Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet Päivi Härkki GKS 29.9.2006

Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet

Päivi Härkki GKS 29.9.2006

Sisältö Yleistä polyypeista Polyyppien

diagnostiikka Polyypin ca-riski Polyyppien hoito Polyyppi ja infertiliteetti Tamoksifeeni ja

polyyppi

Polyyppien yleisyys 10% oireettomilla premenopausaalisilla naisilla

polyyppeja (Clevenger-Hoeft 1999) 35-50% oireisilla premenopausaalisella polyyppi tai

myoma (Clevenger-Hoeft 1999, DeWaay 2002, DeWit 2003) polyypit harvinaisia nuorilla (<20v), huippu 40-50v postmenopaussissa polyypit aiheuttavat 20%:lle

vuotohäiriöitä (Preutthipan 2005) 55% postmenopausaalisilla oireisilla naisilla polyyppi

tai myoma (DeWit 2003) 1-3% postmenopausaalisista vuotohäiriöistä johtuu

karsinomasta (DeWit 2003, Machtinger 2005)

Polyypin luonnollinen kulku(DeWaay et al. Obstet Gynecol 2002;100:3-7)

64 oireetonta premenopausaalista naista seurattiin 2.5v lähtötilanteessa 11% polyyppi (7/64) seurannan jälkeen 16% polyyppi (10/64) 4/7 polyypista hävisi seurannassa 3/7 persistoi 7 uutta polyyppia seurannan aikana hävinneet pienempiä 7mm (4-11mm) kuin persistoivat 13mm

(8-18mm) vuotohäiriöitä 2.5v kuluttua 70% (polyyppi) vs 32% (ei polyyppia)

SIS (saline infusion sonography) polyypin diagnostiikassa(Kroon et al. BJOG 2003;110:938-47)

SIS vs hysteroskopia/hysterektomia vuotopotilaiden kohtuontelon muutosten selvittämiseksi (ei Tx)

meta-analyysi: 24 artikkelia ja 2278 potilasta SIS onnistui 95% pre- ja 87% postmenopausaalisilla polyypeissa SIS:n sensitiviteetti 88% ja spesifisiteetti 73% 7% muutoksista ei löydy SIS:llä SIS:n lisäksi suositellaan biopsiaa, jolloin sensitiviteetti 97% ja

spesifisiteetti 94% Hysteroskopian sensitiviteetti 84-97%, spesifisiteetti 88-93%

kirjallisuudessa, office hysteroskopia epäonnistuu 7-10% SIS + biopsia suositeltava ja halpa

normaali, polyyppi, hyperplasia simplex, myoma, atyyppinen hyperplasia, carsinoma

Diagnostinen hysteroskopia(De Wit et al. Eur J Obstet Gynencol Reprod Biol 2003)

retrospektiivisesti analysoitiin oireisia 18-85v (n=1045) diagnostinen hysteroskopia 1993-1999 premenop: 58% normaali, 20% myoma, 14% polyyppi postmenop: 33% normaali, 14% myoma, 41% polyyppi 0.7% (7/1045) ca (2 hysteroskopiassa, 5 PAD:ssa) 2% (3/150) ca polyypissa dg-hysteroskopia hyvä toteamaan kohtuontelon

poikkeavuudet, mutta huono toteamaan premalignin/malignin muutoksen sensitiviteetti 98% vs 61%, spesifisiteetti 96% vs 95%

Suositus: 1. UÄ+SIS, 2. hysteroskopia + biopsia

Polyyppi ja kaavinta(Epstein et al. Acta Obstet Gynecol 2001;80:1131-36)

105 vuotohäiriöistä postmenopausaalista naista, endometrium >5mm

Diagnostinen hysteroskopia, kaavinta+biopsiapihti ja uusi hysteroskopia+tarvittaessa muutoksen resektio

83% (87/105) dg.hysteroskopiassa endometriummuutos kaavinnan jälkeisessä hysteroskopiassa muutos jäljellä

87% (75/86) Kaavinta ei löytänyt 58% polyypeista, 50%

hyperplasioista, 11% ca:sta Kaavinta ei riitä polyypin diagnoosiin tai poistoon

Polyypin ca-riski(Machtinger et al. Int J Gynecol Cancer 2005;15:325-8.)

