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Medicine. 2013;11(25):1505-11 1505
Cncer de esfagoR. Molina Villaverdea, A.M. Jimnez Gordob, A.
Lamarca Letea y M. lvarez-Mon SotoaaServicio de Enfermedades del
Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de
Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bUnidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de
Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad
de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. cServicio de Oncologa.
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.
ACTUALIZACIN
ResumenEl carcinoma de esfago (CE) es un tumor poco frecuente
que ocupa el cuarto lugar dentro de las neoplasias digestivas. Se
identifican dos grandes grupos histolgicos, el epidermoide y el
adenocar-cinoma que muestran distinta evolucin y tratamiento. La
mayora de los pacientes presenta enfer-medad localmente avanzada en
el momento del diagnstico, con una supervivencia global a 5 aos del
15 al 25%. En la enfermedad localizada el tratamiento de eleccin es
la reseccin radical, mien-tras que en la enfermedad localmente
avanzada es difcil la realizacin de ciruga de entrada y se suele
recurrir a la quimioterapia o a la quimiorradioterapia como
tratamientos neoadyuvantes. En la enfermedad diseminada, la
quimioterapia ms empleada es la basada en platino y
5-fluoracilo.
AbstractEsophageal cancer
Esophageal cancer (EC) is a relatively uncommon cancer and is
the forth more frequent digestive tumor. It embodies two distinct
histopathologic types, squamous cell carcinoma and adenocarcinoma.
The majority of patients present locally advanced disease at
diagnosis with a 15-25% global survival at 5 years. In general, the
treatment of localized disease is the surgical resection. There is
considerably controversy as to the ideal therapeutic approach for
the treatment of locally advanced disease and chemotherapy or
chemoradiotherapy are neoadjuvant treatments. The patients with
unresectable or stage IV disease can treated with chemotherapy
based in cisplatin and 5-fluoracil.
Palabras Clave:
- Cncer de esfago
- Disfagia
- Carcinoma epidermoide
Keywords:
- Esophageal cancer
- Dysphagia
- Squamous cell carcinoma
Introduccin
El carcinoma de esfago (CE) es un tumor poco frecuente que
representa el 7% de todas las neoplasias digestivas. En las ltimas
dcadas, coincidiendo con el cambio en la fre-cuencia relativa de
los distintos tipos histolgicos y en la lo-calizacin del tumor
primario, se ha producido un aumento de su incidencia en los pases
occidentales. As, actualmente en Estados Unidos (EE. UU.) y en
Europa Occidental el adenocarcinoma de esfago (ACE) es ms frecuente
que el de clulas escamosas (CEE), y la mayora de los tumores
apa-
recen en el tercio distal1. El enfoque teraputico de los dos
tipos histolgicos es diferente, y hay que considerarlos como
entidades anatomoclnicas distintas.
A pesar de su baja frecuencia, su morbimortalidad es ele-vada y
ocupa el sexto lugar en cuanto a mortalidad se refiere2. Este mal
pronstico se explica por las caractersticas anat-micas de esta
vscera, lo que suele explicar un diagnstico habitualmente tardo
cuando la enfermedad neoplsica se ha podido ya diseminar por va
sangunea o linftica o, lo que es ms frecuente, comprometer
estructuras contiguas como los grandes vasos, el rbol respiratorio
y la columna.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Etiopatogenia
Distintos factores se han asociado con este tumor (tabla 1).
Sociodemogrficos
El CE tiene una amplia variedad geogrfica en relacin con el
nivel socioeconmico con incidencias que van desde los 100
casos/100.000 habitantes/ao en pases del Sureste Asi-tico (el
llamado cinturn asitico del cncer de esfago) a menos de 5 casos en
algunas poblaciones de EE. UU. En Espaa, la incidencia anual es de
5/100.000 habitantes varo-nes y 0,5 en mujeres3.
Enfermedades hereditarias
En regiones de alta incidencia de CEE como China, se ha descrito
la presencia de agregaciones familiares de este tu-mor, aunque los
factores hereditarios que podran estar im-plicados todava son
inciertos4.
Enfermedades esofgicas
Distintas lesiones se consideran premalignas del CE.
AcalasiaSe ha estimado que el riesgo de padecer CEE es 16 veces
mayor, habitualmente con un largo intervalo para su apari-cin5.
Estenosis esofgica crnicaAumenta el riesgo aos despus de su
diagnstico y suele ser ms frecuente en el tercio medio
esofgico.
EsofagitisUn importante porcentaje de los pacientes con CEE
tiene antecedentes de esofagitis.
Gastritis atrficaSe ha asociado con un incremento del riesgo de
incidencia de CEE6.
Enfermedad por reflujo gastroesofgicoEs el principal factor de
riesgo de aparicin de ACE. El es-fago de Barrett tiene un riesgo de
ACE de hasta 40 veces su-perior que la poblacin normal. En ste se
produce una me-taplasia por el reflujo cido gstrico sobre el
epitelio
escamoso que recubre el tercio inferior del esfago y la unin
esofagogstrica. Se han establecido directrices para el diag-nstico
y seguimiento de esta patologa con la realizacin de endoscopias
peridicas7. Tambin los pacientes con un estado hipersecretor
gstrico, como el caso del sndrome de Zollin-ger-Ellison, pueden
tener un aumento del riesgo de ACE.
OtrosEl CEE se ha asociado tambin con la tilosis palmoplantar,
la ingesta de custicos, la gastrectoma parcial previa y el sn-drome
de Plummer-Vinson.
Factores ambientales
El consumo de tabaco y alcohol son los principales factores
etiolgicos asociados con el CEE8, y el reflujo gastroesofgi-co y la
obesidad con el ACE9. Adems se ha estimado que el tabaco y el
alcohol combinados contribuyen a la etiopatoge-nia del 75% del CEE
y el 40% de ACE.
En cuanto a los factores dietticos, se han estudiado va-rias
asociaciones con distintos alimentos, sobre todo en los pases
asiticos. Los ms frecuentes han sido aqullos ricos en nitrosaminas
que pueden ejercer un potencial mutagni-co10. Tambin el consumo de
alimentos demasiado calientes pueden ocasionar lesiones en la
mucosa esofgica y constituir a un factor de riesgo asociado11.
Clnica Los sntomas ms frecuentes del CE suelen ser la disfagia
progresiva y la prdida de peso de varios meses de evolucin (fig.
1). Esto ocurre en ms del 90% de los casos de CEE del tercio
superior y medio.
La disfagia se debe a la obstruccin mecnica que produ-ce el
tumor y que condiciona una dificultad para el paso de alimentos.
Suele ocurrir cuando el dimetro de la luz esof-gica es menor de 13
mm, lo que indica enfermedad local avanzada. Esta obstruccin
mecnica contribuye de forma importante a la desnutricin de los
pacientes, que se suma a la caquexia asociada a la enfermedad
neoplsica.
El dolor es otro de los sntomas, y puede ser en forma de
odinofagia o dolor con la deglucin, o en forma de dolor
retroesternal o epigstrico que a veces puede simular incluso un
dolor tipo angor.
Debido a la habitual afectacin locorregional, pueden aparecer
problemas relacionados con la invasin de estructu-ras cercanas. As
puede darse con relativa frecuencia un sn-drome de vena cava
superior, fstulas traqueoesofgicas, pa-
rlisis de cuerdas vocales por afectacin del nervio recurrente o
la presencia de un sndrome de Horner (ptosis, miosis y
enoftal-mos).
En el ACE, la prdida de peso es menos frecuente como forma de
presentacin, y suele haber una historia de reflujo gastroesofgico
de larga evolucin.
TABLA 1Etiopatogenia del carcinoma de esfago
Carcinoma escamoso Adenocarcinoma
Hombre/mujer 3:1 7:1
Localizacin ms frecuente Tercio medio Tercio distal
Principales factores de riesgo Tabaco, alcohol Reflujo
gastroesofgico
Enfermedades predisponentes Acalasia, esofagitis, gastritis
atrfica, tilosis palmoplantar, sndrome de Plummer-Vinson
Esfago de Barrett
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Medicine. 2013;11(25):1505-11 1507
CNCER DE ESFAGO
En los casos de enfermedad diseminada pueden aparecer sntomas
derivados de la localizacin metastsica como dolor seo, disnea y
disfuncin heptica. En cualquier caso, aunque alguno de los sntomas
(sobre todo el conjunto de ellos) son sospechosos, ninguno es
especfico y pueden darse en el con-texto de otras patologas crnicas
esofgicas.
Adems, hay que tener presente que puede haber neopla-sias
sincrnicas o metacrnicas hasta en un 5% de los pacien-tes,
generalmente localizadas en la cabeza y el cuello o en el pulmn (es
lo que se ha denominado clsicamente canceri-zacin de campo).
Diagnstico
Ante una sospecha de neoplasia esofgica se debe realizar una
cuidadosa historia clnica, con especial atencin a los dis-tintos
sntomas que puedan requerir un tratamiento de so-porte y una
exploracin fsica completa, con especial aten-cin al estado
nutricional del paciente, a la existencia de adenopatas
supraclaviculares o cervicales, alteraciones respi-ratorias,
visceromegalias, ascitis y signos neurolgicos pato-lgicos. El
diagnstico y el estadio de la enfermedad se esta-blecen con las
pruebas complementarias.
