FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS
A.STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA1.Kepala keluargaa.Nama Kepala
Keluarga:b.Jenis
kelamin:c.Umur:d.Agama:e.Suku:f.Pendidikan:g.Pekerjaan:h.Alamat:2.Susunan
anggota
keluargaNoNamaUmurSexHub.AgamaPendidikanPekerjaanImunisasiBalita
& Bumilket
3.Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :
Petunjuk pengisian :Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut
Bapak / Ibu sesuai.B.KEBUTUHAN NUTRISI4.Cara penyajian makanan :a.
Terbukab.Kadang tertutupc. Tertutup5.Kebiasaan dalam mengelola air
minum :a. Kadang dimasakc. Dimasakb. Tidak dimasakd. Lain-lain,
sebutkan......6.Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :a.Tidak
dicucid. Dicuci lalu dipotongb. Dipotong lalu dicucie. Lain-lain,
sebutkan......
C.KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDURKebiasaan tidur dalam keluarga
:a.Pagid. Siang dan malamb.Siange.
lain-lain,sebutkan.......c.Malam
D.AKTIFITAS DAN OLAHRAGA1.Apakah keluarga senang berolahraga
:a.Yab. Tidak2.Apakah semua anggota keluarga mengikuti :a. Yab.
Tidak
E.EKONOMI1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga
?a.Pasarc. Bankb. UUD/KUDd. Perusahaan / industri2.Berapakah
penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?a. < Rp. 500.000c.
> Rp. 1.000.000b. Rp. 500.000Rp. 1.000.0003. Apakah keluarga
mempunyai tabungan ?a. Ya, sebesar..............b. Tidak4.Jaminan
kesehatan di keluarga anda?a.ASKESd. Tidak adab.JPSe.
Lain-lain,sebutkan................c.Surat Keterangan Tidak
Mampu/SKTM5.Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya
hidupa. Yab. Tidak6.Siapa yang mengelola keuangan,
sebutkan.........................
F.SOSIAL1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga
laina.Dekatb. Kurang dekatc. Lain lain.............2.Apakah anggota
keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakata.Ya,
sebutkan........b. Tidak
G.PENDIDIKAN1.Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?a. Yab. Tidak2.Adakah anggota
keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Yab. Tidak3.Adakah anggota
keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?a. Ya,
Sebutkan................b. Tidak4.Bagaimana pandangan keluarga
terhadap pendidikan anggota keluarga ?a.Positifc. Lain-lain,
sebutkan..........................b.Negatif
H.PSIKOLOGISPola Komunikasi1.Pola komunikasi dalam keluarga
:a.Terbukab. Tertutup2.Bahasa yang digunakan :a.Bahasa Daerahc.
Lain-lain, sebutkan.........................b.Bahasa IndonesiaPola
Pertahanan1.Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga
:a.Mandiric. Minta bantuan orang lainb.Bersama-samad. Lain-lain,
sebutkan.........................2.Bagaimana respon keluarga bila
salah satu anggota keluarga bermasalah?a.Membantu mencari jalan
keluarc. Lain-lain, sebutkan.................b.Acuh tak acuh
I.SPIRITUAL1.Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?a.
Yab. Tidak2.Jika tidak,
mengapa..................................................
J.FAKTOR LINGKUNGANPERUMAHAN1.Jenis rumah:a.Petakc. Lain-lain,
sebutkan................b.Tersendiri2.Jenis bangunan:a.Permanenc.
Semi permanenb.Non permanen3.Luas
pekarangan:...............m24.Luas
bangunan:...............m25.Status rumah :a.Sewa
bulananb.Kontrakanc. Milik sendirid. Lain - lain :
.............
6.Atap rumah:a. Sirapb. Sengc. Gentengd. Lain - lain :
.............
7.Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:a.Yab.
Tidak8.Apakah jendela di buka setiap hari?a.Yab. Tidak9. Jika ya,
berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?a.< 20 % luas
lantaib. 20 % luas lantai10. pencahayaan rumaha. Baikb. Kurangc.
cukup11. Penerangan :a. Lampu tempelb. Petromaksc. Listrik12.
Lantai:a. Tanahc. Plesterb. Papand. ubin13. Vektor yang banyak di
sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :a.Lalatc. Kecoae.
