FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIKNama Mahasiswa:Tempat
Praktik:Tanggal Praktik:Tanggal Pengkajian:ASUHAN KEPERAWATAN
LANSIA DENGAN1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIENNama:Tempat/ tgl
lahir:Alamat:Jenis kelamin:Suku:Agama:Pendidikan:Status
Perkawinan:Tanggal masuk PSTW:2. KELUARGA/ PENANGGUNG
JAWABNama:Alamat:Hubungan dgn klien:Genogram
Alasan datang ke PSTW/ menghuni PSTW (jika untuk askep
komunitas, tidak perlu dituliskan). . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. STATUS KESEHATAN SAAT INIStatus kesehatan umum selama 1 tahun
: ....Keluhan utama saat ini:
..................................Riwayat kesehatan keluarga
:Riwayat alergi:
4. Pola Kebiasaan Sehari haria. NutrisiFrekuensi makan: ...Nafsu
makan: ...Jenis makanan: ...Keluhan yang b/d makan: ...Alergi
makanan: ...b. Eliminasi 1) BAKFrekuensi dan waktu: Kebiasaan BAK
malam hari: Keluhan yg b/d BAK: 2) BABFrekuensi dan waktu:
Konsistensi: Keluhan yg b/d BAB: Riwayat penggunaan laksatif :c.
Personal Hygiene1) MandiFrekuensi dan waktu: Pemakaian sabun:
Ya/Tidak2) Oral HygieneFrekuensi dan waktu gosok gigi:
..Menggunakan pasta gigi: ..3) Cuci RambutFrekuensi : Penggunaan
Shampo: Ya/Tidak4) Kuku dan TanganFrekuensi gunting kuku: Kebiasaan
mencuci tangan menggunakan sabun : ...d. Istirahat dan TidurLama
tidur malam: ...Tidur siang: ...Keluhan b/d tidur: ...
e. Kebiasaan mengisi waktu luangOlahraga: .Nonton TV:
.Ketrampilan: .Lain-lain: .f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
(Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai)Merokok ( Ya/ Tidak):
...Minuman keras (Ya/ Tidak) :..Ketergantungan terhadap obat (Ya/
tidak ) : Uraian kronologis kegiatan sehari hariJenis KegiatanLama
waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.
5. Pemeriksaan Fisika. Umum Keadaan umum : ...............Nyeri
: ...P:S :Q:T :R:BP : RR :T:HR :Status giziBB :TB :IMT:Gizi
kurangGizi cukupGizi baikb. Sistem persepsi sensori
PendengaranPerubahan pendengaran : ...Sensitivitas pendengaran :
.Rabas TinitusVertigoLain lain/ ket : PenglihatanPerubahan
penglihatan : ...Kacamata/ lensa kontak : .Kabur :
..DiplopiaFotopobiaPruritusLain lain/ ket : .
Pengecap/PenghiduAlergi :
..EpistaksisMendengkurObstruksiRhinoreaLain lain/ ket : ...Mulut:
Kesulitan menelan : ..Perdarahan gusiKariesGigi palsuLesi/ Ulkus
Peraba : c. Sistem PernafasanThoraxInspeksi :
.....................Palpasi : ..Perkusi : Auskultasi : ..Batuk
Sesak nafasSputumAsmaLain lain/ ket : ..Tgl dan hasil Px Rotgen :
.d. Sistem KardiovaskularCapillary refill
:OrthopneuMurmurEdemaVarisesParestesiaSuara Jantung : .Lain lain/
ket : ..e. Sistem GastrointestinalMualMuntahNyeri
abdomenHematemesisNote : (PQRST) jika terdapat nyeriAbdomenInspeksi
: .Auskultasi : .Perkusi : Palpasi : ...Perubahan kebiasaan
defekasi :DiareKonstipasiMelenaHemorroidMelenaPerdarahan rectumPola
defekasi biasanya : Lain lain/ ket : ..f. Sistem Saraf PusatMasalah
Koordinasi : ...Tremor/ Spasme/ Tic : ..Kesadaran : Orientasi orang
: ...Orientasi waktu : ...g. Sistem MuskuloskleletalNyeri
persendian : Kekakuan : .DeformitasKramSpasmeKet : Kekuatan otot
:
Rentang gerak :.Masalah cara berjalan : .Sikap tubuh : ..h.
Sistem IntegumenLesi/ lukaMemarKalusKet : ..Pressure Ulcer : ..i.
Sistem Reproduksi PriaMasalah prostat : ..Penyakit kelamin : .Lesi
: ..Aktivitas seksual : .. WanitaSistokel/ rektokel/ Prolaps :
.Penyakit kelamin : .Lesi : ..Aktivitas seksual : ..Riwayat
menstruasi: .Riwayat menopause : .j. Sistem Perkemihan
DisuriaMenetesHematuriaPoliuriaOligoriaNokturiaInkontinensiaNyeri
saat berkemihKet : ..Data Penunjang. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . Terapi yang diberikan. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Hasil pengkajian Khusus1. Fungsi Kognitif : .
2. Fungsi Mandiri : ..
3. Dukungan keluarga : ..
4. Status Psikologis : ..
7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL PsikologisPerasaan saat ini
dalam menghadapi masalah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Cara mengatasi perasaan tersebut. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rencana setelah masalah selesei. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jika masalah tidak dapat diseleseikan. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
SosialAktiviatas atau peran di masyarakat. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cara mengatasinya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BudayaBudaya yang diikuti klien. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cara mengatasi (jika keberatan) . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
SpiritualAktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang
sekarang sedang dialami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. ANALISA DATADATAPROBLEMETIOLOGI
II. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN1.
2.
3.
4.
IV. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo.
DxHariTggl/JamImplementasiEvaluasiParaf
No. DxHariTggl/JamImplementasiEvaluasiParaf
No. DxHariTggl/JamImplementasiEvaluasiParaf