PRCTICAS DE PSICODIAGNOSTICO INFANTIL
Centro Universitario de los Altos Divisin de Ciencias Biomdicas
e Ingeniera Departamento de Ciencias de la Salud
ANEXO 1PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO No. DE EXPEDIENTE____________
La prioridad de la Universidad de Guadalajara es apoyar el
desarrollo y el crecimiento acadmico de sus estudiantes. El
propsito de esta ficha de consentimiento es permitir que los
alumnos practicantes en
_______________________________________________________________,
realicen actividades de ndole clnico y desarrollen sus habilidades
para la evaluacin de pacientes.
La siguiente informacin tiene por objeto ayudarle a decidir si
acepta que el alumno (a):
_____________________________________________________________________________________
Practique en las sesiones de evaluacin psicolgica que se llevarn
a cabo con Usted, las cuales sern supervisadas por un profesor o
tcnico docente, con cdula profesional para el ejercicio de la
psicologa.
La informacin que se recabe ser confidencial y no se usar para
ningn propsito fuera del Consultorio de Psicologa. Los registros de
las sesiones que se lleven a cabo sern anexados a un expediente
confidencial, el cual se registrar con un nmero de folio y los
datos sin el nombre ni especificaciones que permitan identificar al
usuario, solamente sern usados si se requiere, para fines
acadmicos, de control y estadsticos.
Igualmente, puede Usted retirarse de las sesiones de evaluacin
psicolgica en cualquier momento sin que eso le perjudique en
ninguna forma.
Se le invita a preguntar o a externar las dudas que le surjan de
este consentimiento, en cualquier momento durante el proceso.
Declaracin y firma del Paciente:
He ledo este consentimiento bajo informacin y he tenido la
oportunidad de hacer las preguntas necesarias al procedimiento del
registro para mi evaluacin psicolgica. Se ha dado respuesta a todas
mis preguntas a mi completa satisfaccin. Mi firma indica que
voluntariamente consiento participar en las sesiones de evaluacin
psicolgica y de los registros que resulten se puede extraer
informacin, siempre que se omitan mi nombre y datos que permitan
identificarme.
Nombre completo del Paciente:
_____________________________________________________
Edad: __________________________
Sexo: __________________________________
Lugar de residencia:
__________________________________________________________________Fecha:
______________________________________________________________________________
Firma:
______________________________________________________________________________
ANEXO 2PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOSREGISTRO DE PRCTICAS
REALIZADAS POR EL ALUMNO
DATOS GENERALES DEL ALUMNO:
NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNOCDIGO
CORREO ELECTRNICOTELFONO DE LOCALIZACIN
CARRERA Y GRADOCICLO ESCOLAR
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:No. Filiacin al IMSS
Nombre:
Telfono:
INSTITUCIN RECEPTORA:
NOMBRE DE LA INSTITUCIN RECEPTORA
DOMICILIO COMPLETO
NOMBRE Y CARGO DEL RESPONSABLE DEL ALULMNO EN LA INSTITUCIN
TELFONO DE LOCALIZACINCORREO ELECTRNICO
OTROS TELFONOS Y FAX (Incluyendo N. De extensin
PRINCIPALES ACTIVIDADES A REALIZAR POR PARTE DEL ALUMNO:
1.-4.-
2.-5.-
3.-6.-
OBSERVACIONES
GUIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS (Hoja de registro y 1foto)Oficio
de presentacin firmado por nuestra Institucin
Sello y/o firma de aceptacin en la Institucin receptora
Consentimientos informados
Agenda de atencin a pacientes firmada por responsable en la
institucin receptora
Pruebas aplicadas, evaluadas e integradas
Reporte conclusivo de evaluacin
Tabla-resumen de caso
Oficio de terminacin expedido, firmado y sellado por la
institucin receptora
ANEXO 3PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
ENTREVISTA INICIAL E HISTORIA CLNICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre:Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de origen:
Fecha de nacimiento:
Domicilio (lugar de residencia):
Telfono:
Nivel socioeconmico:
Fecha de entrevista:
Nombre del entrevistador:
Interrogatorio: directo o indirecto?
Familiar responsable: (si lo hay).
