FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWADIRUMAH SAKIT ATMA
HUSADA MAHAKAMRUANGAN RAWAT PUNAITANGGAL DIRAWAT 12 Januari
2015
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial: Ny. M ( P)
Tanggal Pengkajian:14 Januari 2015 Umur: 28 Tahun
RM No.:02.50.08
Informan: Status dan Pasien
II. ALASAN MASUKKlien marah marah, mengamuk dan memukul orang
orang dirumah kurang lebih 3 hari, bicara sendiri, sering melamun
sejak 1 tahun ini sudah 3 kali kambuh tidak pernah dirawat di rs
jiwa, kadang menangis tanpa sebab .III. FAKTOR PREDISPOSISI1.
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia
Aniaya fisikAniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3: Klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, tetapi tidak pernah dibawa ke rs jiwaMasalah
Keperawatan: koping keluarga tidak efektif
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Hubungan keluargaGejalaRiwayat pengobatan/
perawaran
Tante Marah marah, masuk kerumah orang
lain____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :koping keluarga tidak efektif4. Pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkanKlien mengatakan pengalaman tidak
menyenangkan saat tidak naik kelas dibangku SMA .Masalah
Keperawatan : koping individu tidak efektif
IV. FISIK1. Tanda vital: TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit S :
36.50 P : 20 x/ menit2. Ukur
: TB : 158cm BB : 55 kg3. Keluhan fisik: Ya
Tidak
Jelaskan: Klien mengatakan betis sebelah kanan kramMasalah
keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien tinggal
serumah dengan kakak pertama.kakak ipar,saudara kakak ipar dan 3
keponakan.Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan2.
Konsep diri
a. Gambaran diri: klien menyukai seluruh tubuhnya terutama
bagian mata.b. Identitas
: klien belum menikah , klien anak ke 3 dari 6 bersaudara.c.
Peran
: klien berperan sebagai adik yang tinggal didalam rumah.d.
Ideal Diri: klien emngatakan ingin cepat sembuh dan pulange. Harga
Diri: klien merasa menyeseal karena tidak naik kelas pada waktu SMA
, tetapi klien sudah menerima keadaan tersebut.Masalah Keperawatan
: Gangguan konsep diri ( harga diri rendah )
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien ikut
main volly setiap sore c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang
Lain : klien susah memulai pembicaraanMasalah keperawatan : Harga
Diri Rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
: klien beragama Islam dan menyadari dirinya sakit
b. Kegiatan ibadah : klien rutin sholat 5 waktuMasalah
Keperawatan : tidak adaVI. STATUS MENTAL1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan: penampilan klien tidak kotor dan tidak berbau, serta
rambut klien juga tidak berantakanMasalah keperawatan : tidak ada2.
Pembicaraan
Cepat Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Klien cepat tanggap dalam menjawab pertanyaan yang
diberikanMasalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan3.
Aktivitas Motorik:
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat lesu jika beraktivitasMasalah
Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan senang dan baik baik sajaMasalah
Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Saat mengkaji ada klien lain yang berkelahi klien
terpancing emosi nyaMasalah Keperawatan : Resiko Perilaku
Kekerasan6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata (-)
Defensif
Curiga
Jelaskan : Kooperatif, klien terkadang melakukan kontak
mataMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan7.
Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan :Klien mengatakan mendengar bisikan seperti menyuruh
mencari obat, suara terkadang muncul, respon klien mencoba
melakukan apa yang di perintahkan suara tersebut dengan cara
menghamburkan barang-barang.Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi Pendengaran8. Proses Pikir
sirkumtansial
tangensial
kehilangan asosiasi
flight of idea
blocking
pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Saat di wawancara klien menjawab semua pertanyaan
dengan tepatMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan9.
Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran Curiga
nihilistic
sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan isi pikir
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan10. Tingkat
kesadaran
bingung
sedasi
stupor
Disorientasi
waktu
tempat
orang
Jelaskan : Klien bisa mengenal waktu, tempat, dan orang. Kontak
mata tidak fokusMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan11. Memori
Gan gguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
konfabulasi
Jelaskan : Klien mampu mengingat masa lalu saat SMAMasalah
Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan12. Tingkat konsentrasi
dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu konsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : Klien mampu berhitung (8x9-2) dengan jawaban hasil
yang benarMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan13.
Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menilai mana yang bersih dan mana yang
kotorMasalah Keperawatan : tidak ada14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien menyadari dirinya sedang sakitMasalah
Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatanVII. Kebutuhan Persiapan
Pulang1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantual total
Jelaskan : klien dapat makan secara mandiri dan BAB/BAK tidak
ada hambatanMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan3.
Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: 13.00 s/d 14.30 Tidur malam lama : 21.30 s/d
05.00 Kegiatan sebelum / sesudah tidur6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
tidak
Perawatan pendukung
Ya
tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
tidakMencuci pakaian
Ya
tidak
Pengaturan keuangan
Ya
tidak
9. Kegiatan di luar rumahBelanja
Ya
tidak
Transportasi
Ya
tidak
Lain-lain
Ya
tidak
Jelaskan : klien dapat mandiri dalam melakukan semua kegiatan
harianMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatanVIII.
Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Olahraga
mencederai diri
Lainnya _______________
lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : Mekanisme Koping AdaptifIX. Masalah
Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien mengatakan
ikut volly di dekat rumah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien
mengatakan lingkungannya bersih dan klien mengatakan warga sekitar
sering melakukan gotong royong
Masalah dengan pendidikan, spesifik = klien mengatakan tidak
lulus SMA, klien mengikuti paket C dan lulus
Masalah dengan pekerjaan, spesifik = Klien mengerjakan pekerjaan
rumah tanggaMasalah dengan perumahan, spesifik = Klien tinggal
dengan kakak kandung, kakak ipar, anaknya beserta saudaranya
Masalah ekonomi, spesifik = Klien mengatakan diberi uang
secukupnya oleh kakaknya untuk kebutuhan sehari-hari
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik = Klien mengatakan
selama di bontang klien mengambil obat di rumah sakit tentara, dan
lebih sering berobat ke puskesmas
Masalah lainnya, spesifik = Tidak adaMasalah Keperawatan : Tidak
ada masalah keperawatan
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
system pendukung
Faktor presipitasi
penyakit fisik
Koping
obat-obatan
Lainnya : ____________________________________
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan XI. Aspek MedikDiagnosa
Medik : Observasi Skizofrenia
Terapi Medik : respiredon 2 x 1 dengan dosis 2 mg
Diazepam 0-0-1 dengan dosis 5 mg
Ranitidine 2 x 1
XII. Masalah Keperawatan
1. Koping keluarga tidak efektif
2. Koping individu tidak efektif
3. Gangguan mobilitas fisik
4. Harga diri rendah
5. Resiko Perilaku Kekerasan
6. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
7. Kurang Pengetahuan
XIII. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan
ANALISA DATA
Pengelompokan DataMasalah keperawatanDiagnosa keperawatan
DS = klien mengatakan, saya malas ngomong dengan orang, saya
tidak mau kenalan denga cowok, saya suka sendiri aja
DO = klien terlihat tidak mau berkenalan dengan laki-laki,
kontak mata kurang, kontak verbal kurang, nada suara lemahMenarik
diriIsolasi sosial
Pohon Masalah
Perilaku Kekerasan
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
Mekanisme Koping Tidak Efektif
NODiagnosa KeperawatanPerencanaan
TujuanKriteria HasilIntervensi
Pasien mampu :
A. Mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan
B. Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang perlu dilakukan
C. Menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan
D. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan secara :
fisik, sosial/verbal, spiritual, psikofarmakaPasien dapat
menyebutkan penyebab, tanda dan gejala, akibat serta mampu
memperagakan cara fisik 1 untuk mengontrol perilaku
kekerasanSP1P
1. Identifikasi penyebab perilaku kekerasan
2. Identifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan
3. Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
4. Identifikasi akibat perilaku kekerasan
5. Sebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan (fisik 1 dan 2,
secara verbal, secara spiritual dan minum obat)
6. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara
fisik 1 (menarik nafas dalam)
7. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik 1
ke dalam jadwal kegiatan harian
Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
memperagakan cara fisik 2 untuk mengontrol perilaku
kekerasanSP2P
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1)
2. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara
fisik 2 (memukul bantal)
3. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik 2
ke dalam jadwal kegiatan harian
Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
memeperagakan cara sosial/verbal untuk mengontrol perilaku
kekerasanSP3P
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1 dan SP2)
2. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal :
A. Menolak dengan baik
B. Meminta dengan baik
C. Mengungkapkan dengan baik
3. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara verbal
ke dalam jadwal kegiatan harian
Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
memperagakan cara spiritual untuk mengontrol perilaku
kekerasanSP4P
1. Evaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2 dan 3)
2. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara spiritual : shalat dan berdoa
3. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara
spiritual ke dalam jadwal kegiatan harian
Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
memperagakan cara minum obatSP5P
1. Evaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2,3, dan 4) Bantu
pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol dengan cara minum obat
secara teratur :
A. Jelaskan pentingnya minum obat
B. Jelaskan akibat bila minum obat tidak sesuai program
C. Jelaskan akibat bila putus obat
D. Jelaskan cara mendaptkan obat/berobat
E. Jelaskan program pengobatan dengan prinsip 5B
2. Anjurkan pasien memasukkan waktu minum obat dalam jadwal
kegiatan harian.
