Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico
Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico
Síndrome Nefrótico: Definición
Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.
De forma arbitraria se considera que la proteinuria está en rango nefrótico si es superior a 3,5g/24h/1,73 m2
(40 mg/h/m2 en niños).
Síndrome Nefrótico: Trascendencia
Implica una lesión glomerular importante.
En la mayoría de las glomerulonefritis, la existencia de un síndrome nefrótico constituye un factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión renal.
Constituye un trastorno sistémico de importantes consecuencias
Síndrome Nefrótico: Consecuencias Clínicas
Predisposición a infección (IgG disminuida) Aumento en el riesgo de trombosis Predisposición al shock hipovolémico Posible predisposición a arteriosclerosis Pérdida urinaria de proteinas fijadoras de
hormonas, cuyas consecuencias a largo plazo son desconocidas.
Síndrome Nefrótico: Etiología
Frecuencia: 2/100.000 habitantes (estimación ??)
Causa más frecuente en niños: Nefropatía por cambios mínimos.
Causa más frecuente en adultos: Nefropatía diabética
EVOLUCION DE LA PATOLOGIARENAL BIOPSIADA
1190 1247
10211118
1209 1230
1010890
976
1280
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Nº
Total: 11062
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
Síndrome clínico principal % < 15 15-65 > 65
S.Nefrótico 49.2 37.4 41.2
Alt. Urinar. 30.2 25.7 8.5
IRA 6.3 14.1 34.9
IRC 1.6 11.1 12.0
HTA* 12.3 49.0 65.4REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
Síndrome nefrótico enadultos (37.4%)
24%
14%
14%11%5%
6%
21%
5%
N Membranosa
LES
C Mínimos
GESF
Amiloid
GNMP
N IgA
Otras
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
Síndrome nefrótico enmayores (41.2%)
38%
13%15%
7%
8%
19%
N Membranosa
Amiloidosis
C Mínimos
GESF
DM
Otras
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
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MCD FSGS EndocGN
CRESGN MPGN MN IGAN LES AMIL DM
<15 15-65 >65
MCD: Cambios MínimosFSGS: GN segmentaria y focalEndocGN: GN proliferativa endocapilarCRESGN: GN Rápidamente progresiva – VasculitisMPGN: GN MesangiocapilarMN: Nefropatía membranosaIgAN: Nefropatía IgALES: Lupus eritematoso sistémicoAMIL: AmiloidosisDM: Diabetes Mellitus
N=3007 biopsias
SÍNDROME NEFRÓTICO
Alcázar R, Nefrología Clínica, Hernando L Ed, 2003
Síndrome Nefrótico: Fisiopatología Permeabilidad glomerular: Pared capilar
glomerular (célula epitelial, MBG y célula endotelial):Limitación por tamañoLimitación por carga
Importancia del papel de la célula epitelial visceral glomerular (podocito)
Importancia del podocito
Clave para la filtración glomerular
La zona de unión entre podocitos “slit diaphragm” es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina)
Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN
Importancia del podocito
Clave para la filtración glomerular
La zona de unión entre podocitos “slit diaphragm” es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina)
Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN
CAMBIOS MÍNIMOS
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
NEFROPATIA MEMBRANOSA
GN MESANGIOCAPILAR
Entidades Clínicas que cursan con Síndrome Nefrótico
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MCD FSGS EndocGN
CRESGN MPGN MN IGAN LES AMIL DM
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MCD: Cambios MínimosFSGS: GN segmentaria y focalEndocGN: GN proliferativa endocapilarCRESGN: GN Rápidamente progresiva – VasculitisMPGN: GN MesangiocapilarMN: Nefropatía membranosaIgAN: Nefropatía IgALES: Lupus eritematoso sistémicoAMIL: AmiloidosisDM: Diabetes Mellitus
CAMBIOS MÍNIMOS
PATOGENIA Desconocida. Parece ser un trastorno primario de los podocitos. Se
piensa que subyace una alteración en las respuestas inmunes mediadas por linfocitos T.
Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs, litio, tiopronina CLÍNICA
Síndrome nefrótico habitualmente córtico-sensible. Principal causa de síndrome nefrótico en los niños Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA. Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos) Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO >80% responden a corticoides Las recaídas son frecuentes (> 50 %) La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en los casos resistentes a
esteroides o corticodependientes. No suele evolucionar a la insuficiencia renal (excepcional en niño, hasta
en un 14 % en adultos).
CAMBIOS MÍNIMOS
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO
Ausencia de edemas: mejor pronóstico, menos recaídas. Edad: Respuesta a corticoides más precoz en el niño. Mayor %
de recaídas en el niño Sexo y raza: Más recaídas en el sexo femenino. Peor evolución
en raza negra. HLA: DR3/DR7 ó Dq2 mayor frecuencia de corticorresistencia o
recaidas. DR2, DR6, Dq1, menos recaídas. Respuesta a corticoides. El 80% de los corticorresistentes
evolucionarán a la insuficiencia renal. Número de recaídas. Duración de la remisión. Histología: proliferación mesangial, hipertrofia glomerular.
CAMBIOS MÍNIMOS
NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO:
El tratamiento inicial y de recaídas está muy estandarizado. (ISKDC). A mayor duración, menos remisiones
Cochrane 2004. Mínimo 3 meses
Corticoresistencias y corticodependencias Ciclofosfamida de elección CsA Tacrolimus MFM Levamisol
CAMBIOS MÍNIMOS
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MCD FSGS EndocGN
CRESGN MPGN MN IGAN LES AMIL DM
<15 15-65 >65
MCD: Cambios MínimosFSGS: GN segmentaria y focalEndocGN: GN proliferativa endocapilarCRESGN: GN Rápidamente progresiva – VasculitisMPGN: GN MesangiocapilarMN: Nefropatía membranosaIgAN: Nefropatía IgALES: Lupus eritematoso sistémicoAMIL: AmiloidosisDM: Diabetes Mellitus
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
N=3007 biopsias
SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICIÓN Entidad clínico-patológica con diversas etiologías y mecanismos
patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta a una parte de los mismos.
Causa más frecuente del síndrome nefrótico en adultos de raza
negra
Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a
expensas de las formas “colapsantes” en raza negra.
ETIOLOGÍA Primaria
Esporádica Formas familiares
Secundaria
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
GENETICA DE LA GNFSPODOCITO
PODOCINA NPHS2
NPHS1
Alfa Actinina 4
1q25-31
NEFRINA
Alpha-actinina 4
CD2AP
GNSF Familiar ARFormas esporádicas
19q13-1Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés
19q13
11q21-22
GNSF Familiar AD
FSGS2GNSF Familiar AD
?
CROMOSOMAGENENFERMEDAD
PATOGENIA Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor soluble
permeabilizante parece ser el responsable en los casos que recurren tras el trasplante.
CLÍNICA Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de los casos Microhematuria en el 50 % de los casos HTA en el 25-50 % Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. El
complemento es normal.
CAMBIOS MÍNIMOSGN FOCAL Y SEGMENTARIA
PRONÓSTICO Formas primarias:
La proteinuria tiene un importante valor pronóstico. Proteinurias masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10 años.
Formas secundarias: Variable, pero habitualmente de lenta evolución.
TRATAMIENTO Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un
tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses) Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o
corticorresistentes. MFM Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia tras el
trasplante.
CAMBIOS MÍNIMOSGN FOCAL Y SEGMENTARIA
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MCD FSGS EndocGN
CRESGN MPGN MN IGAN LES AMIL DM
<15 15-65 >65
MCD: Cambios MínimosFSGS: GN segmentaria y focalEndocGN: GN proliferativa endocapilarCRESGN: GN Rápidamente progresiva – VasculitisMPGN: GN MesangiocapilarMN: Nefropatía membranosaIgAN: Nefropatía IgALES: Lupus eritematoso sistémicoAMIL: AmiloidosisDM: Diabetes Mellitus
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
N=3007 biopsias
SÍNDROME NEFRÓTICO
EPIDEMIOLOGÍA Causa más frecuente de SN en el adulto y en el anciano. Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la vida.
