BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK PADA Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN DI PANTI A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas klien Nama : Ny.R Umur : 69 tahun Alamat : Ngadirejo Pendidikan : SD Jenis kelamin : Perempuan Suku : Jawa Agama :Islam Status perkawinan : Janda Tanggal masuk : 24 September 2012 Tanggal pengkajian : 17 januari 2014 b. Identitas penanggung jawab Ditanggung oleh Anak laki-laki kandung : Nama : A 2. Riwayat kesehatan
lansia rentan terhadap gangguan integritas kulit sehingga perlu adanya askep secara komprehensif
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK PADA Ny. R
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DI PANTI
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny.R
Umur : 69 tahun
Alamat : Ngadirejo
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama :Islam
Status perkawinan : Janda
Tanggal masuk : 24 September 2012
Tanggal pengkajian : 17 januari 2014
b. Identitas penanggung jawab
Ditanggung oleh Anak laki-laki kandung :
Nama : A
2. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk panti
Klien mengatakan klien di suruh masuk kepanti oleh anak
kandungnya oleh karena di rumah tidak ada yang mengurus.
b. Keluhan utama
Badan dan kedua telapak tangan klien gatal-gatal dan terasa panas
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sering kedua telapak tangan dan badan gatal
dan terasa panas hampir tiap hari ditambah jika makan ikan asin
dan daging ayam semakin gatal,
d. Keluhan yang menyertai
Klien mengatakan ada batuk dan pusing tapi hanya kadang-kadang
saja
e. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit darah tinggi
f. Riwayat alergi
Klien mengatakan semenjak sakit klien alergi makanan ikan mas
dan daging ayam
g. Tindakan yang dilakukan saat sakit
Klien mengatakan bila sakit selalu berobat ke dokter dan selalu
minum obat
h. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya juga pernah mengalami
gatal-gatal seperti ini, tapi tidak mengetahui bahwa yang
dialaminya saat ini adalah dermatitis
i. Genogram
Keterangan :
: Laki –laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal
: Perempuan yang masih hidup
: Laki-laki yang masih hidup
: Klien
: Menikah
j. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah: 150/90 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Suhu : 37,50 C
Respirasi : 22 kali/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Klien tampak sehat, klien berjalan memakai tongkat, klien
mengatakan sedikit batuk dan pusing tapi hanya kadang- kadang.
b. Sistem pernafasan
Anamnese :
Klien mengatakan sedikit batuk, tapi hanya kadang-
kadang, pola nafas teratur.
Inspeksi :
Hidung tampak bersih, tampak simetris, septum berada
ditengah
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru, batas paru
normal interkostal 1-6 kanan dan kiri.
Auskultasi:
Terdengar suara vesicular di seluruh lapang paru, bronchial
terdengar di suprasternal notch dan suara bronchovesikular
terdengar di percabangan trakea.
c. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi:
Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada tanda-tanda
epitaksis, tidak terlihat cyanosis di sekitar bibir,
mulut ataupun ekstremitas.
Palpasi:
Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicularis sinistra,
tidak ada edema pitting ataupun non-pitting. Tidak
ada pembesaran jantung.
Perkusi:
Terdengar bunyi pekak di ICS 2-5 mid clavicularis
sinistra.
Auskultasi:
o Tidak terdengar bunyi jantung tambahan
seperti murmur ataupun gallop.
o Bunyi jantung I terdengar di ICS 4 linea
sternalis sinistra dan ICS 5 midclavicularis
sinistra, teratur, HR 92x/menit.
o Bunyi jantung II terdengar di ICS 2 linea
sternalis dekstra dan ICS 2 linea sternalis
sinistra, teratur.
d. Sistem integument
Inspeksi:
Kulit berwarna sawo matang ,tampak kemerahan dikedua
telapak tangan , bercak-bercak merah di punggung tampak
ada lesi dileher akibat garukan.
