Fix Radiologi

8/15/2019 Fix Radiologi

1/46

BAB I

PENDAHULUAN

1. ANATOMI GINJAL

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang yang pada orang dewasa

berukuran panjang 10-13 cm (4 -5 inci), lebar 5-!,5 cm ("-3 inci), dan berat # 150 gram$

%ersentase berat ginjal 0,5& dari berat tubu'$ erdapat sepasang (masing-masing satu di

sebela' kanan dan kiri ertebra) dan posisinya retroperitoneal$ Ginjal kanan terletak

sedikit lebi' renda' (kurang lebi' 1 cm) dibanding ginjal kiri, 'al ini disebabkan adanya

'ati yang mendesak ginjal sebela' kanan$ *utub atas ginjal kiri adala' tepi atas iga 11

(ertebra 1"), sedangkan kutub atas ginjal kanan adala' tepi bawa' iga 11 atau iga 1"$

+dapun kutub bawa' ginjal kiri adala' processus transersus ertebra " (kira-kira 5 cm

dari krista iliaka) sedangkan kutub bawa' ginjal kanan adala' pertenga'an ertebra 3$

ari batas-batas tersebut dapat terli'at ba'wa ginjal kanan posisinya lebi' renda'

dibandingkan ginjal kiri$

Batas Ginjal Ginjal Kanan Ginjal Kiri

+nterior obus kanan 'ati inding dorsal gaster

uodenum pars

descendens

%ankreas

.leksura 'epatica impa

/sus 'alus asa lienalis

/sus 'alus

.leksura lienalis

%osterior iaragma, m$psoas major, m$ 2uadratus lumborum, m$

transersus abdominis(aponeurosis), n$subcostalis,

n$ilio'ypogastricus, a$subcostalis, aa$lumbales 1-"(3), iga 1"

(ginjal kanan) dan iga 11-1" (ginjal kiri)$

Tabel 1. atas-batas Ginjal


2/46

Gambar 1. Batas-batas Ginjal

*orteks

agian ginjal di mana di dalamnya terdapatterdiri dari korpus

renalisalpig'i (glomerulus dan kapsul owman), tubulus

kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis$

edula

erdiri dari 6-14 pyiramid$ i dalamnya terdiri dari tubulus

rektus, lengkung 7enle dan tubukus pengumpul (ductus

colligent)$

8olumna renalis agian korteks di antara pyramid ginjal

%rocessus renalis, agian pyramidmedula yang menonjol ke ara' korteks

7ilus renalis9uatu bagianarea di mana pembulu' dara', serabut sara atau

duktus memasukimeninggalkan ginjal$

%apilla renalisagian yang meng'ubungkan antara duktus pengumpul dan

cali: minor$

8ali: minor %ercabangan dari cali: major$

8ali: major %ercabangan dari pelis renalis$

%elis renalisisebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang meng'ubungkan

antara cali: major dan ureter$

/reter 9aluran yang membawa urine menuju esica urinaria$

Tabel 2. agian-bagian Ginjal


3/46

Gambar 2. +natomi dan 7istologi Ginjal

/nit ungsional ginjal disebut neron$ ;eron terdiri dari korpus renalisalpig'i

(yaitu glomerulus dan kapsul owman), tubulus kontortus proksimal, lengkung 7enle,

tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul$ i sekeliling tubulus

ginjal tersebut terdapat pembulu' kapiler,yaitu arteriol (yang membawa dara' dari dan

menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdara'i jaringan ginjal)

erdasarkan letakya neron dapat dibagi menjadi (1) neron kortikal, yaitu neron di manakorpus renalisnya terletak di korteks yang relati jau' dari medula serta 'anya sedikit saja

bagian lengkung 7enle yang terbenam pada medula, dan (") neron ju:ta medula, yaitu

neron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung 7enle yang

terbenam jau' ke dalam medula dan pembulu'-pembulu' dara' panjang dan lurus yang

disebut sebagai asa rekta$

Ginjal diperdara'i ole' a renalis$ +$ renalis merupakan percabangan dari aorta

abdominal, sedangkan $renalis akan bermuara pada ena caa inerior$ 9etela' memasuki

ginjal melalui 'ilus, a$renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan

memperdara'i segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-

superior, anterior-inerior, inerior serta posterior$

Ginjal memiliki persaraan simpatis dan parasimpatis$ /ntuk persaraan simpatis

ginjal melalui segmen 10-1 atau ", melalui n$splanc'nicus major, n$splanc'nicus imus

dan n$lumbalis$ 9ara ini berperan untuk asomotorik dan aeren iseral$ 9edangkan

persaraan simpatis melalui n$agus$

FISIOLOGI

.ungsi ginjal yaitu mengeluarkan


4/46

tubu'= memperta'ankan keseimbangan garam-garam dan . ? >enal lood

.low) adala' sekitar "5& dari cura' jantung atau sekitar 1"00 mlmenit$ 9ekitar seperlima

dari plasma atau sekitar 1"5 mlmenit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman$

@ni dikenal dengan laju iltrasi glomerulus (G.> ? Glomerular .iltration >ate)$ Gerakan

masuk ke kapsula bowmanAs disebut iltrat$ ekanan iltrasi berasal dari perbedaan tekanan

yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmanAs, tekanan 'idrostatik dara'

dalam kapiler glomerulus mempermuda' iltrasi dan kekuatan ini dilawan ole' tekanan

'idrostatik iltrat dalam kapsula bowmanAs serta tekanan osmotik koloid dara'$ .iltrasi

glomerulus tidak 'anya dipengaru'i ole' tekanan-tekanan koloid diatas namun juga ole'

permeabilitas dinding kapiler$

b$ >eabsorpsi

Bat-


5/46

alam keadaan normal, sekitar "0& plasma yang masuk ke glomerulus diiltrasi

dengan tekanan iltrasi 10 mm7g dan meng'asilkan 1F0 iltrat glomerulus setiap 'ari

untuk G.> rata rata 1"5 mlmenit pada pria dan 1H0 liter iltrat per 'ari dengan G.> 115

mlmenit untuk wanita$

.ungsi spesiik yang dilakukan ole' ginjal, yang sebagian besar ditujukan untuk

memperta'ankan kestabilan lingkungan cairan eksternal

1$ emperta'ankan keseimbangan 7"I dalam tubu'

"$ engatur jumla' dan konsentrasi sebagian besar ion 8E9 termasuk ;a#, 8l-, * #,

78I3-, 8a##, g##, 9I4

?, %I4? dan 7#

3$ emeli'ara olume plasma yang sesuai, se'ingga sangat berperan dalam

pengaturan jangka panjang tekanan dara' arteri$ .ungsi ini dilaksanakan melalui

peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam dan 7"I

4$ embantu memeli'ara keseimbangan asam basa tubu', dengan menyesuaikan

pengeluaran 7# dan 78I3- melalui urin

5$ emeli'ara osmolaritas (konsentrasi


6/46

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 GAGAL GINJAL

2.1.1 DEFINISI

8'ronic *idney isease (8*) menurut National Kidney Foundation (;*.) di

+merika 9erikat dideinisikan sebagai kerusakan ginjal atau laju iltrasi glomerolus (G.>)

K H0 mmenit1,!3 m" selama 3 bulan atau lebi'$ %emeriksaan kadar ureum dan kreatinin

dalam dara' dapat menjadi acuan untuk mengeta'ui adanya suatu gangguan ginjal$ *adar

ureum L40 mgdl dan kreatinin L1$5 mgdl dapat menjadi suati tanda adanya gangguan

ungsi ginjal$*erusakan ginjal sendiri dideinisikan sebagai abnormalitas patologis atau

marker (penanda) kerusakan, termasuk abnormalitas di uji dara' atau urin ataupun 'asil

pencitraan$

2.1.2 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

eskipun 8* dapat disebabkan ole' kelainan atau penyakit dari ginjal itu sendiri ,

namun penyebab utamanya adala'

• iabetes elitus type 1 dan "

iabetes elitus dapat menyebabkan kondisi diabetic neroat'y dan merupakan

penyebabkan utama penyakit ginjal di /nted 9tate$1 enurut +merican iabetes

+ssociation ("003) dalam 9oegondo ("005) diabetes melitus merupakan suatu kelompok

penyakit metabolik dengan karakteristik 'iperglikemia yang terjadi karena kelainan

sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya$ iabetes melitus sering disebut sebagai

t'e great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubu' dan

menimbulkan berbagai macam kelu'an$ Gejalanya sangat berariasi$ iabetes melitus

dapat timbul secara perla'an-la'an se'ingga pasien tidak menyadari akan adanya

peruba'an seperti minum yang menjadi lebi' banyak, buang air kecil lebi' sering ataupun

berat badan yang menurun$ Gejala tersebut dapat berlangsung lama tanpa diper'atikan,sampai kemudian orang tersebut pergi ke dokter dan diperiksa kadar glukosa dara'nya$

