Cómo empezar a hacer DSE en España: De la DSE experimental a la DSE clínica. Juan J.Vila Unidad de Endoscopia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona martes, 28 de febrero de 17
Apr 12, 2017
Cómo empezar a hacer DSE en España:
De la DSE experimental a la DSE clínica.
Juan J. VilaUnidad de Endoscopia.
Complejo Hospitalario de Navarra.Pamplona
martes, 28 de febrero de 17
martes, 28 de febrero de 17
1974Primer CGP tratado con asa de
polipectomía en Japón
1999Gotoda
Primera publicación de DSE
1984Tada
Primera RME con strip biopsy
1988Hirao
Primera DSE híbrida
1992Inoue
Primera RME con capuchón
1997Akiyama
Primera RME con banda
martes, 28 de febrero de 17
Criterios nIncidencia Invasión
LinfáticaIC 95%
Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos sin infiltración linfovascular y menores de 3 cm de diámetro, independientemente de la presencia de ulceración.
1230 0/1230; 0% 0-0,3%
Adenocarcinomas bien diferenciados intramucosos, sin infiltración linfovascular y sin ulceración, independientemente del tamaño.
929 0/929; 0% 0-0,4%
Cáncer mucoso indiferenciado sin infiltración linfovascular, sin úlcera y de tamaño inferior a 2 cm
141 0/141; 0% 0-2,6%
Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltración submucosa menor de 500 µm )sm1(, sin invasión linfovascular y menor de 3 cm de diámetro.
145 0/145; 0% 0-2,5%
Gotoda et al. Gastric Cancer 2000;3:219-25martes, 28 de febrero de 17
DSE
martes, 28 de febrero de 17
Indicaciones de RMELesiones mucosas no ulceradas <2 cm.
Limitaciones de RME•Lesiones >2 cm: piecemeal resection.•No es resección con criterios oncológicos: no aseguramos la resección total.
Ventajas de RME•Sencilla, segura, rápida.•Permite la resección de lesiones benignas de cualquier tamaño.
RME
martes, 28 de febrero de 17
DSE RME
Resección en bloque>90%
OR= 13,942%
R0 80-95% 24%
Recurrencia4%
OR= 0,0918%
ComplicacionesPerforación: 2,8-20%
Sangrado: 22%
Perforación: <1%
Sangrado: 10%
RME vs DSE Gástrica
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad
Probablemente mejor calida de vida
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad
Probablemente mejor calida de vida
La recuperación completa tras una cirugía esofágica, gástrica o colorectal se alcanza 1-2 años tras la resección.
La calidad de vida alcanza la media de la población 5 años después de la cirugía.
Cirugía vs DSE
martes, 28 de febrero de 17
• Esófago:
- Recuperación completa tras 12-24 meses.
- Pacientes exitus en <2 años no recuperan QOL previa.
- El 86% de los supervivientes 5 años indican QOL similar a previa.
• La QOL se reduce precozmente tras el tratamiento y:
- Generalmente recupera la normalidad 1 año más tarde.
- Es comparable a la de la población general después de 5 años.
CIRUGÍA:Calidad de Vida
martes, 28 de febrero de 17
• Excisión en bloque.
• Estudio histológico completo y preciso.
• Recurrencia casi nula.
• Tratamiento curativo endoscópico para cáncer superficial (hasta sm1) con histología favorable.
martes, 28 de febrero de 17
• Excisión en bloque.
• Estudio histológico completo y preciso.
• Recurrencia casi nula.
• Tratamiento curativo endoscópico para cáncer superficial (hasta sm1) con histología favorable.
martes, 28 de febrero de 17
• La tecnología utilizada es todavía inmadura.
• Limitada a expertos y no estandarizada.
• Difícil tecnicamente.
• Curva de aprendizaje larga y exigente.
• Menor incidencia de CG.
• Procedimiento largo y arriesgado.
• Admisión hospitalaria.
• Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto.
Limitaciones de la DSE en países occidentales
martes, 28 de febrero de 17
• La tecnología utilizada es todavía inmadura.
• Limitada a expertos y no estandarizada.
• Difícil tecnicamente.
• Curva de aprendizaje larga y exigente.
• Menor incidencia de CG.
• Procedimiento largo y arriesgado.
• Admisión hospitalaria.
• Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto.
In the West a universal ESD strategy for lesions >2-3 cm is unlikely unless outpatient application and substantial improvements in
efficiency occur.M Bourke
Limitaciones de la DSE en países occidentales
martes, 28 de febrero de 17
• La tecnología utilizada es todavía inmadura.
• Limitada a expertos y no estandarizada.
• Difícil tecnicamente.
• Curva de aprendizaje larga y exigente.
• Menor incidencia de CG.
• Procedimiento largo y arriesgado.
• Admisión hospitalaria.
• Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto.
Limitaciones de la DSE en países occidentales
martes, 28 de febrero de 17
• La tecnología utilizada es todavía inmadura.
• Limitada a expertos y no estandarizada.
• Difícil tecnicamente.
• Curva de aprendizaje larga y exigente.
• Menor incidencia de CG.
• Procedimiento largo y arriesgado.
• Admisión hospitalaria.
• Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto.
Técnica difícil
Limitaciones de la DSE en países occidentales
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Técnica difícil que requiere alto nivel de calma, concentración, paciencia, precisión y sangre fría.
DSE
martes, 28 de febrero de 17
Técnica no Estandarizada
• Mejoras en el endoscopio:
• NBI, FICE, doble canal.
• Dispositivos de corte y hemostasia:
• Bisturís, pinzas, clips.
• Dispositivos de soporte:
• Agente de inyección submucosa.
• CO2.
• Dispositivos de contratracción.
Solución Glicerol
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• Localización:
- Pared posterior requiere más tiempo de procedimiento.
• Tamaño >3 cm.
• Fibrosis.
Técnica Difícil
martes, 28 de febrero de 17
• Hemorragia:
- Incidencia: 10-20% de DSE.
- En estómago se relaciona con:
✴ Tercio superior y medio.
✴ Tamaño >31 mm.
- Sangrado diferido (>24 h): 4-6%.
• Neumotórax.
• Perforación:
- Incidencia: 5%
- Manejo endoscópico: >90%.
- Si posible proseguir DSE.
- Centesis con aguja 18-20 G.
- ATB.
•Dolor.
Técnica DifícilComplicaciones
martes, 28 de febrero de 17
• Hemorragia:
- Incidencia: 10-20% de DSE.
- En estómago se relaciona con:
✴ Tercio superior y medio.
✴ Tamaño >31 mm.
- Sangrado diferido (>24 h): 4-6%.
• Neumotórax.
• Perforación:
- Incidencia: 5%
- Manejo endoscópico: >90%.
- Si posible proseguir DSE.
- Centesis con aguja 18-20 G.
- ATB.
•Dolor.
Técnica DifícilComplicaciones
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• Requisitos para aspirantes a empezar entrenamiento en DSE:
- Conocimiento como médicos generales.
- Nivel medio de habilidades endoscópicas: endoscopia de rutina con fotos de alta calidad, detección y caracterización de lesiones, biopsia dirigida, inserción suave hasta ciego, técnicas de hemostasia fiables, polipectomía y RME.
- Actitud de los aspirantes: “not every endoscopist can become a preceptee of ESD”.
Fujishiro et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):121-123
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Japonesa
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• Requisitos para competencia en DSE:
- Endoscopistas con un nivel mínimo de conocimiento, habilidad y experiencia: autonomía.
- Capaces de derivar al paciente a endoscopista más habilidoso.
- Completar casi todas la resecciones <2 cm de CGP en menos de 2 horas.
- Índice de resección curativa >90%.
- Índice de complicación <3%.
- Conocimiento de dispositivos y configuraciones para DSE, monitorización perioperatoria y como resolver complicaciones.
- Experiencia en DSE gástrica experimental antes de pasar a actividad clínica.
Fujishiro et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):121-123
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Japonesa
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• Adquirir conocimiento básico:
• Diagnóstico de CGP.
• Indicaciones de DSE.
• Observar y asistir a expertos: 1 año.
• Entrenamiento con modelo animal: 30 DSE
• DSE clínica:
• Tercio distal gástrico, lesiones pequeñas sin úlcera ni fibrosis: 30 DSE.
• Dos tercios proximales gástricos: 40 DSE.
• DSE en colon: experto tras 40 DSE.
