UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 3 DE MEXICO ey FACULTAD DE MEDICINA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL - HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA “INCIDENCIA DE SINDROMES CORONARIOS O PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA POSTERIOR A ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAR PERCUTANEA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL CENTRO MEDICO “LA RAZA’ DE ENERO DE 1997 A DICIEMBRE DE 1998” TES IS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA PRESENTA: DRA. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO ASESOR: DR. HECTOR BENITO MURILLO MARQUEZ _ , DR.ROGELIO NAVARRETE CASTRO RESIDENTE DE iNFECTOLOGIA LS) ai \ 4! IMSS MEXICO, DF. ,) TESIS CON ; io FALLA DE ORIGEN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 3 DE MEXICO ey
FACULTAD DE MEDICINA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL - HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
“INCIDENCIA DE SINDROMES CORONARIOS O
PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA POSTERIOR A
ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAR PERCUTANEA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DEL CENTRO MEDICO “LA RAZA’ DE ENERO DE 1997 A DICIEMBRE DE 1998”
TES IS PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA
PRESENTA: DRA. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO
ASESOR:
DR. HECTOR BENITO MURILLO MARQUEZ
_ , DR.ROGELIO NAVARRETE CASTRO RESIDENTE DE iNFECTOLOGIA
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.
TOYS
OAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DR. LUIS LEPE MONTOYA JEFE DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA Y TITULAR DEL
CURSO.
DR. HECTOR BENITO MURILLO MARQUEZ CARDIOLOGO INTER; IONISTA Y ASESOR DE TESIS.
DRA. ES. DA ALTAMIRANO CARDOSO MEDICO RESHENTE DE CARDIOLOGIA DEL 5°. ANO.
NUMERO DEFINITIVO: 99-690-0108
A mi esposo por su apoyo y amor en todo momento.
A mis padres y Bella por el impulso constante y dedicacién
Altamirano C, E; Murillo M. H, Navarrete C. R; “INCIDENCIA DE SINDROMES CORONARIOS O PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA POSTERIOR A ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL CENTRO MEDICO “LA RAZA” DE ENERO DE 1997 A
DICIEMBRE DE 1998”.
ANTECEDENTES: En la literatura mundial se ha comprobado en un seguimiento a 6 meses que fa reestenosis postangioplastia transluminal percutanea es de un 50% en promedio disminuyendo a 30% con uso de férula intracoronaria, independiente de fa sintomatologia clinica del paciente.
El propdsito del presente estudio es determinar el procentaje de pacientes que presentan reestenosis por clinica, los factores de riesgo para desarrollar sintomas y los hallazgos
angiograficos de estos pacientes. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo, longitudinal, comparativo de angioplastias coronarias trasnsluminales percutaneas (ACTP) realizadas de enero de 1997 a diciembre de [998 con un seguimiento de 6 meses postangioplastia en este centro
hospitalario evaluando edad, sexo; dislipidemia, Hipertensién arterial sistemica (HAS) y Diabetes mellitus (DM) como antecedente familiar y existente en el paciente asi como hiperuricemia y tabaquismo, evaluaciOn de electrocardiograma en reposo de superficie, ventriculograma, Fraccion de eyeccion (FEVI), caracteristicas y mimero de
vasos,procedimiento realizado, complicaciones y seguimiento. Uso de Anilisis estadistico
de tendencias Simples con Intevalo de confianza (IC) del 95%, anilisis simultaneo de X2
de Mantel Haenzel, Razon de Momios y analisis bivariado.
RESULTADOS: De 91 pacientes a los que se les realizé ACTP 76 reunieron los criterios de inclusion, edad promedio de 57afics (30-81) relacion hombre mujer 56/20, Factores de riesgo de 44.7% HAS, DMID en 2 pacientes, DMNID en 23 7%, dislipidemia en 61 8%, se
realizé ACTP a 32 pacientes con Sindromes Coronarios Agudos, el resto tuvieron angor de
esfuerzo, factor unico predisponente de reestenosis cardiologo que realiza el procedimiento
con Rrde 5.91 Iede 90% X21.69 y p 0.09, mayor riesgo en ACTP programadas con RR de
3 84 IC 90% L.04 a 14 7% X2 1 69 p 0.09.Hubo reestenosis en el 19% de los pacientes
CONCLUSIONES: No se encuentra diferencia significativa de factores de riesgo para
reestenosis sintomatica y asintomatica, se requiere mayor muestra para validar los factores
de riesgo encontrados en este estudio.