Palpasi:
Kulit teraba kering dan kasar, turgor kulit lama kembali
setelah dicubit, akral hangat.
e. Sistem gastrointestinal
Klien mengatakan tidak memiliki gastritis, klien memiliki pantang
dalam makanan seperti makan ikan mas dan ayam , klien memiliki
pola makan yang teratur.
f. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK lancar dan tidak terasa sakit saat BAK,
klien mengatakan minum sekitar 3 gelas / hari dan tidak terdapat
nyeri di bagian pinggang.
g. Sistem musculoskeletal
Inspeksi:
Tidak ada tremor di ekstremitas atas maupun bawah, ada
kelemahan di kedua ekstremitas, jari –jari sulit
digerakkan ,kekuatan kaki sudah menurun.
Palpasi:
Akral hangat.
h. Sistem gastroreproduksi
Klien mengatakan sudah tidak menstruasi lagi, klien memiliki 3
orang anak, 2 anak perempuan 1 laki-laki.
i. Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit diabetes.
j. Sistem pancaindra
Klien mengatakan matanya sudah berkurang fungsinya, klien
sudah susah untuk membedakan warna, klien juga mengatakan
pendengarannya sudah berkurang.
4. Pengkajian fungsional
a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori bantuan minimal dalam :
Makan, kontinensia (BAB/BAK) , menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi.
b. Kemampuan melakukan aktivitas harian ( activity daily living/ADL )
dengan Barthel Indeks
Klien termasuk dalam kategori bantuan minimal dalam :
Makan, kontinensia (BAB/BAK) , menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
No Action Tidak
mampu
melakuk
an
sendiri
Bantu
an
tinggi
Bantu
an
sedan
g
Bantu
an
minim
al
Mandi
ri
1. Makan (jika
makan perlu
dipotong = perlu
bantuan)
0 2 5 8 10
2. Bergerak/
berpindah dari
kursi roda ke
tempat tidur
dankembali
(termasukduduk
di tempat tidur)
0 3 8 12 15
3. Kebersihan diri
(mencuci
muka,menyisir
rambut,mencukur
dan
membersihkan
gigi)
0 1 3 4 5
4. Masuk dankeluar
toilet(memegang
pakaian,mengusa
p, membersihkan,
menyiram)
0 2 5 8 10
5. Mandi sendiri 0 1 3 4 5
6. Berjalan (jika
tidak mampu
jalan,mampu
menggunakan
kursi roda)
0 1 3 4 5
7. Naik dan turun
tangga
0 2 5 8 10
8. Memakai baju
(termasuk
mengikat tali
sepatu,mengenca
ngakan
baju/aksesoris)
0 2 5 8 10
9. Mengontrol
buang air besar
0 2 5 8 10
10 Mengontrol
buang air kecil
0 2 5 8 10
Total nilai dan
interpretasi : 69,
ketergantungan
sedang
5. Pengkajian Status Mental
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ).
Benar Salah No Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa nama presiden Indonesia
sekarang?
Siapa nama presiden Indonesia
sebelumnya
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Skor total : 6
Jadi klien masuk kedalam kategori kerusakan intelektual sedang.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
mini mental status exam (MMSE)
NO Aspek kognitif Nilai max Nilai klien Kriteria
1. Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar:
2.
3.
4.
5.
Registrasi
Perhatian dan
kalkulasi
Mengingat
Bahasa
5
3
5
3
9
3
2
0
3
1
1
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari Bulan
Dimana sekarang kita
berada:
- Negara
- Provinsi
- Kota
- Panti
- Kamar no
Sebutkan nama 3 objek
(sebelunya pemeriksa
menyebutkan 3 objek
dalam waktu sau detik,
kemudian tanyakan pada
klien ketiga objek tadi)
- jam
- pulpen
- kunci
Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7, lakukan
1
1
0
sampai 5X
Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada no 2. bila klien benar
berikan 1 poinuntuk
masing-masing objek yang
sudah benar
Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan apa
namanya (2)
Minta klien untuk
mengulang kata berikut:
“ tak ada jika, dan, atau,
tetapi (1)
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah:
(3)
“ ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh
dilantai”
- ambil kertas ditangan
anda
- lipat 2
- taruh dilantai
Perintahkan klien untuk
melakukan aktivitas sesuai
perintah dan berikan 1 poin
- Tutup mata anda
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
- tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Skor : 11
Jadi interpretasi hasilnya: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental.
