Enfoque urgencias oncológicas en el s.u. junio 2011

Valoración del Paciente Oncológico en el Servicio de Urgencias

Luis RoblesMédico adjunto del Servicio de Oncología Médica

Enfoque del Paciente Oncológico en el Servicio de Urgencias

Objetivos evaluación en el S.U.

1. Conceptos generales sobre oncología

2. Identificar el motivo principal de consulta y si el paciente recibe o no tratamiento de quimioterapia.

3. Buscar síntomas y signos de gravedad.

4. Recuperar información sobre antecedentes oncológicos relevantes para interpretar la situación clínica en el S.U.

5. Interrogar sobre evolución clínica con la última línea de tratamiento quimioterápico.

6. Indicar evaluaciones complementarias adicionales si es preciso.

7. Decidir el plan en el S.U. en función del JClínico

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Probabilidad acumulada % ♂ ♀De enfermar 43 32

De morir 29 17

Varones

Pulmón 8.8%

CCR 5.4%

Cav. orofar 5.2%

Vejiga 5.1%

Próstata 4.3%

Mujeres

Mama 8.9%

CCR 5.8%

Útero 1.9%

Hemat. 1.9%

Gástrico 1.8%

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DX

Estudio de extensión

Quimioterapia 1aria o neoayuvante

Cirugía ySeguimiento

Enfermedad localizada curable

Enfoque del Paciente Oncológico en el Servicio de Urgencias

1ª línea

2ª línea

RC, RP, EE, PE

Respuesta? Intervalos libres de progresión?

Enfermedad avanzada incurable

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1. Identificar motivo de consultay pacientes que reciben QT

Paciente de 52 años operada de un tumor de mama hace 3 años en seguimiento por Oncología semestralmente, antecendentes de lumbalgias y síndrome ciático.

Varón de 62 años diagnosticado hace 3 meses de cáncer de pulmón con metástasis óseas en tratamiento de quimioterapia que consulta por dolor dorsal + debilidad en miembros inferiores de dos días de evolución.

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S. Compresión Medular

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2. Identificar signos de alarma (I)

Fiebre y síntomas gripales en paciente sin tratamiento activo

Paciente con tratamiento oncológico activo:

Fiebre con constantes normales

Hipotensión incluso sin fiebre, taquipnea, taquicardia, deterioro del nivel de consciencia

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2. Identificar signos de alarma (II)

Paciente con tratamiento oncológico activo:

Fiebre con constantes normales

Hipotensión incluso sin fiebre, taquipnea, taquicardia, deterioro del nivel de consciencia

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2. Identificar signos de alarma (III)

Paciente con tratamiento oncológico activo:

Hipotensión incluso sin fiebre, taquipnea, taquicardia, deterioro del nivel de consciencia

Ante sospecha de sepsis neutropénica iniciar de tratamiento precoz empírico y considerar indicación de UVI

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2. Identificar signos de alarma (IV)

Paciente 58 años fumador diagnosticado de cáncer de pulmón en tratamiento oncológico activo:

Hipotensión, taquipnea, taquicardia

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2. Identificar signos de alarma (V)

Paciente 55 años fumador con tratamiento oncológico activo por cáncer de colon adyuvante con quimioterapia que contiene 5FU:

Hipotensión, taquipnea, taquicardia

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2. Identificar signos de alarma (VI)

Paciente 56 años fumador, broncópata diagnosticado de cáncer de pulmón hace 4 meses en tratamiento activo

Hipotensión, taquipnea, taquicardia

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3. Recuperar información sobre antecedentes relevantes

Informes aportados, anamnesis

INTRANET/HP DOCTOR:

Historial-implicación con Oncología Médica

Informes Clínicos (HP)

Pruebas complementarias recientes (INTRANET): Rx-TAC con afectación tumoral conocida, evolución analíticas

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4. Información recuperada y evolución clínica con el último tratamiento de QT (I)

1ª línea

2ª línea

RC, RP, EE, PE

Respuesta? Intervalos libres de progresión?

