EXPERTIZA PSIHOLOGIC CLINIC
EXPERTIZA PSIHOLOGIC CLINIC
A PERSOANELOR VRSTNICE
Psiholog principal Dr. Rozeta Drghici
I.Aspecte generale ale psihologiei mbtrnirii
II.mbtrnirea psihologic normal
II.1. mbtrnirea cognitiv
II.2. Senescena afectivitii i personalitii
III.
Psihopatologie, cadre nosologice ale vrstei a treia
III.1. Deficitele cognitive i demena
III.2. Depresia geriatric
IV.Problematica general i rolul evalurii gerontopsihologice
IV.1. Principii generale de evaluare psihologic a persoanei
vrstnice
IV.2. Rolul evalurii gerontopsihologice
V.Evaluarea funciilor cognitive la vrstniciV.1. Evaluarea
elementar i screening a funciilor cognitive
V.2. Neuropsihologia mbtrnirii cognitive patologice i
normale
V.3. Evaluarea deteriorrii cognitive
VI.Evaluarea depresiei persoanei vrstnice
VI.1. Importana evalurii psihodiagnostice a depresiei la
vrstnic
VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei n
vrst
VII. Probleme etice specifice n relaia cu vrstnicii aflai n
dificultate
I.Aspecte generale ale psihologiei mbtrnirii
mbtrnirea psihologic este rezultanta modificrilor induse de vrst
n planul biostructurilor, care constituie suportul material al
vieii psihice i n acela al desfurrii propriu-zise al funciilor
psihice. La baza acestor modificri stau factori interni
(ereditatea, uzura sistemului vieii psihice) i factori externi, ai
mediului ambiant (ecologici, sociali, culturali).
Psihologia senescenei are trei aspecte generale:
- Caracterul diferenial, care privete mbtrnirea n general,
evideniind diferene semnificative de la o persoan la alta i pentru
aceeai persoan de la un sistem la altul, de la o funcie la alta;
nsi analiza mbtrnirii diferitelor funcii psihice nregistreaz
variaii, unele funcii regresnd mai repede, altele meninndu-se mai
mult timp.
Un alt aspect important l constituie polideterminarea senescenei
psihologice,
acest proces fiind rezultanta interaciunilor subiectului cu
mediul, nivelul mbtrnirii depinznd mai puin de vrst i mai mult de
particularitile genetice, somatice, morale i sociale ale persoanei
vrstnice.
Al treilea aspect l constituie caracterul relativ al
deficienelor. Spre deosebire
de cea patologic, senescena fiziologic se instaleaz fr seisme
prea evidente, dat fiind faptul c organismul n general i psihicul n
special, antreneaz rezerve compensatorii i echilibrri specifice
deosebit de complexe.
n baza celor subliniate, psihologia senescenei este caracterizat
de o involuie inegal i neliniar a diferitelor funcii psihice cu
importante diferene individuale i o condiionare polivalent, innd de
predispoziii nnscute, gradul de dezvoltare anterioar a psihismului,
nivelul performanelor atinse, experiena, nivelul cultural i gradul
de instruire.
II.mbtrnirea psihologic normal
II.1. mbtrnirea cognitiv
Performana cognitiv la aceast vrst este rezultanta complex a
experienei acumulate, a celor nvate i utilizate cu preponderen, i a
procesului de neurodegenerare fiziologic cerebral. i la aceast etap
de vrst, cogniia este determinat de interaciunea complex a
factorilor interni, genetici, i a celor externi, educaionali i
socio-culturali.
mbtrnirea cognitiv (Cognitive aging) reprezint trecerea timpului
asupra proceselor cognitive. n cadrul activitilor cognitive,
aspectele analitice se atenueaz i apar n schimb performane crescute
pentru sinteze. Devine mai lent gndirea, atenia, vorbirea - este
caracteristic lentoarea de desfurare a proceselor cognitive la
vrsta naintat. Acestei bradipsihii i se adaug i o rigiditate
crescnd (vrstnicul trece greu de la o idee la alta, de la un
subiect la altul, de la un algoritm de gndire sau comportament la
altul). Fluiditatea proceselor intelectuale scade i este compensat
de o cretere a stabilitii lor care devine din ce n ce mai
cristalizat.
Procesele cognitive complexe sunt influenate de experiena
cultural-intelectual, dar i de capacitile funcionale constituite n
timp, dei acestea sunt relativ mai fragile la deteriorare. Cu ct
nivelul de cultur este mai ridicat i cu ct subiectul antreneaz
funciile sale cognitive n operaiuni mai multiple, cu att alterarea
acestor funcii se face mai lent. Explicaiile sunt complexe i de
multe ori contradictorii, dar la fel ca i la dezvoltarea cognitiv
de-a lungul vieii, ambii factori interni i externi au o
interdependen i roluri importante.
Deteriorarea funciilor cognitive - fenomen specific care apare
odat cu naintarea n vrst - duce ns i la creterea substaniala a
morbiditii generale non-cognitive, a creterii gradului de dependen,
a pierderii autonomiei vrstnicului cu toate implicaiile, inclusiv
cele care in de costul social, la creterea riscului de apariie a
unui sindrom demenial i nu n ultimul rnd a mortalitii. S-a
constatat c declinul cognitiv la pacienii vrstnici (cuprini ca vrst
ntre 65 i 75 de ani) duce la o scdere marcat a ratei de
supravieuire a acestora.
Cu declinul fizic i funcional, odat cu naintarea n vrst, apar i
o serie de modificri i scderi ale proceselor i abilitilor
cognitive. O serie de abiliti, subdomenii ale proceselor cognitive,
prezint un declin timpuriu care poate fi sesizat chiar din timpul
perioadei adulte:
abilitile vizuo-spaiale;
atenia;
folosirea i viteza memoriei de lung durat;
gndirea i raionamentul abstract.
A diferenia normalul de patologic este de o importan vital, dat
fiind diferitele tipuri de memorie i pattern-ul diferit de
mbtrnire, asa-zis normal din punct de vedere cognitiv (normal
cognitive aging). Cu timpul se produce declinul treptat i al altor
funcii cognitive, dar memoria sufer cea mai evident
deteriorare.
O mare parte din vrstnici se plng de tulburri de
memorie.mbtrnirea cognitiv implic i scderea performanelor memoriei
n mod difereniat, referindu-ne n mod special la diferitele tipuri
de memorie. Odat cu naintarea n vrst scad memoria de lucru, memoria
vizual, cea procedural i inteligena fluid.
Apar cteva fenomene caracteristice vrstei naintate n ceea ce
privete, mai semnificativ este faptul c degradarea memoriei este
mai pregnant pentru componenta ei de scurt durat. n memoria de lung
durat, mai rezistent, se fac asociaii confuzive (chiopu U., Verza
E., 1995).
Scznd viteza de procesare perceptual, timpul de reacie, este
afectat negativ performana vrstnicilor la testrile
neuropsihologice. Cu vrsta executarea unei strategii se face cu mai
puin efort, ceea ce permite totui rmnerea unei mai mari capaciti
libere, necesar altor activiti mnemonice.
n mbtrnirea normala, cele mai multe abiliti intelectuale
(capaciti cognitive) nu arat vreo schimbare sau sunt minim
modificate pn n jurul vrstei de 65-75 ani, capacitatea mentala
scznd n medie cu 10% n jurul vrstei de 80 ani (practic o insuficien
mental uoar).
II.2. Senescena afectivitii i personalitiiCa i n cazul altor
procese psihice, senescena afectivitii este diferit de la o persoan
la alta. Tulburrile afectivitii determinate de involuia fiziologic
sau de scleroza vascular cerebral sunt frecvente la vrsta naintat.
