Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara
Jan 23, 2016
Estroprogestinici e Rischio AnestesiologicoDott G. Furicchia
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
...ma esiste una correlazione tra estroprogestinici e rischio anestesiologico?
Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA)
Classe ASA
1. Paziente sano candidato ad intervento per una patologia localizzata
2. Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna limitazione funzionale (ipertensione arteriosa, diabete, ben controllati farmacologicamente, senza interessamento d’organo)
3. Malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato (diabete insulinodipendente con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca: angina pectoris controllata dalla terapia, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata)
4. Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza cardiaca severa, insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria di grado avanzato)
5. Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24h con o senza l’intervento chirurgico (infarto del miocardio con shock cardiogeno)
U/E Il paziente richiede un intervento d’urgenza/emergenza
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
American Society of Aneshesiologysts ASA Task Force
Anestesia: valutazione preoperatoria
Il/La pazienteProfilo psicologicoMalattieFarmaciAbitudini
L’atto chirurgicoDurataImportanza ( eventuali trasfusioni)SedeImperatitivi (curarizzazione, posizione, ...)
Valutazione del rischioComplicanze più frequentiComplicanze più graviMortalità più elevata?
I fattori anesteticiSostanze e tecnicheControindicazioniInterferenzeEffetti secondari
Decisioni
Sicurezza
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Scelta di una preparazione
Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condotta chirurgica
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Il/La pazienteProfilo psicologicoMalattieFarmaciAbitudini Decisioni
Sicurezza
Anestesia: valutazione preoperatoria
I fattori anesteticiSostanze e tecnicheControindicazioniInterferenzeEffetti secondari
L’atto chirurgicoDurataImportanza (trasfusioni)Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...)
Valutazione del rischioComplicanze più frequentiComplicanze più graviMortalità più elevata?
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18
Scelta di una preparazione
Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condotta chirurgica
Fenomeno che si realizza quando gli effetti terapeutici di un farmaco A sono modificati dalla precedente o concomitante assunzione di uno o più agenti farmacologici (B, C...)
Interferenze farmacologiche
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Interferenze possono dare origine a fenomeni di…
• Potenziamento: un farmaco esercita l’effetto, il secondo lo potenzia
• Sinergia: due farmaci esercitano lo stesso effetto, ma con meccanismi diversi e l’effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali
• Antagonismo: diminuzione dell’effetto di uno dei due farmaci somministrati
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Quali sono gli effetti delle interferenze tra i farmaci?
• Perdita di efficacia
• Comparsa di effetti collaterali
Quali sono i farmaci più a rischio?
Farmaci di uso più comune
• cardiovascolari• antinfiammatori• Antidepressivi
Quelli che vengono assunti cronicamente
• contraccettivi orali • anticoagulanti • ansiolitici• antidolorifici • ipocolesterolemici
Farmaci che agiscono sullo stesso sito d’azione.
• ansiolitici• antistaminici
Farmaci che hanno un indice terapeutico particolarmente piccolo
• digitale • alcuni immunosoppressori• anticoagulanti• antitumorali
Farmacocinetiche
Interferenze farmacologiche
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Farmacodinamiche
Interferenza tra l’azione di due farmaci attraverso un’azione diretta o indiretta: diretta o competitiva (2 farmaci agiscono sullo stesso recettore) Indiretta o non competitiva (2 farmaci agiscono su recettori diversi, ma correlati fisiologicamente)
Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito all’effetto di un altro farmaco:
AssorbimentoDistribuzioneMetabolismoEscrezione
A DME
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti
Aumento degli effetti collaterali delle BDZ
(Ipotensione e sedazione)Benzodiazepine
Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci
Inibizione enzimiCYP450 3A4
AntidiabeticiEffetto di
antagonismo
Corticosteroidi Riduzione della clearance
Aumento delle concentrazioni plasmatiche
e dell’effetto dei CS
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci
Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti
AnalgesiciAumento del metabolismo e della clearance
Riduzione dell’effetto analgesico
(paracetamolo e morfina)
β bloccantiEffetto di
antagonismoRiduzione dell’effetto
ipotensivo
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti di altri farmaci su estroprogestinici
Antibiotici(rifampicina, ampicillina, tetracicline)
Aumento metabolismo, interferenza/riduzione del circolo enteroepatico del CO (alterazione flora intestinale)
Riduzione della concentrazione plasmatica
dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO
Antiepilettici (fenitoina,
fenobarbital, carbamazepina)
Aumento del metabolismo e della clearance degli estrogeni e progestinici
Riduzione della concentrazione plasmatica
dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO
BarbituriciAumento del metabolismo degli estrogeni
Riduzione della concentrazione plasmatica
dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO
Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Anestesia: valutazione preoperatoria
Il/La pazienteProfilo psicologicoMalattieFarmaciAbitudini
L’atto chirurgicoDurataImportanza (trasfusioni)Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...)
Valutazione del rischioComplicanze più frequentiComplicanze più graviMortalità più elevata?
I fattori anesteticiSostanze e tecnicheControindicazioniInterferenzeEffetti secondari
Decisioni
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18
Scelta di una preparazione
Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condottta chirurgica
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Tra le complicanze associate alla CO con EP, la più rilevante ma rara è la trombosi venosa: TVP.
La CO con EP produce anche un aumento (raro) del rischio di trombosi arteriosa
Il rischio è condizionato dalla componente estrogenica (quantitativa)
dalla componente progestinica (molecolare)
Il rischio è condizionato da altri fattori:
età
fumo
ipertensione arteriosa
SNLG Cc Consensus conference: Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estroprogetinici in età riproduttiva. Roma 18-19/09/ 2008Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002;65(3):187-96Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic disease: risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78(1):327-33Chan WS Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:741
TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA
Chirurgia del ginocchio 75%
Frattura di anca 60%
Chirurgia d’anca 50-55%
Chirurgia prostatica 40%
Chirurgia addominale 30-35%
Chirurgia ginecologica 25-30%
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
CONDIZIONI CLINICHE STASI LESIONE parete vasale IPERCOAG.