Pruebas analticas
Son inespecficas y sus alteraciones suelen venir determina-das
por el estado nutricional del paciente o por la afectacin
metastsica. Dentro de los marcadores tumorales, suele estar elevado
el antgeno carcinoembrionario (CEA) y, con fre-cuencia, el Ca 19.9,
marcador que suele presentar cifras altas en la mayora de los
tumores digestivos. En cualquier caso, su determinacin no sirve
como prueba de cribado, y se uti-lizan en el seguimiento de estos
pacientes y para la monito-rizacin de la respuesta al
tratamiento.
Pruebas de imagen
Radiografa de traxPuede proporcionar una informacin de inters en
cerca de la mitad de los pacientes. Inicialmente, sirve para
descartar otros procesos ms frecuentes, como neoplasias de pulmn,
al mis-mo tiempo que permite descartar metstasis en el parnquima
pulmonar en determinadas complicaciones como neumona aspirativa o
derrame pleural. Adems, aporta signos indirectos, como un nivel
hidroareo en el espacio prevertebral que su-giere la presencia de
alguna alteracin esofgica o un ensan-chamiento mediastnico por
afectacin ganglionar. No obs-tante, en muchos casos no presenta
alteraciones valorables.
Endoscopia digestiva alta La exploracin endoscpica del esfago
(fig. 2) permite co-nocer la localizacin y caractersticas
macroscpicas del tu-mor, y es el procedimiento diagnstico esencial
para obtener el diagnstico definitivo a travs de la biopsia de la
lesin. Con frecuencia se observa un estrechamiento de la luz
eso-fgica por la presencia de una masa oclusiva. A veces, se trata
de una zona friable que sangra al roce del endoscopio. Ade-ms,
permite, si es preciso, la colocacin de prtesis.
Tiene como principal problema su incapacidad para de-terminar la
longitud exacta del tumor y el estado gstrico cuando hay una
estenosis que no deje pasar el endoscopio. Por otro lado, si el
tumor se extiende por la submucosa, la superficie puede ser
aparentemente normal, y si la biopsia no es profunda se obtiene una
muestra significativa.
Ecoendoscopia Adems de la visualizacin tumoral, esta tcnica aade
a la endoscopia el poder evaluar la infiltracin transmural y la
po-sible presencia de invasin vascular, ganglionar o de rganos
vecinos (fig. 3). Para ello, emplea ultrasonidos de alta
frecuen-cia, con lo que logra una penetracin superficial,
fundamental para investigar la pared esofgica. Esto, unido a una
ptica especial que permite una imagen completa de toda la
circun-
Inte
nsid
ad
+
Disfagia Prdidade peso
GastroscopiaTAC toraco-abdominal
Dolorabdominal
Evolucin temporal
Focalidadtumoral
metastsica
Fig. 1. Historia natural del carcinoma de esfago. TAC: tomografa
axial com-putadorizada.
Fig. 2. Imagen de carcinoma de esfago en endoscopia.
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1508 Medicine. 2013;11(25):1505-11
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
ferencia, hace de esta tcnica un mtodo muy eficaz. La
sen-sibilidad y especificidad para definir el tamao tumoral (T) es
del 70-100%; para la afectacin ganglionar son del 60-100% y el
40-100% respectivamente12. Como limitaciones, presenta la
dificultad para diferenciar un tumor de un tejido inflama-torio o
fibrtico, y no es til si existe una estenosis completa que impide
el paso del endoscopio. Adems, requiere expe-riencia del
gastroenterlogo para evitar confusiones diagns-ticas.
Tomografa computadorizadaAporta informacin sobre la afectacin de
estructuras adya-centes y de los ganglios regionales, as como
permite la de-teccin de enfermedad a distancia. En cuanto al tumor
pri-mario, la tomografa computadorizada (TC) tiende a infraestimar
el tamao real del tumor.
Resonancia magnticaDefine mejor la extensin a estructuras
vasculares y a la tr-quea. No es una tcnica de eleccin sistemtica
en la estadi-ficacin del CE.
Esofagografa baritadaAdems de detectar la presencia de tumor,
aporta informa-cin sobre su localizacin, longitud y grado de
estenosis.
FibrobroncoscopiaCuando el tumor se localiza en el tercio
superior y, sobre todo en el tercio medio, debe llevarse a cabo una
fibrobron-coscopia para descartar infiltracin y fistulizacin de la
va respiratoria. Hasta un 25% de estas neoplasias infiltran el rbol
traqueobronquial.
Tomografa por emisin de positronesLa tomografa por emisin de
positrones (PET) tiene una tasa de sensibilidad del 90% y de
especificidad del 75% en los estadios diseminados. Es poco
especfica para la valora-cin de la afectacin ganglionar
locorregional.
Otras pruebasEn los casos de sospecha de otras localizaciones
metastsicas ante determinados sntomas y signos clnicos, es
necesario completar el estudio de extensin con otras pruebas como
la TC cerebral y la gammagrafa sea.
Estadificacin
De todos los factores implicados en el CE, el tamao tumo-ral y
la posible afectacin de estructuras adyacentes o a dis-tancia son
los parmetros de mayor valor pronstico.
La clasificacin ms utilizada del CE es la TNM del American Join
Committe on Cancer (AJCC) donde la T repre-senta el tamao tumoral
de la lesin primaria, la N la afecta-cin ganglionar regional y la M
la presencia de enfermedad a distancia. La ltima versin es del ao
2010 (7 edicin)11 (tabla 2).
En la prctica clnica, el CE se clasifica en localizado,
lo-calmente avanzado y metastsico a la hora de la toma de
deci-siones de tratamiento.
Histopatologa y biologa molecularEl CEE y el ACE suponen el 95%
de las neoplasias esofgi-cas. Otros tumores que se producen en este
rgano son los linfomas y sarcomas o incluso metstasis.
En cuanto a la localizacin, un 15% de los CE asientan en el
tercio superior, repartindose el resto prcticamente por igual entre
los otros dos tercios. En el trayecto superior y medio, el CEE
supone ms del 90% de los tumores, mien-tras que en el inferior
predomina el ACE.
El CE suele seguir una progresin que se caracteriza por una fase
inicial de crecimiento local extenso, con una poste-rior afectacin
de los ganglios locorregionales antes de dise-minarse a
distancia13. Se calcula que un tumor puede tardar entre 3 y 4 aos
en pasar de un estadio de carcinoma in situ a un estadio avanzado.
Dado que el esfago es un rgano sin serosa, el tumor se puede
extender con facilidad a estructuras adyacentes.
Las mltiples alteraciones moleculares descritas en el CE se han
relacionado de una u otra forma con el comporta-miento de esta
neoplasia. Se han observado alteraciones ge-nticas a todos los
niveles de la maquinaria celular: desde aneuploida que determina un
aumento de inestabilidad ge-ntica, hasta modificaciones en los
mecanismos de sealiza-cin y transmisin de la seal situados en la
membrana y en el citoplasma celular, desajustes en el equilibrio
del control proliferativo nuclear entre genes supresores y
activadores, supresin de apoptosis, prdidas de los sistemas de
adhesin celular o activacin de los procesos de diseminacin y de
me-tstasis14.
Se han encontrado alteraciones genticas tipo delecin en los
cromososmas 3p14, 11 y 12 y amplificacin en 11q13 hasta en un 20%
de los CE15.
Tratamiento
A la hora de plantear un tratamiento, es necesario sobre todo
tener en cuenta estos factores: el estado general del paciente, la
histologa, la estadificacin tumoral y la localizacin del tumor
primario en los casos localizados.
Mediante endoscopia, las lesiones esofgicas se localizan tomando
la distancia desde los incisivos centrales. Por tanto,
Fig. 3. Imagen de carcinoma de esfago en ecoendoscopia.
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Medicine. 2013;11(25):1505-11 1509
CNCER DE ESFAGO
el esfago comienza a los 15-19 cm y termina a los 38-40 cm (unin
gastroesofgica). El espacio torcico comienza a los 20 cm (a nivel
de D1). La AJCC realiza una divisin del es-fago en cervical,
torcico superior y medio y torcico inferior (tabla 3). Sin embargo,
en la prctica clnica se suele utilizar una clasificacin ms simple,
en tercio superior (por encima del arco artico), tercio medio (de
la vena pulmonar inferior a la parte superior del arco artico) y
tercio inferior (de la vena pulmonar inferior a la unin
gastroesofgica).
Cncer de esfago localizado
Estadio ILa ciruga es el tratamiento clave. La mortalidad
operatoria ha disminuido hasta un 6-8% en equipos entrenados, por
una mejora en las tcnicas y en los cuidados perioperatorios.
Existen diversas tcnicas de esofaguectoma, cada una con sus
ventajas e inconvenientes aunque, a grandes rasgos,
se pueden agrupar en dos tipos: la esofaguectoma por va
transtorcica o tcnica de Lewis, que requiere la realizacin de una
toracotoma y laparotoma, y la esofaguectoma tran-shiatal, que
reseca el esfago entero traccionando a travs del hiato esofgico,
evitando la toracotoma y realizando la anastomosis a nivel
cervical. La decisin de elegir una u otra no ha demostrado ventajas
en la supervivencia, y depende de la experiencia del equipo
quirrgico16. Para hacer una co-rrecta ciruga oncolgica, es
necesaria una reseccin comple-ta con mrgenes libres de infiltracin
(ciruga R0)17,18.
En este estadio, el tratamiento complementario no ha demostrado
beneficio en la supervivencia, aunque se podra completar con
quimiorradioterapia en los casos con mrge-nes quirrgicos
afectos.
Estadio IIALa ciruga reglada es tambin el tratamiento estndar.