Au fost descrise urmtoarele tipuri de modificri: - depresia psihic
(hipertimia dureroas) i apatia (hipotimia, scderea tonusului
afectiv) determinat de o scdere a capacitii persoanelor vrstnice de
a reaciona la excitani afectivi slabi, fiind vorba uneori numai de
o aparent blazare;- hiperemotivitatea i impresionabilitatea
vrstnicilor (explicat prin slbirea controlului cortical);-
labilitatea emoional, facilitatea cu care reaciile negative
afective apar la cel mai mic motiv ajungnd n unele cazuri pn la
incontinena emoional sau afectiv;- ineria afectiv (ineria emoiilor
se asociaz cu labilitatea afectiv);- scderea posibilitilor de
adaptare afectiv;
- pierderea nuanrii emoionale;- prbuirea afectivitii cu pstrarea
sensibilitii;- tulburarea echilibrului dintre excitaie i reacie
(nervozitate exagerat, iritabilitate crescut, irascibilitate,
reacii explozive frecvente survenind cu uurin la incitaii
insignifiante);- predominana emoiilor negative asupra celor
pozitive (mai mult lips de plcere dect plcere, mai mult tristee
dect optimism, mai mult ncordare dect relaxare, mai mult
irascibilitate dect calm);- modificarea sentimentelor pozitive
(spre exemplu, tocirea sentimentelor familiale cu creterea
egocentrismului - btrnii, evitnd orice emoie, suport uneori cu o
frapant indiferen chiar situaiile de doliu).n sfera afectivitii se
observ, ca i n aceea a motivailor, modificri ce apar din decada a
aptea. Aceste modificri constituie nucleul transformrilor suferite
odat cu vrsta la nivelul personalitii. n general trsturile de baz
ale personalitii din perioada adult se pstreaz, dar se amplific
uneori pn la o caricaturizare a lor.Dac aceast reaezare a
personalitii este regula general, dar nu totdeauna, peste ea se pot
suprapune i dimensiuni noi: tendina la egocentrism care domin din
ce n ce mai mult comportamentul, tendinele conservatoare (care i
fac s accepte dificil i chiar s resping noul), tendinele
interpretative care creeaz un clivaj din ce n ce mai pronunat ntre
vrstnic i anturajul su, pe care-l privete ca fiind animat de
intenii ostile. Toate acestea antreneaz o izolare psihologic a
btrnului, o repliere a lui pe el nsi i o atitudine mai distant,
chiar agresiv fa de anturaj. Are loc o exacerbare a emoionalitii, a
nervozitii, a strilor de irascibilitate, a fenomenelor de dominare
i refulare.
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D"
\o "Click to search for citations by this author." Pe acest plan
mbtrnirea aduce dup sine diminuarea mobilitii, reactivitii i
impresionabilitii, conturnd un temperament cu note mai colorat
flegmatice.n general, emoiile devin mai primitive, aprnd i tulburri
ale unor funcii psihice: slab cooperare, anxietate, capricii,
dependene de moment. Vrstnicul evit cheltuielile de energie,
risipirile de afectivitate, riscurile de orice fel i eforturile
intelectuale i fizice. El caut s beneficieze ct mai mult de
perioada pe care o mai are de trit fiind ntr-o criz de timp
contientizat.
Aspectul particular psihotraumatizant al statutului de vrstnic,
este legat de faptul c n aceast perioad a vieii, fiecare eec apare
ca definitiv, fiecare renunare ca irevocabil, iar diminuarea sau
ncetarea unei funcii (funcia sexual, de exemplu) duce cu gndul la
oprirea tuturor funciilor, adic la sfritul destinului
individual.Biologia morii este strns legat de biologia senescenei,
senescena i moartea sunt fenomene ineluctabile. Sentimentul de team
n faa morii este iminent naturii umane, ns acesta poate mbrca
diferite aspecte, n funcie de puterea i maturitatea personalitii i
de o serie de aspecte socio-culturale. Involuia psihologic trebuie
neleas ca un proces de scdere a energiei, intensitii, eficienei,
complexitii, flexibilitii i adaptabilitii proceselor psihice. Acest
proces de involuie psihologic este inevitabil, debutnd insidios de
la o vrst cronologic destul de timpurie. Involuia psihologic nu
este generat numai de involuia organo-fiziologic cerebral. n
determinismul ei intervin o serie de factori psihologici i sociali,
care au acionat asupra personalitii de-a lungul existenei
individului, pentru c fiecare mbtrnete aa cum a trit (On vieillit
comme on a veu - Ajuriaguera).
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D"
\o "Click to search for citations by this author."
III. Psihopatologie, cadre nosologice ale vrstei a treia
III.1. Deficitele cognitive i demena
Tulburrile cognitive pot cpta la vrstnic forme diferite, de la
normalitate n cadrul mbtrnirii cognitive normale, tulburri
cognitive moderate (Mild Cognitive Impairment sau MCI) la
sindroamele demeniale.
O parte din persoanele n vrst prezint deficite de memorie legate
de vrst dar nu sunt considerate ca avnd demen deoarece intelectul
general este conservat i activitile cotidiene nu sunt afectate.
MCI este de fapt un stadiu intermediar al deficitului cognitiv,
care depete statusul mental caracteristic senescenei normale, ns
este insuficient de sever pentru a fi catalogat drept demen.
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D"
\o "Click to search for citations by this author." Criteriile
pentru ndeplinirea dignosticului de MCI (Petersen R.C. i colab.,
2001) sunt urmtoarele:- acuze subiective referitoare la memorie,
tulburari de memorie menionate de ctre pacient i de preferat
coroborate cu mrturia unui aparintor, familie sau medic;- afectarea
obiectivabil a memoriei sau afectarea altor sectoare ale funciei
cognitive; - capacitatea cognitiv general, global normal (cel mai
important);- activiti cotidiene normale n mare (ADL normal);-
absena demenei (conform criteriilor DSM-IV pentru demen).
Demena reprezint o scdere, o diminuare, o degradare, un declin
al capacitilor cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al
psihismului unei persoane i care afecteaz nivelul randamentului
intelectual, adaptativ, personalitatea n ansamblu. Declinul
funciilor cognitive asociat cu modificrile importante n sfera
comportamental se reflect n mod evident n executarea activitilor
cotidiene ale subiectului afectat.
Oricare ar fi definiia dat demenei se subliniaz c sunt implicate
pierderi att ale memoriei, ct i intelectului (de nelegere sau de
cunoatere) i de asemenea au loc modificri emoionale i de
comportament.
Demena nu nseamn doar o mbtrnire accelerat, ea este o boal cu
totul separat de mbtrnirea normal. Demena nu este nici o form
extrem a senectuii: 80% dintre persoanele peste 75 de ani continu s
gndeasc normal i s se bucure de o via intelectual fireasc.
Prevalena demenei n funcie de vrst crete exponenial, ea
dublndu-se practic din cinci in cinci ani.Boala Alzheimer, prin
leziunile sale difuze, reprezint cazul tipic de deteriorare
progresiv i global a funciilor activitii nervoase superioare.
Din punct de vedere neuropsihologic, putem observa urmtoarele
modificri, ntr-un sindrom demenial:- tulburrile de memorie sunt
cele mai frecvente cu scderea abilitii de nvare a noi informaii,
dificultate n reamintirea evenimentelor recente; n general, primele
deficite apar la nivelul memoriei episodice, fiind urmate de
tulburri ale memoriei semantice i /sau funciilor prosexice i apoi
de afectarea treptat a tuturor domeniilor cognitive;- judecata i
logica sczut fa de nivelul avut anterior (totdeauna se judec n
funcie de nivelul avut anterior al pacientului - nivel de referin),
nu poate rezolva probleme uzuale, nepsare fa de regulile sociale
sau conveniene;- dezorientarea temporo-spaial, n special cnd i
schimb mediul familiar;- tulburri de limbaj (nu i mai gsesc
cuvintele, uit chiar i cuvinte simple);
- bradipsihie i dificultate n a executa i imagina o serie de
sarcini
(de la complex la simplu);
- agnozie vizual, afazie progresiv, sindrom apraxic;
- frecvente stri depresive prezente n primele stadiile
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D"
\o "Click to search for citations by this author." .
Aceast progresie a tulburrilor neurocognitive este n concordan
cu datele histopatologice.
III.2. Depresia geriatric
Depresia este o afeciune frecvent n rndul persoanelor de vrsta a
treia, cu toate acestea dou treimi dintre pacienii afectai nu se
adreseaz medicului. Simptomatologia depresiei la vrstnici difer
ntr-o msur important fa de tabloul clinic clasic al episodului
depresiv major. Spre deosebire de pacienii tineri, care raporteaz
instalarea i persistena dispoziiei depresive, vrstnicii evit s
semnaleze acest simptom. n schimb, pe prim plan sunt anxietatea i
simptomele somatice (astenia, cefaleea, ameelile, palpitaiile,
dispneea, durerile slab localizate, tulburrile gastrointestinale).
Aceste acuze somatice mascheaz frecvent modificarea dispoziiei i
ngreuneaz diagnosticul.
O alt caracteristic a tabloului clinic este prezena ideaiei
interpretative, de obicei mbrcnd forma unui tablou paranoid de mica
amplitudine, centrat pe ideaia de prejudiciu i implicnd n special
rudele sau vecinii, adic pe cei mai apropiai.
Sunt prezente de asemenea pierderea stimei de sine sau a
sentimentului de utilitate, autoculpabilizarea, riscul de suicid
fiind crescut. La vrstnici, depresia este insoit frecvent de
afectarea funciilor cognitive.