6. Pengkajian psikososial
a. Kemampuan sosialisasi klien saat ini
Klien mampu bersosialisasi baik dengan orang lain
b. Sikap klien terhadap orang lain
Sikap yang ditunjukan klien saat bersosialisasi adalah baik dan ramah
c. Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Harapan klien dalam melakukan sosialisasi adalah untuk menambah
teman mengobrol agar tidak kesepian
d. Kepuasan klien dalam bersosialisasi
Puas, karena dengan bersosialisasi klien dapat berbagi pengalaman
e. Penerimaan klien terhadap kondisinya saat ini
Klien mnerima keadaan yang sekarang, beliau selalu
f. Status emosional klien
Emosi klien stabil
7. Pengkajian Spiritual
a. Agama dan Tuhan sangat penting bagi klien
b. Sumber kekuatan hanya Allah dan para petugas panti yang membantu klien
c. Praktek keagamaan sangat penting bagi klien
d. Keadaan saat ini agak menyulitkan klien untuk beribadah mengaji, karena tidak kuat berjalan terkecuali jika guru ngaji mendatangi ke ruangan klie
B. Analisa Data
Data Problem Etiologi
DS : Klien mengatakan badan dan kedua telapak tangan gatal-gatal dan terasa panas
Klien mengatakan selalu menggaruk apabila gatal
DO :
Telapak tangan tampak kemerahan
Bercak-bercak merah di punggung
Tampak ada lesi dileher akibat garukan
TD : 150/90 mmHg
N:92x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 37,5 0 C
Kerusakan integritas kulit
Invasi Bakteri
DS : Klien mengatakan kedua telapak tangan gatal dan terasa panas
DO:
Tampak kemarahan dikedua tangan
Ada bercak merah dipunggung
Tampak ada lesi dileher akibat garukan
TD : 150/90 mmHg
N:92x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 37,5 0 C
Resiko infeksi Ketidakadekuattan pertahanan primer
DS : Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang dialaminya saat ini
DO :
Klien terlihat bingung
Klien tidak tahu ketika ditanya tentang penyakitnya
Kurangnya pengetahuan Jalannnya Penyakit Dermatitis
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan invasi bakteri
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuattan pertahanan primer
3. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan jalannya penyakit dermatitis
D. Intervensi Keperawatan
No Dx
Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan invasi bakteri
Tujuan : Integritas Normal
Kriteria Hasil :
a. Klien mengungkapkan tidak gatal-gatal
b. Pasien tampak nyaman
1. Pertahankan agar kuku tetap terpotong pendek dan bersih
2. Oleskan salep/ taburkan bedak pada daerah gatal 3 kali sehari
3. Pertahankan agar sprei tetap bersih dan rapi
4. Menganjurkan klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiinflamasi atau obat gatal
2 Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuattan
Tujuan : Mencegah atau menurunkan resiko infeksi
Kriteria Hasil :
1. Observasi tanda-tanda vital dan KU klien
2. Anjurkan klien
3.