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Fecha inicio

Síntomas derivados de la enfermedad al inicio de la nueva línea de QTPeriodicidad de los ciclos, fecha último

Toxicidad según los días de cada ciclo

Evolución de la clínica-síntomas por toxicidad desde el inicio última QTPerformance status y soporte social

4. Información recuperada y evolución clínica con el último tratamiento de QT (II)

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4. Información recuperada y evolución clínica con el último tratamiento de QT (III)

Fármaco Efecto 2ario Tratamiento soporte inicial

Irinotecan Diarrea tóxica Fluidoterapia +/- ciprofloxacino-loperamida-octeótride

Inhibidores EGFR

Rash acneiforme, diarrea Tratamiento sintomático sin corticoides

Capecitabina, 5FU en IC

Síndrome mano-pie, mucositis oral, s. coronario agudo vasoespástico

Enjuagues con SSF + antisépticos orales + solución clotrimazol oral/ SCA

Cisplatino Insuficiencia renal Manejo IRA con precaución pérdida iónica de Mg++

Ifosfamida Encefalopatía a dosis altas

Medidas de soporte, antídoto azul de metileno

Doxorrubicina, alcaloides de la vinca

Vesicantes, úlceras cutáneas por extravasación

Consultar antídoto si existe, consulta al cirujano plástico si úlcera al menos incipiente.http://www.extravasation.org.uk

Bevacizumab HTA, TVP, perforación víscera hueca

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4. Información recuperada y evolución clínica con el último tratamiento de QT (IV)

Tipos de dolor oncológico (etiopatogenia)– Nociceptivo:

– Somático (óseo, muscular, pleural parietal)– Visceral (órganos abdominales)

– Neuropático:

Tipos de dolor (ritmo)– Continuo– Intermitente– Incidental– Irruptivo

Factores agravantes/ aliviantes

Medicación empleada actualmente y anteriormente

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5. Pruebas complementarias

Hemograma, bioquímica básica; hemo, urocultivos y rx tórax s/p

En realidad debieran estar dirigidas según el motivo de consulta y la sospecha clínica tras evaluación inicial

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6. Decidir el plan en el S.U. en función del Juicio Clínico

ALTA

Ajuste del control sintomático (dolor)

Diagnóstico de una TVP poplítea

Evacuación de toracocentesisOBSERVACIÓN

Diarrea tóxica con repercusión moderada

Neutropenia febril bajo riesgo

Náuseas y vómitos postquimioterapia

Dolor mal controlado de intensidad moderada-severa

Cuadro con repercusión sobre el estado general sin orientación diagnóstica definida

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Flujo de pacientes en el S.U.

VALORACIÓN INICIAL

Motivo de consulta, constantes, enfoque inicial: Medicina.

En caso de deterioro por progresión de la enfermedad no subsidiaria de más tratamiento

activo: Oncología se hace cargo de la derivación y la asistencia en el

SU

EN TTO ACTIVO

Información al Oncólogo de Guardia: solicitud pruebas complementarias y acordar

momento de valoración

SIN TTO ACTIVO O

EN PROGRAMA DE CC.PP.

A cargo de Medicina, interconsulta a Oncología si

precisoPacientes en tratamiento activo procedentes de otros centros se debe consultar a Oncología Médica

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Algunas consideraciones prácticas

• Recuperar toda la información posible de la Intranet y de los familiares antes de informar sobre el Juicio Clínico.

• Autorizar a un familiar acompañante e intentar ubicar al paciente en el sitio más tranquilo posible.

• Anticipar la siguiente evaluación por el equipo de guardia.

• Consultar al médico adjunto responsable siempre que sea posible en los casos difíciles.

• Reevaluar el caso periódicamente y considerar la posibilidad de reconducir la impresión diagnóstica.

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