Acuze de slbire a memoriei sunt frecvente. Ele rezult din slaba
concentrare, iar dac pacientul este ncurajat s fac un efort special
i se poate arta c reinerea i reproducerea nu sunt afectate. Uneori,
totui, aparenta deteriorare a memoriei este att de sever nct
aspectul clinic seamn cu cel al demenei (pseudodemena
depresiv).
La vrsta naintat tulburrile depresive sunt uneori greu de
deosebit de demen (sindrom cerebral organic cronic), deoarece unii
pacieni cu simptome depresive se plng de serioase dificulti
mnezice, distincia ntre cele dou stri poate fi adesea fcut prin
testarea atent a memoriei (n tulburrile depresive dificultatea n
evocare apare deoarece slaba concentrare duce la o fixare
inadecvat).
Depresia vrstnicului apare pe fondul afectrii cognitive inerente
procesului de mbtrnire. Odat aprut, depresia nsi diminu nivelul
funcionrii cognitive, iar domeniile cognitive afectate pot fi
similare cu cele din demena incipient.
Simptomatologia depresiv sever i prelungit tinde s se asocieze
cu un risc crescut de declin cognitiv n populaia vrstnic.Din punct
de vedere clinic este foarte important s se diferenieze tulburrile
cognitive asociate depresiei de cele de tip demenial. Diagnosticul
depresiei la vrstnici trebuie s se bazeze att pe istoricul clinic i
pe evaluarea psihiatric i psihologic amnunit, ct i pe investigaiile
somatice extensive, investigaii ce pot depista cauze organice ce au
precipitat sau ntreinut episodul depresiv.
Depresia asociat cu o afeciune medical este important la
vrstnici
avnd n vedere polipatologia frecvent i cronicizarea unor boli.
Depresia ce apare n contextul unei boli medicale este dificil de
evaluat, simptomatologia depresiv
poate reflecta stresul psihologic ce insoete efortul de a face
fa bolii,
poate fi cauzat de procesul patologic nsui sau de medicaia
utilizat pentru tratarea lui,
poate doar coexista n timp cu diagnosticul medical.
Depresia apare frecvent la pacienii cu tulburri neurologice, n
special boli
cerebrovasculare, boala Parkinson, scleroza multipl i leziuni
cerebrale traumatice.
Anumite medicamente i anumite boli somatice, precum i o infecie
viral, pot cauza aceleai simptome ca i depresia, deci primul pas
pentru a urma un tratament adecvat rmne examinarea fizic. Dac este
eliminat cauza fizic pentru depresie, prin examen clinic i teste de
laborator, atunci trebuie fcut o evaluare psihologic.
Anxietatea poate fi un simptom des ntlnit n sindroame depresive
i invers, nevroza anxioas include adesea simptome depresive - cele
dou tulburri pot fi, de obicei, deosebite prin severitatea relativ
a fiecrui simptom i prin ordinea de apariie.
n unele tulburri somatice anxietatea este uneori prima acuz,
deoarece pacientul se teme c unele simptome pe care le are
prevestesc o boal fatal, lucrul acesta se poate ntmpla mai ales
atunci cnd pacientul are un motiv special s se team de o boal grav
(de exemplu pentru c un prieten sau o rud a sa a murit cu simptome
identice).Demena presenil sau senil se poate manifesta uneori,
iniial, prin acuze anxioase (de aceea, memoria trebuie examinat
ntr-un mod adecvat la fiecare pacient ce se prezint cu anxietate).
De multe ori prezena simptomelor anxioase este legat de gravitatea
semnelor cognitive, mai puin frecvente la nceputul bolii i pn la
65% dintre pacienii cu boala Alzheimer moderat sau sever.
IV. Problematica general i rolul evalurii gerontopsihologice
IV.1. Principii generale de evaluare psihologic a persoanei
vrstnice
Evaluarea gerontopsihologic ca termen are un sens mai larg, mai
adaptat problematicii plurifactoriale a vrstnicului, dect cel de
examinare sau diagnosticare psihologic. Evaluarea implic cteva
principii generale referitare la persoana n vrst:
- nu trebuie s devin un interogatoriu, strecurnd anxietate
(exist persoane care au trit experiene traumatizante n relaia cu
securitatea) i reducnd eficacitatea examinrii;
- trebuie s vorbim mai tare, l privim n ochi, avem o atitudine
deschis i-l asigurm de disponibilitatea noastr (nu vorbim de la
distan sau de sus), i repetm rar i clar, ne convingem c a neles
(hipoacuzia este frecvent la vrstnici);
- nu se face o examinare strict, putem dialoga n timp ce-l
examinm (o examinare strict d senzaia de minimalizare, de ignorare,
de prejudiciu), trebuie s alocm timp de ascultare, toleran pentru
ezitrile, incoerenele, uneori chiar pentru unel acte iraionale;
- observaia este permanent privind: postura, mimica, atitudinea,
vorbirea, comportamentul, iniiativa, vitalitatea, gustul de via,
autonomia;
- interviul trebuie adaptat la capacitile persoanei vrstnice
(deficite senzoriale, de comunicare), doar interviul deschis este
eficace (Ferrey G., Le Gous G., 2000);
- aprecierea riscului suicidar este obligatorie (dac au existat
tentative de suicid), unul dintre factorii majori de risc fiind
chiar vrsta.
n timpul evalurii trebuie pus accent pe antecedente i examinarea
somatic, precum i pe evaluarea complet a problemelor sociale. Pe ct
posibil, va fi i un interviu separat cu rude apropiate, vecini,
prieteni sau oricine poate da informaii despre pacient (n special
cnd pacientul prezint deteriorare cognitiv). Este de preferat ca
evaluarea pacientului s se fac naintea discuiei cu aparintorii
pentru o mai bun obiectivitate a acesteia (sunt programe de
cercetare clinic care impun aceast condiie investigatorilor).
Motivele trimiterii trebuie analizate cu atenie, din moment ce
multe solicitri reflect mai degrab schimbri n atitudinea familiei,
vecinilor sau unor membri din echipa terapeutic, dect o modificare
n starea psihic a pacientului.
Obstacolele obinuite n testarea vrstnicului sunt:
- confuzia pacientului (ca problem adaptativ la mediul
spitalicesc sau, n general, la schimbarea mediului familiar), chiar
i oamenii normali, de orice vrst intr ntr-o stare confuz dac sunt
lipsii, pentru o oarecare perioad, de stimulri ale simurilor;
- lipsa motivaiei sau existena unor handicapuri senzoriale;
- nevoia unora de a avea un timp adecvat pentru a se deprinde cu
procedura, cu ct o persoan e mai satisfcut i mai puin derutat de
mediul ambiant cu att risc mai puin s se comporte bizar.
n cazul unor eventuale stri de anxietate sau de enervare se
explic pentru ce este necesar examinarea i special n aplicarea unor
tratamente corespunztoare strii de sntate. Este foarte important
modul n care subiectul coopereaz cu evaluatorul.
Subiecii n vrst sunt afectai ntr-o mai mare msur de factorul
timp, acordarea unui timp liber de rezolvare a sarcinii fiind n
msur s mbunteasc performanele acestora. Vrstnicii obin rezultate
comparativ mai bune atunci cnd i regleaz singuri timpul de
prezentare a elementelor de nvat sau cnd acesta este mai lung dect
cnd acesta este scurt i impus de ctre examinator.
Populaia geriatric actual stigmatizeaz tulburrile mentale i este
de neles c o discuie, la o prim ntlnire despre tristee, dezndejde,
simmntul de a fi neputincios, teama de moarte, poate fi mai greu de
abordat. Informaiile colaterale oferite de familie, prieteni,
ngrijitori, ali colegi de alte specialiti care trateaz n paralel
bolnavul sunt preioase. Chestionarea unei persoane cu afectare
cognitiv a fost luat n considerare n construirea scalelor, ntruct
evaluarea psihopatologic la astfel de pacieni se bazeaz nu doar pe
interviul clinic ci i pe observarea direct a pacientului i
consultarea cu un aparintor.
Evaluarea psihogerontologic reprezint o viziune nou, original de
abordare a problematicii persoanei n vrst, permind o depistare
precoce i eficient, metodele ntrebuinate n acest scop sunt
utilizate n majoritatea serviciilor de gerontologie din Europa i
SUA, dovedindu-i pe deplin validitatea.