II. DESCRIPCIN DEL PACIENTE:
III. CONDUCTA OBSERVADA:
IV. MOTIVO DE CONSULTA:
Cul es el motivo por el que acude a consulta? (queja
principal)V. ANLISIS DEL PROBLEMA:
Desde cundo ocurre esto?
Qu siente al estar____________________________?
Considera que haya algo que ocasion este malestar?
Algn miembro de su familia tiene un problema similar?
Se haba sentido as antes?
Tuvo algn tratamiento o terapia?
De qu tipo?
Esta situacin le ha ocasionado dificultades para
relacionarse?
Qu le motiv a solicitar ayuda?
Qu espera obtener de este tratamiento?
VI. DATOS MDICOS:
Actualmente, padece alguna enfermedad?Cul?
Hace cunto que le sucede esto?
Est tomando algn tratamiento?
De qu tipo?
Describa lo siguiente: nombre del medicamento, dosis, tiempo que
tiene tomndolo, quin los prescribi?
Qu otras enfermedades ha padecido?
Recibi tratamiento? de qu tipo? qu resultados obtuvo?
Ha tenido intervenciones quirrgicas? de qu tipo y/o causa? hace
cunto tiempo?
Seale las enfermedades existentes en sus familiares cercanos
(madre, padre, hermanos, tos, hijos, sobrinos, etc).
*NOTA: puede ser til llenar las siguientes tablas:Fecha:
Paciente:
Consume o ha consumido alguna de las siguientes sustancias?
DATOSNUNCARARA VEZA VECESCON FRECUENCIASIEMPRE
TRANQUILIZANTES
ANTIDEPRESIVOS
DIURTICOS
PASTILLAS PARA ADELGAZAR
MARIHUANA
HORMONAS
PASTILLAS PARA DORMIR
ASPIRINA
COCANA
ANFETAMINAS
INHALANTES
ANALGSICOS
ESTEROIDES
NARCTICOS
ESTIMULANTES
ALUCINGENOS
LAXANTES
CIGARRILLOS
TABACO
CAF
ALCOHOL
ANTICONCEPTIVOS ORALES
VITAMINAS
ESCASA ALIMENTACIN
ALIMENTACIN ABUNDANTE
COMIDA CHATARRA
Ha presentado alguno de los siguientes padecimientos?
DEBILIDAD MUSCULAR
ESTREIMIENTO
GASES
INDIGESTIN
NAUSEAS
VMITO
AGRURAS
MAREOS
PALPITACIONES
FATIGA
ALERGIAS
PRESION ARTERIAL ALTA
DOLOR EN EL PECHO
RESPIRACIN CORTADA
INSOMNIO
DORMIR MS TIEMPO
DORMIR A INTERVALOS
DESPERTARSE TEMPRANO
DOLORES DE ODO
DOLORES DE CABEZA
DOLORES DE ESPALDA
PROBLEMAS DE PESO
Seale con una X lo que considere se relaciona con usted y
mencione con qu frecuencia:
Infancia feliz
Infancia infeliz
Problemas emocionales o de conducta
Problemas legales
Muerte en la familia
Problemas mdicos
Ignorado
Muy pocos amigos
Problemas en la escuela
Problemas financieros
Convicciones religiosas fuertes
Uso de drogas
Uso de alcohol
Castigos severamente
Abusado sexualmente
Intimidado o molestado severamente
Problemas de alimentacin
Otros:
COMPLETE LA SIGUIENTE TABLA EN LO QUE RESPECTA A USTED:
ENFERMEDADESANTECEDENTE FAMILIARDURANTE LA
VIDATIEMPOFRECUENCIATRATAMIENTO/
MEDICAMENTOSDOSISRESULTADOS:
INFECCIONES
MENINGITIS
AMIGDALITIS
NEFRITIS
TRAUMTICAS
FRACTURAS
AMPUTACIONES
GOLPES
CONGNITAS
PARLISIS
EPILEPSIA
PARKINSON
MENTALES
ESQUIZOFRENIA
DEPRESIN
ANSIEDAD
ESTRS
DEFICIENCIA INTELECTUAL
PSICOSOMTICAS
LCERA
COLITIS
ASMA
TRASTORNOS DEL SUEO
TRASTORNOS DEL APETITO
PRDIDA DE CONOCIMIENTO
CONVULSIONES
SEXUALES
OTRAS:
Alguien en su familia tiene algn problema mental, gentico,
emocional, psicomotor y/o auditivo?