Burungb. Nyamukd. Anjingf.Kucing14. Kebersihan didalam rumah :a.
Bersihb. Cukup bersihc. Tidak bersih15. Bila tidak bersih
disebabkan oleh :a. Banyak sisa makananb. Debuc. Sampah16.
Kebersihan halaman :a. Bersihb. Tidak bersihSUMBER AIR1. Apakah
keluarga mempunyai sumber air sendiri ?a. Yab. Tidak2. Jika Ya, apa
jenisnya ?a. Sumur galib. Sungaic. Mata aird. Ledenge. Sumur
Pompaf. Sumur Borg.Lain- lain, sebutkan : ...........
3.Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .4.Apakah air untuk
minum diambil dari sumber air tersebut ?a. Yab. Tidak5.Jika Tidak,
bagaimana memperolehnya ? .....................6.Tempat penyimpanan
air ?a. Tertutupb. Terbuka
7.Pengurasan tempat penampungan air :a. Tidak pernah dilakukanb.
< 3 haric.> 3hari
8.Penggunaan air minum :a. Dimasakb. Tidak dimasak9.Kualitas
sumber air :a. Berbaub. Berasac. Berwarnad.Tak berbau, tak berasa,
tak berwarnae.Lain- lain, sebutkan : ..........................
10.Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan
kebersihan :a. Sungaib. Ledengc. Pompa aird. Sumur galie. Pompa
listrikf. Membelig. Belik/mata airh. Lain - lain, sebutkan :
..................
11.Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :a. < 10
mb.> 10 mPEMBUANGAN AIR LIMBAH1. Apakah rumah ini mempunyai
saluran pembuangan air limbah ?a.Yab.TidakJika Ya, jenisnya :a.
Gotb. Sungaic. Selokand.Dibuang sembarangane.Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ?
....................................................................2.
Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?a.Tertutup
lancarc. Terbuka lancarb. Tertutup tergenangd. Terbuka
tergenangPEMBUANGAN SAMPAH1. Cara pembuangan sampah keluarga ;a.
Dibakarb. Ditimbunc.Di sungaid. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :a. Terpeliharab.Tidak
terpeliharaKEPEMILIKAN KANDANG TERNAK1.Pemilikan kandang ternak :a.
Adab. Tidak2.Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk
?a.Diluar rumahc. Didalam rumahb.Menempel rumah3. Bila mempunyai
hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak
?a.Ditampungb. Ditimbun3. Dibuang sembarang tempat4. Lain - lain,
sebutkan : .......
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA1. Apakah keluarga mempunyai tempat
pembuangan tinja?a. yab.tidak2.Tempat pembuangan tinja yang
dimiliki :a. Angsatrinec.Cemplungb. Kolamd.Septic Tank3 .Dimana
keluarga melakukan buang air besar ?a. Selokand. Jamban
angsatrineb. Jamban cemplunge. Septictankc. Sungaif.Sembarang
tempat4. Bagaimana kondisinya ?a. Terpeliharab.Tidak
terpelihara5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber
air?a. > 10 meterb. < 10 meterK. KOMUNIKASI DAN
TRANSPORTASI1.Melalui apakah keluargamenerima informasi tentang
kesehatan ?a. TVd. Radiob. Koran/majalahe. Penyuluhan di
Puskesmas/Posyanduc. Edaran dari Desaf. Papan pengumuman
RW./Desa2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :a.
Busd. andongb. Angkutan umume. Kendaraan sendiric.Becak3.Cara
keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :a.Jalan kakid. Naik
mobilb.Naik sepedae.Naik andongc.Naik sepeda motorf.Angkutan
umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL1. Adakah anggota keluarga yang
menderita sakit pada satu tahun terakhir?a. Adab.Tidak ada2. Bila
ada, jenis penyakitnya;a. ISPAe. DBD ( Demam Berdarah Dengue )b.
TBCf. Rheumatikc. Asmag. Kulitd. Typhoidh. Hipertensie. Diarei.
Lain-lain, sebutkan...............3. Bila ada, bagaimana
mengatasinya ?a. Berobat ke Puskesmase. Berobat ke perawat/bidanb.