IV.2. Rolul evalurii gerontopsihologice Principalele dou utiliti
ale evalurii gerontopsihologice sunt:
msurarea declinului funciei cognitive, dificil uneori pentru c
nu exist suficiente informaii despre starea premorbid a
pacientului, iar bazarea pe achiziiile educaionale i pe alte
realizri anterioare poate duce n eroare;
diagnostic diferenial ntre o afeciune organic i una funcional
care poate fi susinut cu ajutorul unor baterii de teste care combin
test de nvare i tem motorie.
n mod obinuit, examinarea psihologic se realizeaz n cteve ore,
pe parcursul unei singure edine sau a mai multor edine. Testarea
psihologic are un rol limitat, dar important la vrstnic i poate fi
limitat i de condiiile de boal.
La ora actual, sunt multe teste folosite de cercettori, medici,
psihologi i, n general, de un personal variat din asistena medical
primar i de specialitate, care testeaz diferite aspecte ale
cogniiei. Sunt folosite teste tip screening, dar i teste mai
cuprinztoare, de diagnostic i de evaluare global complex, unele mai
dificil de folosit i care uneori necesit personal calificat n
mnuirea acestora i care testeaz mai multe aspecte cognitive, de
multe ori ntreptrunse cu cele de comportament i/sau de afect.
Scalele standardizate de evaluare a comportamentului sunt
printre cele mai utile
aplicaii ale principiilor psihometrice n practica clinic de zi
cu ziPentru pacienii cu demen o descriere atent a comportamentului
lor poate contribui la evaluarea deficitului i a ndemnrilor
restante. Importana diagnosticrii depresiei la persoanele cu demen
este evident, din perspectiva recunoaterii corecte i la timp a unei
tulburri tratabile i deci a ameliorrii prognosticului.
Profilul gerontopsihologic surprinde aspecte clare legate de
starea de contien, motricitate, inut i comportament expresiv,
comunicare, cooperare, orientare temporo-spaial, atenie, percepie i
cenestezie, memorie, gndire i ideaie, stri afective, autoapreciere,
adaptare social, voin. Se bazeaz pe observaia i interviul
psihologic, examenul funciilor psihice bazale, examenul psihometric
i examinarea personalitii i afectivitii (prezena depresiei).
Realizarea unui profil gerontopsihologic necesit de cele mai multe
ori o examinare neuropsihologic complementar care se poate repeta n
timp.
V.Evaluarea funciilor cognitive la vrstnici
V.1. Evaluarea elementar i screening a funciilor cognitive
Aceast etap este foarte important, deoarece capacitatea unui
individ de a face fa solicitrilor vieii cotidiene este tributar
integritii funciilor sale intelectuale.
O simpl evaluare a funciilor cognitive se poate realiza n cadrul
consultaiei iniiale. Este necesar ca n evaluare s se in cont de
nivelul intelectual i colar al individului. n egal msur trebuie s
apreciem o oboseal excesiv, posibilele critici ale subiectului fa
de performanele sale.
Examinarea strii mentale a pacientului vrstnic se bazeaz pe
probe care au marele avantaj de a fi rapide i obiective, dar care
impun de multe ori completarea cu o serie de teste care permit
depistatea eventualelor deficite mai puin sensibile la acest nivel,
permind o monitorizare adecvat a evoluiei ulterioare.
Evaluarea elementar a funciilor cognitive include:
Orientarea temporo-spaial:
- anul, anotimpul, luna, ziua din saptamna, data, ora;
- locul unde are loc consultaia, oraul, regiunea, ara.
Importana i tipul de tulburare de memorie:
- amintirea imediat a unei serii de cifre;
- amintirea prin evocare a trei obiecte apoi recunoaterea lor
printre altele;
- antrenament cu serii de cuvinte enunate de examinator;
- amintirea imediat i dup un anumit timp a unei scurte
istorioare pentru
a aprecia memoria logica;
- enunarea ctorva date biografice pentru a explora memoria
retrograd.
Concentrarea capacitatea de a-i focaliza i menine atenia.
Prezena unei tulburri de limbaj:
- evaluarea rapid a limbajului conversaional din timpul
anamnezei;
- numirea ctorva obiecte simple;
- limbajul automat (enumerarea zilelor sptmnii, a lunilor
anului);
- verificarea nivelului de nelegere prin comenzi simple sau
sarcini mai complexe
(Proba celor trei buci de hrtie Pierre Marie);
- repetarea unei propoziii;
- citirea i scrierea unei propoziii scurte;
- evaluarea fluenei verbale cerndu-i pacientului s enune maximum
de cuvinte
corespunztoare unui criteriu dat ntr-un timp limit.
Prezena unei modificri la nivelul gndirii abstracte:
- definirea conceptelor;
- interpretarea proverbelor;
- evaluarea similitudinilor (comparri, operarea cu asemnri i
deosebiri);
- evaluarea rezolvrii de probleme.
Prezena unei modificri de judecat:
- critica unei povestiri sau fraze absurde (test ce solicita
sesizarea de
incorectitudini antrennd dimensiunea critic a gndirii).
Verificarea existenei unei apraxii:
- apraxia de construcie (realizarea unor desene de complexitate
crescnd dup o
comand verbal i copierea dup model);
- apraxia reflexiv (dificulti n a imita gesturile arbitrare ale
examinatorului);
- apraxie ideomotric (gesturi simbolice, gesturi de utilizare a
obiectelor);
- apraxie ideatorie (manipularea obiectelor reale);
- apraxia mbrcrii (nchiderea nasturilor la cma).
Prezena unei agnozii:- testarea recunoaterii ctorva obiecte sau
culori.
Studierea modificrilor fiziologice n cadrul mbtrnirii cognitive,
aa-zise normale dar i patologice, se face cu ajutorul testelor
psihometrice standardizate. De asemenea, interpretarea i
cuantificarea domeniilor cogniiei se realizeaz cu testelor
neuropsihologice sau psihometrice.
Scale pentru evaluarea rapid a funciilor cognitiveScalele de
evaluare cognitiv utilizate pot fi specifice sau generale (surprind
un aspect sau mai multe aspecte), pot fi pentru screening
(depistare) sau pentru diagnostic i n funcie de cui se adreseaz
sunt scale pentru pacieni, pentru aparintori sau pentru personalul
de ngrijire. Tendina actual este de a utiliza teste standardizate
care se pot executa rapid. Examenul psihologic pentru evaluarea
rapid a funciilor cognitive utilizeaz scale uor aplicabile care
necesit un timp scurt i permit o selecie primar a cazurilor. Exist
numeroase teste tip screening validate n lumea larg, rapide i uor
de administrat care testeaz o serie de aspecte ale disfunionalitii
proceselor cognitive sau ale proceselor operaionale simple.
Mini-Mental State Examination (MMSE - Folstein M.F., Folstein
S.E., McHugh P.R., 1975) este la momentul actual cel mai folosit
instrument cantitativ de evaluare a statusului cognitiv al
pacienilor vrstnici. MMSE este bine adaptat practicii cotidiene,
dat fiind uurina sa de aplicare i validitatea demonstrat a
rezultatelor obinute, realizarea lui practic necesitnd aproximativ
10 minute. Scala conine 30 de itemi grupai n cinci categorii. MMSE
este tip screening i exploreaz orientarea temporo-spaial,
nregistrarea datelor i memoria de scurt durat, atenia i calculul
mental, limbajul i praxia vizuo-constructiv. Cele mai sensibile
componente ale MMSE sunt sarcinile de atenie i evocarea elementelor
memorate. Etalonarea ine cont de dou variabile: vrsta i nivelul de
studii. Un scor inferior etalonului ne indic deteriorare
intelectual conform unui sindrom demenial incipient i necesit
evaluare neuropsihologic aprofundat.
Examinatorii cu experien suplimenteaza de obicei MMSE cu anumite
teste de memorie mai sensibile, sarcini constructive cum ar fi
Testul ceasului (The Clock drawing Test Brodaty H., Moore C.M.,
1997) care are sensibilitate mai mare n decelarea afeciunilor
organice cerebrale i teste ale funciei executive (ex: fluena
verbal, Verbal Fluency Test ); acestea mresc sensibilitatea testrii
strii mentale n demena incipient.Cnd antecedentele sugereaz
deteriorare cognitiv cert, dar MMSE este normal, este nevoie de
testare psihometric mai amnunit pentru a rezolva aceast discrepan
pentru c exist demene confirmate cu un scor normal MMSE.
V.2. Neuropsihologia mbtrnirii cognitive patologice i
normale
Cu toate c examinrile scurte ale strii mentale (ex. MMSE) s-au
dovedit a fi eficiente n screeningul deficitelor cognitive n
studiile bazate pe populaii mari, acestea nu pot substitui
evaluarea neuropsihologic comprehensiv.
Prin testele neuropsihologice sunt investigate n detaliu
memoria, atenia, capacitatea de calcul, capacitatea de exprimare
verbal i n scris, gndirea i raionamentul i celelalte funcii
cognitive ale pacientului. Testele neuropsihologice ofer fidelitate
psihometric i validitate de construct, asigurnd proceduri de mai
mare acuratee pentru descrierea capacitii i deficienei cognitive.
Rezultatele testelor pot fi folosite pentru a detecta prezena i
gradul disfunciei cognitive sau pentru a contura anumite profiluri
de deteriorare, ajutnd identificarea patologiilor de baza.Cele mai
mai multe instrumente neuropsihologice real testeaz mai multe
aptitudini cognitive, de aceea se impune utilizarea bateriilor de
evaluare cognitiv. n plus, calitativ observaiile comportamentale
pot oferi date importante, cum ar fi testarea anxietii sau
folosirea strategiilor compensatorii, care pot avea un impact
negativ asupra validitii testului.Neuropsihologia mbtrnirii
cognitive normale
Testarea neuropsihologic asigur mijloace sistematice de evaluare
a performanelor individuale cognitive corespunztoare pentru o
populaie de referin normal. Instrumentele de testare
neuropsihologic sunt specific normate n funcie de vrst i educaie
ntr-o arie standardizat de scoruri. Dat fiind prevalena legat de
vrst a celor mai multe disfuncii cognitive, cei mai multi pacieni
recomandai pentru evaluarea neuropsihologic a funciei cognitive
sunt persoane vrstnice. Schimbrile performanei perceptive i
motorii, normal legate de vrst, influeneaz att selecia testelor ct
i interpretarea performanei, din moment ce astfel de schimbri pot
avea impact asupra rezultatelor la testele neuropsihologice
independent de ale funciei cognitive.Procedurile standard de
scorare pentru evaluarea neuropsihologic se fac n general n funcie
de vrsta. n consecin, schimbrile normale legate de vrst sunt
ncorporate n evaluare. Datele normative pn la vrsta de 90 de ani
sunt disponibile pentru multe din testele neuropsihologice folosite
uzual.
La muli subieci vrstnici, acestea sunt modificri msurabile care
apar odat cu mbtrnirea, inclusiv ntrzierea perioadei de rspuns
neuromuscular, declinul intelectual (care este mai evident la
persoanele cu un nivel de inteligen mai sczut dect la cei cu nivel
mai nalt), scderea capacitii de nvare i pierderea memoriei, n
special pentru materiale complexe, declinul capacitii perceptive i
al percepiei vizuale i auditive.
Deficitelele uoare legate de vrst implic dificulti la atenia
voluntar, reinere vizual mai mare dact cea verbal, reinerea
numelor, flexibilitate mentala i viteza de reacie. Memoria episodic
scade cu vrsta, dar recunoaterea semantic, procedural i memoria de
lucru rmn relativ intacte. Mai mult, deficitele cognitive uoare
legate de vrst ar putea fi contrabalansate de mbuntiri n vocabular,
judecat, perspicacitate i nelepciune.
nsumnd, mbtrnirea cognitiv normal, chiar i n a noua decad, este
compatibil cu viaa independent. Deci nu este corect s atribuim
acuzele legate de memorie sau alte deficite cognitive doar
consecinelor mbtrnirii normale.
Testele neuropsihologice ce arat cea mai mare sensibilitate
legat de vrst sunt, dup datele cantitative din Studiul de mbtrnire
a Creierului Oregan (The Oregan Brain Aging Study, 2000), WMS cu
subtestele de memorie logic i de reproducere vizual, WAIS cu
substituirea simbolurilor, completarea imaginilor i cuburile
Kohs.
Scala de memorie Wechsler (Wechsler Memory Scale, WMS Wechsler
D., 1974)) este standardizat pentru uz clinic. WMS este o metod
rapid i simpl de investigare a memoriei. Necesitatea acestei scale
se leag de nevoia evalurii funciilor restante ale memoriei. WMS
cuprinde 7 dimensiuni:
Informaii personale i curente capacitate de discriminare foarte
slab ntre subiecii normali i patologici, subtest introdus pentru
examinarea afazicilor sau senililor;
Orientare temporo-spaial contribuie puin la discriminarea ntre
normal i patologic, a fost introdus pentru raiuni similare
subtestului anterior;
Control mental subtest valoros pentru leziuni cerebrale nu prea
avansate, nsoite de deficite ce nu pot fi puse n eviden prin itemi
mai simpli;
Memorie logic subtestul este conceput pentru a evalua evocarea
imediat a materialului logic;
Memorie direct i invers a cifrelor seriile sunt cele folosite n
WAIS cu diferena c numrul maxim de cifre la 8, respectiv 7
cifre;
Memorie vizual subtest de reproducere vizual, dou din figuri
sunt cele folosite n Army Performance Scale i a treia este perechea
de desene Binet;
Memorie asociativ subtest de nvare prin asociere, discriminativ
pentru deficitul de fixare.
Rezultatele se cuantific, dup corecia (constanta) specific
grupei de vrst n care intr subiectul, prin coeficientul de memorie
(QM). Este cea mai utilizat scal n evaluarea memoriei la vrstnici
deoarece pot fi identificate diferite caliti ale memoriei, se poate
obine un nivel mnezic calitativ echivalent coeficientului de
memorie i o msur a deteriorrii mnezice eventuale.
Scala Wechsler de inteligen pentru aduli - revizuit (Wechsler
Adult Intelligence Scale - Revised, WAIS-R Wechsler D., 1981)
evalueaz o palet larg de abiliti cognitive, ceea ce a permis
folosirea sa pe o scar extins n practica clinic..
Psihologul clinician poate utiliza proba pentru a obine indicii
n oligofrenie, demene, stri de deteriorare organic cerebral de
natur toxic, traumatic, prin uzur de vrst. W.A.I.S. folosit n
clinic d valoarea dispersiei, indicele de deteriorare, profilul
distribuiei psihice (Rcanu R., 2003).
Proba este alctuit din 11 subteste structurate pe principiul
verbal-nonverbal. Dintre acestea mai puin sensibile la deteriorare
(testele care se menin cu vrsta) sunt informaiile, comprehensiunea,
vocabularul, completarea de imagini i asamblarea de obiecte, iar
cele mai sensibile (testele care nu se menin cu vrsta) la
deteriorare sunt aritmetica, memoria cifrelor, similitudinile,
aranjarea imaginii, codul i cuburile Kohs.
n vederea interpretrii profilului, trebuie s fie utilizate tot
timpul scorurile corectate pentru vrst, pentru WAIS-R vrstele sunt
16-74 de ani. Coeficientul de deteriorare se calculeaz utiliznd
valorile standard pe vrste la patru dintre subtestele care in de
vrst i patru dintre subtestele care nu in de vrst. Coeficientul
este direct interpretabil, deteriorarea psihometric este identic cu
deteriorarea patologic. Coeficientul mediu al subiecilor normali
este 0, un coeficient pozitiv indic deteriorare probabil. Se
consider c urmtoarele valori exprim:
lipsa deteriorrii cognitive 0-10%;
deteriorare cognitiv posibil 11-20%;
deteriorare cognitiv peste 21%.
Utilizarea scalelor abreviate se impune de multe ori n clinic i
mai ales la vrstnic pentru o estimare rapid a funcionrii
intelectuale sau pentru screening.
Subtestul Cuburile (Block Design) din bateria Wechsler, care
solicit activiti de operativitate complex a gndirii, este sensibil
la diagnoza clinic i de mare utilitate.
Se coteaz reuita, exactitatea, timpul, cu numrul de mutri n
manevrarea cuburilor. Psihologii sunt de acord c rezultatele
acestui test nu sunt influenate de factori culturali i colari. El
msoar capacitatea analitic i sintetic a gndirii conceptuale pn la
nivelul cel mai nalt. Opereaz cu gndirea spaial ca tip de inteligen
i menine pe tot parcursul o curiozitate constructiv-creativ. Acest
subtest este folosit pentru a msura abilitatea de a percepe i
analiza o structur vizual cu toate componentele sale.
Problema funcionalitiii intelectuale a fost studiat fie prin
intermediul bateriei Wechsler i a subtestelor ei, fie prin
Matricele Progresive Raven (Ravens Progressive Matrices - Raven
J.C.1956).