pertahanan primer
Kurang pengetahuan
Berhubungan dengan jalannya penyakit dermatitis
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit , penularan serta penatalaksanaannya
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Tujuan : Agar klien tahu mengenai penyakitnya dengan KH :
a. Klien mengerti tentang dermatitis
b. Klien tahu tanda gejala dermatitis
c. Klien mengerti perawatan pada penyakitnya
d. Klien melakukan perubahan pola hidup
untuk tidak menggaruk karna akan menyebabkan lesi lebih parah dan menimbulkan infeksi
3. Inspeksi kulit terhadap kemerahan dan panas
4. Tekankan pentingnya cuci tangan
5. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik
1. Jelaskan patofisiologi penyakit
2. Gambarkan tanda dan gejala dermatitis
3. Berikan Informasi tentang penyakit yang diderita klien
4. Berikan penjelasan
tentang tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan
E. Implementasi
No Hari/Tangga/Waktu
No Dx
Implementasi Respon TTd
1. Kamis 17 Januari 2014
Jam 06.30 WIB
1,2,3 Mengobservasi KU klien dan mengobservasi tanda-tanda infeksi
DS : Klien mengatakan seluruh badan dan kedua telapak tangan terasa gatal dan panas
DO : TD : 150/90 mmHg
N : 92 x/mnt
S : 37,5
0C
RR : 22
x/mnt
Telapak tangan tampak kemerahan ,bintik –bintik merah di punggung
Tampak ada lesi dileher akibat garukan
2. Kamis 17 Januari 2014
Jam 06.35 WIB
1,2 Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk karna akan menyebabkan lesi bertambah parah dan infeksi
DS : Klien bersedia
DO : Klien tampak mengerti dan paham
3. Kamis 17 Januari 2014
Jam 07.30 WIB
1 Menaburkan bedak pada daerah yang gatal
DS: Klien bersedia
DO : Klien tampak lebih nyaman
4. Kamis, 17 Januari 2014
Jam 07.35 WIB
1 Mengoleskan salep pada bercak merah dipunggung
DS : Klien bersedia
DO : Klien tampak lebih nyaman
5. Kamis ,17 Januari 2014
Jam 09.00 WIB
1,2 Menganjurkan klien untuk tetap mempertahankan kuku agar tetap
DS : Klien bersedia
DO : Klien
pendek dan bersih tampak paham dan mengerti apa yang disampaikan oleh perawat
6. Kamis, 17 Januari 2014
Jam 11.30 WIB
2 Memberikan obat antibiotik oral …untuk diminum 3x sehari (pagi,siang,malam)
DS : -
DO : Diberikan obat oral antibiotic
7. Kamis, 17 Januari 2014
Jam 13.00 WIB
1 Menganjurkan klien untuk mandi 2 x sehari menggunakan sabun
DS : Klien bersedia
DO : Klien tampak paham dan mengerti apa yang disampaikan oleh perawat
8. Kamis , 17 Januari 2014
Jam 13.15 WIB
1 Menganjurkan untuk tetap mempertahankan lingkungan yang bersih : misalnya menjaga kebersihan sprei agar tetap bersih dan rapi
DS : Klien tampak bersedia
DO : Klien tampak paham dan mengerti apa yang disampaikan oleh perawat
9. Kamis, 17 Januari 2014
Jam 13.30 WIB
2 Memberikan edukasi tentang cuci tangan dengan baik dan benar, dilakukan sblm dan sesudah makan mencegah infeksi
DS : Klien Kooperatif
DO: Klien terlihat mengaplikasikan cuci tangan dengan sabun
sebelum makan
10. Kamis, 17 Januari
2014
Jam 13.40 WIB
3 Memberikan
informasi tentang
penyakit yang
diderita klien
DS : Klien
mengatakan
bersedia
DO : Klien
masih tampak
bingung
11. Jumat, 18 Januari
2014
Jam 09.00 WIB
1,2,
3
Mengukur tanda-
tanda vital
DS : klien
mengatakan
masih terasa
gataldikedua
telapak tangan
dan badan
DO :
TD: 150/80
mmHg
N : 90 x/mnt
S : 37,5 0 C
RR : 20 x/mnt