Berobat ke RSf. Berobat ke dukunc. Berobat ke Dokter Umumg. Diobati
sendirid. Berobat ke Dokter Spesialish. Dibiarkan4. Adakah anggota
keluarga yang sakit saat ini ?a. Adab. Tidak ada5. Jika ada
bagaimana mengatasinya ?a. Berobat ke Puskesmase. Berobat ke
perawat/bidanb. Berobat ke RSf. Berobat ke dukunc. Berobat ke
Dokter Umumg.Diobati sendirid. Berobat ke Dokter Spesialish.
Dibiarkan6. Bila ada, jenis penyakitnya :a. ISPAe. DBD ( Demam
Berdarah Dengue )b. TBCf. Rheumatikc. Asmag. Kulitd. Typhoidh.
Hipertensie. Diarei. Lain-lain, sebutkan...............7. Adakah
resiko tinggi dalam keluarga:a. Adab. Tidak8. Bila ada sebutkan
jenisnya:a. Maternald.Lansiab. Bayie. Penyakit Kronisc. Balitaf.
Tindak lanjut pengobatan dan drop out9. Apakah keluarga mendapatkan
pembinaan dan tenaga kesehatan ?a. Yab. Tidak10. Jika ya, bagaimana
tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?a. Baikb. Tidak
baik11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?a. Tidakc. Ya, secaera kelompokb.
Ya, secara individu12. Adakah anggota ada yang menjadi kader
kesehatana. Adab.Tidak13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?a. Kader
Posyandu bayi balitac. Kader KBb. Kader Posyandu lansiad. Lain
lain, sebutkan...............14. Apakah kader aktif mengikuti
kegiatan ?a. Yab. Tidak15. Jika tidak alasannya:a. Tidak ada
waktuc. Malasb. Posyandu tidak
aktifd.Lain-lain,sebutkan.....................16. Apakah kader
sudah mendapatkan pelatihan ?a. Sudahb. Belum17. Jika sudah, jenis
pelatihan ?a. deteksi ibu hamil beresikob. Sistem 5 meja dalam
posyanduc. Imunisasid. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan
balitae. senam hamilf. Senam lansiag. Pengisian KMSh. Lain lain,
sebutkan .18.Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak
?a. Adab. Tidak19.Jika ada apakah sudah mendapatkan
pelatihana.Sudahb. Belum20.Jika sudah, jenis pelatihannyaa.
Pertolongan persalinan 3 Bc. Perawatan bayib. Deteksi ibu hamil
restid. Lain-lain, sebutkan..............21. Jika ada apakah
memilikidukun kit ?a. Yab. Tidak22.Jika ya, bagaimana kondisinya
?a. Lengkapb. Tidak lengkap23.Apakah setiap menolong persalinan
didampingi oleh bidan ?a. Yac. Kadang - kadangb.Tidak
22.Jika tidak alasannya ?a. Bidan tidak mengetahuid. Bidan
Sibukb. Bidan tidak adae. Lain-lain, Sebutkan.............c. Bidan
tidak mau23.Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan
apa yang dilakukan ?a. Ditangani sendirid.Dirujuk ke Rumah
sakitb.Minta bantuan dukun laine.
Lain-lain,sebutkan..............c.Minta bantuan bidan24.Adakah
anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?a.
Adab.Tidak25.Jika ada, siapa ?a. Ayahd. Balitab. Ibue. Balitac.
Neonatusf. Anak26.Apakah penyebab kematian tersebut ?a. Penyakit
kronisd. Perdarahan Post Partumb. Perdarahan ante partume. Kelainan
Kongenitalc.Perdarahan intra partumf. Lain-lain,
sebutkan..............
M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KBKESEHATAN IBU
HAMIL1.Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?a.
Yab.Tidak2.Hamil yang keberapa saat
ini........................3.Apakah ibu pernah mengalami keguguran
:4.Jika pernah, berapa kali ibu mengalami
keguguran....................5.Hamil yang sekarang, berapa
umurnya?a. 0 3 bulanc. > 6 bulan 9 bulanb. > 3 bulan 6
buland. > 9 bulan6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan
kehamilana.Yab. Tidak
7. Jika ya, dimana ?a. Bidand. Rumah sakitb. Dukune. Dokterc.
Puskesmas8. Jika tidak, alasannya ?a.Tidak tahud. Tidak punya
waktub.Tidak punya biayae. Lain-lain,
sebutkan...............c.Menganggap tidak penting9. Berapa kali
melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulanpertama :a. 1
Xc. Tidak pernahb. 2 X10. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahuc.