VII. HISTORIA DEL DESARROLLO:
Cuntos aos tena su madre durante su gestacin?Cuntos embarazos
tuvo su madre? abortos?
Cmo fue el estilo de vida de su madre durante su gestacin:
emociones, alimentacin?
Naci usted: a trmino, prematuro (meses)?
Caractersticas del parto: Natural_____________
Frceps____________ Cesrea_____________Lactancia y cuidados
neonatales:
Lactancia: leche materna_____________ Solucin_______________
Tiempo_______________Desarrollo psicomotor: A qu edad?Se sent
Sostuvo la cabeza
Balbuce
Camin
Habl
Control esfnteres
Se present alguna dificultad en ellas? Especifique:
En el caso de pacientes mujeres, edad de:
Menarca__________________________
Menopausia_________________________________
Caractersticas/dificultades:En el caso de pacientes hombres,
edad de:
andropausia____________________________Caractersticas/dificultades:
VIII. REA LABORAL:A qu edad comenz a trabajar?
Cuntos trabajos ha desempeado?
Causas de los cambios de empleo?
En la actualidad trabaja? a qu se dedica? cunto tiempo tiene
laborando en ese lugar?
Le han gustado sus trabajos? y el actual?
Cmo se lleva con sus jefes y compaeros de trabajo?IX. REA
ESCOLAR:
En qu nivel de estudios se encuentra?A qu edad realiz el grado
escolar? en qu lugar?
PRIMARIA:
A qu edad inici la primaria y a qu edad termin? en qu lugar? qu
calificaciones sola tener? reprob algn grado? cmo era la
convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?
Qu materias eran de su inters?
Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones,
suspensiones, problemas con compaeros, de calificaciones)?
Tuvo alguna distincin o logro reconocido?
SECUNDARIA:
A qu edad inici la secundaria? a qu edad termin? en qu lugar? qu
calificaciones sola tener? reprob alguna materia? cmo se era la
convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?
Qu materias eran de su inters?
Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones,
suspensiones, problemas con compaeros, de calificaciones)?
Tuvo alguna distincin o logro reconocido?
PREPARATORIA:
A qu edad realiz la preparatoria y a qu edad termin? en qu
lugar? qu calificaciones sola tener? reprob alguna materia? cmo se
era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?
Qu materias eran de su inters?
Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones,
suspensiones, problemas con compaeros, de calificaciones)?
Tuvo alguna distincin o logro reconocido?
SI TIENE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS:Qu le motiv a elegir esta
carrera?
Cules son las expectativas que tena y tiene respecto a la
carrera que eligi?
Tiene proyectos profesionales en este momento y a futuro? cules
son?
X. REA FAMILIAR:
Cuntas personas conforman su familia?Cmo es su relacin con
ellos? A quin prefiere? con quin pasa mayor tiempo y con quin
no?
Describa brevemente a cada integrante de su familia, incluyendo
nombre, edad, sexo, ocupacin, escolaridad, estado civil, lugar que
ocupa en la familia (rol).
Existen en su familia adopciones, padres sustitutos, divorcio u
otros?
Ha fallecido recientemente algn familiar? quin era, cul fue la
causa y que repercusiones tuvo en su familia y en usted?
Cmo ha sido su situacin econmica desde su infancia a la
fecha?
Tiene usted pareja? ha formado una familia con ella? cmo eligi a
sus pareja?XI. REA SOCIAL:Descrbame: Su colonia:
Su casa:
Servicios con los que cuenta:
Practica alguna religin? con qu frecuencia asiste?
Pertenece a algn grupo, organizacin u asociacin? de qu tipo?
desde cundo?
Describa sus experiencias agradables y desagradables al
pertenecer a este grupo:
Qu piensa acerca de las normas sociales?
Cmo se siente usted ante una persona de autoridad? qu piensa y
siente si le ordenan hacer algo? lo hace?Tiene amistades? tienen
intereses comunes? Mencione algunos.
Existe alguien a quien considere su mejor amigo (a)?
Cul es su pasatiempo favorito?
Qu lugares le gusta visitar cuando est de vacaciones? y en sus
tiempos libres?
