-
FORMULIR PEMBUKAAN REKENINGINSTITUSI
Nama Nasabah :Kode Nasabah (*diisi oleh BRI Ventures) :No. CIF
(*diisi oleh BRI Ventures) :Staf Pemasaran/Agen Penjual :
PT BRI Ventura Investama District 8 Gedung Prosperity Tower
Lantai 16 SCBD Lot 28 Jl. Jendral Sudirman Kav. 52 – 53 ,
Jakarta, 12190, Indonesia.
Telp : (021) 50928500Fak : (021) 50928501
Email: [email protected]: www.briventures.id
-
INFORMASI INSTITUSI
Nama Institusi :
Alamat Institusi :
Kota : Propinsi : Negara :
Kode Pos : Telepon : Fax :
Email Kantor :
Domisili : n Lokal n Asing
Tipe Perusahaan : n Perseroan Terbatas n Yayasan n Dana
Pensiun
n Asuransi n Lembaga Keuangan n Perusahaan Efek
n Dana Ventura
Karakteristik Perusahaan : n BUMN n Swasta n PMA
n BUMD n Perusahaan Keluarga n Perusahaan patungan
n Afiliasi n Lainnya :
Bidang Usaha :
IDENTITAS INSTITUSINo. Akta Pendirian : Tanggal :
No. Akta Perubahan terakhir : Tanggal :
No. NPWP : Tgl. Registrasi :
No. SIUP : Tgl. Kadaluarsa :
No. SKDP : Tgl. Kadaluarsa :
No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : Tgl. Kadaluarsa :
No. Izin PMA :
DATA KEPEMILIKAN DAN PENGURUS (Wajib diisi)
PENERIMA KUASA UNTUK BERTRANSAKSI (Wajib diisi)
No. Pemegang Saham % Komposisi Kepemilikan Saham
1
2
3
4
No. Susunan Komisaris No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS
1
2
3
4
No. Susunan Direktur No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS
1
2
3
4
No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa
1Jabatan No Telepon
No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa
2Jabatan No Telepon
No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa
3Jabatan No Telepon
-
DATA KEUANGAN INSTITUSI (Wajib Diisi)
No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa
1Jabatan No Telepon
I. Informasi Laporan Keuangan selama (3) tahun terakhir - Aset
:1. Tahun ke-1 : / / 2. Tahun ke-2 : / / 3. Tahun ke-3 : / /n <
IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliarn IDR 1 – 5
Miliar n IDR 1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliar n > IDR 5 – 10
Miliar n > IDR 5 – 10 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliarn >
IDR10 – 50 Miliar n > IDR 10 – 50 Miliar n > IDR10 – 50
Miliarn > IDR 50 Miliar n > IDR 50 Miliar n > IDR 50
Miliar
II. Informasi Laporan Keuangan selama (3) tahun terakhir – Laba
Usaha (Bersih) :1. Tahun ke-1 : / / 2. Tahun ke-2 : / / 3. Tahun
ke-3 : / /
n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliarn IDR
1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliarn > IDR 5 – 10
Miliar n > IDR 5 – 10 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliarn >
IDR10 – 50 Miliar n > IDR 10 – 50 Miliar n > IDR10 – 50
Miliarn > IDR 50 Miliar n > IDR 50 Miliar n > IDR 50
Miliar
III. Sumber Dana : n Hasil Usaha n Dana Pensiun n Bunga Simpanan
n Hasil Investasi n Lainnya :
IV. Tujuan Investasi : n Mendapatkan Kenaikan Harga n Investasin
Spekulasi n Mendapat Penghasilann Lainnya :
INSTRUKSI PEMBAYARAN
Harap transfer setiap hasil penjualan kembali ke rekening bank
berikut :
No. Nama Pemilik Rekening Nama Bank & Cabang No. Rekening 1.
2.
UNIT PENYERTAAN
1. Kami telah memperoleh penjelasan secara lengkap dari Tenaga
Pemasaran /Agen Penjual Dana Ventura dan telah mengerti serta
memahami karakter Dana Ventura dan bersedia untuk menanggung
seluruh resiko dalam berinvestasi pada Dana Ventura.
2. Kami telah membaca dan mengerti isi Prospektus dan informasi
lain yang berhubungan dengan Dana Ventura yang akan kami beli.3.