438 operatiivista hysteroskopia polyypin takia (UÄ ja dg.hys +)

1/96-1/04 aikana 21-86 vuotiaille 4.3% atyypp.hyperplasia tai ca oireisilla vs 0.5%

oireettomilla naisilla 0.4% (1/237) premenopausaalisista

atyypp.hyperplasia vs 5% (10/201) postmenopausaalisista premaligni/maligni

oireetonta polyyppia ei tarvitse poistaa

Oireiden ja menopaussin vaikutus PAD:hen(Machtinger et al 2005)

PAD PRE PRE PRE POST POST POST ALL

Sym Asym Total Sym Asym Total

Polyp 104 73 177(75%) 57 92 149(74%) 326(74%)Function 31 15 46(19%) 7 4 11(6%) 57(13%)

Other 6 3 9(4%) 9 13 22(11%) 31(7%)

S.Hyper 1 3 4(2%) 5 4 9(5%) 13(3%)

A.Hyper 1 1(0.4%) 3 1 4(2%) 5(1%)

Ca 0(0%) 6 6(3%) 6(1%)

total 143 94 237 87 114 201 438

Polyypin poisto ja residiivi(Preutthipan et al. Fertil Steril 2005;83:705-9)

240 hysteroskooppista polyypin poistoa (0.5-5cm) 190 premenopausaalista (3.4cm*)

vuotoa 76%*, infertiliteettiä 68.4%, hyperplasia 2.1%

50 postmenopausaalista (2.5cm*) vuotoa 20%* hyperplasia 6.0%

Hysteroskooppinen polyypin poisto ja UÄ 2vko, 3kk ja 6kk välein ad 9v

Preutthipan, jatkuu Komplikaatiot 8.8%

Cx-repeämä 5.8% Väärä kanava kohtulihakseen 2.1% Perforaatio 0.4% Glysiinihävikki 0.4%

Residiivejä 2.1% (resektoskoopilla 0%) Normaali kk-kierto palautui 91% Kumulatiivinen PR 40% (ei eroa <2.5cm tai

> 2.5cm polyypeilla)

Resektiomenetelmät (Preutthipan 2005)

Sakset5.5mm

Pihdit5.5mm

Piikki5.5mm

Resektoskooppi9mm

N 40 20 50 130

Aika 23 min 21 min 25 min 32 min

Komplik.

7.5% 5.0% 6.0% 10.8%

Residiivi9v:ssa

5% 15% 2% 0%

Hysteroskopian komplikaatiot(Jansen et al. Obstet Gynecol 2000;96:266-70)

82 sairaalaa v.1997 38 komplikaatiota / 13.600 hysteroskopiaa (0.3%) Diagnostinen hysteroskopia 0.1% Operatiivinen hysteroskopia 1%

Perforatio 0.8%, nestehävikki 0.2% Polyypin poistossa 0.4% komplikaatioriski Myoman poistossa 0.8% komplikaatioriski Endometriumin resektiossa 0.8% komplikaatioriski Ashermannissa 4.5% komplikaatioriski

POLYYPPIEN HOITOSUOSITUS Ca-riski olematon premenopausaalisella polyyppinaisella

(oireeton sekä oireellinen) Polyyppi poistetaan vain oireilevalta premenopausaaliselta

naiselta Vuotava polyyppi postmenopausaalisella naisella poistettava,

ca-riski 3% Oireetonta polyyppia postmenopausaalisella naisella ei tarvitse

poistaa Postmenopaussissa endometriumin raja-arvo 5mm, SIS+PAD

tai polikliininen hysteroskopia+PAD Alle 1 cm polyypeista osa häviää itsestään Pienet polyypit voi poistaa hysteroskooppisesti saksilla tai

piikillä, laajakantaiset slingalla residiivien ehkäisemiseksi

Polyypin vaikutus fertiliteettiin polyyppi noin 1%:lla

infertiliteettipotilaista polyyppi voi muuttaa

endometriumia vuotamalla tai tarjoamalla epäedullisen implantaatiopaikan

Polyyppi ja IVF (Mastrominas et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996)

n=24: < 2cm polyyppia ei poistettu, PR 35%/siirto

n=65: resekoitiin 1-3 kpl < 2cm polyyppia, PR 28%/siirto

n=17: resekoitiin 1-3 kpl > 2cm polyyppia, PR 40%/siirto

n=40: resekoitiin 1-5 kpl < 4cm myomaa, PR 46%/siirto

<2 CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:n TULOKSEEN

Polyyppi ja IVF (Lass et al. J Assist Reprod Genet 1999)