Altamirano C. E; Murillo M. H; Navarrete C.R; “ Incidence of Coronary Sindroms or positive excercise Test after Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty in the Medical Center of “LA RAZA” Especialities Hospital January 1997 to December 1998.
OBJETIVES: The aim of this study is know the percentaje of patients who have clinic
reestenosis; risk factors for development sintoms and the angiographic founds in them. MATERIAL AND METHODS: Retrospective, followed in the time, comparative study, of pecutaneous Transluminal Coronary angioplasty (PTCA) made in the period of time Janurary 1997 to December 1998 in this hospital Center with the follow at 6 months after procedure with evaluation of age, sex; dislipidemia, High arterial tension and diabetic backgrounds in the family and themselves, hiperuricemia, tabaquism habit, rest electrocardiogram, ventriculogram, ejection fraction, kind of damage in the vessels, with reestenosis, what procedure was aplicatedand complications, in the followed we analized the results by NONSTAT program with IC of 95% simultaneous andlisis, X2 of Mantel
Haenzel, Odds Ratio, and bivariated andlisis. RESULTS.91 patients who had PTCA just 76 had the inclusion data, the age average was 57 years olda (range30-81) male/female 56/20, the risk factor were: High arterial tension in 44.7% IDDM in 2 patients, NIDDM in 23.7%, dislipidemic illines in 61.8%, the PTCA was
aplicated in 32 patients with acute coronary Syndroms, the resthad angor pectoris with the excercise the the reestenosis risk in this study were the operator with RR of 5.91 IC 90%
X2 1.69 and p 0.09, and the programed PTCA with 3.84 IC 90% 1.04 to 14.7% 21.69 p 0.09 .They had reestenosis in the 19%. CONCLUSIONS We didn’t find cualitative diferencein the risk factors between asintomatic and syntomatic reestenosis, we should have more patients for increase the p
value and recognice the true risk factors in this study
INDICE
ANTECEDENTES
SUJETOS MATERIAL Y METODOS LUGAR DONDE SE REALIZA TIPO DE ESTUDIO GRUPOS DE ESTUDIO
A) CARACTERISTICAS DE LOS CASOS B) CARACTERISTICAS DE LOS CONTROLES
CRITERIOS DE SELECCION A) CRITERIOS DE INCLUSION B) CRITERIOS DE ELIMINACION Y NO INCLUSION C) CRITERIOS DE EXCLUSION
TAMANO DE LA MUESTRA DEFINICION DE VARIABLES
RESULTADOS
DISCUSION
CONCLUSIONES
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
18
32
33
ANTECEDENTES
La angioplastia coronaria transluminal percutanea constituye un adelanto terapéutico en
el paciente con enfermedad ateroesclerosa coronaria como tratamiento inmediato y menos
cruento que la revascularizacion; es aplicada en vasos con estenosis igual o mayor al
50%(1) La clasificacion descrita por Ryan y cols en 1986 establecié tres tipos de lesiones y
el porcentaje de éxito de acuerdo a la clasificacion (2): A)Lesiones pequefias (menores a 10
milimetros de largo), no calcificadas, concéntricas, accesibles, contorno liso, con
angulacién menor a 45 grados, en estas lesiones existen altas posibilidades de angioplastia
exitosa ( incremento del lumen mayor al 20% u obstruccién final menor al 50%) en mas del
85% de los casos con bajo riesgo de complicaciones. B)Lesiones con una o mas de las
siguientes caracteristicas. tubulares de 10 a 20 milimetros de diémetro, moderada o severa
calcificacion, excéntricas, tortuosidad moderada, angulacion entre 45 y 90 grados,
contornos irregulares, se presentan en localizacion ostial o en bifurcacién que requieran
doble guia, que presenten trombos o en vasos ocluidos de menos de tres meses de
evolucion; el porcentaje de éxito es en 60 a 85% de los casos con un riesgo moderado de
complicaciones. C) Lesiones con una o mas de las siguientes caracteristicas lesién difusa
mayor de dos centimetros de largo, excesiva tortuosidad del segmento proximal, angulacién
mayor del 90 grados, vaso ocluido de mas de tres meses de evolucion, puentes venosos
deformados con lesiones friables; en estas lesiones el porcentaje de éxito es menor al 60%
con alto riesgo de complicaciones. Actualmente con los avances en la tecnologia en la
aplicacién de modalidad de imagenes, mayor experiencia del operador, nuevas técnicas en
el manejo de la placa ateroesclerosa el porcentaje de éxito es mayor al 90% independiente
al tipo de lesion con disminucion del riesgo de complicaciones ( menores al 5%) y menos
eventos de angina (salvo en vasos ocluidos de mas de tres meses de evolucién y los
injertos de safena en los que el porcentaje de éxito continua siendo el descrito por Ryan).