Matricele Progresive Colorate Raven (Raven J., Court J., Raven
J.C., 1986) constituie varianta care poate fi utilizat la vrstnici
(65-85 de ani). Bateria cuprinde factorul g n saturaie i factorul
de grup vizual perceptiv opernd cu depistarea similitudinilor,
organizarea crescut a cmpului perceptiv, capacitatea de a analiza i
organiza mental elemente componente difereniale. Utilizeaz operaii
perceptiv-logice i de analiz abstract privind forma i
detaliile.
V.3. Evaluarea deteriorrii cognitive
Mai multe inventarii i scale clinice sunt disponibile pentru a
evalua deteriorarea cognitiv n sindromul demenial i pentru a-i
monitoriza evoluia. Cuantificarea este mai facil cnd evaluarea se
face cu ajutorul chestionarului, funcia intelectual fiind testat n
principal prin intermediul limbajului. Scala de evaluare cognitiv a
bolii Alzheimer (The Alzheimers Disease Assessment Scale -
Cognitive subscale, ADAS-Cog Rosen W., Mohs R., Davis K.L., 1984)
este o scal de evaluare obiectiv, validat din punct de vedere
clinic, format din 11 itemi ai funciei cognitive instrument de
evaluare folosit n mod frecvent n trialurile clinice pentru
urmrirea demenei. Examineaz aspecte selectate din domeniile
cognitive, incluznd memoria, limbajul, orientarea i praxia. Scorul
ADAS-cog este un scor al evalurii erorilor care poate varia de la 0
(fr erori) la maxim 70 ce reprezent cel mai sever nivel de afectare
patologic.
Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) reprezint partea de
evaluare cognitiv a interviului structurat pentru diagnosticul i
evaluarea demenei (The Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination M. Roth i colab., 1986). Proba este alctuit din 60 de
itemi, care evalueaz orientarea, limbajul, memoria, praxia, atenia,
gndirea abstract, percepia i calculul. Fidelitate interrater este
excelent i cut-off scorul de 79/80 este discriminativ i are 96%
specificitate n relaie cu diagnosticul de demen. Rezultatele
obinute definesc gradul de severitate al deteriorrii cognitive.
Evaluarea deteriorrii cognitive pe baza observaiei
n ciuda identificrii unui numr de poteniali markeri biologici
pentru tulburrile demeniale, diagnosticul se bazeaz nc pe observaia
cu acuratee a comportamentului. Pentru a aprecia severitatea bolii
au fost create mai multe scale de evaluare a deficitului care
permit stabilirea stadiului maladiei.
Clinical Dementia Rating (Scala de evaluare a demenei, CDR
Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A.,1982)
distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informaiile sunt
obinute printr-un interviu semistructurat cu pacientul i
aparintorul.
Sunt evaluate ase arii: memoria, orientarea temporospaial,
judecata i rezolvarea de probleme, comportamentul social,
comportamentul la domiciliu, ngrijirea personal. CDR este lipsit de
influene educaional-culturale sau ocupaionale.
CDR 0 (Subiect sntos): absena tulburrilor de memorie sau uitri
ocazionale uoare; orientare corect; rezolv problemele cotidiene de
via; judecat n acord cu funcionarea din trecut; absena
repercusiunilor asupra vieii socioprofesionale; locuiete la
domiciliu, sunt meninute activitile domestice i de petrecere a
timpului liber; autonomie total.CDR 0,5 (Demena incert): cteva
uitri ocazionale uoare, relatarea parial a evenimentelor, uitare
benign; orientare corect, uneori de dificultate uoar n ceea ce
privete relaiile temporale; ndoial relativ la capacitatea de
rezolvare de probleme, de a gsi similitudini i diferene;
repercusiuni ambigue sau uoare asupra vieii profesionale; triete la
domiciliu, activitile uor diminuate; autonomie total.CDR 1 (Demena
uoar): tulburare de memorie moderat, marcant pentru fapte recente,
repercusiuni asupra vieii cotidiene; uoar dezorientare n timp,
orientare corect n spaiu, uneori dezorientare geografic;
dificultate moderat de a rezolva probleme complexe, judecata social
protejat; dificultate moderat pentru realizarea anumitor activiti
socioprofesionale, poate prea normal n cadrul unui examen rapid;
dificultate uoar, uneori cu abandon al activitilor mai complexe;
necesit un ajutor minim pentru ngrijirile personale, mai ales la
iniiere.CDR 2 (Demena moderat): tulburare sever de memorie, este
reprodus doar materialul supranvat, materialul recent este rapid
uitat; dezorientare frecvent n timp, adesea n spaiu; dificultate
sever n a rezolva probleme, n a gsi similitudini i diferene,
judecata social alterat; absena activitii din afara casei, totui nu
este necesar instituionalizarea; meninerea celor mai simple
activiti, interes limitat i puin susinut; necesit ajutor pentru
mbrcare, toalet i organizarea bunurilor personale.CDR 3 (Demena
sever): tulburare sever de memorie, sunt pstrate doar cteva
fragmente; orientare limitat, uneori nu reacioneaza dect la numele
lui; incapacitatea de a rezolva probleme; absena activitii
independente, meninerea la domiciliu este imposibil; nici o
activitate n afara camerei sale; necesit ajutor important pentru
ngrijiri personale.
Global Deterioration Scale (Scala global de deteriorare -
Reisberg B., Ferris S.H., De Leon M.J., Crook T., 1988) scala
evalueaz performanele cognitive, abilitile necesare desfurrii
activitilor cotidiene, modificrile de personalitate i dispoziie. n
funcie de caracteristicile acestora la momentul examinrii, pacienii
cu BA sunt ncadrai ntr-unul din cele apte stadii de evoluie a
bolii. Exist corelaii ntre GDS, CDR i MMSE, n acest sens s-au
iniiat studii cu rezultate uneori contestate clinic.Stadiul 1 (nici
o slbire intelectual) corespunde stadiului clinic de normalitate cu
absena obiectiv (examenul nu evideniaz deficit mnezic) sau
subiectiv a diminurii abilitilor funcionale, acestea fiind intacte
fa de performanele din ultimii ani. Stadiul 2 (afectare intelectual
foarte uoar) marcheaz debutul alterrii mnezice: acuzele cele mai
frecvente sunt reprezentate de tulburrile mnezice, subiectul
prezint o nelinite justificat pentru c uit unde a pus obiectele
familiare i numele vechilor cunotine. Examinarea nu gsete semne
obiective. Repercusiunea social este nul.
Acest stadiu este bine corelat cu uitarea benign a
senescenei.
Stadiul 3 (afectare intelectual uoar) corespunde unui debut al
deteriorrii: pacientul s-a pierdut ntr-un mediu nonfamiliar;
randamentul n activitate este diminuat; are dificulti n a gasi un
cuvnt sau un nume propriu; are dificulti n a reine numele unei
persoane care i este prezentat pentru prima dat; a citit un text
dintr-o carte i nu a reinut dect puine lucruri; a putut s piard sau
s rtceasc un obiect de valoare; dificultile de concentrare sunt
evidente n timpul evalurii clinice. Diminuarea funcional este
obiectiv i suficient de sever. Performanele sociale sunt alterate
mai cu seama n situaii dificile. Pacientul raionalizeaz dificultile
sale.Stadiul 4 (afectare intelectual moderat) indic o deteriorare
care poate fi dovedit. Deficitul intelectual este evident n timpul
unui examen riguros: pacientul este mai puin la curent cu
actualitatea; nu-i mai amintete dect anumite evenimente din viaa
sa; concentrarea este alterat n timpul testelor de scdere n serie;
pacientul are dificulti n a cltori singur, n a-i administra
bugetul; pacientul este incapabil s execute lucruri complexe; ncepe
sa-i restrng activitile i evit situaiile de competiie. Negarea
afeciunii devine norma.
Stadiul 5 (afectare intelectual destul de grav): subiectul nu
poate s triasc fr ajutor; este incapabil s-i aminteasc aspecte
importante din viaa sa cum ar fi adresa, numrul de telefon, numele
nepoilor; este frecvent dezorientarea temporo-spaial; un subiect cu
studii superioare are dificulti mari n a numra de la 40 napoi din 4
n 4 sau de la 20 napoi din 2 n 2. Pacienii i pot aminti nc numele
propriu, al partenerului de via sau al copiilor; nu au nevoie de
ajutor pentru toalet sau alimentaie, dar pot avea dificulti n a-i
gsi hainele.Stadiul 6 (afectare intelectual grav) corespunde unei
demene certe: subiectul poate s uite numele soului/soiei de care
este dependent pentru a supravieui; nu are contiina mediului
nconjurtor; are dificulti n a numra invers, de la 10 la 0, adesea i
direct, de la 0 la 10; este dependent de alii pentru activitile de
zi cu zi; poate deveni incontinent; are nevoie de ajutor pentru a
se deplasa.