XII. REA AFECTIVA:
Describa su estado de nimo actual: cmo se siente en este
momento? cmo se siente generalmente?Qu tan a menudo se siente de
esa manera?
Qu sucede para que se sienta de dicha manera?
De qu manera expresa sus emociones? (tristeza, enojo, alegra,
miedo)
Cules son las experiencias ms gratificantes y las ms frustrantes
que ha vivido?
XIII. IMPULSOS:
AGRESIVOS:Qu situaciones le provocan enojo? con qu
frecuencia?
De qu manera expresa su enojo?
Qu le ayuda a controlarlo?
SEXUALES:
Ha recibido algn tipo de informacin acerca de la
sexualidad?Cundo y cmo obtuvo sus primeros conocimientos acerca del
sexo?
Cmo era la actitud de sus padres hacia el sexo? discutan sobre
sexo en casa?
Cundo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos
sexuales?Lleva usted una vida sexual activa? es satisfactoria? Si
seal que no explique el motivo.Algn detalle relevante respecto de
su primera experiencia sexual o de alguna experiencia posterior?Qu
opina usted sobre.?
La homosexualidad:
Amor libre:
Relaciones extramatrimoniales:
Prematrimoniales:
Prostitucin:
XIV. METAS Y EXPECTATIVAS PERSONALES:
Tiene usted planes sobre su economa, actividades acadmicas,
trabajo, familia, etc.?Podra hablarme sobre ellos?
En cunto tiempo le gustara lograrlo?
XV. AUTOCONCEPTO Y PERCEPCIN DE S MISMO:
Qu cualidades considera usted que tiene?Hbleme de aquellas cosas
que le gustara mejorar en usted.
XVI. RECUERDOS TEMPRANOS SIGNIFICATIVOS:
Qu es lo que ms recuerda de cuando era nio?
Qu es lo que ms recuerda de su adolescencia?
Podra hablarme de alguna situacin importante que usted haya
vivido ahora que es adulto?
OBSERVACIONES DEL PROCESO:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________._______________________________________.____________________________________.
Lugar y fecha de aplicacin
Nombre del entrevistador
ANEXO 4PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
ESTRUCTURA DEL REPORTE CONCLUSIVO
DATOS DE IDENTIFICACIN:Nombre: (Cuidar identidad del
entrevistado)
Sexo
Edad
Domicilio
Telfono
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Ocupacin
Estado civil
Lugar de nacimiento
Religin
Lugar de residencia
Nombre del entrevistador
SNTESIS ANALTICA DE LA HISTORIA CLNICA:
INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
DESARROLLO COGNOSCITIVO:
DESARROLLO AFECTIVO-EMOCIONAL:
REAS LIBRES DE CONFLICTO:
ANEXO DE INFORMACIN REFERENCIAL:
DIAGNSTICO MULTIAXIAL DSM-IV-TR:
EJE I:
EJE II:
EJE III.
EJE IV:
EJE V:
PRONSTICO Y SUGERENCIAS:
ANEXO 5PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
AGENDA DE ATENCIN Y ACTIVIDADESNOMBRE DEL ALUMNO Y CDIGO:
4PSICOLOGA
NOMBRE DE LA INSTITUCIN:Nombre del
UsuarioFecha de
SolicitudFecha de
AtencinHorario de
AtencinTelfono de
LocalizacinPRIMERA VEZSUBSECUENTE
ANEXO 6
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
Tabla-resumen del (los) caso(s)Institucin de
PrcticasEvaluadorIniciales del evaluadoEdad del evaluadoSexo del
evaluadoMotivo de evaluacin (en trminos del
paciente)Diagnstico/Resultados de la evaluacinPronstico y
sugerencias
Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del
Manual de Tcnicas de Evaluacin de la Personalidad Adultos, del
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de
Guadalajara (2009) y en los formatos anexos del Libro Psicologa de
la Salud: Un enfoque conductual (2005).
Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del
Manual de Tcnicas de Evaluacin de la Personalidad Adultos, del
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de
Guadalajara.
Carretera a Yahualica, Km. 7.5 Tepatitln de Morelos, Jalisco,
Mxico. Telfono, 01 (378) 78 280 33http://www.cualtos.udg.mx