IMMOBILIZZAZIONE +++ - +Pooling venoso
↓ fibrinolisi
CHIRURGIA E POST-CHIR. ++ ++ +Immobilizazione
Danno vascolare diretto
TRAUMA ++ ++ ++ Immobilizazione
Danno vascolare diretto
ETA’ AVANZATA + + +Ridotta mobilità
Malattie vascolari croniche↑ generazione di trombina
NEOPLASIA ++ + ++Ridotta mobilità
Compressione venosa da neoplasiaRilascio di tromboplastina e pro-coagulanti
SCOMPENSO CARDIACO ++ - -Ridotta mobilità
Ridotto flusso venoso
GRAVIDANZA ++ - +Ridotta mobilità
Alterato flusso venoso↓ PS e AT
CONTRACCETTIVI ORALI - - ++↓ PS e AT
↑ VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori TRIADE DI VIRCHOW
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Estroprogestinici
Tromboprofilassi
Chirurgia
Anestesia Generale Loco Regionale !!Blendeed !!!
Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori
INTUBAZIONE DIFFICILEVantaggi dell’Anestesia Loco-Regionale
• MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA
• NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER: difficolta’ di intubazione vomito intra-operatorio alterato rapporto ventilazione/perfusione (obese- Trendelemburg)
• OUTCOME POST-OPERATORIO migliore analgesia (analgesia peridurale) perfetto orientamento temporo-spaziale migliore mobilizzazione rapida canalizzazione
Estroprogestinici CHIRURGIA
Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi
Fase vascolare riduzione del lume (contrazione della muscolatura vasale, vasocostrizione periferica)
Fase piastrinica formazione tappo piastrinico (adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione e adesione)
Fase coagulativa formazione coagulo di fibrina (cascata di reazioni enzimatiche)
Fase fibrinolitica dissoluzione coagulo (attivazione sistema fibrinolitico)
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
COAGULAZIONE FIBRINOLISI
Anticoagulante endogeno AT
Cascata Coagulativa
1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–15642.Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC23434.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480 5.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468
Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina)
Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine)
Coagulo
FT
Ca2+
Xa
II
XI
XII XIIa
FibrinaFibrinogeno
FL Ca2+
IIa
VII
AT
XIa VIIa
VIIIaCa2+
FL
IX IXa
X
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Pr SPr S Pr CPr C
Anticoagulanti Anticoagulanti endogeniendogeni
Ca2+VIII
V VaCa2+
Estroprogestinici
Chirurgia
Imm
obilizzazioneTromboprofilassi
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Profilassi antitrombotica
Eparine non frazionate (ENF)
1) Eparina sodica (Liquemin)
2) Eparina calcica (Calciparina)
Eparine a basso peso molecolare (EBPM)
1) Enoxaparina (Clexane)
2) Dalteparina (Fragmin)
3) Nadroparina (Fraxiparina)
4) Parnaparina (Fluxum)
5) Fondaparinux (Arixtra)
Eparine non frazionate (ENF)
1) Eparina sodica (Liquemin)
2) Eparina calcica (Calciparina)
Eparine a basso peso molecolare (EBPM)
1) Enoxaparina (Clexane)
2) Dalteparina (Fragmin)
3) Nadroparina (Fraxiparina)
4) Parnaparina (Fluxum)
5) Fondaparinux (Arixtra)
Cascata coagulativa e Meccanismo d’azione delle eparine
1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–15642.Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC23434.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480 5.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468
Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina)
Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine)
Coagulo
FT
Ca2+
Xa
II
XI
XII XIIa
FibrinaFibrinogeno
FL Ca2+
IIa
VII
AT
XIa VIIa
VIIIaCa2+
FL
IX IXa
X
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Pr SPr S Pr CPr C
Anticoagulanti Anticoagulanti endogeniendogeni
Ca2+VIII
V VaCa2+
Tromboprofilassi
EPARINAEPARINA
EBPM-ATEBPM-AT
EPARINA UFH-ATEPARINA UFH-AT
L’attività anticoagulante dell’eparina è mediata dalla:
- presenza di antitrombina AT III
- sequenza pentasaccaridica nella sua molecole
LMWH
UFH
Eparine: meccanismo d’azioneEparine: meccanismo d’azione
ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati
Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria di almeno 1.000 volte
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Confronto tra UFH vs EBPM
Peso molecolare medioAnti Xa:IIa Inizio azione Legame alle proteine, plasma & celluleEmivita Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da protamina Osteoporosi Costi
EBPMUFH
15.000
1:120-30’ forte 1h
scarsa
++ ++ ++ ++ +
5.0002-4:1 3-6h
debole3-6 h
buona++++
+++
Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine
UFH
EBPM
ASA
Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE
h 8 giorno op Tecnica
neuroassiale
12 hh 20 giorno op
EBPM EBPM
intervento
Rimozione catetere ep
12 h 6-12 h
EBPM
REPARTO
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE
h 8 giorno op Tecnica
neuroassiale
12 hh 20 giorno op
EBPM EBPM
intervento
Rimozione catetere ep
12 h 6-12 h24 h
EBPM EBPM
REPARTOASA e FANS
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Eventi Avversi
Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.
PERCORSI CONDIVISI
Modalità e criteri di valutazione devono essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti
Teamwork
GRAZIE