En el caso de los tumores de la unin gastroesofgica, hay un
es-tudio que engloba a los adenocarcinomas junto con pacien-tes con
cncer gstrico, y en el que se demostr un beneficio tanto en
supervivencia global (SG) como en supervivencia libre de enfermedad
(SLE) con la administracin tras la ci-ruga de quimiorradioterapia
basada en 5-fluoracilo. Inclua a pacientes a partir del estadio IB
hasta el estadio IVA y, aunque ha recibido muchas crticas (la
mayora de los pa-cientes no tenan una linfadenectoma adecuada, haba
un alto porcentaje de resecciones R1, tuvo una importante tasa de
abandonos y una elevada toxicidad), en algunos pases como EE. UU.
se ha establecido como estndar.
En pacientes no candidatos a ciruga por patologas
con-comitantes, rechazo o dificultad en la tcnica de reseccin o CE
de localizacin cervical se puede plantear un tratamiento radical
con quimiorradioterapia en los T3N0M0. En un es-tudio fase III,
llevado a cabo por el grupo cooperativo de la RTOG, se
aleatorizaron pacientes con CE a recibir trata-miento radical con
radioquimioterapia frente a radioterapia sola. Se obtuvo un aumento
de SG (14,1 meses frente a 9 meses). La SG a 5 aos fue del 27% en
el grupo de trata-miento combinado, frente al 0% en el grupo con
monotera-pia. Adems, hubo un mejor control local y a distancia de
la enfermedad, aunque con una mayor tasa de efectos secunda-rios
(44 frente a 25%)19.
Cncer de esfago localmente avanzado (IIB, III y IVA)
En estos casos se han intentado varias modalidades terapu-ticas
con el objetivo de realizar una reseccin del tumor en un segundo
tiempo. Hay estudios tanto con quimiorradiote-rapia como con
quimioterapia neoadyuvante, aunque la ne-
TABLA 2Clasificacin TNM del cncer epidermoide de esfago
Tumor primario (T)
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Displasia de alto grado
T1 Tumor invade lmina propia, muscular propia o submucosa
T1a Tumor invade lmina propia o muscular propia
T1b Tumor invade submucosa
T2 Tumor invade muscular propia
T3 Tumor invade adventicia
T4 Tumor invade estructuras adyacentes
T4a Tumor resecable que invade pleura, pericardio o
diafragma
T4b Tumor irresecable que invade otras estructuras como la
aorta, vrtebras, trquea
Ganglios linfticos regionales (N)
N0 No metstasis linfticas regionales
N1 Metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales
N2 Metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales
N3 Metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
M0 No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Estadio T
0 Tis
IA T1
IB T1
T2-3
IIA T2-3
T2-3
IIB T2-3
T1-2
IIIA T1-2
T3
T4a
IIIB T3
IIIC T4a
T4b
Cualquiera
IV Cualquiera
TABLA 3Divisin del esfago segn el American Join Committe on
Cancer (AJCC)
Esfago cervical Desde cricofaringe al espacio torcico
Esfago torcico superior y medio
Del espacio torcico (a 18 cm) a 10 cm por encima de la unin
esofagogstrica a nivel D8 (31 cm)
Esfago torcico inferior 10 cm distales del esfago
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1510 Medicine. 2013;11(25):1505-11
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
cesidad de ciruga despus de un tratamiento de
quimiorra-dioterapia es controvertida20,21. No hay estudios que
comparen directamente la quimioterapia con la quimiorra-dioterapia
neoadyuvante.
En cuanto a los ACE de la unin gastroesofgica, el estu-dio MAGIC
realizado con quimioterapia perioperatoria en pacientes con
adenocarcinoma gstrico tambin inclua a este grupo de pacientes.
Reciban 3 ciclos antes de la ciruga y 3 ciclos despus con
cisplatino, 5-fluoracilo y epirrubicina a partir de estadio II
frente a la ciruga sola. La SG y la SLE fueron mayores en el primer
brazo, con una reduccin del riesgo de muerte del 25%22. Hay otro
estudio similar pero sin epirrubicina en el esquema de
quimioterapia23.
En el ao 2007, se public un metaanlisis que inclua 8 estudios
aleatorizados con un total de 1.274 pacientes con CE de tercio
medio e inferior de cualquier histologa y con-clua que haba un
beneficio en la supervivencia utilizando quimioterapia
neoadyuvante. Sin embargo, por subgrupos este beneficio no
resultaba significativo para los CEE24.
Cncer de esfago metastsico
Las metstasis a distancia ms frecuentes se dan en el pulmn
(30-40%), hgado (10-20%) y hueso. El enfoque del trata-miento va
dirigido fundamentalmente a mejorar la calidad del paciente,
incrementando, si es posible, la supervivencia.
Si el paciente tiene un buen estado general, la quimiote-rapia
puede producir paliacin de sntomas, mejora en la ca-lidad de vida y
aumento de la supervivencia.
En el CEE la poliquimioterapia logra respuestas entre el 25 y el
45%, pero la SG no supera, en general, el ao. El tratamiento de
eleccin es la combinacin de cisplatino y 5-fluoracilo tras los
resultados del estudio fase III que com-paraba esta rama de
tratamiento frente a cisplatino en mono-terapia, aunque slo
aumentaba la tasa de respuestas (35 frente a 19%)25. Se han
estudiado otros esquemas en ensayos fase I y II como combinaciones
con taxanos, irinotecn o vinorelbina. En cualquier caso, estos
pacientes son candida-tos para ensayos que exploren nuevos
tratamientos.
La radioterapia se puede emplear para paliar el dolor del tumor
primario o de las metstasis, y tener un papel hemos-ttico en caso
de lesiones sangrantes. La braquiterapia intra-luminal puede
aliviar los sntomas locales en un porcentaje de casos. Adems, suele
ser necesario un tratamiento para la complicacin ms frecuente de
este tipo de neoplasias, la dis-fagia. Dejando aparte la ciruga
paliativa, que cada vez se emplea menos, uno de los tratamientos ms
tiles es la colo-cacin de una endoprtesis autoexpandible. Es un
procedimien-to que se puede realizar de una forma rpida y eficaz
por va endoscpica. Sus complicaciones principales son la migra-cin
de la prtesis y, en casos aislados, hemorragia o perfora-cin
esofgica. La fulguracin endoscpica con lser y la te-rapia
fotodinmica son otros medios eficaces de control de este sntoma,
pero menos accesibles en la prctica habitual26.
Es tambin necesario hacer nfasis en el soporte nutri-cional bien
con suplementos entricos si la disfagia es leve o moderada,
nutricin enteral por sonda nasogstrica si la obs-truccin no es
completa o por gastrostoma (puede ser colo-
cada de forma percutnea sin necesidad de recurrir a la ciru-ga
en muchas ocasiones) o nutricin parenteral en algn caso
seleccionado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo
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Medicine. 2013;11(25):1505-11 1511
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1512 Medicine. 2013;11(25):1512-8
Cncer de estmagoA. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, F.
Navarro Expsito y M. lvarez-Mon SotoServicio de Enfermedades del
Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de
Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de
Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad
de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
ACTUALIZACIN
ResumenEl cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes
y representa la segunda causa de muerte por cncer en todo el mundo.
En este artculo vamos a destacar los puntos ms importan-tes de los
tumores gstricos. La incidencia est en ligero descenso, sobre todo
por el manejo de algunos de los factores implicados en su
etiopatogenia como la erradicacin de H. pylori. Existen dos tipos
histolgicos de adenocarcinoma gstrico: el enteroide o intestinal y
el difuso, con dife-rencias clnicas y pronsticas. La localizacin ms
frecuente del CG es el antro gstrico, y la mayo-ra de los casos se
diagnostican por sndrome constitucional y epigastralgia que
conlleva la reali-zacin de una endoscopia. Tras la estadificacin
del tumor con ecoendoscopia y tomografa com-putadorizada (TC) se
clasifican los pacientes en tres grupos con diferente tratamiento y
pronstico: enfermedad localizada, localmente avanzada y
metastsica.
AbstractStomach cancer
Gastric cancer is one of the most frequent tumors and the second
cause of oncologic death around the world. In this article we will
review the most important items of this disease. The incidence is
decreasing because of the treatment of risk factors such as H
pylori. Two histologic subtypes of gastric adenocarcinoma must be
defined: intestinal and diffuse gastric cancer which natural
evolution and prognosis are different. The most frequent symptoms
for the diagnosis are weight loss and epigastric pain. The spread
of the disease is studied by ecoendoscopy and tomography with which
three different groups of patients can be defined: localized
disease, locally advanced disease and metastatic disease.
Palabras Clave:
- Cncer gstrico
- Adenocarcinoma
- Estmago
- Quimioterapia
Keywords:
- Gastric cancer
- Adenocarcinoma
- Stomach
- Chemotherapy
Introduccin
El cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes y
representa la segunda causa de muerte por cncer en todo el mun-do.
Es especialmente frecuente en pases del Sudeste Asitico, Sudamrica
y Europa del Este. La actuacin sobre algunas de las causas de esta
entidad como la gastritis por H. pylori ha provocado una disminucin
de su incidencia global. La alta morbimortalidad de estos tumores
condiciona su importancia.
