PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
TANGGAL DIRAWAT:
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial:_________________(L/P)Tanggal Pengkajian
:_____________________
Umur:_________________RM No.
:_____________________
Alamat:___________________________
Pekerjaan:___________________________
Informan:___________________________
II. ALASAN MASUK
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? FORMCHECKBOX ya
FORMCHECKBOX tidak
Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya FORMCHECKBOX Berhasil FORMCHECKBOX
Kurang Berhasil FORMCHECKBOX Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang)
FORMCHECKBOX ya
FORMCHECKBOX tidak
Bila ya
jelaskan_______________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________ RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usiaKorban/ usiaSaksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:______________________________________________________________________________________________________________________________
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,
psiko, sosio, kultural, spiritual):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah
keperawatan:____________________________________________________________
7. Kesan Kepribadian klien: FORMCHECKBOX extrovert FORMCHECKBOX
introvert FORMCHECKBOX lain-lain
:__________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
FORMCHECKBOX ya
FORMCHECKBOX tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
______________ ______________ _________________________
______________ ______________ _________________________
Masalah
keperawatan:____________________________________________________________
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
FORMCHECKBOX tidak rapi
FORMCHECKBOX penggunaan pakaian FORMCHECKBOX Cara berpakaian
tidak sesuai
tidak seperti biasanya
Jelaskan:
______________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
FORMCHECKBOX compos mentis
FORMCHECKBOX apatis/ sedasi
FORMCHECKBOX somnolensia
FORMCHECKBOX sopor
FORMCHECKBOX subkoma
FORMCHECKBOX koma
Kwalitatif
FORMCHECKBOX tidak berubah
FORMCHECKBOX berubah
FORMCHECKBOX meninggi
FORMCHECKBOX gangguan tidur:
sebutkan______________________________
FORMCHECKBOX hipnosa
FORMCHECKBOX disosiasi:
sebutkan____________________________________
3. Disorientasi
FORMCHECKBOX waktu
FORMCHECKBOX tempat
FORMCHECKBOX orang
Jelaskan:
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
FORMCHECKBOX hipokinesia, hipoaktivitas
FORMCHECKBOX sub stupor katatonik
FORMCHECKBOX katalepsi
FORMCHECKBOX flexibilitas serea
Peningkatan:
FORMCHECKBOX hiperkinesia, hiperaktivitas
FORMCHECKBOX gaduh gelisah katatonik
FORMCHECKBOX TIK
FORMCHECKBOX grimase
FORMCHECKBOX tremor
FORMCHECKBOX gagap
FORMCHECKBOX stereotipi
FORMCHECKBOX mannarism
FORMCHECKBOX katalepsi
FORMCHECKBOX akhopraxia
FORMCHECKBOX command automatism
FORMCHECKBOX atomatisma
FORMCHECKBOX nagativisme
FORMCHECKBOX reaksi konversi
FORMCHECKBOX verbigerasi
FORMCHECKBOX berjalan kaku/ rigit
FORMCHECKBOX kompulsif
FORMCHECKBOX lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
FORMCHECKBOX adequat
FORMCHECKBOX tumpul
FORMCHECKBOX dangkal/ datar
FORMCHECKBOX labil
FORMCHECKBOX inadequat
FORMCHECKBOX anhedonia
FORMCHECKBOX marasa kesepian
FORMCHECKBOX eforia
FORMCHECKBOX ambivalen
FORMCHECKBOX apati
FORMCHECKBOX marah
FORMCHECKBOX depresif/ sedih
FORMCHECKBOX cemas:
FORMCHECKBOX ringan
FORMCHECKBOX sedang
FORMCHECKBOX berat
FORMCHECKBOX panik
Jelaskan:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
6. Persepsi
FORMCHECKBOX halusinasi
FORMCHECKBOX ilusi
FORMCHECKBOX depersonalisasi
FORMCHECKBOX derealisasi
Macam Halusinasi
FORMCHECKBOX pendengaran
FORMCHECKBOX penglihatan
FORMCHECKBOX perabaan
FORMCHECKBOX pengecapan
FORMCHECKBOX penghidu/ pembauan FORMCHECKBOX lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
FORMCHECKBOX koheren
FORMCHECKBOX inkoheren
FORMCHECKBOX asosiasi longgar
FORMCHECKBOX fligt of ideas
FORMCHECKBOX blocking
FORMCHECKBOX pengulangan pembicaraan/ persevarasi
FORMCHECKBOX tangansial
FORMCHECKBOX sirkumstansiality FORMCHECKBOX logorea
FORMCHECKBOX neologisme FORMCHECKBOX bicara lambat FORMCHECKBOX
bicara cepat
FORMCHECKBOX irelevansi FORMCHECKBOX main kata-kata FORMCHECKBOX
afasi
FORMCHECKBOX assosiasi bunyi FORMCHECKBOX lain2 sebutkan..
