Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

PROGRESIVOOBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREOPOCO Ó NADA REVERSIBLETABACO: 90% SON FUMADORESSOLO EL 20% DE LOS FUMADORES DESARROLLAN EPOC10% FACTORES GENÉTICOS, AMBIENTALES..

EPD

9% DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA ENTRE 40 Y 70 AÑOS 40% EN POBLACIÓN FUMADORA DE MAS DE 30 CIGARROS/DÍA ENTRE 60 Y 70 AÑOSRELACIÓN VARÓN-MUJER: 4:1SOLO 22% ESTÁ DIAGNOSTICADO4ª CAUSA DE MORTALIDAD, 10-12% DE LAS CONSULTAS DE AP Y 35% DE RESPIRATORIO 33% DE LOS ESPAÑOLES >16 AÑOS FUMAN

SOBRADILLO V y col. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 159-166

Formas clínicas* BRONQUITIS CRÓNICA:CRITERIOS CLÍNICOS: - TOS Y EXPECTORACIÓN DURANTE MAS DE

TRES MESES POR AÑO- DURANTE MAS DE DOS AÑOS CONSECUTIVOS• ENFISEMA PULMONAR:CRITERIOS ANATOMO-PATOLÓGICOS:- AGRANDAMIENTO PERMANENTE DE LOS

ESPACIOS AÉREOS DISTALES A LOS BRONQUIOLOS TERMINALES, CON DESTRUCCIÓN DE LA PARED ALVEOLAR

POTENCIALMENTE PREVENIBLESIN TTO CURATIVOEVOLUCION GENERALEMENTE LARGAPAPEL DE AP

Factores de Riesgo

HUMO DEL TABACORelacionados con el paciente:

- déficit de alfa 1 – antitripsina- Hiperreactividad bronquial- -Edad

Factores externos:-Exposiciónes laborales-Contaminación atmosférica/doméstica-Infecciones respiratorias-Nivel socioecómico bajo

Patogenia

Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, parenquima y circulación pulmonar como respuesta a la exposición a los FRHipertrofia glandular con aumento de secrecciones mucosas y disfunción ciliar: TOS y AUMENTO de ESPUTOOBSTRUCCIÓN: Disminución de Flujo, HIPERINSUFLACIÓNAlteraciones en INTERCAMBIO de GASES: HIPOXEMIA, HIPERCAPNIACOR PULMONALE

LARGA FASE ASINTOMÁTICAPRESENCIA DE FACTORES DE RIESGOPRESENCIA DE OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO NO TOTALMENTE REVERSIBLECON/ SIN SÍNTOMAS

> 35 AÑOSFumador ó exfumadorSíntomas/Signos:

-Disnea-Tos Crónica-Expectoración habitual-Bronquitis invernales de repetición -Sibilancias

Grado de Disnea ( British Medial Research Council)

0: Ausencia de disnea1: Disnea al andar deprisa ó subir una cuesta poco pronunciada2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a dificultad respiratoria, tener que parar en llano al andar a descansar a su propio paso3: Tener que descansar al caminar 100m ó a los pocos minutos de andar en llano4: La disnea impide al paciente salir de casa ó aparece con actividades como vestirse

Modificada de Mahler DA et al. Am Rev Respir Dis 1987; 165: 1229-33

Anamnesis

Exposición a factores de riesgo, posibilidades de modificación favorable.AP ( asma, alergias, rinitis, infecciones respiratorias..), exacerbaciones, hospitalizaciones de causa respiratoria, comorbilidad asociadaAF de enfermedades respiratorias crónicasEvolución de los síntomasAdecuación del tto actualImpacto de la enfermedad en el estilo de vida ( familiar, laboral, anímico...)Grado de soporte familiar y social

Exploración física

EPOC leve: pocos sintomasEPOC avanzado: la espiración se alarga y aparecen sibilantesEPOC Grave: roncus, insuflación, ciánosis central, acropaquias, hepatomegalia, edemas, pérdida de peso..

Jesús, paciente de 66 años, presenta un nuevo cuadro catarral con tos y expectoración. No ha tenido fiebre. Es el tercer cuadro por el que consulta en unos meses. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés, es bebedor de un vaso de vino con las comidas y fumador de un paquete al día desde la juventud.En la exploración vemos a un paciente con buen estado general y coloración adecuada de piel y mucosas, con auscultación cardíaca normal y respiratoria, con roncus y algún sibilante aislado. La faringe está ligeramente eritematosa.