Epidemiologa
Como ya se ha mencionado, el CG constituye la segunda causa de
muerte por cncer1,2. Aproximadamente 22.000 per-sonas son
diagnosticadas de un tumor gstrico al ao en Es-tados Unidos, y
aproximadamente el 50% morirn por ello. Sin embargo, la incidencia
est en un ligero descenso que se relaciona con el control de
algunos de los factores implicados en su etiopatogenia como la
erradicacin de Helicobacter pylo-
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Medicine. 2013;11(25):1512-8 1513
CNCER DE ESTMAGO
ri. La velocidad de este descenso ha sido ms marcada y pre-coz
en pases con una baja prevalencia, como Estados Uni-dos, mientras
que en los que la tienen elevada, como los pases asiticos, se ha
tardado ms en evidenciar.
En los ltimos aos, a pesar de la disminucin en su in-cidencia,
se ha experimentado un ligero incremento del n-mero de casos. Las
razones para este fenmeno parecen ser una mayor supervivencia de la
poblacin, as como un incre-mento en el diagnstico a edades ms
precoces.
En lo que a la distribucin geogrfica se refiere, donde mayor
nmero de casos existe en el mundo es en los pases del este de
Europa y Asia y en Sudfrica. Aqullos con menor incidencia son frica
y Amrica del Norte. La migracin in-ternacional, con la modificacin
en la exposicin a factores de riesgo ambientales que ello implica,
tambin modifica es-tos datos epidemiolgicos. Estudios en
inmigrantes japone-ses en Estados Unidos han confirmado que la
exposicin a factores ambientales tiene elevada influencia en la
mortali-dad e incidencia, al parecer mayor que los factores
genticos.
Factores de riesgo
Hay muchos estudios acerca de los factores implicados en el
desarrollo del CG3,4 entre los que destacan los siguientes:
Lesiones premalignas
Sobre todo relacionadas con tumores de subtipo intestinal como
las gastritis crnicas (por H. pylori, anemia perniciosa, gastritis
crnica atrfica y metaplasia intestinal).
Factores medioambientales
El tabaco, la dieta rica en sal y grasas y baja en fibra, el
con-sumo de compuestos nitrogenados, la obesidad y el nivel
so-cioeconmico bajo. Uno de los factores que merecen una mencin
especial es la dieta. Se ha relacionado la mayor in-cidencia de CG
en Japn en aparente asociacin con el con-sumo de pescado. Otros
ejemplos de esta asociacin son Chi-le, Noruega y Espaa.
Otros factores
Presencia de lceras gstricas o cirugas previas que tambin
favorecen el desarrollo tumoral, esfago de Barrett y sndro-mes
hereditarios (sndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar,
cncer gstrico difuso hereditario, etc.) relacionados con cncer
gstrico familiar.
Cncer gstrico con entidad hereditaria
El cuadro hereditario ms frecuente en el que est implicado el CG
es el cncer gstrico difuso hereditario5. Es una enti-dad que asocia
en la misma familia casos de tumores gstri-
cos de subtipo difuso con alta invasividad y mal pronstico. Son
tpicamente casos en los que el diagnstico se realiza de un modo
tardo (enfermedad avanzada) y en una edad tem-prana.
Aproximadamente un 30-50% de los pacientes que cumplen los
criterios clnicos presentan mutaciones en el gen CDH1, sin que
hasta ahora se haya podido identificar un hotspot (zona del gen en
la que se concentran mutaciones: zona caliente) en el que se
acumulen dichas mutaciones. Se hereda de una forma autosmica
dominante e implica la pr-dida de funcin de la E-cadherina, molcula
implicada en las uniones intercelulares y la migracin celular. Los
pacientes portadores de esta mutacin tienen un riesgo acumulado de
presentar CG en algn momento de su vida entre un 40-67% en varones
y un 60-83% en mujeres. La mediana de edad de desarrollo de tumor
est en torno a los 38 aos.
Prevencin y cribado de tumores gstricos
El cribado rutinario no est recomendado6,7. La erradicacin de H.
pylori tiene potencial para reducir la incidencia de CG. Sin
embargo, no est clara la poblacin en la que se deben realizar
pruebas diagnsticas para la deteccin de gastritis por H. pylori.
Por el momento, la indicacin de realizar prue-bas diagnsticas como
la gastroscopia debe individualizarse segn los factores de riesgo
individuales de cada paciente.
Caractersticas histolgicas
Segn la clasificacin de Lauren8 se identifican dos tipos
his-tolgicos de adenocarcinoma gstrico que es importante
di-ferenciar, pues su etiologa, historia natural y evolucin son
distintos.
Adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal
Es el subtipo ms frecuente (hasta en un 70% de los casos). En su
etiopatogenia se ha implicado la infeccin por H. pylo-ri y algunos
tipos de gastritis crnica autoinmune. En estas situaciones, el
epitelio normal del estmago sufre una trans-formacin con desarrollo
de lesiones displsicas que ante la persistencia de un estmulo
lesivo puede malignizarse con-virtindose en CG. Predomina en
hombres y la mediana de edad de presentacin es mayor que la del
subtipo difuso. Es el subtipo histolgico ms frecuente en reas de
alta inciden-cia, y est muy influenciado por factores
ambientales.
Adenocarcinoma de tipo difuso
Es el subtipo menos frecuente. En este caso, el tumor no deriva
de lesiones premalignas, sino que el carcinoma es la primera
expresin de la enfermedad. Se han relacionado con mutaciones en el
gen de la E-cadherina, y es la entidad de CG en la que con ms
frecuencia existe historia familiar. Son tumores ms agresivos y de
peor pronstico. La frecuencia es
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1514 Medicine. 2013;11(25):1512-8
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
similar en ambos sexos, siendo ms frecuente en grupos de menor
edad.
En general, la localizacin ms frecuente del CG es el antro
gstrico. Los tumores de la parte ms proximal (car-dias), cuya
incidencia se ha incrementado en los ltimos tiempos, se relacionan
con factores como el esfago de Ba-rret.
Caractersticas clnicas
A continuacin se enumeran los principales sntomas de es-tos
pacientes8-10. La historia natural de los sntomas que pre-sentan
estos pacientes se resumen en la figura 1.
Sntomas relacionados con el tumor primario gstrico
Los principales sntomas que presentan estos pacientes son
bastante inespecficos, lo que conlleva muchas veces un re-traso en
el diagnstico. Los ms frecuentes son el sndrome constitucional
(astenia, anorexia y prdida de peso) y el dolor abdominal, que
aparece en ms de un 60% de los pacientes. El dolor suele ser de
localizacin epigstrica en los estadios iniciales de la enfermedad,
pasando a ser un dolor abdominal difuso en los casos de enfermedad
ms avanzada. Otros sn-tomas que se presentan con relativa
frecuencia son nuseas, disfagia, sensacin de saciedad con ingesta
escasa de alimen-to y dolor de caractersticas ulcerosas.
En los casos de tumores ulcerados con sangrado activo, la
hematemesis y las melenas pueden estar presentes. Se es-tima que
aproximadamente un 20% de los pacientes pueden presentar signos de
hemorragia digestiva alta.
La afectacin pilrica con obstruccin de la salida de contenido
gstrico puede provocar un estmago de reten-cin con vmitos ftidos,
putrefactos y muy voluminosos. La obstruccin en la unin
gastroesofgica (tumores de cardias) puede provocar la regurgitacin
de alimento sin digerir por acumulacin en el esfago.
Sntomas derivados de la enfermedad metastsica
Las localizaciones ms frecuentes de afectacin metastsica en el
CG son: hgado, peritoneo, ganglios locorregionales y a distancia,
ovario, sistema nervioso central, hueso y pulmn.
En ocasiones la exploracin fsica puede ayudar en la de-teccin de
adenopatas patolgicas como por ejemplo: ade-nopata supraclavicular
izquierda (ndulo de Virchow), n-dulo periumbilical (ndulo de
hermana Mara Jos) y ndulo axilar izquierdo (ndulo de Irish). Los
casos en los que existe afectacin metastsica ovrica se conocen como
tumores de Krukemberg, y el estudio histolgico de la pieza tumoral
del ovario es el que da el diagnstico de origen gstrico.
Las zonas de afectacin metastsica pueden tambin te-ner una
implicacin en los sntomas que tiene el paciente. De
este modo, la afectacin peritoneal (carcinomatosis perito-neal)
puede provocar estreimiento, dolor abdominal difuso y ascitis. La
existencia de metstasis hepticas en gran nme-ro o tamao pueden
provocar una hepatomegalia que en ocasiones puede ser dolorosa. Las
lesiones seas pueden con-dicionar dolor en la zona afectada, as
como fracturas patol-gicas en algunos casos. La afectacin pulmonar
puede produ-cir disnea o incluso derrame pleural.
Cuadros paraneoplsicos
Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad son ms frecuentes
en los estadios avanzados de la enfermedad. En cualquier caso, su
presencia es bastante infrecuente y ningu-na aparece exclusivamente
en pacientes con CG. Lo ms prevalente es el estado de
hipercoagulabilidad (sndrome de Trousseau) que condiciona que se
tenga que prestar especial atencin al riesgo de enfermedad
tromboemblica como la trombosis venosa profunda o el
tromboembolismo pulmo-nar. Por otro lado, pueden aparecer lesiones
cutneas como queratosis seborreicas o acantosis ngricans y
vasculitis sist-micas como la anemia hemoltica microangioptica y la
po-liarteritis nodosa.
Diagnstico y estadificacin de la enfermedad
Diagnstico
El diagnstico del CG se fundamenta en su identificacin
histolgica en la pieza tisular entregada al anatomopatlo-go11. Es
importante disponer de una muestra suficiente para el estudio,
prefiriendo siempre la realizacin de una biopsia que incluya tejido
potencialmente tumoral a su obtencin por una puncin.