Tidak ada biayab. Tidak perlud. Lain lain................11. Berapa
kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:a. 1
Xc. Tidak pernahb. 2 X12. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahuc.
Tidak ada biayab. Tidak perlud. Lain
lain..........................13. Berapa kali melakukan pemeriksaan
kehamilan pada kehamilan 7-9 bulana. 1 Xc. Tidak pernahb. 2 X14.
Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahuc. Tidak ada biayab. Tidak
perlud. Lain lain.....................15. Status Imunasi TT ibu
hamil ?a. Lengkapc. Tidak mendapatkan imunisasi TTb. Belum
lengkap16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :a. Belum
cukup usia kehamiland. Takut efek sampingb. Tidak diberie.
Lain-lain, sebutkan................c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi(Sulfat ferosus) ?a.
Yab.Tidak18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................19. Jika
tidak, alasan tidak mengkonsumsi:a. Tidak tahu manfaatnyac. Takut
efek sampingb. Tidak diberi20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi
seimbang ibu hamil ?a. Yab. Tidak21. Jika tidak, alasannya ?a.
Tidak tahuc. Budayab. Tidak ada biayad. Lain lain22. Apakah ibu
hamil beresiko tinggi?a. Yab. Tidak23. Jika ya, jenisnya ..a.
anemiab. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma,
hipertensi, DM)c. Usia < 20 th dan > 35 thd. Riwayat
obstetrik burukd.Lain-lain, sebutkan..24. Apakah ibu memiliki KMS
?a. Yab. Tidak25. Jika tidak alasannya .......a. Tidak pernah
periksac. Tidak diberib. Merasa tidak perlud.Lain-lain,
sebutkan................26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam
hamil ?a. Yab.Tidak27. Jika tidak alasannya ?a. Tidak tahu
manfaatnyac. Takut akibat senam hamilb. Tidak sempat28. Apakah ibu
hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?a. Yab. Tidak29. Jika
tidak alasannya ?a. Tidak tahu manfaatnyac. Tidak sempatb. Tidak
tahu caranyad. Lain-lain sebutkan................
IBU NIFAS1.Adakah ibu nifas ?a.Adab. Tidak2.Jika ya,
persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukunb. Tenaga kesehatan lain
3.Nifas hari ...................
a.2 24 jam pertamab.24 jam - 6 haric.6 hari 6 minggu
4.Pengeluaran per vagina berwarna ?
a.Merahb.Kekuninganc.Putih
5.Kontraksi uterus ?
a.Kerasb.Lembek
6.Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a.Yab.Tidak
7.Apakah ASI sudah keluar ?
a.Yab.Tidak
8.Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a.Dibiarkanb.Diurutc.Dipompad.Ketenaga kesehatan
9.Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a.Yab.Tidak
10.Jika ya, jenis keluhan
a.ASI tidak lancarb.Bengkakc.Nyerid.Putting lecete.Putting tidak
menonjolf.Bayi bingung puttingg.Bayi tidak mau menetek/menyusu
11.Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan
?
a.Yab.Tidak
12.Jika tidak, alasannya ?
a.Tidak tahu manfaatb.Tidak sempatc.Merasa tidak perlud.Lain
lain, sebutkan
13.Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a.Yab.Tidak
14.Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a.Yab.Tidak
15.Jika tidakalasannya ?
a.Dilarang suamib.Budayac.ASI tidak lancard.Kelaina papilla
mamaee.Sibuk bekerja
16.Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a.Yab.Tidak
17.Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a.Tidak tahu manfaatnyab.Merasa tidak perluc.Tidak diberi
petugas kesehatand.Lain lain, sebutkan
18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a.Yab.Tidak
19.Jika ya, sebutkan
a.Febris
purpuralisb.Mastitisc.Engorgementd.Trombophlebitise.Preeklamsif.Eklamsig.Perdarahanh.Infeksii.Lain
lain, sebutkan........