Oda et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):129-132
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente NCCH Tokyo
martes, 28 de febrero de 17
• Adquirir conocimiento básico:
• Diagnóstico de CGP.
• Indicaciones de DSE.
• Observar y asistir a expertos: 1 año.
• Entrenamiento con modelo animal: 30 DSE
• DSE clínica:
• Tercio distal gástrico, lesiones pequeñas sin úlcera ni fibrosis: 30 DSE.
• Dos tercios proximales gástricos: 40 DSE.
• DSE en colon: experto tras 40 DSE.
Resultados100% Índice Resección Curativa
1.7% Índice Complicación
Oda et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):129-132
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente NCCH Tokyo
martes, 28 de febrero de 17
• Requisitos para la Unidad de Endoscopia:
- Buena calidad de imagen.
- Patólogo experimentado que siga criterios japoneses: secciones cada 2 mm, invasión micrométrica, infiltración vasos/linfáticos, fijar con alfileres el especimen.
- Seguimiento por un endoscopista decidado a DSE.
• Requisitos para el Endoscopista:
- Entrada por pasos: experiencia previa en RME.
- Capaz de manejar las complicaciones.
- Experto en DSE gástrica experimental antes de pasar a DSE clínica.
Deprez et al. Endoscopy 2010;42:853-858
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Europea
martes, 28 de febrero de 17
• Requisitos de entrenamiento:
- Conocimiento suficiente sobre dispositivos y configuraciones de DSE.
- Exposición a expertos:
- Observación de al menos 15 DSE en vivo.
- Visita a centros expertos.
- Entrenamiento práctico en modelo cerdo vivo y ex-vivo:
- Mínimo de 5 resecciones DSE.
- Resección de lesiones de 5 cm en 30 minutos.
• Experiencia clínica:
- Recto and Estómago distal - Colon - Estómago Proximal - Esófago.
- Carga mínima anual de DSE: 10-20 procedimientos.
Deprez et al. Endoscopy 2010;42:853-858
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Europea
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• Gastric Cancer 2010;13:258-263
• Objetivo: determinar la viabilidad de la DSE como tratamiento
alternativo para CGP.
• Entrenamiento de dos endoscopistas:
• Endoscopista 1: 3 meses en NCCH Tokio, experiencia en modelo
animal y 3 DSE gástricas supervisadas.
• Endoscopista 2: “observación de al menos 30 videos de DSE
hechos por expertos japoneses”.
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente
martes, 28 de febrero de 17
Tabla 1 Coda Gastric Cancer
martes, 28 de febrero de 17
Tabla 1 Coda Gastric Cancer
martes, 28 de febrero de 17
Tabla 1 Coda Gastric Cancer
martes, 28 de febrero de 17
Tabla 1 Coda Gastric Cancer
martes, 28 de febrero de 17
• Formación:
- Dedicación a endoscopia con buenos resultados.
- Cursos prácticos de formación.
- Visitar centros de alto volumen.
- DSE experimental.
- DSE clínica: estómago... y recto.
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente
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• Formación:
- Dedicación a endoscopia con buenos resultados.
- Cursos prácticos de formación.
- Visitar centros de alto volumen.
- DSE experimental.
- DSE clínica: estómago... y recto.
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente
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• Formación:
- Dedicación a endoscopia con buenos resultados.
- Cursos prácticos de formación.
- Visitar centros de alto volumen.
- DSE experimental.
- DSE clínica: estómago... y recto.
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente
✔
✔
✔
✔
✔ 15 DSE por experto.15 DSE experimental
martes, 28 de febrero de 17
martes, 28 de febrero de 17
martes, 28 de febrero de 17
martes, 28 de febrero de 17
martes, 28 de febrero de 17
• Índice de resección en bloque: 77%
• Índice R0: 95%
• Complicaciones:
- Hemorragia: 15%
- Perforación: 3,8%
• Recurrencia: 1 caso.
1
9
16
Estómago RectoEsófago
Experiencia Hospital de Navarra
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Experiencia Hospital de Navarra
martes, 28 de febrero de 17
Experiencia Hospital de Navarra
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Baja Incidencia de CG
martes, 28 de febrero de 17
Bajo Rendimiento Diagnóstico de CGP
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Diagnóstico de CGP en España
Miguélez Ferreiro S. Gastroenterol Hepatol 2012;35:684-90.