NOHARI / TGLTINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI
SP BHSP :
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
Sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
Perkenalkan diri dengan sopan.
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
pasien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
Jujur dan menepati janji.
Tunjukan sikap empati dan menerima pasien apa adanya. Beri
perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar pasien.S : Klien
mengatakan nama lengkap klien, nama panggilan dan menyebutkan hobi
klien.
O : klien berjabat tangan dengan perawat.
A : SP BHSP tercapai
P : Lanjutkan SP.I
SP1P :
1. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan
3. Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
5. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan (fisik 1 dan
2, secara verbal, secara spiritual dan minum obat)
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara
fisik 1 (menarik nafas dalam)
7. Mengajurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik
1 ke dalam jadwal kegiatan harianS : Klien mengatakan penyebab dari
mengamuk dikarenakan saudara iparnya tidak mau membantu pekerjaan
sehingga membuat klien marah-marah.
O : Klien tampak menarik napas dalam ketika diminta perawat dan
kontak mata klien positif, dan klien kooperatif ketika mengobrol.
Dan klien memasukan dijadwal harian.
A : SP.I tercapai
P : Lanjutkan SP.II
SP2P
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1)
2) Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara
fisik 2 (memukul bantal)
3) Menganjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara
fisik 2 ke dalam jadwal kegiatan harianS : klien mengatakan sudah
berlatih cara menarik napas dalam yang telah dicontohkan perawat.
Dan klien mengatakan perasaanya lega setelah diajarkan memukul
bantal.
O : klien mempraktekan cara mengontrol fisik memukul bantal. Dan
klien memasukan pada jadwal harian.
A : SP.II Tercapai
P : Lanjutkan SP.III
SP3P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1 dan SP2)
2. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol
perilaku kekerasan secara verbal :
a. Menolak dengan baik
b. Meminta dengan baik
c. Mengungkapkan dengan baik
3. Menganjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara
verbal ke dalam jadwal kegiatan harian.S : klien mengatakan bisa
mengungkapkan maaf ketika ada yang tidak disenangi.
O : klien mempraktekan latihan cara mengontrol perilaku secara
verbal. Klien memasukan cara mengontrol pada jadwal harian.
A : SP.III Tercapai
P : Lanjutkan SP.IV
SP4P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2 dan 3)
2. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol
perilaku kekerasan secara spiritual : shalat dan berdoa
3. Menganjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara
spiritual ke dalam jadwal kegiatan harianS : klien mengatakan dia
menyebutkan Astagfirullah atau istigfar ketika ada perasaan marah
atau tidak enak.
O : klien membawa tasbih, dan mukena.
A : SP.IV tercapai
P : Lanjutkan SP V
SP5P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2,3, dan 4) Bantu
pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol dengan cara minum obat
secara teratur :
a) Jelaskan pentingnya minum obat
b) Jelaskan akibat bila minum obat tidak sesuai program
c) Jelaskan akibat bila putus obat
d) Jelaskan cara mendaptkan obat/berobat
e) Jelaskan program pengobatan dengan prinsip 5B.
2. Menganjurkan pasien memasukkan waktu minum obat dalam jadwal
kegiatan harian.S : klien mengatakan mengetahui warna obat (
kuning,Putih,Pink).
O : klien mendapatka obat Resperidone 2x1 2 mg, Diazepame 5 mg
0-0-1, Ranitidine 2x1.
A : SP.V Tercapai.
P : Pertahankan SP I, SP.II,SP.III,SP.IV, dan SP.V.
V
V
V
V
X
X
Ny. M
X
V
V
-
-
-
-
-
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V