REESTENOSIS
Definicién angiografica: La definicién mas comin es la proporcionada por EMORY (G3)
que define a la reestenosis como una reduccion del lumen mayor al 50% al seguimiento;
existen otras definiciones como fa de NHLBI I ( incremento en le diametro de la estenosis
mayor al 30% al seguimiento comparada con el porcentaje residual post intervencion)
utilizada para evaluacidn de los distintos tratamientos (4,5).
Definicién clinica Evaliia el resultado clinico incluyendo angina recurrente evidencia
objetiva de isquemia en estudios funcionales, infarto al miocardio, y muerte, en esta
definicién el criterio clinico delimitara la presencia de reestenosis, atin en pacientes que
cumplan los criterios angiograficos estando asintomaticos, la evaluacién de sintomas
recurentes es un buen valor predictivo negativo, sin embargo posee un bajo valor
predictivo positivo para reestenosis. Es importante enfatizar que las pruebas de esfuerzo a
las cuatro semanas posteriores a PTCA es frecuentemente asociada a resultados falsos
positivos debidos a vasoconstriccién local , miocardio aturdido o hibernante, por ello las
pruebas de esfuerzo se encuentran con mejor sensibilidad posterior a las 6 semanas.
MECANISMOS DE REESTENOSIS
Es causada por retraccion del vaso, proliferacion de la neointima y remodelacion
vascular posterior a la fractura de la placa que se manifiesta 3 a 6 meses posterior al
procedimiento (6,7,8).
FACTORES PREDISPONENTES
1
2)
3)
Factores clinicos: Diabetes mellitus insulinodependiente o requiriente, angina
inestable, reciente o variable, sexo masculino, tabaquismo, didlisis crénica; como
probables se encuentran. angioplastia primaria, hipercolesterolemia, infarto al
miocardio previo, hipertension, edad y reestenosis previa. (9-16),
Factores anatomicos’ comprenden oclusién total, lesiones en el injerto de vena safena,
lesiones mayores de 20 mm. y angioplastia transluminal percutanea en multiples vasos
6 lesiones multiples, oclusion total crénica, presencia de vasos colaterales dilatados,
lesion ostial, angulacién mayor de 45°, como probables se encuentra estenosis de la
coronaria descendente anterior.(17-20) ,
Factores del procedimiento: Comprenden una estenosis residual suboptima, disecci6n
grave, ausencia de desgarro de la intima, el uso de globos de tamafio inapropiado,
complicaciones periangioplastia (que se presentan en el 3 a 5% de los casos) incluyen:
El cierre abrupto que compromete el flujo sanguineo del vaso tratado, diseccién y
trombosis aguda y subaguda (21-23).