IBU MENETEKI(BUTEKI)1.Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki
?
a.Adab.Tidak
2.Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a.Yab.Tidak
3.Jika ya, berapa kali sehari ?a.Terjadualb.Tidak
terjadual/sewaktu waktu4.Bila ya, berapa usia anak yang disusui
?
a.0 6 bulanb.6 12 bulanc.1 2 tahund.Lebih dari 2 tahun
5.Jika tidak alasannya ?
a.Dilarang suamib.Budayac.ASI tidak lancard.Kelainan
puttinge.Sibuk bekerjaf.Menderita sakit
6.Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusuiyang benar ?
a.Yab.Tidak
7.Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a.Yab.Tidak
KELUARGA BERENCANA ( KB )1. Apakah pada keluarga ada Pasangan
Usia Subur/PUS
a.Yab.Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan
:.....................................................................................2.
Apakah menjadi akseptor KB ?
a.Yab.Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a.Kondomb.Suntikc.Norplantd.Pile.IUDf.Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a.Hamilb.Dilarang suamic.Ingin punya anakd.Takut efek
sampinge.Alasan penyakit
5.Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a.Puskesmasb.Posyanduc.Praktik bidan
4.Apakah PUS drop out KB ?
a.Yab.Tidak
5.Bila Ya, apa alasannya ?
a.Tidak cocokb.Dilarang agamac.Dilarang suamid.Ingin punya
anake.Takut akibatnya
6.Apakah ada keluhan ?
a. Yab. Tidak
7.Jika ya, keluhannya adalah ?
a.Pusingb.Haid tergangguc.Muald.Obesitase.Keputihanf.Lain lain,
sebutkan...
8.Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a.Berhentib.Ganti alat kontrasepsic.Tetap menggunakan alat
kontrasepsi yang sama
9.Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a.Mendukungb.Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA1.Adakah kematian bayi/balitapada satu tahun
terakhir ?
a.Yab.Tidak
2.Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a.0 7 harib.8 28 haric.1 12 buland.1 5 tahun
3.Penyebab kematian
a.Penyakitb.Infeksic.Kecelakaand.Kelainan konginetale.Lain lain,
sebutkan
4.Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a.Yab.Tidak
13.Jika ya, berapa umurnya..........................14.Umur
kehamilan
a.< 9 blnb.9 blnc.> 9 bln
15.Berat badan lahir
a.< 2500 gramb.2500 3800 gramc.3800 gram
16.Penolong persalinan
a.Tenaga kesehatanb.Non tenaga kesehatan
17.Adakah penyulit persalinan
a.Yab.T idak
18.Jika ya, penyulit pada
a. Ibub. Janin
19.Jika pada ibu sebutkan jenisnya.
a.Kehabisan tenagab.Panggul sempitc.Lain lain, sebutkan
20.Jika pada janin sebutkan jenisnya ..
a.Bayi besarb.Letak sungsangc.Lilitan tali pusatd.Lain lain
sebutkan
21.Riwayat kelahiran
a.Spontanb.Dengan tindakan
22.Jika dengan tindakan jenis tindakan
a.SCb.VEc.Forchepd.Lain lain sebutkan...
23.Imunisasi yang didapatkan
a.HB Ib.BCGc.Polio I
24.Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a.Yab.Tidak
25.Jika ya, bagaimana caranya a.Sesuai anjuran tenaga
kesehatanb.Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan26.Jika tidak,
alasannya ............
a.Takutb.Tidak tahu caranya
27.Adakah resiko tinggi neonatus
a.Yab.Tidak
28.Jika ya, sebutkan .............
a.BGMb.Neonatus dengan poenyakitc.Tetanus neonatorumd.BBLRe.Lain
lain sebutkan....