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Gastroscopia Falsamente Negativa
• Ca Esofago-Gástrico con gastroscopia previa negativa )3 años(: 9,8%-19%.
• Causas:- Error del endoscopista: 73%
✴ No ve la lesión: 27%✴ No la biopsia: 14%✴ Error de muestreo: 9%
- Error del patólogo: 27%Yalamarti S. Endoscopy 2004;36:874-879Suvakovic Z. Gut 1997;41:308-313Hosokawa O. Endoscopy 1998;30:669-674
martes, 28 de febrero de 17
Existe la Gastroscopia falsamente negativa
• Periodo de estudio: 2005-2012
• n Cáncer Gástrico: 405
• Gastroscopia previa al diagnóstico:
- 1 año: 8 Pacientes )1,97%(
- 3 años: 22 Pacientes )5,4%(
Rubio E. Rev Esp Enferm Dig 2013;105)Suppl I(: 233
martes, 28 de febrero de 17
martes, 28 de febrero de 17
Las biopsias endoscópicas representan una pequeña porción de la lesión:
• Resultados Falsos Negativos: en 55% de las lesiones gástricas con biopsia inespecífica se demostró Adenocarcinoma tras excisión completa con DSE.
Scand J Gastroenterol. 2012 Sep;47)8-9(:1101-7.
• Discrepancias entre las muestras de biopsia y las lesiones resecadas:25-52% en carcinoma gástrico. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1507-13; World J Surg 1998;22:865-8
martes, 28 de febrero de 17
Las biopsias endoscópicas representan una pequeña porción de la lesión:
• Resultados Falsos Negativos: en 55% de las lesiones gástricas con biopsia inespecífica se demostró Adenocarcinoma tras excisión completa con DSE.
Scand J Gastroenterol. 2012 Sep;47)8-9(:1101-7.
• Discrepancias entre las muestras de biopsia y las lesiones resecadas:25-52% en carcinoma gástrico. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1507-13; World J Surg 1998;22:865-8
En lesiones sospechosas con resultados inespecíficos o benignos en la biopsia, la resección o el seguimiento evolutivo deben ser tenidos en
cuenta.
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
Primera Gastroscopia Febrero 2015martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
Primera Gastroscopia Febrero 2015martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
Segunda Gastroscopia Octubre 2015martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
Segunda Gastroscopia Octubre 2015martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
Tercera Gastroscopia Diciembre 2016martes, 28 de febrero de 17
Umbral de Biopsia
Tercera Gastroscopia Diciembre 2016martes, 28 de febrero de 17
• Objetivo:
- Diagnóstico de CGP utilizando endoscopios habituales en un contexto de atención clínica no seleccionada en nuestro medio.
• Métodos: gastroscopias consecutivas hechas por un endoscopista motivado entre abril/12-junio/14
• Resultados:
- n= 470 gastroscopias.
- 8 adenocarcinomas avanzados )1,7%(
- 10 CGP )2,1%(
- 9 premalignas )1,9%( )2 adenomas, 2 MALT, 2 hiperplasias >3 cm, 3 carcinoides(.
Vila et al. SEED 2014
Endoscopista Motivado
martes, 28 de febrero de 17
• Objetivo:
- Diagnóstico de CGP utilizando endoscopios habituales en un contexto de atención clínica no seleccionada en nuestro medio.
• Métodos: gastroscopias consecutivas hechas por un endoscopista motivado entre abril/12-junio/14
• Resultados:
- n= 470 gastroscopias.
- 8 adenocarcinomas avanzados )1,7%(
- 10 CGP )2,1%(
- 9 premalignas )1,9%( )2 adenomas, 2 MALT, 2 hiperplasias >3 cm, 3 carcinoides(.
Vila et al. SEED 2014
Con los medios técnicos disponibles y formación adecuada es posible diagnosticar CGP en el 2,1% de las gastroscopias realizadas en nuestro medio
por indicación estándar. Sumando lesiones premalignas el porcentaje sube
al 4%.
Endoscopista Motivado
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
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DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CGP
martes, 28 de febrero de 17
CEP
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CG Avanzado
martes, 28 de febrero de 17
DAG y CG Avanzado
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martes, 28 de febrero de 17