Le prescribimos amoxicilina y paracetamol y lo citamos a los 10 días para una nueva visita.Cuando acude a la consulta el paciente se encuentra asintomático.

Solicitamos que le realicen ----------

Espirometría:

Pruebas funcionales respiratorias: Espirometria

FEV1/CVF: es el parámetro mas sensible para detectar obstrucciónFEV1: es el parametro que mejor refleja el grado de obstrucción y la progresión del EPOC

- Diagnóstico de EPOC- Medición de la gravedad de la

Obstrucción- Valoración de la respuesta al tto.

Espirometría

FEV1 <80%del teóricoFEV1/CVF < 70%Prueba con beta2 agonistas en la valoración inicial. Se considera positiva si FEV1 aumenta mas del 12%, mas de 200ml en valores absolutos.

Gravedad (GOLD 2006)

Estadío Características0: en riesgo Espirometría normal

Síntomas crónicos(tos, aumento de esputo

I: EPOC Leve FEV1/CVF<70% / FEV1> 80% refCon/sin síntomas crónicos

II: EPOC Moderado

FEV1/CVF<70% / FEV1 50-80% refProgresión síntomas/disnea ejercicio

III: EPOC Grave FEV1/CVF<70% / FEV1 <50% refDisnea repetidas exacerbaciones

IV: EPOC muy Grave

FEV1/CVF<70% / FEV1 <30% ref ó FEV1 <50% ref+IR ó IC de Vder.Mala calidad de vidaExacerbaciones con riesgo vital

¿Puede ser útil clasificar el EPOC en diferentes fenotipos para mejorar abordaje de la enfermedad?

Grado ObstrucciónDatos clínicos: edad, consumo de tabaco, IMC, Exacerbaciones, disnea, calidad de vida, síntomas depresivos, comorbilidad..Clasificación teniendo en cuenta no solo el grado de obstrucción

Burgel PR, Paillaseur JL et al. Clinical COPD phenotipes: a novel appoach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J. 2010; 36: 531-9

Caso de Jesus

Referencia

basal

% Tras BD ml %

CVF 4858 4520 93% 4750 230 5

FEV1 3400 2482 73 2672 190 8

CVF/FEV1

55% 56%

DNGT de Jesus

EPOC Moderada: FEV1/CVF<70% FEV1 50-80% refPBD negativaVarios episodios de tos y

expectoraciónNo hace nada de ejercicio, se cansa

mucho

Otras Pruebas

Rx tóraxEkGHemogramaCultivo de esputoAlfa-1-antripsinaEscalas de calidad de vida relacionada con enfermedad respiratoria crónica

¿Son útiles los síntomas respiratorios como predictores de EPOC?

Evaluación de la asociación de síntomas repsiratorios y OA ( FEV1/CVF< 0,7)Hay un infradiagnóstico importante de OA en fumadoresLos síntomas respiratorios son frecuentes en gran nº de fumadores con/sin OALa ausencia de síntomas puede predecir la ausencia de EPOCHay que hacer espirometria

Ohar JA, Sadeghnejad et al. Do symptoms predict COPD in smokers? Chest 2010; 137: 1345-53

diferencias

EPOC ASMA

Edad / Sexo > 40a/ Varones Cualquier edad/ igual

AF Infrecuentes Frecuentes

AP Tabaquismo Atopia, Hª previa de asma

Enfermedades Asociadas

Ninguna Rinitis, poliposis nasal, dermatitis

Síntomas BC: tos, esputo,disneaE: disnea, poca tos

Tos, disnea, opresión torácica, poca expectoración

Variabilidad Poca Muy variable

Examen F´sico BC: Roncus, sibilantesE: Disminución MV

Sibilantes

Variabilidad FEM

Poca ó ninguna Significativa

PBD Habitual negativas habitual Positivas

Gases BC normal ó reducidaE reducida

Normal

Respuesta a Corticoides

Variable Muy buena

TRATAMIENTO:

Abandonar hábito tabáquicoAliviar síntomas y prevenir reagudizacionesMejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicioPreservar la función pulmonar ó reducir su deterioroAumentar la supervivenciaPrevenir, detectar y tratar complicacionesMinimizar los efectos adversos de la medicación