1.4% IVF-potilaista polyyppi (83/5736) <2cm polyyppi ja IVF:ä (n=49)

PR 22% (rutiini IVF:ssä 23%) keskenmeno 27%* (rutiini IVF:ssä 11%)

<2cm polyyppi poistettiin munasolupunktion jälkeen ja myöhemmin PAS (n=34) PR 30% (rutiini PAS:ssa 22%) keskenmeno 14%* (rutiini PAS.:ssa 12%)

<2cm polyypeilla ei vaikutusta IVF:n PR, mutta mahdollisesti keskenmenoihin

POLYYPPI JA INFERTILITEETTIHOITOSUOSITUS

yli 2 cm endometriumpolyyppi syytä poistaa 1-2 cm polyyppi hoidetaan tapauskohtaisesti

infertiliteettihoitojen yhteydessä alle 1 cm polyyppia voi seurata, mutta jos muuta

syytä epäonnistuneille hoidoille ei ole, harkitse poistoa

alle 1 cm polyypeista osa häviää spontaanisti

Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset

vaikutuksetvaikutukset atrofia (60-70%) kystinen atrofia hyperplasiat (2-10%) polyypit (8-36%) endometriumin

karsinooma (1%, RR 3-6,9 jos Tx >5v)

endometrioosi adenomyoosi leiomyomat sarkoomat munasarjakystat

Tx-polyyppi ja UÄ, Tx-polyyppi ja SISTx cystinen atrofia ja UÄ, Tx cystinen atrofia+polyyppi ja SIS

Tamoksifeeni ja endometrium Ennen Tx-hoidon aloitusta oireettomilla

rintasyöpäpotilailla 15-21% poikkeava endometrium ja 2-4% atyyppinen muutos ja näillä naisilla suurentunut riski endometriumca:aan !!!! (Lahti et al 1993, Cohen 2004, McGurgan et al 2006, ACOG Committee Opinion Obstet Gynecol 2006)

Endometriumpatologian riskitekijöitä Korkea menopaussi-ikä, ylipaino, vuotohäiriö, paksu

endometrium, aik. HT, Tx >2v, kumulatiivinen Tx-annos, rintasyövän kesto

Poikkeava endometrium 25 % oireettomalla ja 75-93% oireisella Tx-potilaalla (Cohen 2004)

kohtusyövän riski >50v RR 4.01 ja <50v RR 1.21 (Fisher 1998)

Tamoksifeeni ja polyyppi (1)(Cohen 2004)

Tamoksifeenia (Tx) käyttävien potilaiden polyypeissa ER matala, PR ja Bcl-2 korkea

Tx lisää polyypien kehittymistä estämällä apoptoosia (McGurgan et al 2006)

Histologia poikkeava Fibroosia, rauhashyperplasiaa, musinoottinen metaplasia,

stroman decidualisaatio ja ödema Useita ja kookkaita jättipolyyppeja 0.3-11cm

HT+ ja postmenopaussi: polyyppi 0.3-2cm HT – ja postmenopaussi: polyyppi 0.2-3.6cm

Tamoksifeeni ja polyyppi (2)(Cohen 2004)

Polyyppi yleisempi vuotavalla Tx-käyttäjällä kuin oireettomalla

polyypin maligni transformaatio 3-10% postmenopaussissa

Ca ei korreloi polyypin kokoon tai Tx-hoidon kestoon

UÄ ja SIS herkästi Polyypin poisto hysteroskoopilla

TAMOKSIFEENI JA POLYYPPIHOITOSUOSITUS SIS tai hysteroskopia suositeltava ennen

Tx-hoidon aloitusta Ei rutiininomaista UÄ- tai pipelleseurantaa Tx-hoidon aikaiset vuotohäiriöt tutkittava Jos UÄ poikkeava: SIS tai hysteroskopia Todetut polyypit kannattaa poistaa

malignisoitumisriskin takia