En la mayora de los casos el diagnstico se establece con una
biopsia de una lesin sospechosa de malignidad en la
Sndromeconstitucional,
pirosis
Dolorabdominal
Focalidad tumoralmetastsica
Dolor abdominal difuso,estreimiento, caquexia
Fig. 1. Historia natural del cncer gstrico. Inicio como sndrome
constitucio-nal, pirosis y dolor abdominal epigstrico. Con la
progresin a distancia: dolor abdominal difuso, estreimiento
(carcinomatosis peritoneal) y caquexia.
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Medicine. 2013;11(25):1512-8 1515
CNCER DE ESTMAGO
pared gstrica, obtenida en una gastroscopia (fig. 2). En
ocasiones, la sospecha clnica de una neofor-macin gstrica puede
apoyarse en tcnicas baritadas con trnsito eso-fagogstrico12. Sin
embargo, estas tcnicas radiolgicas no permiten conseguir muestra
para estudio histolgico, por lo que la tcnica estndar de diagnstico
es la en-doscopia digestiva alta (gastrosco-pia) en la mayora de
los casos.
En pacientes en los que la gas-troscopia sea normal, o se haya
de-tectado en primer lugar la afecta-cin a distancia, la biopsia o
PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) de esas lesiones puede dar
el diag-nstico. Sin embargo, tambin en estos casos, la tendencia
suele ser efectuar una gastroscopia que se realiza con varios
objetivos:
1. Valorar la existencia o no de un tumor primario: confirmacin
del diagnstico.
2. Analizar el tumor primario: su tamao, su riesgo de sangrado o
perforacin o los riesgos de obstruccin del trnsito gstrico. Es una
forma de antici-parse a las complicaciones que el tumor primario
pudiera ocasionar durante la evolucin de la enfermedad.
Estadificacin
Para la adecuada estadificacin de la enfermedad se utilizan
tanto pruebas de imagen como estudios quirrgicos directos. El
proceso de estadificacin consiste en analizar el tamao y
profundidad de afectacin del tumor primario (T), la exis-tencia o
no de afectacin ganglionar locorregional (N) y la existencia de
metstasis a distancia (M). Con ello se pretende definir cmo de
avanzada se encuentra la enfermedad, em-pleando los sistemas de
estadificacin TNM (tabla 1)13.
Adems es importante en los tumores gstricos la dife-rencia entre
la estadificacin clnica (o radiolgica) y la pato-lgica.
Estadificacin clnica (c) Es la que se realiza mediante las
pruebas de imagen y la ex-ploracin fsica. Por ejemplo, el hallazgo
de un ndulo de Virchow nos indicar un estadio clnico metastsico
(cM1); el hallazgo de dos adenopatas mediastnicas mayores de 1 cm,
un estadio con afectacin ganglionar (cN1); la afectacin de la capa
muscular en una ecoendoscopia constituir un es-tadio cT2.
Estadificacin patolgica (p) Es la que se obtiene tras el estudio
anatomopatolgico de la pieza. Por ejemplo, se puede tener un tumor
pT2 tras el es-tudio de una muestra de gastroscopia o tras una
gastrectoma
en la que no se observa infiltracin ms all de la capa mus-cular;
del mismo modo, el estudio microscpico de los gan-glios linfticos
determinar el nmero de ellos que estn in-filtrados por tumor: as
aquellas linfadenectomas en las que exista infiltracin en 8 de los
ganglios afectos ser un estadio pN3a; finalmente una citologa
positiva para clulas malig-
Fig. 2. Pruebas de imagen para el diagnstico de cncer gstrico.
A. Gastroscopia que muestra lesin primaria. B. Ecoendoscopia donde
se observan adenopatas locorregionales. C. Tomografa pulmonar:
ndulo pulmonar. D. PET-TC que revela una afectacin heptica
metastsica.
A
C
B
D
TABLA 1Estadificacin TNM del cncer gstrico (7 edicin 2009)
TNM Hallazgo anatomopatolgico
T1a Lmina propia
T1b Submucosa
T2 Muscularis propia
T3 Subserosa
T4a Serosa
T4b Estructuras adyacentes
N0 0 ganglios afectos
N1 1-2 ganglios afectos
N2 3-6 ganglios afectos
N3a 7-15 ganglios afectos
N3b 16 ganglios afectos
M0 No afectacin de rganos a distancia
M1 Afectacin de rganos a distancia
Estadio T y N M
IA T1N0 M0
IB T2N0; T1N1 M0
IIA T3N0; T2N1; T1N2 M0
IIB T4aN0; T3N1; T2N2; T1N3 M0
IIIA T4aN1; T3N2; T2N3 M0
IIIB T4bN0-1; T4aN2; T3N3 M0
IIIC T4bN2-3; T4aN3 M0
IV Cualquier T y N M1
Adaptada de: Santiago JM, et al13.
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1516 Medicine. 2013;11(25):1512-8
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
nas de lquido asctico establece el diagnstico de un estadio
metastsico (pM1).
Para la estadificacin clnica de los tumores gstricos las pruebas
ms importantes son14 las que enumeramos a conti-nuacin.
EcoendoscopiaAadir la ecografa a la gastroscopia permite una
mejor valo-racin de la profundidad de la afectacin de las capas de
la pared gstrica (T), as como la mayor sensibilidad para la
deteccin de adenopatas patolgicas (N).
Tomografa computadorizadaPara el estudio de la posible afectacin
metastsica a distan-cia (M) se utilizan sobre todo tcnicas de
imagen que valoren el cuerpo completo, como la realizacin de una
tomografa computadorizada (TC) traco-abdmino-plvica. Esta tc-nica
permite, adems, el estudio de la afectacin ganglionar (N),
considerndose sospechosas de malignidad aquellas ade-nopatas con
dimetro mayor de 1 cm.
Tomografa por emisin de positronesTambin con el mismo objetivo
que la TC puede realizarse la tomografa por emisin de positrones
(PET)-TC en casos seleccionados. Hay que conocer que esta prueba
puede dar tanto falsos positivos como falsos negativos, por lo que
aun-que su uso est siendo cada vez ms extendido, no es una prueba
imprescindible15.
Laparoscopia exploradoraEn algunos casos, la existencia de
carcinomatosis peritoneal puede ser indetectable mediante pruebas
diagnsticas de ima-gen rutinarias. Con intencin de disminuir estos
errores en la estadificacin de pacientes con implantes peritoneales
de pe-queo tamao, puede plantearse la realizacin de una
laparos-copia exploradora16. Al igual que la PET-TC, no siempre se
realiza, pero empieza a tener cada vez ms importancia.
Pruebas analticasMediante la realizacin de otras pruebas
complementarias como una analtica completa con hemograma y
bioqumica,
as como con la determinacin de marcadores tumorales, podemos
obtener mucha informacin: cono-cer el estado funcional del
organis-mo que muchas veces va a condi-cionar el tratamiento
(insuficiencia heptica, insuficiencia renal, ane-mia, etc.) y el
estudio de los marca-dores tumorales, sobre todo el an-tgeno
carcinoembrionario (CEA) y el antgeno carbohidratado (CA) 19,9
permite monitorizar la evolu-cin de la enfermedad y hacerse una
idea de la carga tumoral. Hay que tener en cuenta que no en to-dos
los casos existe elevacin de los marcadores tumorales.
Bases del tratamiento del cncer gstrico
Una vez diagnosticado y realizadas las pruebas complemen-tarias,
utilizando la clasificacin TNM previamente mencio-nada (tabla 1),
clasificaremos a los pacientes en tres grandes grupos (fig.
3)11,14,17. Este proceso es de radical importancia, ya que los
diferentes grupos van a diferenciarse no slo en el tratamiento,
sino tambin en el pronstico del paciente. Los estadios con menores
supervivencias (menos de un ao desde el diagnstico) son los IV, en
los que existe enfermedad a distancia. Sin embargo, la mayora de
los pacientes diagnos-ticados en estadios localizados se curan con
la ciruga sin precisar otros tratamientos y, por lo tanto, su
supervivencia no se ve afectada por el cncer en la mayora de los
casos. Por otro lado, en lo que a la enfermedad localizada y la
localmen-te avanzada se refiere, el clasificar bien el estadio al
que per-tenece el paciente va a permitir conocer aqullos con mayor
riesgo de recidiva y, por lo tanto, aqullos que pueden
bene-ficiarse de un seguimiento ms estricto tras finalizar el
trata-miento.
Enfermedad localizada y localmente avanzada
Pacientes hasta T2N0: enfermedad localizadaLa ciruga o en casos
seleccionados el tratamiento endosc-pico es la base de la terapia.
No precisan de tratamiento adyuvante. Tras una ciruga correcta
(reseccin completa con bordes libres de afectacin tumoral) la
supervivencia a largo plazo de los pacientes con enfermedad en
estadios iniciales es del 70%, aproximadamente.
Tratamiento endoscpico. En casos seleccionados en los que la
lesin sea pequea (menos de 2 cm, con menos de 1 cm de profundidad
sin afectacin ms all de la mucosa y la submucosa) se puede resecar
el tumor por va endoscpica, evitando la agresividad de la
ciruga18.
Ciruga. Consiste en realizar una gastrectoma parcial o to-tal
segn la extensin del tumor. Suele incluir adems una
Diagnstico de ca gstrico:Endoscopia
Estadiaje: ecoendoscopia, TC body, RMN,PET-TC, laparoscopia
exploradora
Enfermedad localizada (T2, no M1)
Enfermedad metastsica (M1)
Fig. 3. Algoritmo de actuacin ante el diagnstico de neoplasia
gstrica. PET: tomografa por emisin de positrones; RNM: resonancia
nuclear magntica; Qt: quimioterapia; QtRt: quimio-radioterapia
concomitante; TC: tomografa computadorizada.
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Medicine. 2013;11(25):1512-8 1517
CNCER DE ESTMAGO
linfadenectoma regional. La ms ptima es aqulla que in-cluye los
ganglios de la regin D2.
Tumores ms profundos que T2 o con afectacin ganglionar pero que
no tengan enfermedad a distancia (M0): enfermedad localmente
avanzadaEstos pacientes se tratan con intencin curativa, es decir,
lo que se quiere es resecar todo el tumor sin que quede enfer-medad
residual. Dado que son tumores ms grandes con ms afectacin de la
profundidad, y que en ocasiones presentan tambin afectacin de los
ganglios regionales, la probabili-dad de que a pesar de la ciruga
la enfermedad vuelva a apa-recer ms adelante es mayor que en la
enfermedad localizada. Muchos de estos pacientes sufren recadas de
la enfermedad a nivel local, y un tercio de ellos presentarn
enfermedad metastsica en algn momento de su evolucin. Con el
obje-tivo de reducir esa tasa de recadas y aumentar la
superviven-cia de los pacientes, tras la ciruga se plantea un
tratamiento complementario (quimioterapia o radioterapia, adyuvante
o perioperatoria). Por ello, aunque la ciruga sigue siendo la base
del tratamiento, tan importante como sta es comple-mentarla con
quimioterapia o radioterapia. Se han estudiado diferentes maneras
de administrar este tratamiento comple-mentario sin que hoy en da
se tenga claro cul es la mejor opcin. Tras el estudio MAGIC, con
una mejora en la super-vivencia global en pacientes a partir del
estadio II con qui-mioterapia perioperatoria, en Europa se ha
incluido este es-quema de tratamiento en estos estadios
tumorales.
Tratamiento de los tumores localmente avanzados. Como ya hemos
comentado, la terapia base de estos pacien-tes es la ciruga
(gastrectoma con linfadenectoma D2). Sin embargo, cuando nicamente
se realiza la reseccin, la tasa de recidivas de la enfermedad es
muy alta. Para evitarlo, se ha establecido como norma administrar
un tratamiento com-plementario que disminuya la posibilidad de que
la enferme-dad vuelva a aparecer tras la ciruga. En lo que a este
trata-miento complementario se refiere, existen dos opciones
ampliamente utilizadas, sin que se haya establecido cul es
superior. Las decisiones teraputicas en esta situacin debe-ran
realizarse en el seno de equipos multidisciplinares, don-de
onclogos y cirujanos diseen de manera conjunta el tra-tamiento,
individualizando cada caso:
1. Ciruga seguida de tratamiento adyuvante con
quimio-radioterapia19. El frmaco utilizado es el 5FU en bolo, junto
con leucovorn antes, durante y tras finalizar la radioterapia.
2. Otra opcin es administrar quimioterapia (el esquema ms
ampliamente utilizado es el ECF20 [epirrubicina-cisplati-no-5FU])
antes (neoadyuvancia) y despus (adyuvancia) de la ciruga
(quimioterapia perioperatoria). Lo que se pretende con esto es que
administrando tres ciclos antes de la ciruga se reduzca el tumor lo
mximo posible, siendo as ms fcil la intervencin; y con los tres
ciclos posteriores, disminuir al mximo la tasa de recadas.
Enfermedad metastsicaSe considera enfermedad metastsica (M1)
aquella afecta-cin ganglionar fuera de la zona regional gstrica y
la afec-
tacin de otros rganos slidos como el hgado, los huesos o el
peritoneo. En este caso, la supervivencia es menor de un ao y el
objetivo no es curar sino paliar. En esta situa-cin, la ciruga no
est indicada, excepto en casos seleccio-nados (ciruga paliativa en
casos de sangrado digestivo por el tumor u obstruccin intestinal).
La base del tratamiento es la quimioterapia, y lo que pretende es
frenar el creci-miento del tumor (estabilizacin de la enfermedad)
para poder tener as menores sntomas relacionados con la en-fermedad
y una supervivencia mayor que si no se adminis-trara la
quimioterapia. Son muy escasos los casos en los que el tumor
desaparece con la quimioterapia: puede reducirse (respuesta
parcial) pero no suele desaparecer del todo. Es-tos pacientes van a
tener una gran fragilidad, y en ellos va a ser importante un buen
control de las posibles complica-ciones.
Quimioterapia paliativaEl esquema de quimioterapia histricamente
ms activo es cisplatino-5FU (esquema ms conocido como Al-Sarraf21).
Con los aos, se han ido realizando cambios en este esque-ma:
1. Por un lado se le ha aadido docetaxel22 para una ma-yor tasa
de respuestas (esquema DCF: docetaxel, cisplatino, 5FU).
2. El aadir antraciclinas (epirrubicina) demostr tam-bin
beneficio. En el ensayo REAL223 se combina con oxali-platino y
capecitabina (esquema EOX) con una mejor tole-rancia y facilidad en
la administracin que el DCF sin perder la eficacia.
3. Finalmente merece la pena realizar un pequeo co-mentario
sobre la terapia personalizada en el CG. El trata-miento de estos
tumores ha tenido importantes cambios en los ltimos aos. En
aquellos tumores en cuyas clulas se sobreexpresa el receptor de
membrana HER2, son suscepti-bles de recibir trastuzumab24, junto
con la quimioterapia. El receptor HER2 est asociado a proliferacin
y divisin ce-lular, y ha sido ampliamente estudiado en el cncer de
mama. Esta combinacin ha demostrado beneficios en tasas de
respuesta y en supervivencia global. En la misma lnea de
investigacin se estn llevando a cabo estudios con pertuzu-mab y
TDM1 que tambin tienen como diana el receptor HER2.
Tratamiento sintomtico paliativoPor otro lado, no hay que
olvidar las mltiples complicacio-nes que estos pacientes pueden
sufrir durante toda la enfer-medad. Es importante mantener un
contacto con el equipo de cuidados paliativos, sobre todo en
aquellos casos de mal control del dolor o de cuadros
pseudoobstructivos. Normal-mente estos pacientes requieren mltiples
ingresos durante la enfermedad. Una de las complicaciones ms
importantes es la hematemesis, por su alto riesgo de muerte y
escasas posibilidades teraputicas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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1518 Medicine. 2013;11(25):1512-8
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
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Medicine. 2013;11(25):1519-25 1519
Cncer colorrectalA. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, J.L.
Lpez Gonzlez y M. lvarez-Mon SotoServicio de Enfermedades del
Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de
Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de
Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad
de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
ResumenEl cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente
del aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel
mundial. Son varios los factores de riesgo y protectores de cncer
colorrec-tal que se han descrito a lo largo de la historia. Tras el
diagnstico histolgico de CCR hay que rea-lizar pruebas
complementarias que permitan conocer la extensin de la enfermedad
(estadifica-cin), para poder as emplear el mejor esquema
teraputico. En los estadios I y II, tumores localiza-dos, el
tratamiento es nicamente quirrgico y, en los casos de estadios II
de alto riesgo se complementa con quimioterapia adyuvante. Los
estadios III, tumores localmente avanzados, son operables, aunque
el riesgo de recada es alto y los pacientes se benefician de
tratamiento quimio-terpico complementario. Para el manejo de la
enfermedad metastsica (estadio IV) se utilizan combinaciones de
quimioterapia y frmacos biolgicos. Es importante tener en cuenta el
beneficio de la metastasectoma heptica en los casos de enfermedad
metastsica de esa nica localiza-cin.
AbstractColorectal cancer
Colorectal cancer is the third most frequent malignant tumor
around the world. Different risk and protective factors for
colorectal cancer have been defined. After the initial diagnosis,
some image techniques for the study of the spread of the disease
must be done so the best treatment option can be offered. For
stages I and II, localized disease, surgery is the treatment of
choice. For stage III, locally advanced disease, adyuvant
chemotherapy after the surgery has reduced the relapse rate.
Selected stage II patients may have some benefit from adyuvant
treatment. Metastatic disease is treated with combination of
different chemothery drugs and targeted therapies. There is
survival benefit of hepatic metastasectomy in selected
patients.
Palabras Clave:
- Cncer de colon
- Cncer de recto
- Cncer colorrectal
- Quimioterapia
- Colonoscopia
Keywords:
- Colon cancer
- Rectal cancer
- Colorectal cancer
- Chemotherapy
- Colonoscopy
ACTUALIZACIN
Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del
aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel mundial,
responsable, segn datos de la Organizacin Mun-dial de la Salud
(OMS) de la muerte de ms de 600.000 pa-cientes en el ao 2008, por
lo que representa un problema de salud pblica.
Epidemiologa
El CCR es el segundo tumor ms frecuente en hombres y el tercero
en mujeres. Las reas mundiales con mayor inciden-cia de esta
enfermedad son Australia, Nueva Zelanda, Am-rica del Norte y
Europa. Las reas con menor incidencia son frica y Asia.
Aparentemente, estas diferencias geogrficas se relacionan con
factores ambientales y dietticos que comple-
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1520 Medicine. 2013;11(25):1519-25
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
mentan a factores genticos. El riesgo de padecer cncer de colon
se estima en torno a un 5% en poblaciones sin factores de riesgo
aadido1,2.
Se ha observado un incremento en el nmero de casos de cncer de
colon derecho o proximal, con predominio de aqullos ubicados en el
ciego. Parece que este fenmeno puede estar relacionado con el mayor
empleo de las rectosig-moidoscopias para el cribado, lo que implica
una mayor re-seccin de plipos del colon izquierdo.
La mortalidad del CCR ha ido disminuyendo de mane-ra progresiva
en los ltimos 30 aos. Esta mejora en las cifras se debe a una
deteccin ms precoz y a un mejor tratamiento de esta enfermedad. Se
estima que en el mo-mento actual el 61% de los pacientes tratados
en pases de-sarrollados estn vivos a los cinco aos del diagnstico.
Por otro lado, en pases con infraestructuras en salud ms limi-tadas
(Amrica Central, Amrica del Sur, Europa del Este) an se est
viviendo un incremento en la mortalidad de esta enfermedad.
Debe recordarse que el factor pronstico ms importan-te de CCR es
el estadio al diagnstico. La precocidad del diag-nstico es un
objetivo clnico esencial en el manejo del CCR.
Factores de riesgo
Son varios los factores de riesgo y factores protectores de CCR
que se han descrito a lo largo de la historia. Aqu se resumen los
ms importantes3-5.
Factores intrnsecos al paciente
Edad Es uno de los factores de riesgo ms importantes para el
de-sarrollo de CCR espordico. Es infrecuente su diagnstico en
poblacin por debajo de los 40 aos, mientras que a partir de esta
edad la incidencia se incrementa cada dcada.
Sexo masculinoEl CCR es ms frecuente en la poblacin masculina
que en la femenina. Hoy en da no se tiene una clara explicacin para
este fenmeno.
Cuadros genticosSndromes de cncer hereditarios, que se describen
ms ade-lante.
Enfermedades intestinales inflamatoriasComo la colitis ulcerosa,
la enfermedad de Crohn, etc.
Factores ambientales y del estilo de vida
Tales como: diabetes mellitus y resistencia a la insulina, uso
de terapia deprivadora de andrgenos, radioterapia abdomi-nal
previa, consumo de alcohol y tabaco, obesidad y dieta rica en
grasas y baja en fibra.
Factores protectores de cncer colorrectal
Actividad fsica
La realizacin de ejercicio fsico parece relacionarse con una
menor incidencia de cncer de colon. A lo largo de la historia se ha
estudiado su relacin tambin con el cncer de mama.
Dieta
La dieta rica en fruta, fibra, vegetales, cido flico, vitamina
B6, calcio, vitamina D, magnesio, ajo y pescado es tambin uno de
los factores protectores de cncer de colon. Muchos estudios
epidemiolgicos han relacionado estos factores am-bientales con una
menor incidencia de esta enfermedad.
Frmacos
La toma de frmacos como cido acetilsaliclico (AAS),
anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), estatinas, antioxidantes
y bifosfonatos parecen ser un factor protector. En la actuali-dad
no existe indicacin de quimioprofilaxis clara.
El cncer colorrectal en el seno de sndromes hereditarios
Hasta un 30% de los pacientes tienen carga familiar, y el 5% de
los casos se debe a sndromes hereditarios6,7. El diagns-tico de
estos tumores suele realizarse a edades ms tempra-nas, y no es
infrecuente la presencia de otros tumores.
Sndrome de Lynch
Cuadro autosmico dominante con alta penetrancia. Se debe a
mutaciones en genes encargados de la reparacin del ADN. Los
pacientes presentan CCR no polipsico, pudien-do adems presentar
tumores de endometrio, estmago, ovario, urter, pelvis renal,
cerebro, intestino delgado, va biliar o piel. Mediante los
criterios de Amsterdan y Bethes-da se puede seleccionar a aquellos
individuos en los que merece la pena realizar el estudio gentico
por un elevado riesgo de padecer el cuadro hereditario. En los
casos por-tadores de mutacin, se recomienda iniciar el cribado con
colonoscopia a los 20-25 aos, con una frecuencia entre anual y
trianual.
Poliposis adenomatosa familiar
Estos pacientes heredan una mutacin en el gen APC de ma-nera
autosmica dominante. El cuadro se caracteriza por el desarrollo de
ms de 100 plipos en colon de variante ade-
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Medicine. 2013;11(25):1519-25 1521
CnCer ColorreCtal
nomatosa. El riesgo de CCR en las personas portadoras de la
mutacin es de 100% a lo largo de la vida, aunque existen variantes
atenuadas con menor penetrancia. Por otro lado, no slo presentan
sntomas colnicos. En la poliposis adeno-matosa familiar (PAF)
existe indicacin de realizar una colec-toma profilctica en aquellas
personas portadoras de la mu-tacin.
Clnica y forma de presentacin
La mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios
localizados de la enfermedad8. En estos casos, los sntomas ms
frecuentes en el momento del diagnstico son aqullos derivados del
propio tumor: alteracin del ritmo intestinal, anemia ferropnica por
sangrado oculto y hematoquecia. Por otra parte, hay sntomas ms
especficos de las neoplasias rectales como el tenesmo y la
rectorragia.
Los sntomas sistmicos, como el sndrome constitucio-nal, son
tambin muy frecuentes. En ocasiones, los pacientes pueden ser
diagnosticados por cuadros de mayor gravedad como una obstruccin
intestinal o una perforacin. En la fi-gura 1 se resume la evolucin
natural de estos pacientes que habitualmente comienzan con sntomas
locales para luego evolucionar a molestias sistmicas.
Sin embargo, en el momento del diagnstico entre el 20-25% de los
pacientes presentarn metstasis, y ms del 50% de los pacientes
diagnosticados en estadios iniciales acabar desarrollndolas. Por
ello, es importante conocer los snto-mas derivados de la enfermedad
metastsica, sobre todo para seleccionar aquellos casos en los que
podamos realizar prue-bas de extensin ms precisas por una sospecha
clnica de enfermedad a distancia. La forma de diseminacin ms
fre-cuente de los CCR son los ganglios linfticos, hgado, pul-mones
y peritoneo. Un apunte importante es que por la ana-toma del
drenaje venoso de la zona rectal, los tumores rectales tienden a
metastatizar en los pulmones antes que en el hgado, mientras que
los tumores colnicos presentan me-tstasis hepticas en primer
lugar.
Los sntomas que presenten los pacientes con tumores metastsicos
van a depender de las localizaciones de los im-plantes:
carcinomatosis peritoneal (estreimiento, dolor ab-dominal,
obstruccin), hgado (ictericia, hepatomegalia do-lorosa,
coagulopata), pulmn (disnea, tos seca, hemoptisis), etc.
En general, se considera que los pacientes asintomticos tienen
un mejor pronstico que aqullos que se presentan con obstruccin o
con perforacin intestinal. Sin embargo, aqullos con tendencia al
sangrado son diagnosticados antes (y por lo tanto en estadios ms
precoces), por lo que parecen relacionarse con un mejor
pronstico.
Diagnstico y localizacin del tumor primario
El diagnstico del tumor primario suele realizarse por
colo-noscopia, que debe ser completa, visualizando todo el
colon,
para descartar la presencia de tumores sincrnicos, que ocu-rre
hasta en el 3-5% de los casos9. Esta prueba, adems de la
localizacin del tumor primario, permite la toma de biopsias que dar
el diagnstico de certeza. Consideramos tumores rectales aqullos
incluidos en los ltimos 15 cm de intestino grueso. En los casos en
los que por comorbilidad del pacien-te no sea posible la realizacin
de una colonoscopia, la tomo-grafa computadorizada (TC) con
reconstruccin colnica puede ayudar a localizar la lesin primaria y
a descartar la existencia de lesiones sincrnicas.
Los enemas baritados se han empleado ms para tumores izquierdos
o rectales, sin que sea una prueba de eleccin en la actualidad,
excepto en casos muy seleccionados.
El obtener la muestra para el estudio anatomopatolgico de
certeza es el objetivo de estas primeras pruebas. Ms del 95% de los
CCR sern adenocarcinomas.
Pruebas complementarias para la estadificacin de la
enfermedad
Tras el diagnstico histolgico de CCR se realizarn pruebas
complementarias (fig. 2) que permitan conocer la extensin de la
enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el mejor esquema
teraputico (fig. 2)10.
El sistema de estadificacin TNM se basa en el estudio de T
(tamao, profundidad del tumor primario), N (afecta-cin ganglionar
locorregional) y M (existencia de enferme-dad a distancia).
Mediante la valoracin de estos tres parme-tros clasificaremos a los
pacientes en tres grandes grupos con implicaciones pronsticas y
teraputicas (tabla 1).
Estadios I y II: tumores localizados
Buen pronstico con tratamiento quirrgico nicamente. En algunos
casos de alto riesgo puede estar indicado un trata-miento
quimioterpico adyuvante.
Fig. 1. Historia natural del cncer de colon.
Inte
nsid
ad
+
Focalidad tumoralmetastsica
Prdidade peso
GastroscopiaTAC toraco-abdominal
Dolorabdominal
Evolucin temporal
Ictericia
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1522 Medicine. 2013;11(25):1519-25
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Estadio III: tumores localmente avanzados
Existe afectacin ganglionar. Son operables, aunque el riesgo de
recada es mayor; se benefician de tratamiento quimiote-rpico
complementario.
Estadio IV: enfermedad metastsica
Son los de peor supervivencia, con medianas de 2 aos de vida
desde el diagnstico con las distintas modalidades tera-puticas. Se
benefician de un tratamiento sistmico como la quimioterapia.
Por las diferencias anatmicas entre los tumores colni-cos y los
rectales, no son iguales las pruebas complementarias a realizar
para la estadificacin de estos tumores.
Estadificacin de cncer de colon
Se completa el estudio de extensin con una TC completa, ya que
todos aquellos casos en los que no existe enfermedad me-tastsica
(localizados y localmente avanzados) van a ser opera-dos
directamente. En caso de duda en la TC sobre la existencia de
implantes metastsicos, puede completarse el estudio con
resonancia magntica (RM) abdo-minal o tomografa por emisin de
positrones (PET). Para la filiacin de la enfermedad heptica, la RM
es la prueba de eleccin, va a permi-tir detectar implantes
metastsicos mejor que la TC, y permite tam-bin una mejor valoracin
de la po-sible resecabilidad de las mismas.
Estadificacin del cncer de recto
En este caso es importante cono-cer la extensin no slo a
distancia sino tambin local de la enferme-dad, ya que el
tratamiento entre los estadios localizados y los local-mente
avanzados, a diferencia de lo que ocurre en el colon, no son
iguales. Para conocer la T y la N, la ecoendoscopia rectal tiene un
papel importante, sobre todo apo-yada por la RM plvica. Para el
estudio de la enfermedad a distan-cia (M), la TC completa es la
prue-ba de eleccin.
En ambos casos, podemos tambin completar el estudio con la
determinacin de marcadores tumorales como el antgeno
carci-noembrionario (CEA) y el Ca 19.9
que en ocasiones permitirn una monitorizacin de la evolu-cin de
la enfermedad. Es adems importante realizar una analtica completa
con perfil frrico para valorar la necesidad de suplementos en caso
de existir anemia ferropnica.
Bases del tratamiento
Como se resume en la figura 2, el tratamiento va a depender del
estadio en el que nos encontremos9,11. A continuacin se explica
detalladamente el manejo de cada uno de ellos.
Enfermedad localizada en recto y enfermedad localizada y
localmente avanzada en colon
El tratamiento inicial es la ciruga. sta consiste en una
he-micolectoma (derecha o izquierda, segn la zona colnica afectada)
o en una reseccin anterior baja en caso de tratarse de un tumor de
recto. En casos seleccionados en los que el riesgo de un segundo
cncer de colon sea elevado, puede plantearse una colectoma subtotal
(sndromes hereditarios) o cuando haya varios tumores sincrnicos.
Junto con la re-seccin del tumor se realizar una linfadenectoma
regional
Enfermedadlocalizada Ciruga
Enfermedad localmenteavanzada Neoadyuvancia
Realizar RMN plvica y ecoendoscopia rectal
Valorar RMN heptica, PET en
caso de enfermedad nicamente
heptica
Ciruga
No
M1? M1?
Realizar TCRealizar TC
AP: adenocarcinoma de intestino grueso
Tumor en colon Tumor en recto
NoS
Clnica compatible con tumor colorrectal: alteracin del ritmo
intestinal, anemia ferropnica,
rectorragia
Colonoscopia: masa sospechosa
de malignidad
Fig. 2. Tratamiento de tumores colorrectales segn el estadio de
la enfermedad. Qt: quimioterapia; QtRt: quimioterapia y
radioterapia.
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CNCER COLORRECTAL
para su posterior estudio anatomopatolgico. Lo recomen-dable es
obtener en la ciruga al menos 12 ganglios linfticos. Tras la
ciruga, el estudio microscpico de la pieza quirrgica permitir
clasificar estos pacientes en tres grupos.
Cncer de colon y recto localizado, N0, estadios I-IINo hay
indicacin de completar el tratamiento. La ciruga se considera
suficiente. Existen estudios que han demostrado be-neficio en la
administracin de quimioterapia adyuvante en algunos cnceres de
colon estadio II de alto riesgo: tumores diagnosticados por
obstruccin o perforacin, linfadenectoma de menos de 12 ganglios,
CEA prequirrgico elevado, invasin linfovascular histolgica y los
tumores indiferenciados.
Cncer de colon con afectacin ganglionar: estadio IIIExiste
indicacin de tratamiento adyuvante con quimiotera-pia12. Tras la
ciruga, la supervivencia a 5 aos de los pacientes vara mucho en
funcin del estadio de la enfermedad, supe-
rando el 90% en los estadios ms iniciales y siendo menor del 30%
en los pacientes con ms de 4 ganglios afectados (estadio IIIc). Con
la quimioterapia postoperatoria (adyuvante), se re-duce el riesgo
de recurrencia de la enfermedad y se aumenta la supervivencia de
los pacientes13. Los frmacos que han de-mostrado utilidad en el
tratamiento adyuvante del cncer de colon son fluoropirimidinas (5
FU, capecitabina, UFT) y oxa-liplatino. Irinotecn, utilizado en CCR
metasttico, no es til en este escenario. En la actualidad, el
estndar de tratamiento adyuvante actualmente consiste en 6 meses de
quimioterapia basada en la combinacin de oxaliplatino con 5-FU/LV
(FOLFOX) o con capecitabina (CAPOX).
Cncer de recto localmente avanzadoFinalmente puede que, tras el
estudio anatomopatolgico de la pieza tumoral del cncer de recto, se
determine que un tumor de recto que se estimaba estadio localizado
fuera en realidad un estadio localmente avanzado. En estos casos,
tras la ciruga se debe completar el tratamiento con un esquema
complementario de quimio-radioterapia. Este esquema es el empleado
en la neoadyuvancia del cncer de recto como se explicar a
continuacin.
SeguimientoTras finalizar el tratamiento, el seguimiento se
realiza me-diante exploracin fsica y determinacin de CEA cada 3-6
meses durante 3 aos y posteriormente cada 6-12 meses has-ta los 5
aos tras el diagnstico14. Se realiza una colonoscopia al ao del
diagnstico y posteriormente cada 3 aos. En pa-cientes de alto
riesgo tambin se puede realizar una TC cada 6 meses los primeros 3
aos.
Cncer de recto localmente avanzado
Por la regin anatmica en la que se encuentran, los tumores
rectales de gran tamao o con afectacin ganglionar requie-ren
cirugas muy agresivas. Esto implica un porcentaje muy alto tanto de
recadas (por no haberse retirado toda la zona afectada) como de
complicaciones (impotencia o incontinen-cia fecal o urinaria por la
afectacin de los nervios de la zona). Con intencin de disminuir
todos estos problemas, en los tumores con ganglios de la zona
afectos o en aquellos que afectan ms all de la capa muscular se
realiza un tratamien-to previo a la ciruga con quimioterapia y
radioterapia concomi-tante. Esta terapia previa a la ciruga ha
reducido las posibili-dades de recada local de un 30% a tan solo un
8% en unidades multidisciplinares experimentadas.
El frmaco que ms se usa junto con la radioterapia en este caso
es la capecitabina15. Este frmaco tiene funcin radiosen-sibilizante
(aumenta la sensibilidad del tumor a la radiote-rapia).
Tras finalizar el tratamiento con quimioterapia y radiote-rapia,
se procede a la ciruga, que en este momento suele resultar ms fcil
y con menos efectos secundarios, ya que el tumor se ha reducido.
Finalmente se completa el tratamiento con quimioterapia, hasta
cumplir los seis meses de trata-miento con los esquemas habituales
usados en el colon (ca-pecitabina y oxaliplatino).
TABLA 1Estadificacin TNM de los tumores colorrectales
Tumor primario (T)
T1 Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscularis propria
T3 Tumor atraviesa la muscularis propria hasta tejidos
pericolorrectales
T4a Tumor invade la superficie del peritoneo visceral
T4b Tumor invade o se adhiere a otros rganos o estructuras
Afectacin de ganglios loco-regionales (N)
N0 No afectacin ganglionar regional
N1 Metstasis en 1-3 ganglios regionales
N1a Metstasis en 1 ganglio regional
N1b Metstasis en 2-3 ganglios regionales
N1c Depsitos tumorales en subserosa, mesenterio tejidos
periclicos/perirrectales no peritonealizados sin afectacin
ganglionar regional
N2 Metstasis en cuatro o ms ganglios regionales
N2a Metstasis en 4-6 ganglios regionales
N2b Metstasis en 7 o ms ganglios regionales
Metstasis a distancia (M)
M0 No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
M1a Metstasis en un nico rgano (pulmn, hgado, ganglios a
distancia, etc.)
M1b Metstasis en ms de un rgano o en peritoneo
Estadios T N M
I T1-2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-2 N1/N1c M0
T1 N2a M0
IIIB T3-T4a N1/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
IVA Cualquier T Cualquier N M1
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
Adaptada de: www.cancerstaging.org.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Enfermedad diseminada
Como ya se ha comentado, hasta una cuarta parte de los
pa-cientes con CCR presentan metstasis (las ms frecuentes hepticas
y pulmonares) en el momento del diagnstico.
El papel de la ciruga en los estadios metastsicos es es-caso. En
casos seleccionados, puede ser subsidiario de ciru-ga. Si el tumor
primario causa problemas, como obstruccin o sangrado, puede
realizarse una reseccin del tumor prima-rio para paliar estos
sntomas.
El caso de la ciruga de las metstasis hepticas, merece una
mencin aparte. En casos en los que exista enfermedad metas-tsica
nicamente heptica se ha demostrado un beneficio en supervivencia
con la metastasectoma16. Para que esto sea posi-ble es necesario
contar con un equipo multidisciplinar donde onclogos y cirujanos
experimentado