O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)1.Apakah dalam keluarga ada bayi
a.Yab.Tidak
2.Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a.Yab.Tidak
3.Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmasb. Ke Rumah Sakitc. Ke Dokterd. Ke perawate. Ke
dukunf. Tidak dilakukan
4.Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Yab. Tidak
5.Jikatidak alasannya ?
a. Hilangb. Merasa tidak perluc. Tidak diberi petugasd. Lain
lain, sebutkan
6.Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Yab. Tidak
7.Status gizi
a. Baikb. Cukupc. Kurang
8.Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Yab. Tidak
9.Jika ya, diberikan pada usia
a.< 6 bulanb.6 bulan
10.Jika tidak alasannya
a. Tidak diberib. Belum cukup umurc. Tidak tahu manfaat
11.Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah
didapat
a.BCGb.DPT Ic.HB Id.Polio Ie.Polio IIf.HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah
didapat :
a.BCGb.Polio Ic.DPT Id.HB Ie.Polio IIf.HB IIg.DPT IIh.Polio
III
13.Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
:
a.BCGb.Polio Ic.DPT Id.HB Ie.Polio IIf.HB IIg.DPT IIh.Polio
IIIi.DPT IIj.Polio IVk.HB III
14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
:a.BCGb.Polio Ic.DPT Id.HB Ie.Polio IIf.DPT IIIg.HB IIh.Polio
IVi.DPT IIj.HB IIIk.Polio IIIl.Campak15. Pertumbuhan dan
perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a.Normalb.Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a.Yab.Tidak
17.Jika ya, sebutkan .........
a.ISPAb.Diarec.Morbilid.Kulite.lain-lain, sebutkan
...........
17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a.Dibiarkanb.Diobati sendiric.Ke dukund.Ke sarana pelayanan
kesehatan
18.Adakah bayi resiko tinggi?
a.Yab.Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a.BGMb.Bayi dengan penyakitc.Cacat bawaand.lain-lain sebutkan
......................
P.BALITA ( 1 5 TAHUN )1.Apakah dalam keluarga terdapat balita
?
a.Yab.Tidak
2.Jika ya, berapa................Umur ................3.Apakah
melakukan kunjungan ke posyandu?
a.Tiap bulanb.Kadang-kadangc.Tidak pernah
4.Jika tidak, alasannya ....................
a.Ke dukunb.Tidak tahu manfaatc.Tidak ada biayad.Tidak
sempate.Merasa tidak perluf.Lain-lain, sebutkan
.................
5.Apakah balita mempunyai KMS?
a.Yab.Tidak
6.Jika tidak, alasannya ....................
a.Hilangb.Tidak diberi petugas kesehatanc.Merasa tidak
perlud.Lain-lain sebutkan ................
7.Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan
pendamping ASI ?
a.Yab.Tidak
8.Jika tidak, alasannya .........................
a.Tidak maub.Tidak mampuc.Ibu tidak tahud.Budaya /kebiasaan
9.Imunisasi ?
a.Lengkapb.Tidak lengkap
10.Jika tidak, alasannya ..........................
a.Tidak tahu manfaatb.Takut akibatnya/efek sampingc.Tidak
mampu
11.Apakah balita mendapat vitamin A ?
a.Yab.Tidak
12.Jika tidak, alasannya ..................
a.Tidak tahu manfaatb.Tidak sempatc.Tidak mampud.Merasa tidak
perlue.Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
13.Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a.Yab.Tidak
14.Jika ya, jenis penyakitnya ?
a.ISPAb.Diarec.Campakd.DHFe.Lain-lain sebutkan ...
15.Jika ya, tindakan ?
a.Dibiarkanb.Diobati sendiric.Ke dukund.Sarana pelayanan
kesehatan
16.Apakah ada balita resiko tinggi ?
a.Yab.Tidak
17.Jika ya, sebutkan ..........................
a.BGMb.Bayi dengan penyakitc.Cacat Bawaand.Lain-lain, sebutkan
....
Q.USIA SEKOLAH1.Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a.Yab.Tidak
2.Jika ya, berapa....................
Umur...........................3.Status gizi dilihat dari
kesesuaian berat badan (BB)tinggi badan (TB) dan usia
a. Baikb. Cukupc. Kurang
4.Polamakan
a. Teraturb. Tidak teratur
5.Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Yab. Tidak
6.Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitasb. Proporsic.Komposisi
7.Apakahsudah mendapat Imunisasi Booster
a.Yab.Tidak
8.Jika ya,berapakali
a. Satukalib. Duakali
9.Apakah ada anak sakit saat ini ?
a.Yab.Tidak
10.Jika ya, jenisnya
a. ISPAb. Diarec. Morbilid.Kulite.Lain lain, sebutkan
11.Jikayapenanganannya
a. Dibiarkanb. Diobati sendiric. Ke dukund.Ke bidane.Ke
Puskesmasf.Ke Rumah Sakitg.Ke dokter
R. REMAJA1.Apakah dalam keluarga ada remaja
a.Yab.Tidak
2.Jika ya berapa........................
