Enfermedades glomerulares

ENFERMEDADES GLOMERULARES

COMO SE PRODUCEN Fisiopatología y Mecanismos Patogénicos

COMO SE MANIFIESTAN Sindromes Clínicos Glomerulares

APROXIMACION CLINICA Diagnóstico, Evolución y Terapia

Inmunopatogénesis del Daño Renal

Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular

Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

ENFERMEDADES GLOMERULARESCaso 1

Hombre de 27 años.Consulta por edema de inicio reciente

Sin antecedentes relevantesEx. Edema de extr. inferiores, PA 135/80Lab. NU 15 mg%, Creatinina 0.9 mg%,

Albuminemia 1.7 gr%Orina:proteína++++, Proteinuria 10 gr/díaSedimento Urin.: Cuerpos grasos ovales, cilindros hialinos, uno que otro Gl.Rojo

ENFERMEDADES GLOMERULARESCaso 2

Niña de 16 añosComienzo súbito de edema periorbitario y orina

oscura.2 semanas antes había tenido faringitis febril

Ex. PA elevada 150/105, edema facial, mínima inflamación de la faringe

Lab. NU 32 mg%, Creatinina 2.1 mg%, Albuminemia 3.7 gr%

Orina: proteína+, GR incontables, cil. hemáticos

SINDROME NEFRÓTICOProteinuria asintomática

SINDROME NEFRÍTICO

Microhematuria aislada

Hematuria macroscópica recurrente

Declinación rápida de función renal

Microhematuria y proteinuria

Infla

mac

ión

SINDROMES GLOMERULARES

Inmunopatogénesis del Daño Renal

Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular

Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

EL GLOMÉRULO:UNA ESTRUCTURA VASCULAR

MICROCIRCULACIÓN GLOMERULAR: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN

Endotelio Fenestrado Membrana Basal Glomerular

Lámina rara interna Lámina densa central Lámina rara externa

Epitelio Visceral (podocitos) Mesangio

EL ENDOTELIO FENESTRADO

EL ENDOTELIO FENESTRADO

EL PODOCITO:CÉLULA EPITELIAL VISCERAL

Membrana Basal

EL GLOMÉRULO ES UNA BARRERA SELECTIVA POR TAMAÑO Y CARGA

La ultrafiltración se realiza por vía extracelular: endotelio fenestrado-mb. basal-espacios entre pedicelios (hendiduras de filtración)

Características de selectividad de la membrana: por tamaño por carga eléctrica (rechaza aniones)

Inmunopatogénesis del Daño Renal

Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular

Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

MECANISMOS DE PROTEINURIA GLOMERULAR

Disminución de cargas negativas en la pared del capilar glomerular.

Cambios estructurales de la membrana basal que aumentan el tamaño del poro.

Aumento de la presión intracapilar glomerular

PROTEINURIA Y SINDROME NEFRÓTICO

Inmunopatogénesis del Daño Renal

Clínica de Enfermedades Glomerulares Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular

Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-inmunológica)

MECANISMOS DE GLOMERULONEFRITIS

GN son mediadas inmunológicamente:

Agentes Etiológicos: la mayoría desconocidos (excepto estreptococo-beta, virus C, drogas...)

Mecanismos Inmunopatogénicos Primarios: (inician el daño:inmunidad humoral y celular) Mecanismos Patogénicos Secundarios: (mediadores del daño)

CÉLULAS PARTICIPANTES EN GN

Células T Monocitos/Macrófagos Células Residentes Mesangial Epitelial Endotelial

FACTORES SOLUBLES:Mensajeros intercelulares

CITOKINAS• Th1(IL-2, IFN-gama)• Th2(IL-4,IL-10,IL-13)• Citokinas derivadas de

monocitos(TNF-alfa, IL-1, IL-6)

• Quimokinas(IL-8, MCP-1, RANTES)

FACTORES DE CRECIMIENTO

• Derivado de plaquetas(PDGF)

• Transformador(TGF-beta)

• Básico de fibroblasto (bFGF)

• Epitelial (EGF)

MECANISMOS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR

DAÑO GLOMERULAR NO-INFLAMATORIO (Sindrome Nefrótico)

Daño de la Célula Epitelial Visceral Formación de Complejos Inmunes Subepiteliales

DAÑO GLOMERULAR INFLAMATORIO (Sindrome Nefrítico)

Formación de Complejos Inmunes Subendoteliales y Mesangiales

Anticuerpos anti-Membrana Basal Anticuerpos anti-Citoplasma de Neutrófilos

FORMACIÓN DE COMPLEJOS INMUNES EN EL GLOMÉRULO

El glomérulo es altamente susceptible aformar ó atrapar Complejos Inmunes:

Alto Flujo Plasmático (20% G. Cardíaco) Alta Presión Intraglomerular Alta Permeabilidad Capilar

INMUNOPATOGÉNESIS DEL DAÑO GLOMERULAR

Mecanismos de GN:1. Daño de la Célula Epitelial Visceral

Enf. por Cambios Mínimos, GSFS, SIDA Linfokina producida por linfocito T es

factor circulante tóxico para cél. epitelial.

Glomérulo normal en ML, Fusión de pedicelios y despegamiento de mb. basal en ME

Sindrome nefrótico severo

Mecanismos de GN:2. Complejos Inmunes Subepiteliales

Depósitos Subepiteliales se forman siempre in situ por la acción de Ac. dirigidos contra:

Antígenos Endógenos (nefrop. membranosa) Antígenos Exógenos (drogas)

No hay respuesta inflamatoria glomerular porque se ubican en un sitio sin contacto con la circulación (sindrome nefrótico)

NEFROPATÍA MEMBRANOSA:ME

Mecanismos de GN:3. Complejos Inmunes Subendoteliales y

Mesangiales

GN postinfecciosa, Nefropatía IgA, Lupus, Membranoproliferativa

Formación de Complejos Inmunes in situ Atrapamiento de Complejos Inmunes

circulantes

Desencadenan inflamación glomerular porque se ubican en sitios con acceso a la circulación (sindrome nefrítico)

Mecanismos de GN:4. Anticuerpos anti-membrana basal

glomerular

Enfermedad por anticuerpos anti-mb. basal glomerular (Enfermedad de Goodpasture)

Formación de autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno definido (porción de colágeno tipo IV) de la membrana basal del glomérulo.

Activación de complemento y mediadores de la inflamación (sindrome nefrítico, formación de crecientes y declinación rápida de función renal)

Anticuerpos anti-membrana basal glomerular

Mecanismos de GN: 5. Anticuerpos anti-citoplasma de Neutrófilos

Vasculitis de grande y pequeño vaso

Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos: P-ANCA: reactividad perinuclear (PAN y vasculitis

renal) C-ANCA: reactividad citoplásmica difusa

(Wegener)

Necrosis glomerular focal, crecientes, sindrome nefrítico, GN rápidamente progresiva

C-ANCA Y P-ANCA