udite
e A
paka
h k
ompe
tens
i aud
itee
suda
h se
suai
den
gan
tuga
s dan
tang
gung
ja
wab
nya?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
etid
ak d
ilaku
kan
2.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
edi
laku
kan
tidak
berd
asar
kan
tuga
s dan
tang
gung
jawa
bnya
3.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
e di
laku
kan
berd
asar
kan
tuga
s
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
5of
20
d
an ta
nggu
ng ja
wabn
ya, n
amun
bel
um d
ilaku
kan
anal
isa
k
eses
uaia
n
4.Pe
nguk
uran
kom
pete
nsi a
udite
e di
laku
kan
berd
asar
kan
kese
suai
an tu
gas d
an ta
nggu
ng ja
wabn
ya, d
ilaku
kan
anal
isa
kese
suai
an s
erta
dap
at d
itunj
ukka
n bu
kti
Tind
ak la
njut
eva
luas
i ko
mpe
tens
i aud
itee
Apa
kah
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut
dari
kegi
atan
eva
luas
i kom
pete
nsi
audi
teet
?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en ti
ndak
lanj
ut e
valu
asi k
ompe
tens
i aud
itee
tidak
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
kom
pete
nsi a
udite
etid
ak d
ilaku
kan
tinda
k
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi k
ompe
tens
i aud
itee
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, n
amun
b
elum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en k
ompe
tens
i aud
itee
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak
lanj
ut d
an d
itunj
ukka
n bu
kti s
erta
tela
h di
veri
fikas
i dan
diot
oris
asi
3M
engu
kur
penc
apai
an
prog
ram
/
Ket
erse
diaa
n pr
ogra
m/
renc
ana
kerja
rutin
dan
pr
ogra
m p
enge
mba
ngan
Apa
kah
ters
edia
n pr
ogra
m/ r
enca
na
kerja
rutin
dan
pro
gram
pe
ngem
bang
an ?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an p
rogr
am k
erja
tid
ak a
da
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
6of
20
renc
ana
kerja
da
n pr
ogra
m
peng
emba
ngan
un
it
2.D
okum
en p
rogr
am k
erja
ada
blm
dio
tori
sasi
3.D
okum
en p
rogr
am k
erja
ada
bel
um s
esua
i pen
gem
bang
an u
nit
kerj
a
4.D
okum
en p
rogr
am k
erja
ada
sesu
ai p
enge
mba
ngan
uni
t ker
ja
dan
suda
h di
otor
isas
i
Sosi
alis
asi i
nter
nal
Apa
kah
dila
kuka
n so
sial
isas
i in
tern
al?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1. S
osia
lisas
i in
tern
al ti
dak
pern
ah d
ilaku
kan
2.So
sial
isas
i int
erna
l dila
kuka
n te
tapi
tida
k da
pat d
itunj
ukka
n
bukt
i
3.So
sial
isas
i int
erna
l dila
kuka
ntid
ak se
suai
SO
P
4.So
sial
isas
i in
tern
al d
ilaku
kan
den
gan
pros
edur
yan
g je
las &
dapa
t di
bukt
ikan
Impl
emen
tasi
/ pe
laks
anaa
nB
agai
man
akah
impl
emen
tasi
/ pe
laks
anaa
n da
ri pr
ogra
m/ r
enca
na
kerja
rutin
dan
pro
gram
pe
ngem
bang
an ?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a
25%
2.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a
50%
3.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a
75%
4.C
apai
an p
rogr
am k
erja
dan
pen
gem
bang
anny
a 1
00 %
dan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
7of
20
di
tunj
ukka
n bu
ktin
ya
Eval
uasi
pro
gram
/ re
ncan
a ke
rja u
nit
Apa
kah
eval
uasi
pro
gram
/ ren
cana
ke
rja u
nit a
da, d
an b
agai
man
a ha
siln
ya?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en h
asil
eval
uasi
pro
gram
ker
ja u
nit t
idak
ada
2.H
asil
eval
uasi
pro
gram
ker
ja u
nit
tidak
dila
kuka
n tin
dak
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi p
rogr
am k
erja
uni
t dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, t
etap
i
b
elum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en e
valu
asi p
rogr
am k
erja
uni
t dila
kuka
n de
ngan
anal
isis
tind
ak la
njut
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i ser
ta te
lah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
4M
engu
kur
pros
es
peng
adaa
n da
n pe
laya
nan
Prog
ram
pen
gada
an
sum
ber d
aya
Apa
kah
dila
kuka
n pe
ngad
aan
sum
ber d
aya/
sepe
rti a
pa p
rogr
am
peng
adaa
nnya
/ dan
tunj
ukka
n st
anda
r acu
anny
a.