Kami telah memahami bahwa Produk Investasi tidak termasuk dalam
program Penjaminan Pemerintah atau Lembaga Penjamin Simpanan
(LPS), sehingga tidak dijamin pemerintah.4. Kami menyetujui
untuk membebaskan PT BRI Ventura Investama dari segala tuntutan,
biaya, pungutan dan pengeluaran yang terkait atau yang
timbul dari tindakan PT BRI Ventura Investama sehubungan dengan
instruksi atas transaksi Unit Penyertaan Dana Ventura kami.5. Kami
menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan
hanya akan ditujukan ke nomor dan nama rekening bank yang
tercantum
dalam formulir pembukaan rekening.6. Kami telah mengerti bahwa
persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya
menjadi hak PT BRI Ventura Investama dan PT
BRI Ventura Investama berhak menolak aplikasi ini tanpa harus
memberitahukan alasan apapun juga.7. Kami menyatakan bahwa dana
yang dipergunakan untuk investasi pada PT BRI Ventura Investama
tidak berasal dari/untuk tujuan pidana pencucian
uang dan pembiayaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang dan peraturan yang berlaku di Indonesia. 8. Kami
menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen diberikan dalam
formulir pembukaan rekening ini adalah benar dan sah serta
tidak ada yang disembunyikan. Kami memberikan kuasa kepada PT
BRI Ventura Investama untuk memeriksa kebenaran semua informasi
yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. Kami akan
selalu memberitahukan kepada PT BRI Ventura Investama atas setiap
perubahan data atau informasi dalam aplikasi ini.
Tanggal :
..............................................................,
.......................................................Yang
Menyatakan
Pejabat Berwenang 1 Pejabat Berwenang 2
Materai Rp. 6000
Nama : Nama :Jabatan : Jabatan :
-
DOKUMEN PENDUKUNG
n Kelengkapan Dokumen n Formulir Profil Risiko Pemodal n
Fotokopi Bukti setoran investasi awaln Spesimen Tanda Tangan
Penerima Kuasa n Formulir FATCA – Non Perorangan* ditambahkan
fotokopi KITAS bagi WNA
PERSETUJUAN
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan dalam
aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh
pengetahuan kami : Pemasaran / Agen Penjual Dana Ventura
(Nama Jelas/Tandatangan) :
..........................................................................................................................
Tanggal :
............................................................................................
Pejabat Berwenang,
Setuju / Tidak Setuju
(Nama Jelas/Tandatangan) :
..........................................................................................................................
Tanggal :
............................................................................................
CONTOH TANDA TANGAN PENERIMA KUASA
Tanggal :
No. CIF (*diisi oleh BRI Ventures) :
Nama Nasabah :
Nama : Nama :No. Identitas Nasabah : No. Identitas Nasabah
:Jabatan : Jabatan :
Nama : Nama :No. Identitas Nasabah : No. Identitas Nasabah
:Jabatan : Jabatan :
Syarat/ Kondisi : Contoh Stempel Perusahaan :n Salah Satu n Dua
Diantaran n n n n
Nama Nasabah: INFORMASI INSTITUSI: Email Kantor: n Afiliasi n
Lainnya: Tanggal1: Tanggal2: Registrasi: Kadaluarsa: Tanda Daftar
Perusahaan TDP: 1: 11: 2: 21: 3: 31: 4: 41: 12: 13: 22: 23: 32: 33:
42: 43: 14: 15: 24: 25: 34: 35: 44: 45: 16: 17: 18: 19: 110: 111:
112: 113: 26: 27: 28: 29: 210: 211: 212: 213: 36: 37: 38: 39: 310:
311: 312: 313: 114: ana Pensn Lainnya: Spekulasn Lainnya: 6000:
Nama: Nama1: 116: 117: 118: 119: 120: 121: 122: 123: 214: 125: 126:
127: 215: 216: Tanggal: CONTOH TANDA TANGAN PENERIMA KUASA: fill_2:
Nama No Identitas Nasabah Jabatan: Nama No Identitas Nasabah
Jabatan1: Nama No Identitas Nasabah Jabatan2: n Salah Satu n Dua
Diantara: n1: n2: n3: n4: Kode Nasabah: CIF: Nama Agen Penjual:
Alamat_Institusi: Kota: Propinsi: Negara: Kode_Pos: Telepon: Fax:
Tanggal: Tanggal_Akta: No_Izin_PMA: Text Field0: Text Field1: