Evaluación Cancer Gástrico por TC

Evaluación de adenocarcinoma por Tomografía Computada

Gonzalo Maripangui GutiérrezInterno UNAB. Clínica VespucioNoviembre 2015

En Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pública y privada para el país.

El desarrollo de la Tomografía Computada Multidetector (TCMD), ha permitido estudiar la patología del tubo digestivo, siendo esencial en Diagnostico y etapificación de neoplasias malignas.

Introducción

TOMOGRAFIA COMPUTADA Examen de elección para:

A) Caracterización del compromiso parietal en las lesiones neoplásicas del estómago

B) Etapificar neoplasias del estómago, identificando:

Extensión a ganglios linfáticos Extensión a Órganos adyacentes Metástasis a distancia

Dr. Andrés O’Brien S. Rev. Chil. Radiol.v.12 n.2 Santiago 2006. 70-75

Cáncer Gástrico

Adenocarcinoma Gástrico Otros

Leiomiosarcomas, linfomas, tumores

carcinoide, tipos raros

95% 5%

Jaime-Suárez BM, García-Ríos LE, Martínez-Sánchez YL3, Sánchez-Luna C, Sotelo-Martínez L, Medrano-Guzmán R, UTILIDAD DE LA TOMOGRAFIA COMPUTADA EN LA ESTADIFICACION DEL CANCER GASTRICO. Anales de Radiología, México.

Epidemiología

Segundo Cáncer mas común en el mundo.

Chile cuenta con las tasas mas altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur.

En Chile la tasa de muertes es de 20 x 100.000 habitantes.

Mucho mas frecuente en hombres. Prevalencia aumenta desde los 45 años.

*MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER GÁSTRICO. SANTIAGO: MINSAL,2010.

Causas y factores de riesgo Agentes o condiciones que predisponen o

aumentan la probabilidad de tener Ca Gástrico.

Factores Nutricionales: Dieta rica en carnes rojas y ahumadosAltas concentraciones de nitratosAlta concentración de sal.

Factores ambientales: Mala preparación de los alimentosFalta de refrigeración y agua en mal estado.

FURANO

Se forma en alimentos durante su cocción a altas temperaturas en especial en preparaciones con almidón.

Se considera cancerígena para los seres humanos.

ACRILAMIDA

Enfermedades predisponentes

•Cirugía gástrica previa •Gastritis crónica atrófica•Anemia perniciosa•Pólipos gástricos•Infección por H. Pylori

Factores genéticosFactores Genéticos (hereditario) Mutación en el gen llamado Cadherina

Factores familiaresIncidencia 2-3 veces mayor en personas con familiares diagnosticados de Ca gástrico

Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez. UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA. Universidad de La Frontera

Helicobacter Pilory (HP) Bacteria Gram negativa que coloniza la mucosa gástrica.

Produce gastritis crónica

Asociado al factor de virulencia cagA (gen asociado a la citotoxina )

En ambientes salinos, en HP se activa el cagA, activando la proteina CagA, induciendo destrucción de la mucosa gástrica y desarrollo de neoplasia maligna.

* Azucena Arévalo, Alba Alicia Trespalacios, William Otero. Importancia de la proteína CagA en infección por Helicobacter pylori. Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dic. 2009

Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez. UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA. Universidad de La Frontera

Pronostico

Relación directa con el estadio al momento del diagnóstico. (importante un Diagnóstico precoz y adecuada etapificación)Cáncer precoz sobrevida a 5 años entre 85% y 95%

Cáncer avanzado menos del 20% a 5 años.

SíntomasDolor quemante en la boca del estómagoHinchazónDisminución del apetitoPérdida de peso sin causa aparente.Vómitos con sangreMelenaVómitos frecuentes y dificultad para tragar ( si el Tu obstruye)

Dr. Andrés O’Brien S. Rev. Chil. Radiol.v.12 n.2 Santiago 2006. 70-75

50%

20%

15%

10%

5%

Localización Ca Gástrico

Región Antro pilóricaCurvatura menorCurvatura mayor Fondo y CardiasPresentación difusa

Dr. Andrés O’Brien S. Rev. Chil. Radiol.v.12 n.2 Santiago 2006. 70-75

El Rol principal de las imágenes en la actualidad, es el estadiaje del cáncer luego del diagnóstico

efectuado por biopsia endoscópica.

Capas del estómago

**American Cancer Society

Histología Desde este punto de vista existen 2 tipos (Clasificacion

de Lauren)

Estadiaje : Dividido de acuerdo al grado de invasión

parietal en : Precoz compromete la mucosa y submucosa (independiente de la presencia de ganglios metastásicos)

Avanzado compromete al menos hasta la capa muscular propia.

Intestinal Se presenta en la mucosa con metaplasia intestinal

Predomina en adulto mayor

Difuso Origen en mucosa gástrica Predomina en personas jóvenes

*MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER GÁSTRICO. SANTIAGO: MINSAL,2010.

Clasificación macroscópica del Ca Gástrico

Tipo I Elevado mas de 5 mm

Tipo II a) Superficial elevado menos de 5 mm

b) Superficial planoc) Superficial depresivo

Tipo III Ulceración hasta la muscular de la mucosa

Cáncer Gástrico Precoz: Limitado a la mucosa y submucosa

Cáncer Gástrico Avanzado:

Habitualmente se utiliza la clasificación de Borrmann

Tipo I: PolipoideoTipo II: Protruido ulceradoTipo III: Ulcerado sin límites definidos, infiltrando la mucosa vecina. Tipo IV: Difuso e infiltrante

Cuando alcanza la capa muscular propia del estomago o las capas mas profundas de la pared gástrica

Clasificación TNM Se usan los estudios por imágenes para

determinar :

A) Tumor (T): tamaño del tumor en las paredes del estómago

B)Ganglios(N): Tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? ¿Dónde y cuantos?

C)Metástasis(M): Existe metástasis a otras partes del cuerpo?

Tumores en etapa T1 (precoz) Lesiones parietales que afectan solo la capa parietal

interna. Capa externa bien definida, plano graso homogéneo alrededor del estomago.

Tumores en etapa T2 (avanzado) Engrosamiento focal o difuso de la pared gástrica

transmural, contorno parietal liso sin compromiso del plano graso perigástrico

Tumores en etapa T3 Tumor transmural con compromiso de la grasa en al

menos un tercio de la extensión de la lesión en el estomago Tumores en etapa T4 Obliteran el plano graso entre el estomago y órganos

adyacentes, o los invaden.

* Kumano S, Murakami T, Kim T, y cols. T Staging of Gastric Cancer: Role of multidetector Row CT. Radiology 2005:237:961-966

Importancia tc

Diferenciar entre compromiso T2 (hasta muscular propia o serosa) y el T3 (transmural con compromiso de grasa adyacente) ya que las lesiones con invasión a la serosa tienen mal pronóstico.

* Kumano S, Murakami T, Kim T, y cols. T Staging of Gastric Cancer: Role of multidetector Row CT. Radiolog y2005:237:961-966

Diseminación Ca Gástrico

Extensión Directa Compromiso LinfáticoCompromiso peritonealDiseminación Hematógena

Extensión directa

Compromiso de la grasa, desde los ligamentos hacia los órganos adyacentes.

Hígado, colon transverso, páncreas.

Compromiso linfatico

Ganglios ubicados en la región gastropilorica, gastrocolica y gastrohepatica se consideran N1

Ganglios a nivel de porta-hepatica, y peripancreaticos se consideran N2.

Compromiso peritoneal

Presencia de nódulos sólidos Aumento de la densidad de la grasa

omental y mesentérica Compromiso secundario de los

ovarios

Diseminación hematógena Lo más frecuente es el compromiso

hepático Extensión al pulmón Glándulas suprarrenales Riñones Huesos Cerebro

ETAPIFICACION ADENOCARCINOMA

La Etapificación se realiza idealmente con TC.

Es posible evaluar la pared gástrica con precisión, permitiendo realizar una etapificación del compromiso de las distintas capas histológicas, aproximando el diagnostico a precoz o avanzado.

Estudio de Abdomen en TC para adenocarcinoma

TC Examen de elección para etapificar las

neoplasias del tubo digestivo, por la clasificación TNM.

Caracteriza el compromiso parietal de lesiones neoplásicas.

Previo al examen

Retirar objetos metálicosAyuno mínimo de 6 hrs. Llenar encuesta para la evaluación por el TMPremedicación 12 hrs antes y 2 hrs antes en caso de alergias. Probabilidad de embarazoCreatininaTipo de contraste

Consideraciones técnicas.

Llenado del estómago con aguaPaciente decúbito supinoEstudio trifásicoInyección 2,5 ml/seg MCCortes finos axial y coronal

Hallazgos Tomográficos La pared gástrica normal no debe tener mas de 5

mm de grosor cuando el estómago está bien distendido.

Normalmente se ven los pliegues gástricos, incluso con buena distensión.

Se pueden observar tres capas en un estómago normal: Capa interna Alta

AtenuaciónMucosa

Capa Media Baja Atenuación

Submucosa

Capa Externa Atenuación Intermedia

Muscular propia y serosa

Hallazgos Tomográficos El engrosamiento de la pared gástrica, focal o

difuso, es un signo importante pero inespecífico de enfermedad gástrica.

La TC puede mostrar las úlceras gástricas como acumulaciones de contraste dentro de una pared engrosada.

Las úlceras penetrantes aparecen como un trayecto fistuloso, marcado por el medio de contraste., que se extiende a estructuras adyacentes.

Imágenes

Contraste : agua Contraste : MC disuelto en agua

Mala distensión Buena distensión

Ca gástrico precoz

•Lesión endoluminal elevada en la Curvatura mayor .

•Respeta capa intermedia y externa

•No compromete grasa adyacente

Adenocarcinoma Tipo I

T

Lesión elevada en cuerpo superior del estómago

R. Axial R. Sagital

T

Leve engrosamiento parietal hipercaptante del fondo gástrico. sin compromiso de la grasa adyacente ni adenopatías.

Corresponde anatomopatologicamente a un carcinoma incipiente tipo IIA +III

T

Engrosamiento parietal circunferencialDe cuerpo y antro gástricos.

Compromiso de las 3 capas parietales.

Mala definición de la capa externa.

Extensión a tejido adiposo adyacente

Cáncer Gástrico avanzado T

Engrosamiento parietal circunferencial del antro hipercaptante (flechas delgadas)

Compromiso de las tres capas parietalesCompromiso grasa adyacente (flechas gruesas)

T

•Engrosamiento parietal localizado de la pared gástrica en la curvatura mayor.•Captación heterogénea del contraste endovenoso•Compromiso del tejido perigastrico.•Adenopatías perigastricas.

N

•Engrosamiento parietal del fondo gástrico.

•Compromiso transmural asociado a presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas que corresponden a metastasis.

•Se observan adenopatias N1 y N2.

•Ascitis.

M

Imágenes nodulares hepáticas y renales, compatibles con metástasis

M

Sensibilidad 72% meta a hígado Especificidad >85% meta a hígado

Capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%

Capacidad de diferenciación entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%

•Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using no invasive imaging methods(US, CT, ME imaging, PET): ameta-analysis. Radiology. 2002 Sep; 224(3):748-56

TC

Hallazgos Patológicos

En TC se puede observar por ejemplo :

Masa Polipoidea Engrosamiento parietal captante Disminución del lumenMasa Ulcerada

Hallazgos Tomográficos El tumor primario aparece como engrosamiento

focal, nodular o irregular de la pared gástrica, o como masa intraluminal polipoide de densidad de tejidoblando.

El engrosamiento parietal difuso con estenosis de la luz indica un carcinoma escirro (linitis plástica)

La prolongación del tumor hacia la grasa perigástrica esta presente siempre cuando el engrosamiento de la pared es mayor a 2 cm

La superficie serosa está borrosa, y se ven bandas y nódulos del tumor en la grasa adyacente.

Se considera que los ganglios linfáticos perigastricos están afectados cuando el diámetro del eje corto mide mas de 6 mm.

La forma redondeada y el realce heterogéneo o marcado son signos adicionales de afectación ganglionar.

Las metástasis hematógenas se dirigen primero al hígado y luego a los pulmones, las glándulas suprarrenales, riñones, huesos y encéfalo.

Puede producirse carcinomatosis peritoneal.

La recurrencia es mas frecuente a lo largo del trayecto de la arteria hepática o en la región paraaórtica.

Características en TC.

…

Referencias http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071

7-93082006000200004&lng=es&nrm=iso

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90360806&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=202&ty=131&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=202v24n04a90360806pdf001.pdf

http://es.slideshare.net/ivojvodic2000/cancer-gastrico-correlacionimagenes

http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%2009/27junio/imagenologia.pdf

http://revistasmedicasmexicanas.com.mx/nieto/Radiologia/2014/jul-sept/art.original_utilidad.pdf

http://es.slideshare.net/ivojvodic2000/cancer-gastrico-correlacionimagenes?qid=ae6c93a8-3591-4ea6-baab-5d75fde2649f&v=default&b=&from_search=1