• 7ipertensi

7ipertensi jika tidak terkontrol dapat mengakibat kerusakan pada ginjal$ 7ipertensi

adala' tekanan dara' sistolik M 140 mm7g dan tekanan dara' diastolik M 60 mm7g, atau

bila pasien memakai obat anti'ipertensi$ erdasarkan penyebabnya, 'ipertensi dibagi

menjadi dua golongan yaitu 'ipertensi esensial atau 'ipertensi primer yang tidak diketa'ui

penyebabnya atau idiopatik, dan 'ipertensi sekunder atau disebut juga 'ipertensi renal$


7/46

• Glomerulonep'ritis

Glomerulonep'ritis adala' inlamasi dan kerusakan dari system iltrasi di ginjal dan

dapat menyebabkan gagal ginjal$ *ondisi post ineksi dan /%/9 adala' penyebab utama

glomerulonep'ritis$1 @stila' glomeruloneritis digunakan untuk berbagai penyakit ginjal

yang etiologinya tidak jelas, akan tetapi secara umum memberikan gambaran 'istopatologi

tertentu pada glomerulus$ erdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomeruloneritis

dibedakan primer dan sekunder$ Glomeruloneritis primer apabila penyakit dasarnya

berasal dari ginjal sendiri sedangkan glomeruloneritis sekunder apabila kelainan ginjal

terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik

(E9), mieloma multipel, atau amiloidosis$Gambaran klinik glomeruloneritis mungkin

tanpa kelu'an dan ditemukan secara kebetulan dari pemeriksaan urin rutin atau kelu'an

ringan atau keadaan darurat medik yang 'arus memerlukan terapi pengganti ginjal seperti

dialisis$

• %olycystic kidney diease

%olycystic kidney diease adala' conto' penyebab yang siatnya 'erediter dari 8*,

dimana ginjal mempunyai multiple cystic$ *ista adala' suatu rongga yang berdinding

epitel dan berisi cairan atau material yang semisolid$ %olikistik berarti banyak kista$ %ada

keadaan ini dapat ditemukan kista-kista yang tersebar di kedua ginjal, baik di korteks

maupun di medula$ 9elain ole' karena kelainan genetik, kista dapat disebabkan ole'

berbagai keadaan atau penyakit$ Jadi ginjal polikistik merupakan kelainan genetik yang

paling sering didapatkan$ ;ama lain yang lebi' da'ulu dipakai adala' penyakit ginjal

polikistik dewasa (adult polycystic kidney disease), ole' karena sebagian besar baru bermaniestasi pada usia di atas 30 ta'un$ ernyata kelainan ini dapat ditemukan pada

etus, bayi dan anak kecil, se'ingga istila' dominan autosomal lebi' tepat dipakai daripada

istila' penyakit ginjal polikistik dewasa$

• %enggunaan analgetik

%enggunaan analgetik seperti asetaminoen (ylenol ) dan ibuproen (motrin, adil )

secara reguler dan dalam waktu lama dapat menyebabkan neprop'aty analgetic$ eberapa

jenis obat yang lain dapat pula menyebabkan kerusakan di ginjal$

• +rt'erosclerosis

+rt'erosclerosis menyebabkan kondisi yang disebut isc'emik neprop'at'y$

• Ibstruksi aliran urine

Ibstruksi aliran urine ole' karena batu saluran kencing, pembesaran prostat, stuktur

atau cacer dapat menyebabkan kidney disease$

ari data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan ole' @ndonesian >enal >egistry

(@>>) pada ta'un "00!-"00F didapatkan urutan etiologi terbanyak sebagai berikut


8/46

glomeruloneritis ("5&), diabetes melitus ("3&), 'ipertensi ("0&) dan ginjal polikistik

(10&)$

erdasarkan data dari ;ational *idney .oundation pada ta'un "006 aktor risiko

gagal ginjal kronik, yaitu pada pasien dengan diabetes melitus atau 'ipertensi, obesitas

atau perokok, berumur lebi' dari 50 ta'un, dan indiidu dengan riwayat penyakit diabetes

melitus, 'ipertensi, dan penyakit ginjal dalam keluarga$

2.1.. KLASIFIKASI

8* jarang reersibel dan mengara' pada penurunan progresi ungsi ginjal$ 7al ini

terjadi ba'kan setela' kejadian yang memicu tela' disingkirkan$ %engurangan massa ginjal

menyebabkan 'ipertroi neron-neron yang tersisa dengan 'iperiltrasi, dan angka

Glomerus Filtration Rate pada neron-neron tersebut di atas normal$ +daptasi inimemberikan beban pada neron-neron tersisa dan menyebabkan sklerosis glomerular

progresi dan ibrosis intersisial, yang menunjukkan ba'wa 'iperiltrasi memperburuk

ungsi ginjal$

Ga!al !injal "r#ni" $i%a!i sta$i&' (

• 9tadium 1 penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal

dan penderita asimptomatik$

•9tadium " insuisiensi ginjal, dimana lebi'b dari !5 & jaringan tela' rusak, lood/rea ;itrogen ( /; ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat$

• 9tadium 3 gagal ginjal stadium ak'ir atau uremia$

*IN@ merekomendasikan pembagian 8* berdasarkan stadium dari tingkat

penurunan .G

1$ 9tadium 1 kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan

.G yang masi' normal ( L 60 ml menit 1,!3 m"

"$ 9tadium " *elainan ginjal dengan albuminaria persisten dan .G antara

H0$F6menit1,!3 m

3$ 9tadium 3 kelainan ginjal dengan .G antara 30-56 mmenit1,!3m

4$ 9tadium 4 kelainan ginjal dengan .G antara 15-"6mmenit1,!3m"

5$ 9tadium5 kelainan ginjal dengan .G K 15mmenit1,!3m" atau gagal

ginjal terminal$


9/46

einisi tidak dapat berdasarkan nilai kreatinin serum (Creatinin Clearence Test)

semata karena korelasi non-linear antara nilai kreatinin serum dengan G.>$ ;amun

demikian prediksi G.> dapat dilakukan dengan memasukkan nilai kreatinin serum ke

dalam persamaan tertentu dengan mempertimbangkan pula jenis kelamin, usia, ras, dan

ukuran tubu'$

8aranya, cukup mengukur kadar kreatinin dara' (s8r serum 8reatinin), bisa

diketa'ui persentase ungsi ginjal dari G.>-nya dengan rumus

La"i)la"i GFR * +1,- ) &'&r / +BB0 +sr&' ratinin / 32

4anita GFR * +1,- ) &'&r / +BB / -.560 +sr&' ratinin / 32

iteratur barat memiliki kecenderungan terkini adala' menggantikan persamaan

yang terda'ulu yaitu persamaan Cockcroft-Gault dengan persamaan dari studi

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). 9elain melibatkan lebi' banyak ariabel persamaan > juga memprediksi G.> lebi' baik daripada persamaan 8ockcrot-Gault

dengan bias dan dan sebaran yang lebi' sedikit$ 9ebua' studi dalam 100 pasien

menunjukkan ba'wa persamaan Cockcroft-Gault memiliki bias 14& sampai dengan

#"5& dan !5& perkiraan termasuk dalam 30& nilai G.> yang diukur$ iga penelitian

mengenai persamaan > menunjukkan bias 3& sampai dengan #3& dan 60&

perkiraan termasuk dalam 30& nilai G.> yang diukur$ erdapat beberapa persamaan

> namun yang banyak diadopsi dalam Clinical Practice Guidelines adala' ersi

singkat dengan empat ariabel, yaitu

GFR +'l0'nit0173 '2 * 158 / +Sr)1716, / +Usia $ala' ta9&n)-72-$n!an :n;s&aian $i"ali"an -73,2 &nt&" :r':&an $an 1721 &nt&" ras "&lit

9ita'

%engukuran klirens kreatinin menggunakan penampungan urin "4 jam tidak

memberikan perkiraan G.> yang lebi' tepat dibandingkan menggunakan persamaan$

*lasiikasi 8* menurut National Kidney Foundation adala' sebagai berikut

Tin!"at Ds"ri:si GFR Nilai

*erusakan ginjal dengan G.> normal atau menurun 60

*erusakan ginjal dengan G.> menurun ringan H0-F6

G.> menurun sedang 30-56

G.> menurun berat 15-"6

Gagal ginjal K 15 (atau dialysis)

Tabel 3. *lasiikasi 8* menurut ;ational *idney .oundation

2.1.,. PATOFISIOLOGI


10/46

%enurunan ungsi ginjal yang progresi tetap berlangsung terus meskipun penyakit

primernya tela' diatasi atau tela' terkontrol$ 7al ini menunjukkan adanya mekanismeadaptasi sekunder yang sangat berperan pada kerusakan yang sedang berlangsung pada


11/46

penyakit ginjal kronik$ ukti lain yang menguatkan adanya mekanisme tersebut adala'

adanya gambaran 'istologik ginjal yang sama pada penyakit ginjal kronik yang

disebabkan ole' penyakit primer apapun$ %eruba'an dan adaptasi neron yang tersisa

setela' kerusakan ginjal yang awal akan menyebabkan pembentukan jaringan ikat dan

kerusakan neron yang lebi' lanjut$ emikian seterusnya keadaan ini berlanjut menyerupaisuatu siklus yang berak'ir dengan gagal ginjal terminal$