Rea
lisas
i: A
da/ti
dak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
tida
k
dila
kuka
n
2.D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
belu
m d
ilaku
kan
deng
an st
anda
r acu
an y
ang
jela
s
3 . D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
8of
20
d
ilaku
kan
deng
an st
anda
r acu
an, t
etap
i bel
um d
iver
ifika
si
4.D
okum
en p
rogr
am p
enga
daan
sum
ber d
aya
di u
nit k
erja
dila
kuka
n de
ngan
stan
dar a
cuan
jela
s, su
dah
dive
rifik
asi d
an
diot
oris
asi
sert
a d
itunj
ukka
n bu
ktin
ya
Ada
stan
dart
pela
yana
nun
itA
paka
h un
it ke
rja
mem
iliki
do
kum
en st
anda
r pel
ayan
an?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an st
anda
r pel
ayan
antid
ak a
da
2.D
okum
en st
anda
r pel
ayan
an a
da b
lm d
ioto
risa
si
3.Ru
mus
an st
anda
r pel
ayan
an a
da b
elum
sesu
ai a
cuan
SO
P
4.D
okum
en st
anda
r pel
ayan
an su
dah
diot
oris
asid
an
ditu
njuk
kan
bukt
i
5M
engu
kur
prog
ram
pe
ngem
bang
an
sist
em la
yana
n be
rbas
is si
stem
in
form
asi
Ada
pro
gram
pe
ngem
bang
an si
stem
la
yana
n be
rbas
is si
stem
in
form
asi
Apa
kah
unit
kerja
mel
akuk
anpe
ngem
bang
an si
stem
laya
nan
berb
asis
sist
em in
form
asi?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en p
enge
mba
ngan
sist
em la
yana
n un
it ke
rja
tidak
ada
2.U
nit k
erja
tida
k m
elak
ukan
pen
gem
bang
an si
stem
laya
nan
berb
asis
info
rmas
i
3.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enge
mba
ngan
sist
em la
yana
n be
rbas
is
info
rmas
i, na
mun
bel
um d
apat
ope
rasi
onal
4.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enge
mba
ngan
sist
em la
yana
n b
erba
sis
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
9of
20
in
form
asi d
an d
itunj
ukka
n bu
kti o
pera
sion
alis
asin
ya
6M
engu
kur
pros
es
pere
ncan
aan
da
n pe
ngad
aan
sara
na
Rekapitulasi
kebutuhan sar
ana unit
kerja Apakah
unit kerja men
yusun rekapit
ulasi kebutuha
n sarana
unit kerja?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
tidak
ada
2.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
ada
belu
m d
ioto
rita
si
3.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
belu
m se
suai
stan
dar l
ayan
an
4.D
okum
en r
ekap
itula
si re
ncan
a ke
butu
han
sara
na u
nit k
erja
ada,
tela
h di
otor
isas
i, se
suai
stan
dar l
ayan
an d
an d
itunj
ukka
n
bukt
inya
Impl
emen
tasi
pe
ngad
aan
sara
na d
i un
it ke
rja
Bag
aim
anak
ah im
plem
enta
si
peng
adaa
n sa
rana
di u
nit k
erja
?C
apai
an/K
eter
anga
n:
1.Pe
ngad
aan
sara
na d
i uni
t ker
ja s
ama
seka
li tid
ak
teri
mpl
emen
tasi
2.Im
plem
enta
si p
enga
daan
sara
na d
i uni
t ker
ja t
idak
sesu
ai
renc
ana
3.Im
plem
enta
si p
enga
daan
sara
na d
i uni
t ker
ja b
elum
dis
erta
i
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
10
of 2
0
p
embu
atan
cat
atan
mut
u
4.Im
plem
enta
sipe
ngad
aan
sara
na d
i uni
t ker
ja se
suai
renc
ana
dan
ada
cata
tan
mut
unya
sert
a di
tunj
ukka
n bu
ktin
ya
7Pr
oses
ing
dan
Pera
wat
an
sara
na p
rasa
rana
Ada
pro
sedu
r pro
sesi
ng
sara
na p
rasa
rana
A
paka
h ad
a p
rose
dur p
rose
sing
sa
rana
pra
sara
na?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
dan
pra
sara
na
tidak
ada
2.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
dan
pra
sara
na a
da
belu
m d
ioto
risa
si
3.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
dan
pra
sara
na
kura
ng se
suai
acu
an S
OP
4.Pr
osed
ur p
rose
sing
dan
per
awat
an sa
rana
pra
sara
na su
dah
diot
oris
asid
an d
itunj
ukka
n bu
kti
8M
engu
kur
kete
rsed
iaan
St
anda
rt O
pera
sion
al
Pros
edur
(SO
P)
Ket
erse
diaa
n SO
PA
paka
h se
tiap
kegi
atan
/pro
ses d
ari
lingk
up k
erja
ters
edia
SO
P?R
ealis
asi:
Ya/
Tida
k
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ju
mla
h SO
P 2
5 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
2.Ju
mla
h SO
P 5
0 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
3.Ju
mla
h SO
P 7
5 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
11
of 2
0
4.Ju
mla
h SO
P 1
00 %
dar
i tot
al k
egia
tan
lingk
up k
erja
dan
ditu
njuk
kan
bukt
inya
9M
engu
kur
kete
rsed
iaan
In
stru
ksi K
erja
(I
K)
Ket
erse
diaa
n IK
Apa
kah
setia
p ke
giat
an/p
rose
s dar
i lin
gkup
ker
ja te
rsed
ia IK
?R
ealis
asi:
Ya/
Tida
k
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ju
mla
h IK
25
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
2.Ju
mla
h IK
50
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
3.Ju
mla
h IK
75
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
4.Ju
mla
h IK
100
% d
ari t
otal
keg
iata
n lin
gkup
ker
ja
dan
ditu
njuk
kan
bukt
inya
10`
Men
guku
r pe
mah
aman
, re
alis
asi d
an
eval
uasi
Daf
tar
Cat
atan
Mut
u (D
CM
)
Ket
erse
diaa
n D
afta
r C
atat
an M
utu
Apa
kah
terd
apat
ket
erse
diaa
n da
ftar
cata
tan
mut
u di
uni
t ker
ja a
nda?
Rea
lisas
i: Y
a/Ti
dak
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ju
mla
h D
CM
25
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
2.Ju
mla
h D
CM
50
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
3.Ju
mla
h D
CM
75
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
4.Ju
mla
h D
CM
100
% d
ari t
otal
keg
iata
n ya
ng te
lah
sele
sai
dan
ditu
njuk
kan
bukt
inya
Penataan/ Ke
rapian A
paka
h un
it ke
rja
mel
akuk
an
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
12
of 2
0
dokumen mut
u pe
nata
an/ k
erap
ian
doku
men
mut
u?1.
