ASPETTI DI INTERESSE ANESTESIOLOGICO NELLE PROCEDURE DI RIPARAZIONE DEI DIFETTI COMPLESSI DELLA PARETE ADDOMINALE Dott.ssa Sara Miori Anestesista-Rianimatore presso Osp. Santa Chiara Trento BRUNICO 5 ottobre 2018
ASPETTI DI INTERESSE
ANESTESIOLOGICO NELLE
PROCEDURE DI RIPARAZIONE
DEI DIFETTI COMPLESSI DELLA
PARETE ADDOMINALE
Dott.ssa Sara Miori
Anestesista-Rianimatore presso Osp. Santa Chiara Trento
BRUNICO 5 ottobre 2018
CLASSIFICAZIONE, DEFINIZIONE,
EZIOLOGIA e TECNICHE CHIRUGICHE,
ASPETTI DI INTERESSE ANESTESIOLOGICO
1. COMPLICANZE RESPIRATORIE POST-OPERATORIE
2. COMPLICANZE INFETTIVE
3. GESTIONE DEL DOLORE POST OPERATORIO
#1 COMPLICANZE RESPIRATORIE POST
OPERATORIE: incidenza
15,7 % di insufficienza respiratoria:
5,2% richiede una nuova intubazione
5,2% impossibilità allo svezzamento nell’immediato
post operatorio
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fisiopatologia
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fisiopatologia
La ricostruzione complessa della parete
addominale porta nel peritoperatorio ad un
aumento di pressione intraddominale IAP
Alcuni studi indicano circa un aumento del
12%, misurato sia con sonda esofagea che
vescicale.
o Riduzione della compliance del sistema respiratorio legato alla riduzione
della compliance del chest wall mentre non varia la compliance del lung
o L’alterazione della meccanica diaframmatica con lo spostamento del punto
di fine espirazione
o Aumento del lavoro respiratorio WOB
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fisiopatologia
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fisiopatologia
Deterioramento della clearance della CO2 con cambiamenti in P(a-et)CO2
Deterioramento dello scambio dell’ossigeno con riduzione del PaO2/FiO2
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fisiopatologia clinica
Utilizzo dei m. respiratori accessori con più rapido esaurimento
Aumento della valore di Pressione di plateau
Peggioramento della portata cardiaca
Sviluppo di atelectasie
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fattori di rischio
C
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: respiratory risk score
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: fattori di rischio
Nella valutazione preoperatoria di questi pazienti focalizziamo la nostra attenzione alla ricerca dei
fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze polmonari e prevediamo un iter post-operatorio
adeguato in base al Respiratory Risk Score (RRS)
Paziente a rischio intermedio-elevato avranno la necessità di una sorveglianza post-operatoria in
Recovery Room
Se intra-operatoriamente in paziente ci mostra una variazione importante della pressione di
plateau, procediamo con cautela all’estubazione ricordando che potrebbe essere utile ritardare
l’estubazione stessa con ricovero in T.I. e se necessario il paziente potrebbe giovare di un breve
periodo di curarizzazione
#1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA POST
OPERATORIA: take home message
#2 COMPLICANZE INFETTIVE: definizione e
incidenza
Dove per infezione di parete si intende:
• Superficiale (entro i 30 giorni) che
comprende la cute, il tessuto
sottocutaneo o il fascio muscolare
superiore
• Profonda (entro l’anno se l’intervento
comportava una protesi) che coinvolge gli strati più profondi della fascia
muscolare
#2 COMPLICANZE INFETTIVE: fattori di
rischio
1. FUMO
#2 COMPLICANZE INFETTIVE: fattori di
rischio
1. PROFILASSI ANTIBIOTICA
3. CONTROLLO GLICEMICO PERIOPERATORIO
• Preoperatorio; HbA1c
Post-operatorio
#2 COMPLICANZE INFETTIVE: fattori di
rischio
4. MISCELLANEOUS
• ADEGUATA PREPARAZIONE CUTANEA
CON SOLUZIONE ALCOLICA
• EVITARE L’IPOTERMIA GARANTENDO
ADEGUATA PERFUSIONE
• HYPEROXIA
#2 COMPLICANZE INFETTIVE: fattori di
rischio
#2 COMPLICANZE INFETTIVE: take home
message
#3 GESTIONE DEL DOLORE POST
OPERATORIO: fisiopatologia e letteratura
#3 GESTIONE DEL DOLORE POST
OPERATORIO: uno studio specifico
• Revisione retrospettiva di 134 interventi di
ricostruzione della parete addominale in 5 anni
da un singolo chirurgo in un ospedale
universitario della Pennsylvania
71 pazienti (53%) hanno ricevuto un’analgesia tramite catetere peridurale senza registrare
complicanze legate al posizionamento o la necessità di rimozione precoce.
Il catetere è stato posizionato a livello toracico e utilizzato per l’analgesia intraoperatoria e
post-operatoria sino in 3 giornata con bupivacaina e fentanest
I restanti pazienti hanno ricevuto un’analgesia endovenosa prevalentemente a base di
oppiacei tramite PCA
#3 GESTIONE DEL DOLORE POST
OPERATORIO
Le
caratteristiche
demografiche
(età, sesso),
periopertorie
(comorbilità:
fumo, BPCO,
BMI), il tipo di
ernia (grado e
eziologia) e le
caratteristiche
intraoperatorie
(durata, perdita
ematica etc)
sono simili nei
due gruppi
#3 GESTIONE DEL DOLORE POST
OPERATORIO
#3 GESTIONE DEL DOLORE POST
OPERATORIO
Il controllo del dolore post-operatorio è uno dei capisaldi di una buona condotto
anestesiologica
In pazienti selezionati, soprattutto in casi di complessi e grandi difetti di parete,
consideriamo che l’analgesia tramite catetere peridurale, come in molta chirurgia
addominale, si è dimostrata la più efficace nel controllo del dolore e nella riduzione delle
maggiori complicanze post operatorie
Alcune tecniche di analgesia locoregionale (TAP-BLOCK) potrebbero essere valide
alternative
L’utilizzo di tecniche neuro-assiali (spinale continua, peridurale continua o tecnica
combinata spino-peridurale) in respiro spontaneo in pazienti selezionati, per ridurre
complicanze respiratorie e mobilizzazione più precoce.
#3 GESTIONE DEL DOLORE POST
OPERATORIO: take home message