2.1.6. DIAGNOSIS

Gambaran *linis

• .atigue dan lema'

.atigue dan lema' akibat anemia dan akumulasi dari produk sisa metabolism$

• oss o appetite, nausea O omiting

ual dan munta' sering merupakan kelu'an utama dari sebagian pasien gagal ginjal

kronik terutama pada stadium terminal$ %atogenesis mual dan munta' masi' belum jelas,

diduga mempunyai 'ubungan dengan dekompresi ole' lora usus se'ingga terbentuk

amonia$ +monia inila' yang menyebabkan iritasi atau rangsangan mukosa lambung dan

usus 'alus$ *elu'an-kelu'an saluran cerna ini akan segera mereda atau 'ilang setela'

pembatasan diet protein dan antibiotika$

• Edema• Gatal, mear, kulit pucat

Gatal sering mengganggu pasien, patogenesisnya masi' belum jelas dan diduga

ber'ubungan dengan 'iperparatiroidisme sekunder$ *elu'an gatal ini akan segera 'ilang

setela' tindakan paratiroidektomi$ *ulit biasanya kering dan bersisik, tidak jarang

dijumpai timbunan kristal urea pada kulit muka dan dinamakan urea frost $

• 9akit kepala, perip'eral neurop'aty, gangguan tidur, gangguan status mental

(encep'alopaty karena uremia)

• *elainan ata

isus 'ilang (a


12/46

• 7ipertensi

• Edema pulmonal se'ingga timbul sesak naas

• ;yeri sendi, tulang dan raktur

• isungsi seksual

%emeriksaan %enunjang

• %emeriksaan aboratorium

− /reum serum, nilai normal "0 40 mgdl

− *reatinin serum, nilai normal 0$5 1$5 mgdl

− +sam urat serum, nilai normal pada pria berkisar 3,5 ! mgdl dan

wanita ",H H mgdl$

− *adar 7b, nilai normal pada pria adala' 13 gr& - 1F gr&, dan

wanita adala' 11,5 gr& - 1H,5 gr&

• %emeriksaan >adiologis

%emeriksaan penunjang diagnosis 'arus selekti sesuai dengan tujuannya, yaitu

• .oto polos abdomen

%ada oto polos abdomen per'atikan dan ukur kontur ginjal$ %ada oto polos kontur

ginjal sering tidak terisualisasi$ %ielograi retrograde

%ielograi retrograde adala' pemasukan


13/46

•

/ltrasonograi (/9G)

%emeriksaan

penunjang radiologis

yang umumnya dilakukan

pada pasien gagal ginjal

adala' pemeriksaan

denganultrasonograi$ /9G saat ini

digunakan sebagai

pemeriksaan pertama

secara rutin pada keadaan

gagal ginjal yang digunakan

untuk memperole' inormasi tentang parenkim, sistem collecting dan pembulu' dara'

ginjal$H Gagal ginjal kronik pada umumnya diikuti dengan kenaikan kadar kreatinin dan

menimbulkan gambaran ultrasonograi gagal ginjal kronik$1

%emeriksaan ultrasonograi pada gagal ginjal untuk mengeta'ui adanya pembesaranginjal, kristal, batu ginjal, mengkaji aliran urin dalam ginjal$3 /9G abdomen pada pasien

Gambar 3. Conventional plain flm o the

abdomen called a KUB (Kidneys, Ureters,

Bladder) obtained ollowin adminstration

o !" contrast or !" #roraphy shows

normal collectin system$ Calyces (arrows),

renal pelvis (%), #reters (&) and bladder(B)$


14/46

gagal ginjal kronik biasanya ditandai dengan korteks yang lebi' 'iperec'oic

'ingga 'ampir sama dengan sinus renalis$9elain itu dapat ditemukan pula ukuran ginjal

yang mengecil dan batas korteks medula yang tidak jelas$ %ada pemeriksaan /9G

gambaran 'iperec'oic pada parenkim ginjal kanan dapat menimbulkan kecurigaan adanya

radang pada ginjal kanan$ ;ormalnya, parenkim ginjal pada bagian korteks memilikisonodensitas yang lebi' renda' dari pada 'epar, se'ingga bersiat 'ipoec'oic$

9onodensitas yang lebi' tinggi dapat ditemukan pada parenkim sinus renalis karena

komposisi lemak yang dimilikinya$ Gambaran sonodensitas parenkim yang meningkat

mungkin disebabkan proses inlamasi akibat riwayat konsumsi jamu dan obat-obatan yang

sangat mungkin bersiat nerotoksik$

esar kedua ginjal yang masi' normal pada /9G menandakan proses penyakit ginjal

kronik yang masi' awal dimana berkurangnya massa ginjal belum jelas terli'at$ Gambaran

%89 yang tidak melebar dan tidak ditemukannya batu pada struktur ginjal kanan dan kiri

dapat menyingkirkan kemungkinan proses obstrukti sebagai etiologi$

•

••

•

Gambar 4. 'is elderly male patient

presented wit' symptoms o medical

renal disease$ 9onograp'y o t'e kidneys reealed

1) bilateral ec'ogenic ('yperec'oic renal corte:) kidneys

") bot' kidneys appear small in si


15/46

'ese ultrasound images are diagnostic o c'ronic medical renal disease (or c'ronic

renal ailure)$ +ll ultrasound images aboe (taken using os'iba ;emio-PG 8olor

oppler imaging system, by Joe +ntony, , @ndia$

• ;erotomogram

;erotomogram adala' serangkaian gambar sinar-: dari ginjal$ 9inar-:

diambil dari sudutyang berbeda dan menunjukkan$

Gambar 5. /%JI in a "4-year-old patient$

(a) istal obstructie ureter was not displayed by @/ image$

(b) Ibli2ue reconstructed imaging o 8/ images s'owed let side 'ydronep'rosis and

distal obstructie ureter$

(c) etection o t'e entral crossing artery at t'e ureteropelic junction by a:ial 8/image$

• ;erogram

%emeriksaan >enogra dapat meli'at adanya gejala kelainan ginjal$ 7asil yang

diperole' dari renogra adala' graik renogram$ eknik >enograi untuk memeriksa ungsi

ginjal tela' dikenal sejak ta'un 1650-an$ +lat renogra menggunakan radioisotop sebagai

perunut (tracer) yang dimasukkan ke dalam tubu' pasien$ @ndikasi pemeriksaan renograi

dapat dilakukan atas permintaan dokter untuk pasien dengan berbagai latar belakang klinis

http://kamuskesehatan.com/arti/ginjal/http://kamuskesehatan.com/arti/ginjal/http://kamuskesehatan.com/arti/sudut/http://kamuskesehatan.com/arti/ginjal/http://kamuskesehatan.com/arti/sudut/


16/46

gangguan ungsi ginjal$ >enograi dalam sistem pelayanan kese'atan dapat berperan

sebagai sarana screening diagnostic maupun sebagai sarana pemantauan 'asil pengobatan

atau tindakan medis$

Qaktu yang diperlukan untuk persiapan dan pemeriksaan pasien relati singkat$

osis isotop yang lebi' aman (seperempat dari yang diperlukan pada penggunaan kamera

gamma), kelengkapan perangkat lunak (sotware) yang muda' digunakan (user riendly)

dan keseder'anaan alat yang tidak memerlukan personil terdidik k'usus ('ig' skill

personnel) untuk pengoperasian dan perawatan alat, serta biaya inestasi yang kurang dari

sepersepulu' kamera gamma, se'ingga biaya operasional per pasien sangat ekonomis$

>enogra ual %robes sesuai untuk ruma' sakit kecil yang belum memiliki kamera

gamma, ataupun ruma' sakit sibuk yang berusa'a mengurangi beban penggunaan kamera

gamma yang tela' ada untuk pemeriksaan ginjal$

>adioisotop yang dikandung ole' ginjal akan menjadi sumber radiasi bagi alat

renogra$ 9elanjutnya radiasi yang dipancarkan akan dideteksi ole' suatu detector yang

terdaoat pada alat renogra$ alam kedokteran nuklir, pengamatan ter'adap perunut yang

dilakukan dari luar tubu' penderita disebut pengamatan in-!i!o" yang artinya

memasukkan radioisotop R ke dalam tubu' manusia$

%ada prinsipnya alat renogra bekerja sebagai alat pencaca' aktiitas perunut

radioisotop yang terkandung ole' ginjal$ 9uatu perunut radioisotope @-131 disuntikkan

pada tubu' pasien secara intraena$ %arunut akan dibawa ole' dara' ke organ-organ tubu'

dan disebarkan ke seluru' pembulu' dara' yang ada di organ-organ tersebut, yang

berak'ir di ginjal$ %ada ginjal perunut dikumpulkan pada pelis renalis, kemudian bersama-sama enogram

%ersiapan pemeriksaan renograi yaitu yakinkan peralatan tela' disiapkan sesuai

radioarmaka yang akan digunakan (setting -/) dan tela' dilakukan uji kesetabilan

(c'i-s2uare test)$ erikan kepada pasien air minum ('ydrate) sebanyak "50 sd 500 ml

sebelum prosedur pemeriksaan$ %asien diminta buang air kecil sebelum pengaturan posisi

pemeriksaan$ @sikan data pasien pada orm ile baru (pada komputer)$


17/46

+tur posisi pasien (duduk atau tiduran), ara'kan masing-masing probe ke ginjal kiri

dan kanan, pasien diminta untuk tidak menggerakkan punggung selama pemeriksaan$

*etepatan posisi dan pengaturan ara' probe sangat menentukan keber'asilan pengukuran$

*unci posisi kursitempat tidur pasien dan detektor probes agar tidak beruba' selama

pengukuran$ @njeksikan radioarmaka secara intraena pada lengan kanan atau lengan kiri pasien (gunakan bolus teknik), serentak dengan injeksi mulaila' pengukuran$ %engukuran

berlangsung selama 1F sd "0 menit dan dapat diperpanjang sampai 40 menit apabila

diperlukan$

%ada dasarnya metoda renograi adala' memonitor kedatangan, sekresi, ekskresi

(arrial, uptake, transit and elimination) dari radioarmaka pada ginjal sesaat setela'

injeksi intraena$ %emonitoran dari luar tubu' ini dimungkinkan karena radioarmaka yang

digunakan mengandung isotop yang memancarkan radiasi gamma$ 7asil pengukuran

adala' berupa kura renogram$

.isiologis renogram (normal) terdiri atas 3 segmen (ase)

o .ase @ emberikan inormasi tentang kapasitas respon renoaskuler$ *ura

memiliki up-slope yang tajam dan berlangsung cepat (sekitar 30 detik)$

o .ase @@ emberikan inormasi tentang kapasitas uptake, konsentrasi dan

sekresi jaringan parenc'ym ginjal (nep'ron)$ *ura memiliki up-slope yang

lebi' landai dan berlangsung kurang dari 5 menit$

o .ase @@@ emberikan inormasi tentang kapasitas ekskresi atau eliminasi

kedua ginjal$ *ura menurun (downslope) dimulai dari puncak ase @@ sampai

ak'ir pemeriksaan$

*etiga ase merupakan releksi keadaan urodinamik kedua ginjal$ Gangguan pada

masing-masing ase memiliki makna klinis yang berbeda$ Qalaupun secara kompre'ensip

dapat saling mempengaru'i$

2.1.3.PENATALAKSANAAN

%enatalaksanaan


18/46

• erapi konserati

ujuan dari terapi konserati adala' mencega' memburuknya aal ginjal secara

progresi, meringankan kelu'an-kelu'an akibat akumulasi toksin a%) menguntungkan untuk mencega' atau mengurangi

toksin a


19/46

4$ *elainan kulit

indakan yang diberikan 'arus tergantung dengan jenis kelu'an kulit$

5$ *elainan neuromuskular

eberapa terapi pili'an yang dapat dilakukan yaitu terapi 'emodialisis reguler yang

adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi$

H$ 7ipertensi

%emberian obat-obatan anti 'ipertensi$

!$ *elainan sistem kardioaskular

indakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardioaskular yang diderita$

• erapi pengganti ginjal

erapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada

.G kurang dari 15 mlmenit$ erapi tersebut dapat berupa 'emodialisis, dialisis

peritoneal, dan transplantasi ginjal$3

F$ 7emodialisis

indakan terapi dialisis tidak bole' terlambat untuk mencega' gejala toksik

a


20/46


21/46

6$ ialisis peritoneal (%)

+k'ir-ak'ir ini suda' populer 8ontinuous +mbulatory %eritoneal ialysis(8+%)

di pusat ginjal di luar negeri dan di @ndonesia$ @ndikasi medik 8+%, yaitu pasien anak-

anak dan orang tua (umur lebi' dari H5 ta'un), pasien-pasien yang tela' menderita

penyakit sistem kardioaskular, pasienpasien yang cenderung akan mengalami perdara'an

bila dilakukan 'emodialisis, kesulitan pembuatan + s'unting, pasien dengan stroke,

pasien GG (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masi' cukup, dan pasien neropati

diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality$ @ndikasi non-medik, yaitu keinginan

pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daera'

yang jau' dari pusat ginjal$

10$ ransplantasi ginjal

ransplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan aal)$

%ertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu

• 8angkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil ali' seluru' (100&) aal ginjal,

sedangkan 'emodialisis 'anya mengambil ali' !0-F0& aal ginjal alamia'

• *ualitas 'idup normal kembali

• asa 'idup (surial rate) lebi' lama

• *omplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama ber'ubungan dengan obat

imunosupresi untuk mencega' reaksi penolakan

2.1.5. PENEGAHAN

erdasarkan ;ational *idney .oundation pada ta'un "006 upaya pencega'an

ter'adap penyakit ginjal kronik sebaiknya suda' mulai dilakukan pada stadium dini

penyakit ginjal kronik$ erbagai upaya pencega'an yang tela' terbukti bermanaat dalam

mencega' penyakit ginjal dan kardioaskular, yaitu pengobatan 'ipertensi (makin renda'

tekanan dara' makin kecil risiko penurunan ungsi ginjal), pengendalian gula dara', lemak

dara', anemia, peng'entian merokok, peningkatan aktiitas isik dan pengendalian berat

badan$

2.1.


22/46

%enelitian dilakukan di laboratorium instalansi 'emodialisis ruma' sakit dr 9oetomo

9urabaya, waktu studi 3 ta'un dan Januari 166F sampai dengan esember "000$ erdasar

'asil pengamatan ter'adap lembar obserasi pasien gagal ginjal kronis ditemukan "5F

orang pasien yang digunakan sebagai anggota populasi ada 4 aktor prognosis gagal ginjal

kronis yaitu penyakit dasar yang lain ( %), edema paru (E%), rekuensi 'emodialisis(.7) dan luktuasi berat badan (.) berpengaru' nyata ter'adap waktu surial berarti

belum terkoreksi dengan baik ole' terapi 'emodialisis, sedangkan aktor prognosis lainnya

suda' terkoreksi dengan baik$

2.2.UROLITIASIS

2.2.1 DEFINISI

atu Ginjal di dalam saluran kemi' (kalkulus uriner) adala' massa keras seperti batuyang terbentuk di sepanjang saluran kemi' dan bisa menyebabkan nyeri, perdara'an,

penyumbatan aliran kemi' atau ineksi$atu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)

maupun di dalam kandung kemi' (batu kandung kemi')$ %roses pembentukan batu ini

disebut urolitiasis (litiasis atau renalis,nerolitiasis)$>enal calculi adala' pengkristalan dari

mineral-mineral yang mengelilingi suatu


23/46

c) Jenis *elamin lebi' sering pada laki-laki dibandingkan perempuan$

$ .aktor Ekstrinsik

a) Geograis pada beberapa daera' menunjukan angka kejadian batu saluran kemi'

yang lebi' tinggi daripada daera' lain se'ingga dikenal sebagai daera' stone belt

(sabuk batu), sedangkan daera' batu di +rika 9elatan 'ampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemi'$

b) @klim dan temperatur

c) +supan air kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemi'$

d) iet iet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermuda' terjadinya penyakit

batu saluran kemi'$

e) %ekerjaan %enyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktiitas atau sedentary lie$

9umber lain juga mengatakan ba'wa terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemi'

jenu' dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemi' kekurangan

peng'ambat pembentukan batu yang normal$ 9ekitar F0& batu terdiri dari kalsium,

sisanya mengandung berbagai ba'an, termasuk asam urat, sistin dan mineral struit$ atu

struit (campuran dari magnesium, amonium dan osat) juga disebut Ubatu ineksiU karena

batu ini 'anya terbentuk di dalam air kemi' yang terineksi$ /kuran batu berariasi, mulai

dari yang tidak dapat dili'at dengan mata telanjang sampai yang sebesar ",5 sentimeter

atau lebi'$ atu yang besar disebut Ukalkulus stag'ornU$ atu ini bisa mengisi 'ampir

keseluru'an pelis renalis dan kalises renalis$

T#ri Pr#ss P'%nt&"an Bat& Sal&ran K'i9+$ 9ecara teoritis batu dapat terbentuk diseluru' saluran kemi' terutama pada tempat-

tempat yang sering mengalami 'ambatan aliran urine (stasis urin), yaitu pada system

kalises ginjal atau buli-buli$ +danya kelainan bawaan pada pelikalices (stenosis

uretero-pelis), diertikel, obstruksi inraesika kronis seperti pada 'yperplasia prostat

benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang

memuda'kan terjadinya pembentukan batu$

$ atu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun ole' ba'an-ba'an organik maupun

anorganik yang terdapat dalam urine$ *ristal-kristal ini tetap dalam keadaan

metastabletetap telarut dalam urine jika tidak ada keadaankeadaan tertentu yang

menyebabkan terjadinya presipitasi kristal$

8$ *ristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batunukleasi yang

kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik ba'an-ba'an lain se'ingga menjadi

kristal yang agak besar, tapi agregat kristal ini masi' rapu' dan belum cukup mampu

membuat buntu atau sumbatan saluran kemi'$

$ +gregat kristal menempel pada epitel saluran kemi' atau membentuk retensi kristal,

dan dari sini ba'an-ba'an lain diendapkan pada agregat itu se'ingga membentuk batu

yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemi'$

E$ *ondisi metastable dipngaru'i ole' su'u, %7 larutan, adanya koloid didalam urine,

konsentrasi solute dalam urine, laju aliran urine, atau adanya korpus alienum di dalamsaluran kemi' yang bertindak sebagai inti batu$


24/46

.$ ebi' dari F0& batu saluran kemi' terdiri atas batu calsium, meskipun patogenesis

pembentukan batu 'ampir sama,tetapi suasana di dalam saluran kemi' yang

memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama, misal batu asam urat muda'

terbentuk dalam suasana asam,sedangkan batu magnesium ammonium osat terbentuk

karena urine bersiat basa$

Fa"t#r Pn!9a'%at Tr%nt&"n;a Bat&(

a$ @on agnesium (g), karena jika berikatan dengan oksalat maka akan membentuk

garam magnesium oksalat se'ingga jumla' oksalat yang akan berikatan dengan kalsium

(8a) untuk membentuk kalsium oksalat menurun$

b$ 9itrat, jika berikatan dengan ion kalsium maka akan membentuk garam kalsium sitrat

se'ingga mengurangi jumla' kalsium yang berikatan dengan oksalat ataupun osat

berkurang, se'ingga *ristal kalsium oksalat atau kalsium osat jumla'nnya berkurang$

c$ eberapa jenis protein atau senyawa organic mampu bertindak sebagai in'ibitor dengan

meng'ambat pertumbu'an *ristal, meng'ambat aggregasi *ristal dan meng'ambat

retensi *ristal, antara lain glikosaminoglikan (G+G), protein amm 7orsall (7%) atau

/romukoid, nerokalsin, dan osteopontin$ eisiensi adiologis

a) atu >adio Ipa2ue atau nyata umumnya adala' anorganik stone

b) atu >adio lucent atau tidak nyata, bersiat organic dan asam$

c) atu organik campuran kalsium

8$ erdasarkan warna batu

a) Qarna sangat gelap dan ukuran kecil,e: calcium oksalat

b) Qarna puti', besar,dan 'alus e: calcium osatc) Qarna coklat, kecil dan 'alus e: 8a uratasam urat$

asukan ;atrium *alium meningkatkan ekskresi 8aPENINGKATAN Rsi"#

P'%nt&"an Bat&

Sal&ran K'i9

meningkatkan ekskresi 8aasukan 9ukrosa

asukan %rotein Ekskresi 8a,asam urat, osat

7 sistin

asukan 8a

asukan it 8


25/46


26/46

• Fa"t#r trja$in;a %at& "alsi&'

• Hi:r"alsi&ri (kalsium di dalam urine lebi' besar dan "50-300 mg"4 jam)

•7iperkalsiuri absobti

• 7iperkalsiuri renal

• 7iperkalsiuri resorpti

• Hi:r#"sal&ri adala' ekskresi oksalat urine yang melebi'i 45 gram per'ari

• te', kopi instan, minuman $sot drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan

sayuran berwarna 'ijau terutama bayam

• Hi:r&ri"#s&ri adala' kadar asam urat di dalarn urine yang melebi'i F50

mg"4 jam

• 9umber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang

mengandung banyak purinasam urat maupun berasal dari metabolisme

endogen

• Hi:#sitrat&ri

• penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular acidosis, sindrom

malabsobsi, atau pemakaian diuretik golongan t'ia


27/46

9uasana basa ini yang memuda'kan garam-garam magnesium, ammonium, osat

dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun osat (+%) atau (g ;7 4%I4$7"I)

dan karbonat apatit (8a10V%I4WH8I3$ *arena terdiri atas 3 kation 8a## g## dan ;74

#) batu

jenis ini dikenal dengan nama batu tri$le-$#os$#ate. *uman-kuman yang termasuk

pemeca' urea diantaranya adala' Proteus s$$ Kle'siella erratia *ntero'acter

Pseudomonas, dan tafilokokus. eskipun *.coli banyak menyebabkan ineksi saluran

kemi', namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemeca' urea$

,.Bat& Urat +Bat& asa' &rat 'r&:a"an 6)1-= $ari sl&r&9 %at& sal&ran "'i9

ianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan

tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemi'$ /ntuk

mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allo$urinol $ atu asam urat terbentuk

jika keasaman air kemi' bertamba', karena itu untuk menciptakan suasana air kemi' yangalkalis (basa), bisa diberikan kalium sitrat$ an sangat dianjurkan untuk banyak minum air

puti'$

• .aktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adala'

• /rine yang terlau asam (p7 urine KH )

• olume urine yang jumla'nya sedikit (K" liter'ari) atau de'idrasi

• 7iperurikosuri$

erbentuknya batu bisa terjadi karena air kemi' jenu' dengan garam-garam yang

dapat membentuk batu atau karena air kemi' kekurangan peng'ambat pembentukan batu

yang normal$

2.2.. EPIDEMIOLOGI

%enelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai

'ubungan dengan tingkat keseja'teraan masyarakat dan beruba' sesuai dengan

perkembangan ke'idupan suatu bangsa$ erdasarkan pembandingan data penyakit batusaluran kemi' di berbagai negara, dapat disimpulkan ba'wa di negara yang mulai

http://id.wikipedia.org/wiki/Ikanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Unggashttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Asam_urat&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Ikanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Unggashttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Asam_urat&action=edit&redlink=1


28/46

berkembang terdapat banyak batu saluran kemi' bagian bawa', terutama terdapat di

kalangan anak$

i negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemi' relati

renda', baik dari batu saluran kemi' bagian bawa' maupun batu saluran kemi' bagian

atas$ i negara yang tela' berkembang, terdapat banyak batu saluran kemi' bagian atas,

terutama di kalangan orang dewasa$ %ada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran

kemi' sangat jarang, misalnya suku bangsa antu di +rika 9elatan$

INSIDENSI UROLITHIASIS

PEMBENTUK BATU India USA Japan

UK

Calcium Oxalate Muni !"#$ %% $' %(#'

Calcium Oxalate )ecampu '#( %' *+#!

,+#,

P-./p-ate

Ma0ne/ium Amm.nium ,#& $* $' $*#'

2.2.,. TANDA DAN GEJALA

*elu'an yang paling dirasakan ole' pasien adala' nyeri pada pinggang$ ;yeri ini

mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik$ ;yeri kolik terjadi karena

aktiitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usa'a untuk

mengeluarkan batu dari saluran kemi'$ %eningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan

intraluminalnya meningkat se'ingga terjadi peregangan dari terminal sara yang

memberikan sensasi nyeri$

;yeri ini disebabkan ole' karena adanya batu yang menyumbat saluran kemi',

biasanya pada pertemuan pelis ren dengan ureter (ureteropelic junction), dan ureter$

;yeri bersiat tajam dan episodik di daera' pinggang (lank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat pa'a, ba'kan pada batu ureter distal sering ke kemaluan$ ual dan

munta' sering menyertai keadaan ini$

;yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi 'idronerosis

atau ineksi pada ginjal$ %ada pemeriksaan isik mungkin didapatkan nyeri ketok pada

daera' kosto-ertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat 'idronerosis, terli'at tanda-

tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai ineksi didapatkan demam-menggigil$

*olik renalis ditandai dengan nyeri 'ebat yang 'ilang-timbul, biasanya di daera'

antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daera' kemaluan dan pa'a sebela' dalam$ Gejala lainnya adala' mual dan munta', perut menggelembung,


29/46

demam, menggigil dan dara' di dalam air kemi'$ %enderita mungkin menjadi sering

berkemi', terutama ketika batu melewati ureter$

atu bisa menyebabkan ineksi saluran kemi'$ Jika batu menyumbat aliran kemi',

bakteri akan terperangkap di dalam air kemi' yang terkumpul diatas penyumbatan,

se'ingga terjadila' ineksi$Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemi' akanmengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan

menggelembungkan ginjal ('idronerosis) dan pada ak'irnya bisa terjadi kerusakan ginjal$

2.2.6. PATOFISIOLOGI

9ecara teoritis batu dapat terbentuk di seluru' saluran kemi' terutama pada tempat-

tempat yang sering mengalami 'ambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem

kalises ginjal atau buli-buli$ +danya kelainan bawaan pada pelikalises (stenosis uretero-

pelis), diertikel, obstruksi inraesika kronis seperti pada 'yperplasia prostat benigna,

stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memuda'kan

terjadinya pembentukan batu$

eskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masi' rapu' dan belum cukup

mampu membuntu saluran kemi'$ /ntuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran

kemi' (membentuk retensi kristal), dan dari sini ba'an-ba'an lain diendapkan pada

agregat itu se'ingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemi'$

*ondisi metastabel dipengaru'i ole' su'u, p7 larutan, adanya koloid di dalam urine, laju

aliran urine di dalam saluran kemi', atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemi'

yang bertindak sebagai inti batu$

eberapa aktor yang dapat mempengaru'i terbentuknya renal kalkuli seperti

+$ 7iperparatiroidisme

$ +sidosis tubular renal

8$ alignansi

$ %enyakit granulomatosa ( sarcoidosis,tuberculosis)

E$ asukan itamin yang berlebi'an

.$ asukan susu dan alkali

G$ %enyakit mieloprolierati ( leukaemia, polisitemia, mieloma multiple)$


30/46

9erta aktor presipitasi seperti gaya 'idup, intake cairan kurang, retensi urine,

konsumsi itamin 8 dosis tinggi, immobilisasi, dll$ 9emua kondisi diatas akan

mempengaru'i keadaan metastabel dari @+9 'ematuria, disuria, dan gangguan

pancaran$

• ;yeri dapat 'ilang pada peruba'an posisi$

• Jika batu suda' masuk kedalam uretra, maka akan terjadi retensio urin$

atu /reter

• 8olic pain, menyebar dari pinggang keara' testis$ ;yeri tidak 'ilang pada

peruba'an posisi$

• 9ering disertai perut kembung, mual dan munta'$

• 7ematuria$

atu Ginjal

• idak mempunyai kelu'an yang k'as$

• *elu'an dapat timbul karena

a$ @neksi (pieloneritis)

b$ atu masuk ke ureter

• %eradangan pelokalises$

• %erlu ditanya usia penderita, tingkat social, riwayat keluar batu dan diet$


31/46


32/46

sebagai ec'oic s'adow), 'idronerosis, pionerosis, atau pengkerutan

ginjal$

4$ %emeriksaan ikroskopik /rin, untuk mencari 'ematuria dan *ristal$

5$ >enogram, dapat diindikasikan pada batu stag'orn untuk menilai ungsi

ginjal$

H$ +nalisis batu, untuk mengeta'ui asal terbentuknya$

!$ *ultur urin, untuk mecari adanya ineksi sekunder$

F$ %, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, osat, urat, protein, osatase

alkali serum$

2.2.3. DIAGNOSA BANDING

atu Ginjal

• %ieloneritis akut

• +denocarcinoma ginjal

• umor sel transisional sistem pelokalises

• 8 ginjal

• ;ekrosis papiler

• @nark ginjal

atu /reter

• umor primer ureter

• 9umbatan bekuan dara' dari ginjal

• %ieloneritis akut

atu bulli-bulli

• 7ipertroi prostat

• 9triktur uretra

• umor esika bertangkai

• %ada anak

- %'imosis atau parap'imosis

- 9triktur uretra congenital

- *atup uretra posterior bertangkai

2.2.5. PENATALAKSANAAN

ujuan

a$ eng'ilangkan batu untuk memperta'ankan ungsi ginjal

b$ engeta'ui etiologi untuk mencega' kekambu'an

*adang kala batu saluran kemi' tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun

diderita ole' seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita ole' seorang

pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemi'

pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan proesinya dalam 'al ini batu 'arus

dikeluarkan dari saluran kemi'$ %ili'an terapi antara lain

1$ erapi *onserati


33/46

9ebagian besar batu ureter mempunyai diameter K5 mm$ 9eperti disebutkan

sebelumnya, batu ureter K5 mm bisa keluar spontan$ erapi bertujuan untuk

mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum,

berupa

a) inum se'ingga diuresis " liter 'ari

b) X - blocker

c) ;9+@

atas lama terapi konserati adala' H minggu$ i samping ukuran batu syarat

lain untuk obserasi adala' berat ringannya kelu'an pasien, ada tidaknya ineksi

dan obstruksi$ +danya kolik berulang atau @9* menyebabkan obserasi bukan

merupakan pili'an$ egitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-

pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan ungsi

ginjal ) tidak ada toleransi ter'adap obstruksi$ %asien seperti ini 'arus segera

dilakukan interensi$10


34/46

9umber 'ttpatanidayrus$wordpress$comabout@Gede9uryadinata+lgoritma

"$ E9Q ( *+tracor$oreal #ock,a!e it#otri$sy)

erbagai tipe mesin E9Q bisa didapatkan saat ini$ Qalau prinsip

kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama

dan baru, dalam terapi batu ureter$ %ada generasi baru titik okusnya lebi' sempitdan suda' dilengkapi dengan louroskopi, se'ingga memuda'kan dalam

pengaturan targetposisi tembak untuk batu ureter$ 7al ini yang tidak terdapat pada

mesin generasi lama, se'ingga pemanaatannya untuk terapi batu ureter sangat

terbatas$ eskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelema'an yaitu

kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, se'ingga untuk batu yang keras perlu

beberapa kali tindakan$6

('ttppiogama$ugm$ac$idinde:$p'p"0060"gelombang-kejut-peng'ancur-batu-ginjal)

engan E9Q sebagian besar pasien tidak perlu dibius, 'anya diberi obat penangkal

nyeri$ %asien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk

memeca'kan batunya a'kan pada E9Q generasi terak'ir pasien bisa dioperasi dari


35/46

ruangan terpisa'$ Jadi, begitu lokasi ginjal suda' ditemukan, dokter 'anya menekan

tombol dan E9Q di ruang operasi akan bergerak$ %osisi pasien sendiri bisa telentang atau

telungkup sesuai posisi batu ginjal$ atu ginjal yang suda' peca' akan keluar bersama air

seni$ iasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang$

E9Q ditemukan di Jerman dan dikembangkan di %erancis$ %ada a'un 16!1,7aeusler dan *ieer memulai uji coba secara in-itro peng'ancuran batu ginjal

menggunakan gelombang kejut$ a'un 16!4, secara resmi pemerinta' Jerman memulai

proyek penelitian dan aplikasi E9Q$ *emudian pada awal ta'un 16F0, pasien pertama

batu ginjal diterapi dengan E9Q di kota unic' menggunakan mesin ornier

it'otripter 7@$ *emudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensi dengan

in-io maupun in-itro$ arula' mulai ta'un 16F3, E9Q secara resmi diterapkan di

>uma' 9akit di Jerman$ i @ndonesia, sejara' E9Q dimulai ta'un 16F! ole' %ro$joko

>a'arjo di >uma' 9akit %ertamina, Jakarta$ 9ekarang, alat generasi terbaru %erancis ini

suda' dimiliki beberapa ruma' sakit besar di @ndonesia seperti >uma' 9akit +dent

andung dan >uma' 9akit 8ipto angunkusumo$

%embangkit (generator) gelombang kejut dalam E9Q ada tiga jenis yaitu

elektro'idrolik, pie


36/46

sistem kalises melalui insisi pada kulit$ atu kemudian dikeluarkan atau

dipeca' terlebi' da'ulu menjadi ragmen-ragmen kecil$F

%; yang berkembang sejak dekade 16F0-an secara teoritis dapat

digunakan sebagai terapi semua batu ureter$ api dalam prakteknya

sebagian besar tela' diambil ali' ole' />9 dan E9Q$ eskipundemikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masi' ada

tempat untuk %;$ %rinsip dari %; adala' membuat akses ke kalik atau

pielum secara perkutan$ *emudian melalui akses tersebut kita masukkan

neroskop rigid atau leksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu

ureter diambil secara utu' atau dipeca' dulu$F

*euntungan dari %;, bila batu keli'atan, 'ampir pasti dapat

diambil atau di'ancurkan= ragmen dapat diambil semua karena ureter bisa

dili'at dengan jelas$ %rosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat

diketa'ui ber'asil atau tidak$ *elema'annya adala' %; perluketerampilan k'usus bagi a'li urologi$ 9ebagian besar pusat pendidikan

lebi' banyak menekankan pada />9 dan E9Q dibanding %;$

b$ itotripsi (untuk memeca' batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat pemeca' batulitotriptor ke dalam buli-buli),c$ ureteroskopi atau uretero-renoskopi$ *eterbatasan />9 adala' tidak bisa

untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, se'ingga perlu alat

pemeca' batu seperti yang disebutkan di atas$ %ili'an untuk menggunakan

jenis pemeca' batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing

operator dan ketersediaan alat tersebut$d$ ekstraksi ormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui

alat keranjang ormia)$

%engembangan ureteroskopi sejak ta'un 16F0 an tela' menguba' secara dramatis

terapi batu ureter$ *ombinasi ureteroskopi dengan pemeca' batu ultrasound, E7, laser

dan pneumatik tela' sukses dalam memeca' batu ureter$ Juga batu ureter dapat diekstraksi

langsung dengan tuntunan />9$ ikembangkannya semiriid />9 dan leksibel />9

tela' menamba' cakupan penggunaan />9 untuk terapi batu ureter$

4$ eda' erbuka

i klinik-klinik yang belum mempunyai asilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun E9Q, pengambilan batu

masi' dilakukan melalui pembeda'an terbuka$ %embeda'an terbuka itu antara lain

adala' pielolitotomi atau nerolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter$ idak jarang pasien 'arus menjalani

tindakan nerektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya suda' tidak

berungsi dan berisi nana' (pionerosis), korteksnya suda' sangat tipis, atau

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemi' yang menimbulkan obstruksi

atau ineksi yang mena'un$


37/46

eberapa ariasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masi'

dilakukan$ ergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa

dilakukan lewat insisi pada lank, dorsal atau anterior$ eskipun demikian dewasa

ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebi' tinggal 1 -" persen saja, terutama

pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar$

5$ %emasangan 9tent

eskipun bukan pili'an terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang

memegang peranan penting sebagai tindakan tamba'an dalam penanganan batu

ureter$ isalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi,

pemakaian stent sangat perlu$ Juga pada batu ureter yang melekat (im$acted )$

9etela' batu dikeluarkan dari saluran kemi', tindakan selanjutnya yang

tidak kala' pentingnya adala' upaya meng'indari timbulnya kekambu'an$ +ngka

kekambu'an batu saluran kemi' rata-rata !& per ta'un atau kurang lebi' 50&

dalam 10 ta'un$

2.2.< KOMPLIKASI

ibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang$ *omplikasi akut yang

sangat diper'atikan ole' penderita adala' kematian, ke'ilangan ginjal, kebutu'an transusi

dan tamba'an interensi sekunder yang tidak direncanakan$ ata kematian, ke'ilangan

ginjal dan kebutu'an transusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat renda'$

*omplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signiikan dan kurang signiikan$ Yangtermasuk komplikasi signiikan adala' aulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,

trauma askuler, 'idro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma$ 9edang yang

termasuk kurang signiikan perorasi ureter, 'ematom perirenal, ileus, stein strasse, ineksi

luka operasi, @9* dan migrasi stent $

*omplikasi E9Q meliputi kolik renal (10,1&), demam (F,5&), urosepsis (1,1&)

dan steinstrasse (1,1&)$ 7ematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan iseral$ 7asil

studi pada 'ewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti$ alam ealuasi

jangka pendek pada anak pasca E9Q, dijumpai adanya peruba'an ungsi tubular yang

bersiat sementara yang kembali normal setela' 15 'ari$ elum ada data mengenai eek jangka panjang pasca E9Q pada anak$ *omplikasi pasca %; meliputi demam (4H,F&)

dan 'ematuria yang memerlukan transusi ("1&)$ *onersi ke operasi terbuka pada 4,F&

kasus akibat perdara'an intraoperati, dan H,4& mengalami ekstraasasi urin$ %ada satu

kasus dilaporkan terjadi 'idrot'oraks pasca %;$ *omplikasi operasi terbuka meliputi

leakae urin (6&), ineksi luka (H,1&), demam ("4,1&), dan perdara'an pascaoperasi

(1,"&)$ %edoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adala' dengan E9Q

monoterapi, %;, atau operasi terbuka$

2.2.1-. PENEGAHAN


38/46

9etela' batu dikeluarkan dari saluran kemi', tindakan selanjutnya yang tidak kala'

pentingnya adala' upaya meng'indari timbulnya kekambu'an$ +ngka kekambu'an batu

saluran kemi' rata-rata !& perta'un atau kurang lebi' 50& dalam 10 ta'un$%encega'an

yang dilakukan adala' berdasar atas kandungan unsure yang menyusun batu saluran kemi'

yang diperole' dari analisis batu$ %ada umumnya pencega'an ini berupa1$ eng'indari de'idrasi dengan minum cukup dan diusa'akanproduksi urin sebanyak "-3

liter per'ari$

"$ iet untuk mengurangi kadar enda' garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya 'iperkalsiuri

4$ >enda' purin$

5$ iet renda' kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderitya 'iperkalsiuri

absorti tipe @@$

2.2.11. PROGNOSIS

%rognosis batu ginjal tergantung dari aktor-aktor ukuran batu, letak batu, danadanya ineksi serta obstruksi$ akin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya$

etak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermuda' terjadinya ineksi$

akin besar kerusakan jaringan dan adanya ineksi karena aktor obstruksi akan dapat

menyebabkan penurunan ungsi ginjal$

%ada pasien dengan batu yang ditangani dengan E9Q, H0& dinyatakan bebas dari

batu, sisanya masi' memerlukan perawatan ulang karena masi' ada sisa ragmen batu

dalam saluran kemi'nya$ %ada pasien yang ditangani dengan %;, F0& dinyatakan bebas

dari batu, namun 'asil yang baik ditentukan pula ole' pengalaman operator$

Ekskresi Iksalat

'sam ema (*inya

ian)

"it$ B+

*as#an air

Kejen#han alsi#m

osalat ↓

Ekskresi 8a, 7

sistin

"ol#me #rine

↑

*as#an

Kali#m

PENURUNAN Re/i4. Pem)entu4an Ki/tal

1Batu3 Saluan Kemi-


39/46


40/46

Gejala dan tanda klinis pada neonatus dan bayi biasanya tidak spesiik dan tidak ada

gejala pieloneritis, kadang dapat dijumpai sepsis, demam, rewel, menyusu yang tidak

kuat, munta', diare atau konstipasi, ikterik, 'ipotermi, gagal tumbu', aktiitas yang

menurun, letargi$ %ada neonatus, pieloneritis muncul dengan sepsis dengan gejala letargi,

kejang, syok, su'u yang tidak stabil, ikterik isiologis yang persisten$Gejala non spesiik termasuk gagal tumbu', munta', diare mungkin disebabkan ole' pieloneritis$ /rin

mungkin berbau tidak enak$ %ada bayi, demam yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

mungkin gejala awal dari pieloneritis$ @neksi saluran kemi' pada bayi usia dibawa' 1

ta'un mengindikasikan pieloneritis$

2..8. PATOFISIOLOGI

%ieloneritis etiologinya multiaktorial dan secara jelas menunjukkan tidak

seimbangnya antara pejamu dan patogen$ *elainan anatomi yang abnormal menyebabkan

penyebaran dan eek pieloneritis$ %enyebaran bakteri secara 'ematogen pada saluran

kemi' mungkin dapat muncul meskipun sangat jarang$ *ebanyakan pieloneritis berasal

dari kandung kencing kemudian asenden se'ingga menyebabkan pieloneritis$ @neksi

asenden yang berasal dari kandung kencing berdasarkan mekanisme

1$ akteri mungkin sangat irulen dan mempunyai ili yang memungkinkan bakteri untuk

menempelkan dirinya pada ureter dan bermigrasi ke atas, atau

"$ %asien mempunyai reluks ke pelis renalis yang memungkinkan reluks intra renal dan

merusak parenkim ginjal$

3$ +danya kelainan seperti neuroenic 'ladder , katup uretra posterior, reluk esicouretra dan

obstruksi uretero$el!ik %unction.

*etika bakteri masuk kedalam parenkim ginjal dengan tekanan yang sangat tinggi,

daera' okal ineksi dan inlamasi semakin berkembang dan beberapa ta'ap kompleks

inlamasi bertingkat terbentuk$ ila proses ini tidak dicega' dengan pengobatan, 'al ini

dapat menyebabkan kerusakan ginjal berat atau jaringan parut$ ebi' lanjut, bila ineksi

berulang terus menerus tanpa terapi yang adekuat, 'asil jangka panjang adanya jaringan

parut ginjal yang signiikan, yang lebi' ekstrim lagi menyebabkan reluk nep'ropa'y,

yang menyebabkan end stae renal disease$

%ada neonatus dan bayi, diagnosis pieloneritis sulit karena gambaran klinis dari

sepsis terli'at pada kondisi lain$ eskipun skan 9+ ( Dimerca$tosuccinic acid ) dapat

dili'at pada gambar 1$ menunjukkan daera' yang u$take korteks kontrasnya

berkurang,diperkirakan sebagai pieloneritis, 'al ini jarang dibutu'kan pada kenyataannya$


41/46

Gambar 1$ Gambar +$ Ginjal kanan dengan parut ginjal (ditunjuk ole' pana'), Gambar $

Ginjal kanan dengan 'ypodysplasia$

%ada ineksi saluran kemi', bakteri tela' mencapai kandung kencing dan atau ginjal

yang menyebabkan respon lokal pejamu$ iperkirakan ineksi bakteri meningkatkan

respon sitokin @nterleukin-H lainnya yang diperantarai mediator pejamu$

erdasarkan penelitian di ener ta'un "010, @ -H urin meningkat dalam H jam pertama setela'

terjadinya proses ineksi dengan tingkat sensitiitas FF&,sedangkan dari 'asil penelitian di

swedia ta'un 166!, menyatakan adanya peningkatan @-H di urin pada "4 jam pertama

proses ineksi dan tetap meningkat setela' H jam dimulainya terapi serta @-H serum

meningkat lebi' lama pada pasien bakterinemia$

@neksi saluran kemi' penyebab morbiditas yang bermakna pada neonatus,

predominan meliputi traktus urinarius bagian atas dan dapat menyebabkan parut korteks

ginjal yang akan menyebabkan terjadinya insuisiensi ginjal dan 'ipertensi$ /ntuk

menegakkan diagnosis pasti pieloneritis adala' dengan kultur urin$1! %enanda adanya

inlamasi pada parenkim ginjal dapat membantu diagnosis pieloneritis$ 9kanning dengan