Uni
t ker
ja ti
dak
mel
akuk
an p
enat
aan/
ker
apia
n do
kum
en m
utu
2.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enat
aan
doku
men
mut
u de
ngan
tida
k
dibe
rika
n pe
nom
oran
kod
e do
kum
en
3.U
nit k
erja
mel
akuk
an p
enat
aan
doku
men
den
gan
dibe
rika
n
nom
or k
ode
doku
men
, tet
api t
idak
dite
mpa
tkan
dal
am a
lmar
i
khus
us
4.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
nata
an/k
erap
ian
doku
men
den
gan
dibe
rika
n n
omor
kod
e do
kum
en, d
item
patk
an d
alam
alm
ari
khus
us d
an d
itunj
ukka
n bu
ktin
ya
Kes
esua
ian
Daf
tar
Cat
atan
Mut
u de
ngan
do
kum
en y
ang
ada
Apa
kah
terd
apat
kes
esua
ian
anta
ra
DC
M d
enga
n do
kum
en m
utu
yang
ad
a?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
CM
tid
ak d
ibua
t
2.K
eber
adaa
n D
CM
tid
ak se
suai
den
gan
doku
men
mut
u ya
ng
a
da
3.K
eber
adaa
n D
CM
ses
uai d
enga
n do
kum
en m
utu
yang
ada
,
nam
un b
elum
dila
kuka
n ve
rifik
asi
4.K
eber
adaa
n D
CM
ses
uai d
enga
n do
kum
en m
utu
yang
ada
,
suda
h di
laku
kan
veri
fikas
i dan
diot
oris
asis
erta
ditu
njuk
kan
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
13
of 2
0
b
uktin
ya
Sosi
alis
asi i
nter
nal
dafta
r cat
atan
mut
uA
paka
h di
laku
kan
sosi
alis
asi
inte
rnal
te
ntan
g da
ftar
cata
tan
mut
u?
Rea
lisas
i: A
da/T
idak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.So
sial
isas
i in
tern
al m
enge
nai D
CM
tida
k pe
rnah
dila
kuka
n
2.So
sial
isas
i int
erna
l men
gena
i DC
M d
ilaku
kan
teta
pi ti
dak
dapa
t ditu
njuk
kan
buk
ti
3.So
sial
isas
i int
erna
l men
gena
i DC
M d
ilaku
kan
hany
a te
rbat
as
pim
pina
n un
it ke
rja
4.So
sial
isas
i in
tern
al d
ilaku
kan
den
gan
pros
edur
yan
g je
las &
dapa
t di
bukt
ikan
Peminjaman d
okumen
mutu A
paka
h un
it ke
rja
mem
iliki
do
kum
en d
afta
r pem
inja
m d
okum
en
mut
u?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.U
nit k
erja
tid
ak m
embu
atdo
kum
en d
afta
r pem
inja
m d
okum
en
mut
u
2.U
nit k
erja
mem
buat
doku
men
daf
tar p
emin
jam
dok
umen
mut
u
teta
pi t
idak
dap
at d
itunj
ukka
n bu
ktin
ya
3.U
nit k
erja
mem
buat
doku
men
daf
tar p
emin
jam
dok
umen
mut
u
teta
pi b
elum
tert
ib m
elak
ukan
pen
cata
tan
pem
inja
m
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
14
of 2
0
4.D
okum
en d
afta
r pem
inja
m d
okum
en m
utu
ada,
tert
ib d
ilaku
kan
penc
atat
an p
emin
jam
dan
ditu
njuk
kan
buk
tinya
Penghapusan
dokumen mut
u A
paka
h un
it ke
rja
mel
akuk
an
peng
hapu
san
doku
men
mut
u se
tela
h m
asa
rete
nsi?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.U
nit k
erja
tid
ak m
elak
ukan
peng
hapu
san
doku
men
mut
u
sete
lah
mas
a re
tens
i
2.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
ngha
pusa
n do
kum
en m
utu
sete
lah
mas
a re
tens
i te
tapi
tid
ak d
apat
ditu
njuk
kan
bukt
i
beri
ta a
cara
nya
3.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
ngha
pusa
n do
kum
en m
utu
sete
lah
mas
a re
tens
i den
gan
beri
ta a
cara
yan
g je
las,
nam
un ti
dak
tera
rsip
kan
deng
n ba
ik
4.U
nit k
erja
mel
akuk
anpe
ngha
pusa
n do
kum
en m
utu
sete
lah
mas
a re
tens
i den
gan
beri
ta a
cara
yan
g je
las,
dan
tera
rsip
kan
deng
n ba
ik se
rta
ditu
njuk
kan
bukt
inya
Evaluasi Dafta
r Catatan
Mutu A
paka
h ev
alua
si
terh
adap
da
ftar
cata
tan
mut
u di
uni
t ke
rja s
udah
di
laku
kan?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en h
asil
eval
uasi
DC
M ti
dak
ada
2.H
asil
eval
uasi
DC
M t
idak
dila
kuka
n tin
dak
lanj
utny
a da
n
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
15
of 2
0
ti
dak
diot
oris
asi
3 .E
valu
asi D
CM
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, t
etap
i bel
um
d
iver
ifika
si
4.D
okum
en e
valu
asi D
CM
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak
lanj
ut d
an d
itunj
ukka
n bu
kti s
erta
tela
h di
veri
fikas
i dan
diot
oris
asi
11M
engu
kur d
an
eval
uasi
Ked
isip
linan
K
erja
Ketersediaan
Rekapitulasi P
resensi A
paka
h te
rdap
at
kete
rsed
iaan
re
kapi
tula
si p
rese
nsi
di u
nit
kerja
an
da?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
an re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
tida
k ad
a
2.D
okum
en re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
ada
, td
k di
otor
isas
i
3.D
okum
en re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
ada
, be
lum
dive
rifik
asi
4.D
okum
en re
kapi
tula
si p
rese
nsi u
nit k
erja
ada
, su
dah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
Impl
emen
tasi
/ Pe
laks
anaa
n Te
am
Wor
k (k
erja
sam
a)
Bag
aim
anak
ah im
plem
enta
si/
pela
ksan
aan
Team
Wor
k (k
erja
sa
ma)
di u
nit k
erja
anda
?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
laks
anaa
n te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
sam
a se
kali
tidak
ber
jala
n
2.Im
plem
enta
si te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
tid
ak
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
16
of 2
0
se
suai
den
gan
pros
edur
mut
u ya
ng d
iteta
pkan
3.Im
plem
enta
si te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
bel
um
dise
rtai
buk
ti ca
tata
n m
utu
4.Im
plem
enta
si te
am w
ork
(ker
ja sa
ma)
di u
nit k
erja
sesu
ai
pros
edur
mut
u ya
ng d
iteta
pkan
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i cat
atan
mut
unya
Eval
uasi
Ked
isip
linan
K
erja
Apa
kah
eval
uasi
ked
isip
linan
kerja
di
laku
kan
di u
nit
kerja
and
a, d
an
baga
iman
a ha
siln
ya?
Rea
lisas
i: A
da/T
idak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ev
alua
si k
edis
iplin
an k
erja
dan
has
ilnya
tid
ak p
erna
h
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
ked
isip
linan
ker
ja d
an h
asiln
ya t
idak
diot
oris
asi
3 .E
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
dan
has
ilnya
bel
um d
ilaku
kan
d
iver
ifika
si
4.D
okum
en e
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
dan
has
ilnya
dila
kuka
n
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
Tind
ak la
njut
has
il ev
alua
si (r
ewar
d,
Apa
kah
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
17
of 2
0
puni
shm
ent)
dari
kegi
atan
eva
luas
i ked
isip
linan
ke
rja?
1.D
okum
en ti
ndak
lanj
ut e
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
tid
ak
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
ked
isip
linan
ker
jatid
ak d
ilaku
kan
tinda
k
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi k
edis
iplin
an k
erja
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut, t
etap
i
b
elum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en h
asil
eval
uasi
ked
isip
linan
ker
ja d
ilaku
kan
deng
an
anal
isis
tind
ak la
njut
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i ser
ta te
lah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
12M
engu
kur
peng
enda
lian
dan
eval
uasi
K
eluh
an
Stak
ehol
ders
/ Pe
lang
gan
Peng
enda
lian
kelu
han
Apa
kah
peng
enda
lian
kelu
han
stak
ehol
ders
dila
kuka
n di
uni
t ker
ja
anda
?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Pe
ngen
dalia
n ke
luha
n st
akeh
olde
rs d
i un
it ke
rja
tidak
per
nah
dila
kuka
n
2.D
okum
en p
enge
ndal
ian
kelu
han
stak
hold
ers d
i un
it ke
rja
ada,
tidak
dio
tori
sasi
3.D
okum
en p
enge
ndal
ian
kelu
han
stak
hold
ers
di u
nit k
erja
ada
,be
lum
div
erifi
kasi
4.D
okum
en p
enge
ndal
ian
kelu
han
stak
hold
ers d
i uni
t ker
ja a
da,
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
18
of 2
0
su
dah
div
erifi
kasi
dan
dio
tori
sasi
Eval
uasi
terh
adap
ke
luha
n ya
ng d
iterim
aA
paka
h ev
alua
si t
erha
dap
kelu
han
yang
di
terim
a st
akeh
olde
rsdi
laku
kan
di u
nit k
erja
and
a?
Rea
lisas
i: A
da/T
idak
ada
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.Ev
alua
si te
rhad
ap k
eluh
an st
akeh
olde
rs t
idak
per
nah
dila
kuka
n
2.H
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
stak
ehol
ders
tid
ak
diot
oris
asi
3 .E
valu
asi t
erha
dap
kelu
han
stak
ehol
ders
bel
um d
ilaku
kan
v
erifi
kasi
4.D
okum
en e
valu
asi t
erha
dap
kelu
han
stak
ehol
ders
dila
kuka
n
veri
fikas
i dan
dio
tori
sasi
Tind
ak la
njut
has
il ev
alua
si te
rhad
ap
kelu
han
Apa
kah
dila
kuka
n tin
dak
lanj
ut d
ari
hasi
l ev
alua
si
terh
adap
ke
luha
n ya
ng d
iterim
a st
akeh
olde
rs?
Cap
aian
/Ket
eran
gan:
1.D
okum
en ti
ndak
lanj
ut h
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
yan
g
dite
rim
a st
akeh
olde
rstid
ak d
ilaku
kan
2.H
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
yan
g d
iteri
ma
stak
ehol
ders
tidak
dila
kuka
n tin
dak
lanj
utny
a da
n tid
ak d
ioto
risa
si
3 .E
valu
asi t
erha
dap
kelu
han
yang
dite
rim
a st
akeh
olde
rs
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
19
of 2
0
d
ilaku
kan
tinda
k la
njut
, tet
api
belu
m d
iver
ifika
si
4.D
okum
en h
asil
eval
uasi
terh
adap
kel
uhan
yan
g di
terim
a
stak
ehol
ders
dila
kuka
n de
ngan
ana
lisis
tind
ak la
njut
dan
ditu
njuk
kan
bukt
i ser
ta te
lah
dive
rifik
asi d
an d
ioto
risa
si
Cat
atat
an :
-Sk
or 4
men
unju
kkan
kat
egor
i Con
form
ity(K
eses
uaia
n)
-Sk
or 3
men
unju
kkan
kat
egor
i Obs
erva
si(S
aran
/ pel
uang
per
baik
an),
sela
njut
nya
hasil
tem
uan
visi
tasi
diko
nver
sika
n ke
dal
am fo
rm O
BSE
RV
ASI
-Sk
or 2
& 1
men
unju
kkan
kat
egor
i Non
Con
form
ity(K
etid
akse
sesu
aian
), se
lanj
utny
a ha
sil t
emua
n vi
sita
si di
konv
ersi
kan
ke d
alam
for
m N
CR (
Non
Con
form
ity/K
etid
akse
suai
an)
FOR
MU
LIR
No
Dok
umen
:IA
IN-P
wt/L
PM/F
/05.
23
DAF
TAR
PER
IKSA
ATA
U P
ERTA
NYA
AN A
UD
IT IN
TER
NAL
UN
IT K
ERJA
Tang
gal T
erbi
t:
10 M
aret
201
7
No.
Rev
isi
:00
Page
20
of 2
0
Men
geta
hui,
Koo
rdin
ator
Bid
ang
Aud
it M
utu
Inte
rnal
----
----
----
----
----
----
-----
----
----
----
-
NID
N. .
......
......
......
......
......
......
......
Purw
oker
to, .
......
......
......
......
.....
Aud
itorM
utu
Inte
rnal
:
----
----
----
----
----
----
-----
----
----
----
-
NID
N. .
......
......
......
......
......
......
......
Men
yetu
jui,
Dire
ktur
LPM
____
____
____
____
____
____
____
NID
N. .
......
......
......
......
.
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 1 of 5
LAPORAN Audit Mutu
Internal
Fakultas/ Unit Kerja
Nama Pimpinan Unit
Ketua Tim Auditor
Anggota
Siklus / Tahun
:
:
:
:
:
: __________/ 20 ____
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU
INATITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 2 of 5
LAPORAN AUDIT INTERNALFAKULTAS/ PRODI/ UNIT __________________
I. PENDAHULUAN
Fakultas :
Alamat :
Nama Pimpinan Unit :
Tanggal Audit :
Ketua Auditor :
Anggota Auditor :
:
Tanda Tangan
Ketua Auditor
_________________
Tanda Tangan
Pimp. Unit______________
II. TUJUAN AUDIT:Berilah tanda sesuai yang dikerjakana. Memastikan apakah temuan/ rencana tindakan koreksi pada
siklus audit tahun sebelumnya telah ditindaklanjuti
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 3 of 5
b. Memastikan kesesuaian arah dan pelaksanaan penjaminan mutu Fakultas/ Prodi/ Unit terhadap dokumen akademik Universitas, dokumen akademik fakultas dan dokumen mutu fakultas serta prodi dan unit
c. Memetakan kesiapan fakultas/ prodi/ unit dalam menjalankan program Akreditasi/ sertifikasi
d. Memastikan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Fakultas/ Prodi/ Unit
e. Memastikan peluang peningkatan mutu Fakultas/ Prodi/ Unit
f. Tujuan lain, sebutkan:--
III. LINGKUP AUDIT:Butir-butir Evaluasi Diri yang terdiri dari 1. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Program Studi/ Unit Kerja2. Tata pamong, kepemimpinan, system pengelolaan dan penjaminan mutu3. Mahasiswa dan lulusan4. Sumber daya manusia5. Kurikulum, pembelajaran, dan suasana akademik6. Pembiayaan, sarana dan prasarana, serta system informasi7. Penelitian, pengabdian kepada masyarakat, dan kerjasama
Butir-butir Dokumen Evaluasi Diri yang terdiri dari :1. Pernyataan Mutu2. Rencana Strategis3. Pengelolaan4. Sumber daya manusia5. Pendanaan 6. Aktivitas Pendidikan7. Penelitian8. Kontribusi/ Pengabdian pada Masyarakat dan Komunitas9. Capaian Prestasi10. Kepuasan Pelanggan11. Penjaminan Mutu dan Benchmarking
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 4 of 5
IV. JADWAL AUDIT:Hari/ Tanggal audit :
No. J a m Kegiatan Audit
1 08.00 – 09.30 Pembukaan (Opening meeting) oleh Auditor
2 09.30 – 10.00 Pemaparan profil unit oleh wakil manajemen
3 10.00 – 12.00 Audit unit kerja ……
4 12.00 – 13.00 Ishoma
5 13.00 – 13.30 Penyusunan temuan
6 13.30 – 14.00 Penyampaian temuan dan penutupan (closing meeting)
V. INDEKS KINERJA UNIT
Fakultas/Program Studi/ Unit Kerja __________________Audit kinerja unit ____________________ yang dilakukan pada periode tahun akademik 20___/ 20___, berdasarkan instrumen daftar periksa visitasi diperoleh hasil berupa indeks kinerja sebesar _____.
VI. TEMUAN AUDIT:1. Ketidaksesuaian :
Initial Auditor
Referensi (butir mutu)
Pernyataan
SWD Klausul 8.5.1 Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan, karena ditemukan ketidaksesuaian antara perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x TM tetapi dalam jurnal
FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.24
LAPORAN AUDIT INTERNALTanggal Terbit : 10 Maret 2017
No. Revisi : 00
Page 5 of 5
mengajar hanya 8 x TM), hal ini tidak sesuai dengan klausul 8.5.1(contoh)
2. Saran perbaikan/ peluang perbaikan :
No Bidang Rekomendasi untuk peluang perba