Estrategias

Educación del paciente

TTO farmacológico

TTO no farmacológico

Educación Sanitaria

DietaSuprimir Hábitos Tóxicos: TABACO¡¡¡¡¡Actividad físicaVacunacionesEnseñanza de utilización de inhaladores

TTO Farmacológico

Ningún medicamento para tto EPOC reduce el declive progresivo a largo plazo de la función pulmonar ( A)BRONCODILATADORES: tto sintomático fundamental ( A)

Broncodilatadores

Disminuyen los síntomas y exacerbaciones agudasMejoran la capacidad para realziar ejercicioRelajan el músuclo liso bronquial: disminuyen la obstrucciónInhaladosLos de acción prolongada ( A)

Broncodilatadores

AGONISTAS Beta –2- De acción corta: Salbutamol,

Terbutalina- De acción prolongada: Salmeterol,

formoterolAnticolinérgicos

- De acción corta: Ipatropio- De acción prolongada: Tiotropio

Leve Moderado Grave Muy graveFEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% FEV1 50- 80% FEV1 30- 50% FEV1 < 30% FEV1 < 50%+ IRAbandono del tabaco. Eliminar factores de riesgo. Vacunación antigripal Broncodilatadores de acción corta a demanda(B) Añadir Broncodilatadores de acción prolongada(A) Añadir corticoides inhalados si hay exacerbaciones de repetición Oxigenoterapia si IRC Cirugía torácica

Modificado de GOLD, 2006.

Tratamiento escalonado de la EPOC en función de la gravedad y de la sintomatología

Otros ttos

Metilxantinas: teofilina aminofilina, si no controlamos tras dosis plenas de BD (D)Corticoides: Budesonida, fluticasona

-Inhalados: fev1<50%, 2ó + exacerbaciones al año (B)

-Orales: cuadros muy evolucionados, dosis util mas baja ( D)

A: no hay un método eficaz para identificar a los pacientes que se pueden beneficiar del tto

Otros ttos

Terapia de combinaciónMucolíticos(N-acetilcisteina,ambroxol..) disminuyen exacerbaciones, no mjoran la función pulmonar, tos productiva crónica (B)Terapia antioxidante: no recomendada (A)Antitusígenos: no recomendado (D)Antibióticos profilácticos: no recomendado (D)Oxigenoterapia: mejora la supervivencia

Indicaciones de Oxígenoterapia

PO2 < 55 mmHg (A)PO2 55-60mmHg que presenten: policitemia,hipoxemia nocturna, ICC,Cor Pulmonale (A)Otros: OA grave, policitemia,hipertensión pulmonar,sat o2 < 92% (D)

Tto de Jesus

Evitar la progresión, control de síntomasDEJAR DE FUMARNutrición hidrataciónTto farmacológico:

- Beta 2 de corta, larga, anticolinergicos,

Planes de Autocuidados

Prevenir exacerbaciones en pacientes con riesgo

Iniciar tto con corticoides orales si auemtno de disnea

Tto antibiótico si esputo purulentoAjustar tto BD(A)

Rehabilitación Pulmonar

Abordaje Multidisciplinar:- Entrenamiento ( músculos

respiratorios, fuerza y resistencia…)

- Nutrición- Educación sanitaria- Psicoterapia

¿Son eficaces los planes de acción en el manejo del EPOC?

Ayudar a reconocer los síntomas e iniciar tratamiento precoz reducir el impacto Mejoran el conocimiento y tratamiento de exacerbaciones pero no disminuyen el nº de consultas, hospitalizaciones ni se demuestra mejoría en la calidad de vida

Walters JA, Turnock AC et al. Actions plans with limited patient education only for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art No.: CD005074.DOI: 10.1002/14651858.CD005074.pub3.

Comorbilidad del EPOC: ¿Tienen los pacientes con EPOC mayor prevalencia de ECV y diabetes que la población general?

CI: OR: 4.98ECV: OR: 3.34DM: OR: 2.0

Evidencia de que los pacientes con EPOC tienen un riesgo mayor de presentar eventos, y de mortalidad prematura

EPOC como enfermedad sistémciaFeary JR, Rodrigues LC et al. Prevalence of major comorbidites in subjects

with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprensive anlysis using data from primary care. Thorax. 2010; 65: 956-62