TRATAMIENTO MEDICO
La terapia estrogénica en pacientes postmenopausicas (24,25), ha tenido resultados
Optimos al disminuir la incidencia de reestenosis en mujeres postmenopausicas, no asi que
el uso de inhibidores de puentes plaquetarios II b/ Ila (26-31), el uso de abciximab
(anticuerpo contra la glicoproteina plaquetaria II b/II) (32-34) y las terapias combinadas de
heparina y aspirina y_ ticlopidina-aspirina en donde se ha demostrado disminucién de
factores agregantes plaquetarios y espasmo, sin probar disminucién de reestenosis
Otras drogas que no han demostrado disminucion en la incidencia de reestenosis es el
uso de .heparina y heparina de bajo peso molecular (35,36), el manejo con pravastatina
(37), terapia esteroidea, uso de acidos grasos omega-3, colchicina, angiotensina, antivirales
(15) y dipiridamol (38)
RADIACION IONICA
Se encuentra en estudios experimentales, sin embargo los resultados preeliminares
sugieren un impacto favorable el !a remodelacién y en los componentes de proliferacion
que intervienen en ta reestenosis, 192-Ir radiacion gamma ( 18 a 20 Gy), presenta menos
de 10% de complicaciones angiograficas posteriores y aparentemente reduce el porcentaje
de reestenosis (39,40).
FERULAS INTRACORONARIAS
El uso de férulas intracoronarias ha disminuido su incidencia en 6 meses a un 30%,
mejorando el pronéstico en lesiones tipo B, Cy en vasos menores de 3 milimetros de
lumen (41-62), siendo los factores relacionados con reestenosis por uso de férula
intracoronaria el uso de mas de una férula en una lesion, y las presentadas en general en una
angioplastia: resultado final subdptimo, flujo disminuido, diseccion y presencia de
circulacion colateral (ésta ultima atin en controversia como protectora o adversa)(17,18,19)
Presentan alto riesgo de mortalidad a 5 afios una fraccion de eyeccion disminuida,
hipertension previa a cirugia de revascularizacion, pacientes inoperables, enfermedad
multivaso y angina inestable, por ello los aspectos de biocompatibilidad de las férulas
intracoronarias se ha analizado recientemente, adicionando al dispositivo terapia génica y
con radiacion local (55,62).
ANGIOPLASTIA CON LASER:
La angioplastia con laser facilita la colocacién de férulas intracoronarias, sin embargo su
uso favorece a complicaciones como diseccién, infarto al miocardio post procedimiento y
sin diferencias significativas de restenosis a los 6 meses de seguimiento.(63).
ATERECTOMIA DIRECCIONAL
la aterectomia direccional (64,65) facilita al igual que el uso de laser la manipulacién
de la lesién sobre todo en lesiones calcificadas y con bordes irregulares las complicaciones
periangioplastia son diseccion, hemorragia subintima, trombosis intraluminal e infarto al
miocardio, no presentando disminuci6n de éstas con uso de férula intracoronaria.
ATERECTOMIA ROTACIONAL
El uso de “aterectomia rotacional” es utilizada en lesiones largas, calcificadas
irregulares, su uso no se exime de complicaciones presentando en infarto no Q, diseccién,
oclusién y perforacion con aumento en la mortalidad al 3% (66-70).
SUJETOS MATERIAL Y METODOS
LUGAR DONDE SE REALIZARA EL ESTUDIO
Departamento de Hemodinamia, Hospital de Especialidades Centro Médico “La Raza” ,
hospital de tercer nivel con la Delegacion No. 35, Delegacion No. 36, Estado de México y
Estado de Hidalgo como areas de influencia.
TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo, comparativo con angioplastias realizadas del 1° de enero de 1997* al 31
de diciembre de 1997 (con o sin uso de férula intracoronaria)
GRUPOS DE ESTUDIO
A: CARACTERISTICAS DE LOS CASOS
Pacientes que fueron sometidos angioplastia transluminal percutanea con o sin
colocacién de férula intracoronaria y que fueron recateterizados antes de un afio de haberse
realizado el procedimiento por presentar sindromes coronarios o prueba de esfuerzo
positiva en el Hospital de Especialidades del Centro Medico “La Raza” en el intervalo
establecido para el presente estudio; y reunan los criterios de inclusion y las variables
establecidas.
B: CARACTERISTICAS DE LOS CONTROLES:
Pacientes que fueron sometidos a angioplastia transluminal percutanea con o sin
colocacién de férula intracoronaria en el hospital de Especialidades del Centro Médico “La
Raza” y que permanecieron asintomaticos 6 que tuvieron prueba de esfuerzo negativa en el
intervalo establecido para el presente estudio; y reynan los criterios de inclusion y las
variables establecidas
CRITERIOS DE SELECCION.
A.- CRITERIOS DE INCLUSION:
Pacientes a quienes se les realizo angioplastia transluminal percutanea con o sin
férula intracoronaria, en el Hospital de Especialidades Del Centro Médico “La Raza” con ,
expediente hemodinamico y clinico completo en el intervalo establecido para el presente
estudio, en caso de prersentar cateterismo cardiaco posterior a la angioplastia de menos de
un afio del procedimiento se tomaran unicamente a los pacientes con sindromes coronarios
0 prueba de esfuerzo positiva con expediente hemodinamico completo
B - CRITERIOS DE ELIMINACION Y NO INCLUSION:
Pacientes a quienes no se les haya realizado angioplastia transluminal! percutanea y/o
no se haya realizado el cateterismo diagndstico posterior a la angioplastia en este hospital
en caso de haberlo requerido por negacion del paciente.
C - CRITERIOS DE EXCLUSION.
Pacientes a quienes se les haya realizado angioplastia transluminal percutanea con 0
sin férula intracoronaria hayan ameritado o no cateterismo diagndéstico posterior con
expediente hemodinamico y/o clinico incompleto o extravio de pelicula(s)
TAMANO DE LA MUESTRA
Por las caracteristicas del estudio se tomaran a todos los pacientes con angioplastia
transluminal percutanea con o sin férula intracoronaria en el lapso establecido,
docuementandose por expediente fa evolucién en un afio post angioplastia y los hallazgos
hemodindmicos en caso de presentar prueba de esfuerzo positiva o sintomatologia
isquémica coronaria o equivalentes de angor, por ello no se determinaran errores beta o
alfa.
DEFINICION DE VARIABLES
A) VARIABLES PREDICTORAS (*) O INDEPENDIENTES:
1)
2)
EDAD: Variable discreta que sera evaluada en afios cumplidos
SEXO: Variable categorica nominal dicotémica calificada como masculino o
femenino por sus caracteristicas fenotipicas
VARIABLES RELACIONADAS CON ANTECEDENTES FAMILIARES:
3)
4)
5)
DISLIPIDEMIA FAMILIAR Variable nominal dicotémica categérica consistente en
Kern M J; “The interventional cardiac catheterization handbook” first edition Ed Mosby.
Randy Ra RSPR RM Ea SRULRI NS wpgentanens transluminal Coronary Angioplasty versus coronaru artery Bypass surgery: The randomised Intervention treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993;341'573-580
Roubin G, King SI, Douglas J, JR.”Reestenosis after percutaneus transluminal
coronary angioplasty: The Emory University Hospital Experience”. Am J Cardiol 1987,60.39-43B.
Holmes D, Kip K, Kelsy S, et. al ““ Cause of death analysis in the NHLBI PTCA
Registry: Results and considerations for evaluating long term survival after coronary intervention” J Am Coll Cardiol! 1997, 30.881-7.
Inhue T, Sakai Y, Morooka S, et al. “Expression of polymorphonuclear leukocyte
Kornowki R, Hong M, Tio F, et. al “ In stent restenosis: contributions of inflammatory responses and arterial injury to neointimal hyperplasia” J Am
Coll Cardiot 1998,31:224-30
Schwartz R, Topol E, Serruys P, et. al. “Artery size, neointima, and remodeling” J
Am Coll Cardio! 1998,32:2087-94.
Abizaid A, Cornowki R, Mintz G, et. al. “The influence of diabetes Mellitus on acute and late clinical autcomes following coronary stent implantation” J Am
(reviparin) in percutaneus transluminal coronary angioplasty” J Am Coll
cardiol 1996;28: 1437-43.
Bertrand M, McFadden E, Fluchart J, et. al. “ Effecto of pravastatin on
angiographic restenosis after coronary balloon angioplasty” J Am Coll Cardiol
1997;30:863-9.
38,
39
40.
41
42.
43,
44.
45.
46.
47.
48.
49,
Strauer B, Heidland U, Heintzen M, et al “ Pharmacologic myocardial protection
during percutaneous transluminal coronary angioplsty by intracoronary application of dipyridamole: impact on hemodynamic function and_ ieft ventricular performance” J Am Coll Cardiol 1996,28:119-26.
reduces in-stent neointimal tissue proliferation: A serial volumetric intravascular ultrasound andlisis from de SCRIPPS trials J Am Coll Cardiol 1997;336;1697-703.
Condado JA, Popma JJ, et. al. “Effect of Intracoronary 199 [ridium on late
quantitative angiographic aoutcomes after PTCA” J Am Coll Cardiol 1997, 29
following directional coronary atherectomy in patients with coronary artery
disease” ] Am Coll Cardiol 1998:32:1855-60Litvack F, Eigler N Margolis J et. al.
“Percutaneus excimer laser coronary angioplasty: results in the first
consecutive 3000 patients”. J Am Coll Cardiol 1994;23:323-9.
. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et. Al. For The BENESTENT Study
Group. “A Comparison of ballon expandable stent implantation with balloon
62.
63.
64,
65.
66.
67.
68.
69.
70.
7A.
angioplasty in patients with coronary artery disease”. N Engl J Med 1994; 331: 489-95, Wong SC, Chuang YC, Detre K et. al. “ds the antirestenosis effect of stent (vs PTCA) greater in LAD vessels? A subgrup analysis of the RESTENOSIS Study (abstract). J Am Coll Cardiol 1995;25 suppl:374 A
Litvak F Eigler N, Margolis J et. al. “Percutaneous excimer laser coronary angioplasty Results in the first consecutive 3000 patients” J Am Coll Cardiol 1994,23:323-9.
Bertrand O, Sipehia R, Mongrain R, et. al. “Biocompatibility aspects of new stent technology” J Am Coll Cardiol 1998,32:562-71
Stone G, Marchena E, Dageforde D, et. al “ Prospective, randomised, multicenter
comparison of lase-Facilitated balloon angioplasty versus stand-alone balloon angioplasty in patient cith ostructive coronary artery disease.” J Am Coll Cardio! 1997;30° 1714-21
Holmes DR, Topol EJ, Adelman AG, Cohen EA, Califf RM “Randomised trials of directional coronary atherectomy : implications for clinical practice and future investigation” J Am Coll Cardiol 1994, 23: 431-9
Lefkovitz J, Blankenship J, Anderson K, et. al “ Increased risk of Non-Q Wave myocardial infarction after directional atherectomy is platelet depend: Evidence from the EPIC trial” J Am Coll Cardiol 1996;28-849-55.
Omoigui N, Silver M, Rybicki L, et. al “Influence of a randomized clinical trial on practice by participating investigators: lessons from the coronary angioplasty versus excisional atherectomy trial (CAVEAT)” J. Am Coll Cardiol 1998;3 1:265-72.
Wart DC, Leon MB, O’Neil W, et. al.” Rotational atherectomy multicenter registry: acute results, complications and 6 month angiographyc follow-up in 709 patients”. J. Am Coll Cardiol 1994;24:641-8.
Reisman M, Harms V, Whitlow P, et al.’Comparison of early and recent results
with rotational atherectomy” J Am Coll Cardiol 1997;29:353-7.
Williams M, Dow C, Newel J, et. al. “ Prevalence and timing of regional myocarfial dysfunction after rotational coronary atherectomy” J Am Coll Cardiol 1996;28:861-9.
72. Elthaninoff H, Cribier A, Koning R, et. al. “ Angioscopic evaluation of rotational athetéefomy followed by additional balloon angioplasty versus halion
angloplasty alones in coronary artery disease: A prospective, randomized study” J Am Coll cardiol 1997;30:888-93.
73. Cummings $, Hulley S et. al. Disefio de la Investigacién Clinica, u enfoque epidemiolégico. Barcelona Espafia 1993.