12. Jumat , 18 Januari
2014
Jam 09.30 WIB
1 Menaburkan
bedak pada area
yang gatal
DS : Klien
bersedia
DO: Klien
tampak lebih
nyaman
13 Jumat , 18 Januari
2014
Jam 09.35 WIB
1 Mengoleskan
salep pada bintik
merah dipunggung
DS : Klien
bersedia
DO: Klien
tampak nyaman
14 Jumat , 18 Januari
2014
1,2 Memberikan obat
oral untuk
DS : Klien
bersedia ,
Jam 09.50 WIB mengurangi gatal
dan obat antibiotik
langsung
meminum
obatnya
DO : telah
diberikan obat
oral untuk
mengurangi
gatal dan obat
antibiotic
15 Jumat , 18 Januari
2014
Jam 10.00 WIB
1,2 Menganjurkan
klien untuk tidak
menggaruk karna
akan
menyebabkan lesi
bertambah parah
dan infeksi
DS : Klien
bersedia
DO : Klien
tampak paham
dan mengerti
16 Jumat 18 Januari
2014
Jam 10.15 WIB
1,2 Menganjurkan
klien untuk tetap
mempertahankan
kuku agar tetap
pendek dan bersih
DS : Klien bersedia
DO : Klien
tampak paham
dan mengerti
apa yang
disampaikan
oleh perawat
17 Jumat , 18 Januari
2014
Jam 11.00 WIB
3 Menjelaskan
kepada klien
tentang tanda-
tanda dan gejala
penyakit
dermatitis
DS : Klien
bersedia
DO: Klien
tampak antusias
mendengarkan
dan bertanya
kepada perawat.
18 Sabtu , 19 Januari
2014
Jam 09.00 WIB
1,2,
3
Mengukur tanda-
tanda vital dan
observasi KU
Pasien
DS : Klien
mengatakan
badan dan kedua
telapak tangan
gatalnya sudah
berkurang dan
tidak terasa
panas
DO :
TD : 140/90
mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37 0 C
19 Sabtu , 19 Januari
2014
Jam 09.30 WIB
1,2 Memberikan obat
oral untuk
mengurangi gatal
dan obat antibiotik
DS : Klien
bersedia dan
langsung
meminumnya
DO : Telah
diberikan obat
oral untuk
mengurangi
gatal dan obat
antibiotik
20 Sabtu , 19 Januari
2014
Jam 09.45 WIB
3 Menanyakan
kembali tentang
penyakit
dermatitis kepada
DS : Klien
menjelaskan
dengan benar
mengenai
klien penyakit
dermatitis
DO : Klien
tampak tidak
bingung saat
menjelaskan
mengenai
penyakit
dermatitis
21 Sabtu, 19 Januari
2014
Jam 11.00 WIB
1,2 Menganjurkan
untuk tetap
mempertahankan
lingkungan yang
bersih dan
menjaga tubuh
agar tetap bersih :
misalnya menjaga
kebersihan sprei
agar tetap bersih
dan rapid an
mandi dua kali
sehari.
DS : Klien tampak bersedia
DO : Klien
tampak paham
dan mengerti
apa yang
disampaikan
oleh perawat
F. Evaluasi
No
Dx
Hari/Tanggal Evaluasi Ttd
1. Sabtu , 19 S : Klien mengatakan badannya adan kedua
Januari 2014 tangan gatalnya berkurang dan tidak terasa panas
O :
TD : 140/90 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37 0 C
Tampak lesi dileher mengering
Bercak kemerahan dipunggung berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan untuk menaburkan bedak
pada bagian tubuh yang gatal
- Jaga kebersihan lingkungan , pakaian,
dan tubuh
- Anjurkan minum obat dengan teratur
2. Sabtu , 19
Januari 2014
S : Klien mengatakan badan dan kedua telapak
tangan gatalnya sudah berkurang dan tidak terasa
panas
O : KU : Baik
- TD : 140/90 mmHg
- N : 90 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- S : 37 0 C
- Tampak lesi dileher mengering
- Bercak kemerahan dipunggung dan
kedua telapak tangan berkurang
- Klien terlihat mengaplikasikan cuci
tangan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Anjurkan klien untuk tidak menggaruk karna akan menyebabkan lesi lebih parah dan menimbulkan infeksi
- Anjurkan untuk minum obat antibiotik dan dihabiskan