ETIOLOGIA Idiopática: Lo más frecuente (60-85%) Secundaria:
Indistinguible clínicamente de la anterior. Histológicamente la presencia de depósitos en las regiones subendoteliales y mesangiales orienta a una etiología secundaria.
PATOGENIA. Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una proteina
desconocida de los podocitos.
- Neoplasias (tumores sólidos)- L.E.S.- Artritis Reumatoide- Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs)- Hepatitis B, Hepatitis C- Sifilis- Sarcoidosis
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
CLÍNICA Síndrome nefrótico de curso insidioso (80%). La proteinuria
suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h El resto cursa con proteinuria asintomática con o sin
hematuria. Microhematuria en el 50 % de los adultos HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal Función renal bien preservada al inicio del cuadro
NM PARANEOPLASICA Especialmente en varones de edad superior a 50 años Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien establecido 40-45 % manifiestan el síndrome nefrótico antes de
diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se diagnostica a la par que el síndrome nefrótico.
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
JNEPHROL 2000; 13: 291-316
PRONÓSTICO 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma
espontánea. Factores de mal pronóstico:
Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal
TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):
Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
PRONÓSTICO 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma
espontánea. Factores de mal pronóstico:
Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal
TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):
Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
Revisión Nefropatía membranosaNEFROLOGIA
http://www.senefro.org/ (pregunte al experto)
Cochrane ReviewAm J Kidney Dis 44: 385, 2004
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MCD FSGS EndocGN
CRESGN MPGN MN IGAN LES AMIL DM
<15 15-65 >65
MCD: Cambios MínimosFSGS: GN segmentaria y focalEndocGN: GN proliferativa endocapilarCRESGN: GN Rápidamente progresiva – VasculitisMPGN: GN MesangiocapilarMN: Nefropatía membranosaIgAN: Nefropatía IgALES: Lupus eritematoso sistémicoAMIL: AmiloidosisDM: Diabetes Mellitus
GN MESANGIOCAPILAR
N=3007 biopsias
SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICION Enfermedad glomerular crónica de curso clínico
variable, cuya característica predominante es la proliferación mesangial junto con engrosamiento de la pared capilar glomerular e hipocomplementemia.
Puede ser primaria o secundaria. TIPO I
Mediada por inmunocomplejos TIPO II
Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias se asocia a un déficit del Factor H del complemento
TIPO III Mediada por inmunocomplejos
GN MESANGIOCAPILAR
Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418
FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES
Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras.
ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren
NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias
METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia
OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial*
GN MESANGIOCAPILAR
Santana H, Nefrología Clínica 2003
* Asociadas al tipo II
FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES
Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras.
ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren
NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias
METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia
OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial*
GN MESANGIOCAPILAR
Santana H, Nefrología Clínica 2003
* Asociadas al tipo II
Hasta el 80 % de los pacientes con GNMC tipo I tienen una
infección por VHC subyacente.
CLÍNICA Y DATOS DE LABORATORIO Síndrome nefrótico con hematuria (50 %) Síndrome nefrítico (25 %) Alteraciones asintomáticas (25 %) HTA 30 % Alteraciones en el complemento C3
Descendido en el 50 % del tipo I al diagnóstico (C3 y C4) En casi todos los casos del tipo II C3nef presente en el 60 % del tipo II y en el 30 % del tipo I
Anemia desproporcionada para el grado de afectación renal PRONÓSTICO
Evolución a la insuficiencia renal. 60-75 % en diálisis a los 10 años.
En ocasiones se producen remisiones clínicas espontáneas.
GN MESANGIOCAPILAR
Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418
TRATAMIENTO
FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso Corticoides Antiagregantes plaquetarios
FORMAS SECUNDARIAS Tratar el proceso de base. Interferón y ribavirina para los casos asociados a VHC.
GN MESANGIOCAPILAR
Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418
Síndrome Nefrótico: Abordaje Diagnóstico
Síndrome Nefrótico: Diagnóstico Diferencial
Edad Adultos:
Diabetes, GN membranosa, GNFyS Niños:
Cambios mínimos
CONGRUENCIA con la Hª Natural de la Enfermedad