Umur.............................................3.Jika perempuan,
sudahkah menstruasi ?
a.Yab.Tidak
4.Adakah keluhan saat menstruasi ?
a.Yab.Tidak
5.Apakah aktif dalam organisasia. Yab. Tidak6.Jika tidak
alasannya
a. Malub. Tidak ada waktuc. Tidak perlud.Tidak ada
wadahnyae.Lain lain sebutkan
7.Apakahremaja mengetahui usia reproduksi ?
a.Yab.Tidak
8.Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a.Yab.Tidak
9.Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a.Yab.Tidak
10.Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a.Yab.Tidak
11.Jika ya, jenis :
a.Minuman kerasb.Narkobac.Ketergantungan obatd.Penyalahgunaan
alat kontrasepsi
12.Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a.Yab.Tidak
13.Jika ya, tindakan yang dilakukan
a.Berobat ke sarana pelayanan kesehatanb.Diobati
sendiric.Dibiarkand.Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE1.Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak
menstruasi lagi
a.Yab.Tidak
2.Jika ya, mulai usianya berapa 3.Jika ya, apakah ibu mengalami
keluhan
a.Yab.Tidak
4.Jikaya, jenis keluhan
a.Nyeri sendib.Muka kemerahanc.Emosilabil/mudah
tersinggungd.Kekakuanotote.Kering daerah vaginaf.Nyeri
tubag.Pandangan kaburh.Lain lain sebutkan ...............
5.Bilaada keluhan apa yang dilakukan
a.Dibiarkanb.Diobati sendiric.Ke pelayanan kesehatand.Ke
dukun
6.Persepsiibu setelah menopause terhadap dirinya
a.Merasa tidak bergunab.Curiga terhadap suamic.Merasa malu/harga
diri rendahd.Tidak dianggap masalah
7.Bagaimanapemenuhan kebutuhan seksual menopause
a.Menolak hubungan seksualb.Melaksanakan hubungan seksual
8.Bilamelaksanakan,apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama
?
a.Yab.Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA1.Apakah ada lansia di keluarga
ini
a.Yab.Tidak
2.Jika ya, usia berapa
a.65 70 tahunb.70 tahun
3.Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a.Yab.Tidak
4.Jika ya, apa jenis penyakitnya
a.DMb.Rheumatikc.Hipertensid.Osteoporosise.Strokef.Penyakit
jantungg.PPOMh.TB Parui.Penyakit Liverj.Asmak.Penyakit
kulitl.Lainlain,sebutkan
5.Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :a.Berobat
ke sarana pelayanan kesehatanb.berobat ke dukunc.diobati sendiri,
sebutkand.tidak diobati6.Apakah ada kelompok lansia ?
a.Yab.Tidak
7.Jika ya, apa kegiatannya ?
a.Pengajianb.Arisanc.Olah ragad.Wira usahae.lain lain,
sebutkan
8.Jika tidak, alasannya:
a.Alasan geografisb.Tidak tahu manfaatnyac.Lain lain,
sebutkan
9.Apakah ada Posyandu Lansia
a.Yab.Tidak
10.Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a.Yab.Tidak
11.Jika tidak alasannyaa.Tidak tahub.Tidak perluc.Tidak ada
sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatand.lain lain sebutkan
12.Apakah ada kader Posyandu Lansia
a.Yab.Tidak
13.Jika ya, apakah kader aktif ?
a.Yab.Tidak
14.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a.Yab.Tidak
15.Bila ya, kemana ?
a.Posyandub.Bidan/perawatc.Puskesmasd.Rumah
sakite.Dokterf.Dukung.lain lain sebutkan
16.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.Mandirib.Dengan bantuan minimalc.Dengan bantuan penuh
17.Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansiaa.merokokb.minum
minuman kerasc.mengkonsumsi hanya makanan tertentud.tidak
mandie.Lain lain, sebutkan 18.Apakah ada resiko tinggi Lansia
?a.Yab.Tidak19.Jika ya, sebutkana.Lansia dengan penyakitb.Lansia
umur > 70 tahun, hidup sendiri