Epanchements péricardiques Post Opératoires

Epanchements péricardiques Post Opératoires

The POPEYE study(Post Operative Pericardial Effusion : two Years of Evaluation)

Les Grands Prés Villeneuve Saint DenisChest. 2004;125(6):2182-7

55 à 85 % des interventions de chirurgie cardiaque se compliquent d'un épanchement péricardique :l'évolution est bonne (tamponnades : 2%)

-50% des tamponnades avant J10-50% après J15

Etat des lieux

Questions-Objectifs de l'étude

1°) Comment évoluent les Epe après J 20 ?

2°) L'ETT réalisée à J 15-20 est-elle prédictive d'un événement tardif ?

3°) Les anticoagulants sont-ils délétères ?

4°) Le traitement anti inflammatoire est-il efficace ?

Méthodes

• Etude – Monocentrique– Rétrospective,observationnelle

• Inclusion : de Mai 1997 à Mai 1999– Tous patients hospitalisés aux Grands Prés en

post-opératoire de • Pontage• Chirurgie valvulaire

Localisé CirconférentielGrade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

0-9 mm

10-14 mm 1-9 mm

15-19 mm 10-14 mm

> 20 mm > 15 mm

Création d’un score échographique.ETT réalisées à J 20, J 30

Critère d’évaluation :-Evolution de l’Epe en intra-centre (21 jours)-évaluée sur le grade échographique moyen

Résultats

Patients (n = 1277)

• 1382 patients consécutifs transférés au CRCB en post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3 • Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 ) • Hommes 80 % • PAC : n = 856 • RV (isolé) : n = 421

• Autres : n = 105 (RV + PAC, chirurgie de la racine de l'Ao...) sont exclus de l'analyse finale

176 Gr 1 (62 %)

80 Gr 2(28 %)

20 Gr 3(7 %)

7 Gr 4 (3 %)

283 Epe /1277 patients (22%)

Nombre et volume des Epe à J 20

25%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

PAC RV

**

** p < 0.01

Incidence des Epe en fonction du type de chirurgie

Tt=2%Tt=11%

Pepi. Br Heart J1994; 72 : 327-31

**

Nombre de Patients: 1277

Absence de Epe: 994

Grade 1: 176 Grade 2: 80 Grade 3: 20 Grade 4: 7

Tamponnade: 12

Présence d'un Epe: 283

pas de Tamponnade

7% 15% 43%

Evolution globale

Incidence des tamponnades tardives en fonction du Grade échographique initial

0%

7%

15%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

p < 0.001

Risque de tamponnade tardive : influence des anticoagulants

8%

2%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

ATC + ATC -

p < 0,05

Facteurs prédictifs de tamponnade tardive

• 1% des opérés vs 4% des Epe+• Parmi les Epe à J20 :

– 11.1% de tamponnades tardives :• Gr 1 : 0%• Gr 2 : 7%• Gr 3 : 15%• Gr4 : 43%

– 2% des CABG contre 11% des RV– 8% des pts sous AVK vs 2% sans AVK

CONCLUSION

1. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20

2.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho "armée"

3.Les Epe sont plus fréquents après PAC qu'après RV contrairement à l’ incidence des tamponnades tardives

4.Les anticoagulants ne modifient pas la fréquence des Epe à J 20, mais, en présence d'un Epe non négligeable, ils semblent favoriser les tamponnades tardives

CONCLUSION

Pourquoi une deuxième étude ?

Etude POPE

Etat des lieux

• Aucune étude n’a jamais évalué aucun traitement des Epe post opératoires

• Les seules données disponibles sur ce sujet – Celles de l’étude POPEYE

• Mais non fiables car – Rétrospectives– Populations minuscules

0

1,5

33

0

1,5treatmentno treatment

NSAI (n = 57) Colchicine (n = 37)

p=0.2 p=0.70

Pas d'efficacité des AINS et de la colchicine chez les patients en grade 2,3 ou 4 ?

Etude POPE• Prospective• Multicentrique• Etude de supériorité :

– Diclofénac (100 mg/j vs placebo pendant 14 j)• Inclusion : Epe de grade >1 après J8 post opératoire• Critère d’évaluation :

– Grade moyen échographique à l’inclusion et après 14 J– Tamponnades,tolérance (créat,Hb,…)– Sous groupes à priori (syndromes inflammatoires,type de

chirurgie)

Intérêt : évaluer la balance risque/bénéfice des AINS

• Conséquences pratiques quel que soit le résultat :– Voltarène inefficace

• Stop prescription d’AINS• Intérêt en tolérance (rein,estomac…)

– Voltarène efficace• Prescription validée

Difficultés pratiques

• Absence de rémunération des investigateurs• Absence d’intérêt des labos• Coût :

– Création d’un générique de voltarène en gélules identiques aux gélules placebo

– Bonnes pratiques (ARC)• Nombre d’Epe « insuffisant »

– Réticence des centres chirurgicaux à « abandonner » leurs Epe ?

816

2533

4150

5866

7583

92100

38

2028 30

3445

5255

59 65

0

20

40

60

80

100

120

janv-06 févr-06 mars-06 avr-06 mai-06 juin-06 juil-06 août-06 sept-06 oct-06 nov-06 déc-06

Théorique

Réel

Courbe des inclusions POPE : 160 patients nécessaires200 patients prévus

Le Traitement des Épanchements Péricardiques Post Opératoires est

Inconnu… pour l’instantmerci de nous aider à clarifier la situation

Persistance et volume des Epe à J20 : absence de rôle des anticoagulants

0%

10%

20%

30%

40%

50%

ATC- 43% 40% 13% 4%

ATC+ 43% 41% 11% 5%

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

-80%

-40%

0%

40%

80%

120%

ATC- 48% -43% -21% -25%

ATC+ 50% -48% -57% 100%

Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

+

+

Variation de la distribution des Epe entre J 20 et J 30 :rôle des anticoagulants