Jelaskan:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
Isi Pikir
FORMCHECKBOX obsesif
FORMCHECKBOX ekstasi
FORMCHECKBOX fantasi
FORMCHECKBOX bunuh diri
FORMCHECKBOX ideas of reference
FORMCHECKBOX pikiran magis
FORMCHECKBOX alienasi
FORMCHECKBOX isolaso sosial
FORMCHECKBOX rendah diri
FORMCHECKBOX preokupasi
FORMCHECKBOX pesimisme
FORMCHECKBOX fobia sebutkan.........................
FORMCHECKBOX waham: sebutkan jenisnya
FORMCHECKBOX agama FORMCHECKBOX somatik, hipokondrik
FORMCHECKBOX kebesaran
FORMCHECKBOX curiga FORMCHECKBOX nihilistik FORMCHECKBOX sisip
pikir
FORMCHECKBOX siar pikir FORMCHECKBOX kontrol pikir FORMCHECKBOX
kejaran
FORMCHECKBOX dosa
Jelaskan:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
Bentuk Pikir
FORMCHECKBOX realistik
FORMCHECKBOX nonrealistik
FORMCHECKBOX autistik
FORMCHECKBOX dereistik
8. Memori
FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka panjang FORMCHECKBOX
gangguan daya ingat jangka pendek
FORMCHECKBOX gangguan daya ingat saat ini
FORMCHECKBOX amnesia, sebutkan.........................
FORMCHECKBOX paramnesia, sebutkan
jenisnya........................................................
FORMCHECKBOX hipermnesia, sebutkan
...................................................................
Jelaskan:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
FORMCHECKBOX mudah beralih FORMCHECKBOX tidak mampu
berkonsentrasi FORMCHECKBOX tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
FORMCHECKBOX gangguan ringan
FORMCHECKBOX gangguan bermakna
Jelaskan:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
FORMCHECKBOX mengingkari penyakit yang diderita FORMCHECKBOX
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
12. Interaksi selama Wawancara
FORMCHECKBOX bermusuhan
FORMCHECKBOX tidak kooperatif FORMCHECKBOX mudah tersinggung
FORMCHECKBOX kontak mata kurang FORMCHECKBOX defensif
FORMCHECKBOX curiga
Jelaskan:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
VI. FISIK
1. Keadaan umum
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital: TD:___________N:___________
S:_____________P:_______
3. UKur:
TB:___________BB:__________
FORMCHECKBOX turun
FORMCHECKBOX naik4. Keluhan fisik:
FORMCHECKBOX tidak
FORMCHECKBOX ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b.
Identitas:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal
diri:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga
diri:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_______________________________________________________________
2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan:
_________________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1.Makan
FORMCHECKBOX Bantuan minimal
FORMCHECKBOX Sebagian
FORMCHECKBOX Bantuan total
2.BAB/BAK
FORMCHECKBOX Bantuan minimal
FORMCHECKBOX Sebagian
FORMCHECKBOX Bantuan total
3.Mandi
FORMCHECKBOX Bantuan minimal
FORMCHECKBOX Sebagian
FORMCHECKBOX Bantuan total
4.Berpakaian/berhias
FORMCHECKBOX Bantuan minimal
FORMCHECKBOX Sebagian
FORMCHECKBOX Bantuan total
5.Istirahat dan tidur
FORMCHECKBOX Tidur siang lama: ______________________ s/d
_________________________
FORMCHECKBOX Tidur malam lama: ______________________ s/d
_________________________
FORMCHECKBOX Aktivitas sebelum / sedudah tidur :
_____________________ s/d
________________________
6.Pengginaan obat
FORMCHECKBOX Bantuan minimal
FORMCHECKBOX Sebagian
FORMCHECKBOX Bantuan total
7.Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Sistem pendukung
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Menjaga kerapihan rumah FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Mencuci pakaian
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Pengaturan keuangan
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Transportasi
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Lain-lain
FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Jelaskan:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
IX. MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
FORMCHECKBOX Bicara dengan orang lain
FORMCHECKBOX Minum Alkohol
FORMCHECKBOX Mampu menyelesaikan masalah
FORMCHECKBOX Reaksi lambat / berlebih
FORMCHECKBOX Teknik relokasi
FORMCHECKBOX Bekerja berlebihan
FORMCHECKBOX Aktivitas konstruktif
FORMCHECKBOX Menghindar
FORMCHECKBOX Olah raga
FORMCHECKBOX Mencederai diri
FORMCHECKBOX Lainnya ......................
FORMCHECKBOX Lainnya ......................
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
FORMCHECKBOX Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah dengan pendidikan, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah dengan pekerjaan, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
FORMCHECKBOX Penyakit jiwa
FORMCHECKBOX Sistem pendukung
FORMCHECKBOX Faktor presiptasi
FORMCHECKBOX Penyakit fisik
FORMCHECKBOX Koping
FORMCHECKBOX Obat-obatan
FORMCHECKBOX Lainnya
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik:
_________________________________________________________________
Terapi medik:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat
klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan
pada kolom diagnosa
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan
P.E.S (problem, etiologi, dan simptoms dalam bentuk subyektif dan
objektif), atau PE (problem dan etiologi)
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di
lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan:
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari
diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan, tujuan khusus dapat berypa tujuan pengetahuan
psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan
khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem
pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan
untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar
asuhan keperawatan kesehatan jiwa
6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap
tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan
diagnosa dan rencana tindakan
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan
tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat,
panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit
saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah
ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah
mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada
kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil
pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat
tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak
berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil.
Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik /
penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka
beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak
ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang
kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan
baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan,
kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga
lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada
kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan
apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data
V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih
dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /
keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung
kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,
resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam
dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan
pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis : sadarkan diri
Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang
yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik
perhatian
Somnolensia: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang
kuat lagi untuk menarik perhatian
Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang
keras
Kwalitatif
a. Tidak berubah: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Gangguan tidur: Dapat berupa insomnia, somnambulisme,
nightmare, narkolepsi
d. meninggi: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap
rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa: Kesadaran yang sengaja diubah menurun /
menyempit
f. Disosiasi: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya
secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /
keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang
berkurang
b. Sub stupor katatonik: reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu
juga bila hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea: mempertahankan posisi yang dibuat orang
lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang
berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak
bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang
luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai
sekelompok oto yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien
menjujurkan tangan
f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan
g. Mannerism : Pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti
bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : Meniru gerakan orang lain pada saat
dilihatnya.
i. Verbegerasi : Berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak
tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /
keluarga
a. Adekuat: Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus
yang ada
c. Datar/dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul: Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil: emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia: Ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian: Merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia: Rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi: Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama
terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati: Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua
hal
disertai rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah: Sudah jelas
l. Depresif/sedih: Seperti perasaan susah, tak berguna, gagal,
putus asa dsb
m. Cemas: Perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya,
sebutkan
tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya
atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak
menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak
menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren: kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren: kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit
dipahami
c. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada
tujuan pembicaraan
d. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak
sampai
pada tujuan
e. Asosiasi longgar: pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas: pembicaraan yang melompat dari satu topik ke
topik
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan
tidak sampai pada tujuan
g. Bloking: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi: berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema
secara berlebihan
i. Logorea: pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme: membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami
oleh
umum
k. Irelevansi: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan
pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi: mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan
bunyi
m. Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang
lain),
motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap
obyek /
situasi tertentu
c. Ekstasi: kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian
yang
diinginkan
e. Bunuh diri: ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau
sesuatu
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan
hal-
hal yang mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi: pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain,
berbeda,
asing
j. Rendah diri: merendahkan atau menghina diri sendiri,
menyalahkan
diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak
pernah dilakukan
k. Pesimisme: mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak
hal dalam hidupnya
l. Waham
Agama: Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang
tubuhnya dan dikatakan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
Curiga: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia
/
meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Kejaran: Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu,
dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang
banyak
Dosa: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang
besar yang tidakbisa diampuni
Waham bizar
Sisip pikir: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disispkan di
dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik: cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang
ada
b. Nonrealistik: cara berpikir yang tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Autistik: cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik: cara berpikir dimana proses mentalnya tidak
ada
sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau
pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat
kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat
kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde /
anterograde
e. Paramnesia :Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh :
De javu: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
belum
Jamais vu: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya sudah
Konfabulasi: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang
dalam ingatannya dengan cerita yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Fasse reconaisance: Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa
itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia
: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan
kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan: Perhatian klien mudah berganti dari satu
obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: Klien selalu minta agar
pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung: Tidak dapat melakukan penambahan /
pengurangan pada benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :
Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain.Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
11. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita :
Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada
dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :
Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang menyebabkan kondisi
saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah
jelas
b. Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d. Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi,
suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3
sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik
yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan
bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi
organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /
masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot
kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a,
b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :
: Perempuan
: pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi
: cerai
: konflik
: meninggal
: sangat dekat
: orang tinggal serumah
: dekat
: perkawinan
: distant/ berjarak
: klien
: proyeksi
: umur
: cut off/ menghindar
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi,
macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi,
menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan
rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil,
memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi
/ cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang
:
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
IX. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri
tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun
maladaptif.
X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada
tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan
jelas.
XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item
yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.
XII. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter
yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu
subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIV. ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah
apa yang timbul
XV. POHON MASALAH
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E
(Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta
tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
XIV. ANALISA DATA
NoDATAMASALAH
XV. POHON MASALAH
XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________
Mahasiswa
______________________________
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________Ruangan : ____________________ RM No. :
_________________
NO
DxTanggal & JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Diagnosa keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Tujuan khusus:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Tindakan keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B.
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Evaluasi/ Validasi:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.
Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................KERJA:
Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Obyektif:
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2.
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan
hasil tindakan yang telah dilakukan):
................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................PROGRAM
STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
B. TOPIK:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
C. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a.
...............................................................................................................................................
b.
...............................................................................................................................................
c.
...............................................................................................................................................
D. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan
disertakan
E. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi
F. PENGORGANISASIAN
1. Waktu
: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis: leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media
G. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama
kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang
45
45