Totui poate s parcurg un traseu familial, i cunoate numele i
poate s-i disting pe apropiai de persoanele strine. Poate s
prezinte modificri n structura de personalitate sau episoade
psihiatrice: halucinaii, stereotipii psihomotorii, anxietate cu
agitaie i agresivitate, apragmatism cu abulie. Stadiul 7 (afectare
intelectual foarte grav) corespunde unei demene severe
cu pierderea capacitii de comunicare, de deplasare i de control
sfincterian.
Subiectul este total dependent, intuit la pat, incontinent i nu
emite dect monosilabic.
Stadiile 1i 2 corespund subiecilor normali, fr risc special de
evoluie spre demen. Subiecii din stadiile 3 i 4 au un viitor
nesigur, ns un numr important de subieci din stadiul 4 vor evolua
spre demen. Acest grup corespunde stadiului de deteriorare cognitiv
uoar (MCI). Stadiile de la 5 la 7 corespund unui proces patologic
mai mult sau mai puin avansat.
Scala global de deteriorare este mai bine validat i mai sensibil
la schimbare comparativ cu MMSE i este lipsit de influene
educaionale, culturale sau ocupaionale. Caracteristicile sale
principale sunt c dureaz mai puin de 5 minute (odat ce sunt
colectate informaiile generale) i evalueaz severitatea deteriorrii
n funcie de domeniile cognitive, funcionale i comportamentale.
Deteriorarea cognitiv-intelectual se reflect i la nivelul
abilitilor necesare desfurrii vieii cotidiene. Acest deficit al
funcionalitii sociale a individului se evalueaz cu ajutorul unor
probe specifice.
VI.Evaluarea depresiei persoanei vrstnice
VI.1. Importana evalurii psihodiagnostice a depresiei la
vrstnic
Depistarea depresiei este de un interes primordial n geriatrie,
deoarece de
multe ori ea provoac o pierdere a autonomiei care poate merge pn
la globalizare.O evaluare psihodiagnostic trebuie s includ o
istorie complet a simptomelor: - cnd au nceput, ct au durat, ct de
severe au fost, dac pacientul le-a mai avut,
ce tratament a urmat dac au mai fost prezente; - dac pacientul
consum alcool sau droguri, a avut sau are gnduri de suicid; - dac
au existat cazuri n familie, au fost tratate sau nu.
Dificultile de evaluare a depresiei la vrstnici includ: tendina
de a nega sentimentele de depresie, predominana acuzelor
somatoforme i coexistena, ntr-o mare msur, a tulburrilor
cognitive.Cnd o persoan este depresiv i este afectat abilitatea de
a funciona att psihic ct i fizic. Aceast stare poate s persiste pe
parcursul mai multor sptmni, luni i chiar ani. Cele mai frecvente
semne ale instalrii depresiei sunt: sentimentul de vid, suprare i
anxietate; oboseala, lipsa de energie; lipsa interesului pentru
activitile cotidiene, inclusiv pentru sex; insomniile; problemele
de alimentaie, cretere sau scdere n greutate; plnsul facil; dureri
insistente n diferite pri ale corpului; dificultate n luarea
deciziilor, lipsa concentrrii; previziuni sumbre cu privire la
viitor, sentimente de vinovie, neajutorare, inutilitate;
iritabilitate; gnduri la moarte sau la sinucidere.
Simptomele i semnele depresiei la pacientul de vrsta a treia,
comparativ cu pacientul adult, sunt:
manifestrile de stare deprimat pot fi absente, dar exist n
schimb pierderea bucuriei sau a plcerii la vrstnic fa de adult, la
care simptomul principal este dispoziia depresiv;
preocuprile somatice frecvente, mai ales durerea i
fatigabilitatea la vrstnic, pe cnd la adult preocuprile somatice
sunt mai puin frecvente;
dificultile mnezice subiective sau pseudodemena sunt adesea
prezente la vrstnic i rar semnalate la adult;
insomnia este foarte frecvent la vrstnic, iar la adult insomnia
este mai rar;
agitaia mai frecvent i mai sever la vrstnic, pe cnd la adult
agitaia este mai puin intens;
ideile suicidare mai puin frecvent exprimate, dar cu finalizarea
suicidului mai frecvent la vrstnic, iar la adult ideile suicidare
mai frecvent exprimate, dar cu finalizarea suicidului mai rar
(Prada G.-I., 2001).
Depresiile tardive sunt cele mai frecvente afeciuni psihice
ntlnite la vrstnici. Apar n nevroze, boli cerebrale, degenerative,
vasculare, endocrine, metabolice, dar i n psihoze maniaco-depresive
sau n formele reactive (traume psihice, stress-uri, neadaptare).
Anumite medicamente i anumite stri, precum o infecie viral, pot
cauza aceleai simptome ca i depresia. n formele grave apar
deliruri, idei de persecuie, confuzii i halucinaii, dezordinea
afectiv. Clinic, predomin ideile depresive, ipohondrice i de
negaie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. Dup
eliminarea cauzei fizice pentru depresie o evaluare psihologic
devine fortuit.
O not aparte pentru depresia geriatric este depistarea nu doar a
tririlor negative (dispoziia depresiv), dar i lipsa de triri
pozitive (anhedonia sau lipsa de plcere). Pierderea interesului
pentru activiti care nainte erau plcute este un argument puternic
care pledeaz pentru diagnosticul de depresie la populaia vrstnic,
poate mai mult dect prezena dispoziiei depresive.
Simptomele depresive odat depistate trebuie cntrite ca
severitate, persisten i impact asupra funcionrii individului. Dup
fiecare faz depresiv intervalul liber se scurteaz. La apariia lor
contribuie, ca n toate bolile psihice, i factorii
psiho-sociali.
Screening-ul pentru depistarea cazurilor de depresie la vrstnici
poate fi facilitat de utilizarea scalelor standardizate, dar n
practic mult mai utilizate sunt ntrebrile n cadrul conversaiei cu
pacientul referitoare la dispoziie, motivaie, activiti, energie,
somn, poft de mncare etc. Scalele care evalueaz dispoziia depresiv
fac acest lucru la un nivel simptomatic, pornind de la premisa c
exist o relaie liniar ntre scorul obinut i severitatea bolii.
Importana actual a scalelor de evaluare este reflectat de
numeroase studii de interes pentru gradul de incapacitare al
pacienilor vrstnici cu depresie, evalund astfel probleme legate de
auto-ngrijire, de meninere a funciei n structura familial i social,
funcionarea cognitiv global.
VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei n
vrst
Principalele scale de evaluare a depresiei la vrstnici,
punndu-se accent pe utilitatea clinic pot fi mprite n scale care
pot fi completate de ctre subiect (autoevaluare), de ctre un
evaluator cu experien diferit n funcie de cerinele instrumentului
respectiv (heteroevaluare) sau de ctre aparintor.
De regul sunt preferate scalele de heteroevaluare, innd cont de
problemele vrstnicului legate de citit (dificultile vizuale) sau de
nelegere a ntrebrilor.
Scale de autoevaluare a depresiei
Scala de depresie geriatric (Geriatric Depression Scale, GDS -
Yesavage J.A., Brink T.L., Rose T.L. i colab., 1983) este un
inventar de autoevaluare cu rspunsuri simple da/nu, care poate fi
aplicat de o persoan fr pregtire special, ceea ce o face s fie uor
de utilizat. GDS este metoda cea mai util pentru evaluarea
depresiei persoanei vrstnice. Ea a fost conceput pentru a evita
dificultile ivite n urma utilizrii testelor pentru aduli, acestea
din urm innd cont de simptomele somatice i vegetative care la
persoana vrstnic sunt de multe ori consecina patologiei asociate
(Yesavage J.A. i colab., 1983; Burke W.J. i colab., 1992).
GDS. se prezint ca o list de 30 de ntrebri la care se va rspunde
dihotomic Da/Nu, fiecare rspuns simptomatic se noteaz cu un punct,
un scor ntre 15 i 22 corespunde unei depresii clinice, iar de la 23
suspectm o depresie sever. Exist i o form scurt (GDS-15) cu 15
itemi (Shiekh J.L., Yesavage J.A., 1986) la care un scor mai mare
de 6 puncte indic o posibil depresie.
Acest test nu are dect valoare screening n cele mai multe
cazuri, permindu-ne de a detecta cazurile care ar fi putut trece
altfel neobservate. De multe ori este necesar o investigare
psihologic detaliat.
Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory, BDI -
Beck A.T. i colab., 1961) a fost aplicat i la persoanele vrstnice.
Gallagher D., Brackenridge J., Steinmetz J i Thompson L. (1983)
aplic BDI la aceast categorie i gsete o congruen bun cu Research
Diagnostic Criteria (RDC - Spitzer R. i colab., 1978). Inventarul
de depresie Beck are 21 itemi. BDI nu a fost conceput pentru
vrstnici, fiind ns mai des utilizat n evaluarea depresiei la cei
care ngrijesc pacieni cu demen.Scale de heteroevaluare a
depresiei
Scala Hamilton de evaluare a depresiei (Hamilton Depression
Rating Scale, HDRS Hamilton M., 1960, 1967) este una dintre primele
scale de evaluare pentru depresie i este nc una dintre scalele cele
mai larg utilizate (Vrati R., Eisemann M., 1996) ca standard de
referin neavnd rival n psihiatria general. Anumite definiii ale
itemilor si au fost adaptate i au fost publicate numeroase studii
referitoare la validitatea construciei scalei Hamilton. Forma
iniial este cu 17 itemi, la care s-au mai adugat nc 4 itemi. ntr-o
trecere n revist a tuturor studiilor ntreprinse ce au folosit
analiza factorial M. Hamilton (1987) conchide c scala conine un
factor de severitate.
Este deseori utilizat n studiile efectuate la persoanele
vrstnice, n special ca referin pentru alte instrumente. Numeroi
autori consider c o parte dintre ntrebri nu sunt adecvate pentru
persoanele vrstnice. Aceste discuii se refer n special la ntrebrile
legate de simptomele somatice, depresia putnd s fie astfel
supradiagnosticat. HDRS se aplic de ctre un evaluator cu experien,
asemeni unui interviu semistructurat, iar scopul este evaluarea
severitii depresiei. Dei nu a fost concepu specific pentru
persoanele vrstnice i n ciuda criticilor care i se aduc, aplicarea
sa la aceast categorie de vrst este extrem de rspndit.Scala
Hamilton de hetero-evaluare a depresiei (HDS), varianta cu 21 itemi
este cea mai folosit n clinic. Este o scal de evideniere i msur a
intensitii depresiei. Scala este cantitativ, construit pentru
evaluarea tabloului clinic actual (evaluarea se face numai
referitor la ultimele trei zile) i nu constituie un instrument de
diagnostic. Cnd este aplicat n mod repetat, sptmnal, pentru
obiectivitatea evalurii trebuie evitat comparaia cu rezultatele
evalurii anterioare sau referitoare la schimbri survenite dup
ultima evaluare. Scala Hamilton se bazeaz att pe interviul direct,
ct i pe observaie. Dac informaiile nu pot fi furnizate de pacient,
trebuie chestionat personalul sau anturajul. Evaluarea depinde
parial i de abilitatea, cunotinele i perspicacitatea
evaluatorului.Scala de depresie Montgomery-Asberg
(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS Montgomery S.A.,
Asberg N., 1979) se axeaz pe zece trsturi ale depresiei i a fost
conceput pentru a fi sensibil la detectarea ameliorrii la pacienii
depresivi. La originea sa se afl un instrument de evaluare mai
amplu Scala Comprehensiv de Evaluare Psihopatologic (Comprehensive
Psychopathological Rating Scale - Asberg N. i colab., 1978) cu 65
de itemi. MADRS se aplic de ctre un evaluator experimentat i este
cea mai utilizat scal n studiile privind tratamentul depresiei att
la pacienii tineri ct i la vrstnici. Fiecare item este cotat de la
0 la 6 pe o scal de gravitate crescnd, iar scderea scorului total n
urma tratamentului e un indice de mbuntire. Scopul acestei scale
este, de fapt, de a avea o evaluare rapid i precis a severitii
depresiei, precum i modificrile aprute dup tratament n ceea ce
privete severitatea depresiei. Timpul de aplicare este de 20-60
minute, n funcie de condiia pacientului i capacitatea sa de a
rspunde la ntrebri.
Scala de Diagnostic a Melancoliei (The Diagnosis Melancholia
Scale,
DMS Bech P. i colab., 1988) const din 10 itemi dintre care
primii 5 msoar depresia endogen, iar urmtorii 5 itemi msoar
depresia reactiv. Majoritatea itemilor DMS acoper o perioad de
evaluare care este ntregul episod curent de depresie.
Evaluarea depresiei vrstnicului n situaii specialeEvaluarea
depresiei la persoanele cu deficit cognitiv este o problem clinic
important. La subiecii cu tulburri cognitive o mai mare acuratee n
depistarea simptomelor depresive poate fi obinut prin informaii
indirecte. Exist n prezent mai multe instrumente de evaluare a
psihopatologiei pacienilor bazate pe rapoarte colaterale.
Scala Cornell pentru depresie n demen (Cornell Scale for
Depression in Dementia, CSDD - Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young
R.C., Shamoian C.A., 1988) este cel mai important instrument n
evaluarea simptomatologiei depresive la pacienii cu boal Alzheimer.
CSDD este considerat scala standard pentru evaluarea n acest
domeniu. Se aplic de ctre un evaluator cu experien clinic, pentru
aplicare fiind necesare 20 de minute cu aparintorul i 10 minute cu
pacientul.
Diferena fa de alte scale de cuantificare a depresiei const n
special n metoda de administrare (pacient i aparintor) i nu n
analiza unei fenomenologii diferite a depresiei n contextul
demenei. VII. Probleme etice specifice n relaia cu vrstnicii aflai
n dificultate
Se cunoate faptul c vulnerabilitatea vrstnicilor este determinat
de:
- diminuarea potenialului de aprare social prin prsirea
circuitului activ social;
- din punct de vedere economic prin scderea veniturilor;
- biologic, prin receptivitate crescut la mbolnviri,
handicapuri, dependen;
- din punct de vedere psihologic, prin modificri psihologice i
psihopatologice de
involuie;
- pierderea de roluri l marginalizeaz att n cadrul familiei, ct
i n cadrul
societii. Evaluarea geriatric se bazeaz pe utilizarea unor
diverse scale pentru stabilirea autonomiei i a dependenei cu
diversele ei grade, dependena oblignd persoana n cauz s recurg la o
alt persoan pentru a-i putea realiza activitile necesare vieii
zilnice.
Sunt respectate principiile intimitii, confidenialitii i
utilizrii informaiei n mod responsabil n activitatea profesional,
innd cont de vulnerabilitatea specific vrstei, de aspectele sociale
specifice vrstei a treia, de nevoia acestora de a comunica.
Adevrul este c un cod etic nu poate garanta un comportament
etic. Mai mult, un cod de etic nu poate soluiona toate problemele i
disputele etice, sau s cuprind toat diversitatea i complexitatea
implicate n procesul lurii unei decizii responsabile n cadrul unei
societi morale,
Viaa ne-a nvat c btrneea este preul pe care trebuie s-l pltim
pantru a ajunge la nelepciune, iar a-i umili pe vrstnici nseamn a
ne umili propria proiecie n viitor . Este important s nvm arta de a
mbtrni frumos!
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
Enchecu C. Tratat de psihopatologie, Editura Tehnic, Bucureti,
2001
Gelder M., Gath D., Mayou R. Tratat de psihiatrie Oxford (Cap.
XVI Psihiatria Vrstnicului), Ediia a II-a, Asociatia Psihiatrilor
liberi din Romnia, Bucureti, 1994
Georgescu M. Psihiatrie-Ghid practic, Editura Naional, 1998
Ionescu G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura
Asklepios, Bucureti, 1995
Luban-Plozza B., Iamandescu I.B. Dimensiunea psihosocial a
Practicii Medicale, Editura Infomedica, Bucureti, 2001
Minulescu M. Teorie i practic n psihodiagnoz, Edit. Fundaiei
Romnia de Mine, Bucureti, 2003
Prada G.I. Geriartrie i Gerontologie - note de curs, vol. 1,
Edit. Med., Buc., 2001
Rcanu R. Psihologie medical i asisten social, Societatea tiin
& Tehnic, Bucureti, 1997
Tudose C. Demenele, o provocare pentru medicul de familie,
Infomedica, 2001
Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie i psihiatrie
pentru psihologi, Edit. Infomedica, Bucureti, 2002
chiopu U. Introducere n Psihodiagnostic, Edit Humanitas,
Bucureti, 2002
chiopu U., Verza E. Psihologia vrstelor (Cap. VIII Vrstele
adulte, Cap. IX Vrste de regresie), 1997
***Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale,
DSM-IV-TR, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Buc.
2003
PAGE 1