66mc-dimerca$tosuccinic acid (66mc-9+) dilakukan saat ineksi atau post ineksi

dilakukan untuk mencari proses inlamasi korteks ginjal yang merupakan pemeriksaan

radioakti$ 9ebagai alternati beberapa pemeriksaan biomarker tela' diealuasi$ anyak

sitokin diproduksi saat terjadi respon imun lokal ter'adap patogen dapat berguna untuk

mendiagnosis kerusakan jaringan ole' karena inlamasi$ @nterleukin-H merupakan sitokin

yang berungsi sebagai pirogen yang berkerja pada 'emopoesis dan menstimuasi produksi

protein ase akut, mengaktiasi limosit dan meningkatkan sekresi immunoglobulin +$

@nterleukin-H disintesis ole' berbagai macam sel termasuk makroag, ibroblast, selendotel dan sel epitel tubulus ginjal$


42/46

Intrl&"in)8 +IL)8

@nterleukin-H adala' protein dengan berat "1 ka "F ka$ engan crystallora$#y

menunjukkan ba'wa @-H terbentuk ole' 4 'eliks, terdiri dari " pasang 'eliks anti-pararel

yang dapat dili'at pada gambar "

Gambar "$ Empat struktur dari @-H yang terdiri dari empat 'eliks (berwarna) yang

di'ubungkan ole' sebua' loop (warna abu-abu)$

@nterleukin-H merupakan sitokin yang berkarakteristik ole' reaksi pleiotropic, dapat beruba' sesuai ungsi seperti prolierasi sel dan dierensiasi serta apoptosis, akan tetapi

ungsi utamanya adala' proses inlamasi$ @nterleukin-H merupakan sitokin multiungsi

dengan proinlamasi dan ungsi imunoregulator$ @nterleukin-H merupakan kunci

pengaktian respon ase akut dan @nterleukin-H merupakan sitokin multiungsi dengan

proinlamasi dan ungsi imunoregulator$ @nterleukin-H merupakan kunci pengaktian

respon ase akut dan bekerja pada pusat pengaturan su'u di 'ipotalamus$ 7al ini sesuai

dengan ditemukan pada pasien pieloneritis dengan peningkatan su'u tubu' dan sirkulasi

reaktan ase akut seperti 8-reakti protein (8>%)$ @nterleukin-H pada keadaan pieloneritis

merupakan mediator kunci dari respon ini Pat#?isi#l#!i trja$in;a :r#ss in?la'asi #l9

"arna :il#n?ritis

>espon sitokin saluran kemi' diawali ketika bakteri mencapai permukaan mukosa$

%enempelan pada sel epitel mengaktikan rangkaian pertama sitokin termasuk diantaranya

adala' @-H, @-1, @-F dan kemokin lainnya$ esar dan pelepasan sitokin dipengaru'i

ole' irulensi dari ineksi kuman, termasuk imbrae$ +ktiasi sel epitelial diikuti ole'

munculnya neutroil dan sel inlamasi lainnya di daera' lokal dan beberapa saat kemudian

diikuti ole' respon sitokin$ @nlamasi lokal menyebabkan gejala lokal yang ber'ubungan

dengan pieloneritis$ %eningkatan su'u dan respon ase akut bila bakteri, komponen

bakteri, atau mediator pejamu, keluar dari saluran kemi' dan mencapai 'epar, 'ipotalamus

atau daera' sistemik lain dimana muncul respon pejamu$


43/46

9ecara ringkas dapat dili'at pada gambar 3$ yang menerangkan patoisiologi

pieloneritis yang disebabkan ole' *sc#eric#ia coli sebagai berikut ini$

Gambar 3$ %atoisiologi pieloneritis yang disebabkan ole' *sc#eric#ia coli.

akteri *sc#eric#ia coli menempel pada reseptor pada permukaan sel dengan

menggunakan ili atau % imbrae, setela' menempel bakteri akan masuk kedalam sel

dimana akan terjadi proses replikasi$ %enempelan atau inasi kemudian mengaktikan

proses apoptosis didalam sel yang akan mengakibatkan eksoliasi dan pelepasan sel rusak

dari pejamu$ @nteraksi antara *sc#eric#ia coli dan pejamu akan menginduksi sitokin

inlamasi yang akan mengakibatkan masuknya leukosit polimoronuklear kedalam sel$

Gambar 4$ @nterleukin-H merupakan sitokin yang mengawali respon seluler isiologissecara luas yang berperan dalam proses inlamasi$

Gambar 4$ memperli'atkan rangkaian respon isiologis pada proses inlamasi$

Gambar 4$ @nterleukin-H merupakan sitokin yang mengawali respon seluler isiologis

secara luas yang berperan dalam proses inlamasi$

9istem reseptor @nterleukin-H memiliki konigurasi yang tidak biasa$ erdiri dari dua

rantai polipeptida$ 9ebua' reseptor @-H dengan berat F0 ka dan sebua' signal transduser


44/46


45/46

merupakan pirogen endogen yang mengaktiasi ase akut, terutama 8>% dan aktor

maturasi untuk limosit mukosa$ @nterleukin-H disintesis ole' bermacam-macam sel

termasuk makroag, ibroblast, sel endotelial dan sel epitel tubulus renalis$

DAFTAR PUSTAKA

1$ %urwa'yudi, +ri$ 8'ronic *idney isease$ 8'ronic *idney isease "010 ar "F

(citied "01" Jan 30)$ +ailable at 'ttparipurwa'yudi$comintensie-carec'ronic-

kidney-disease$'tm

"$ 7ukari, wi$ ealet 8'ronic *idney isease$ ealet anajemen ;yeri "010 +pr 04

(citied "01" Jan 30)$ +ailable at 'ttprental'ikari$word-

press$com"0100404lealat-c'ronic-kidney-disease$'tm

3$ ;urdin 7$ 8'ronic *idney isease$ e 9mart and Educated "010 +ug 1H (citied

"01" Jan 30)$ +ailable at 'ttpcool'endra$blogspot$com"0100Fc'ronic-kidney-

disease$'tml

4$ an de Graa *$ 7uman anatomy$ H t' ed$ /9 'e cGraw-7ill 8ompanies= "001

5$ 9'erwood $ .isiologi anusia dari 9el ke 9istem$ Edisi ke-"$ Jakarta EG8= "001$

H$ >asad, 9ja'riar$ ("005)$ >adiologi iagnostik$ Edisi *edua$ Jakarta alai %enerbit

.akultas *edokteran /niersitas @ndonesia$!$ +ntony, Joe$ 8'ronic >enal .ailure$ 1ltrasound 2maes of Diseases of t#e

Kidneys "00! (citied "01" Jan 30)$ +ailable at 'ttpwww$ultrasound-images$com

F$ Qa'id$ >enogra ual %robes 9ebagai %endeteksi .ungsi Ginjal$ @nstrumentasi edis

.isika /@ "011 ei "1 (citied "01" .eb 10)$ +ailable at 'ttpmedical-

instruments11$blogspot$com"01105renogra-dual-probes$'tml

6$ 9u'arto$ %enerapan odel %7 8o: pada 9tudi %asien Gagal Ginjal *ronik "004 .eb

16 (citied "01" .eb 0F)$ +ailable at 'ttpadln$lib$unair$ac$idgo$p'p[id?jiptunair-

gdl-s"-"004-su'arto-6H6-co:

http://aripurwahyudi.com/intensive-care/chronic-kidney-disease.htmhttp://aripurwahyudi.com/intensive-care/chronic-kidney-disease.htmhttp://rentalhikari.word-press.com/2010/04/04/leaflat-chronic-kidney-disease.htmhttp://rentalhikari.word-press.com/2010/04/04/leaflat-chronic-kidney-disease.htmhttp://coolhendra.blogspot.com/2010/08/chronic-kidney-disease.htmlhttp://coolhendra.blogspot.com/2010/08/chronic-kidney-disease.htmlhttp://www.ultrasound-images.com/http://www.ultrasound-images.com/http://medical-instruments11.blogspot.com/2011/05/renograf-dual-probes.htmlhttp://medical-instruments11.blogspot.com/2011/05/renograf-dual-probes.htmlhttp://adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-2004-suharto-969-coxhttp://adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-2004-suharto-969-coxhttp://aripurwahyudi.com/intensive-care/chronic-kidney-disease.htmhttp://aripurwahyudi.com/intensive-care/chronic-kidney-disease.htmhttp://rentalhikari.word-press.com/2010/04/04/leaflat-chronic-kidney-disease.htmhttp://rentalhikari.word-press.com/2010/04/04/leaflat-chronic-kidney-disease.htmhttp://coolhendra.blogspot.com/2010/08/chronic-kidney-disease.htmlhttp://coolhendra.blogspot.com/2010/08/chronic-kidney-disease.htmlhttp://www.ultrasound-images.com/http://medical-instruments11.blogspot.com/2011/05/renograf-dual-probes.htmlhttp://medical-instruments11.blogspot.com/2011/05/renograf-dual-probes.htmlhttp://adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-2004-suharto-969-coxhttp://adln.lib.unair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-2004-suharto-969-cox


46/46

Fix Radiologi

Documents