Endoftalmitis reparat

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT MATA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT MATA

BAB IPENDAHULUANEndoftalmitis adalah inflamasi berat dalam rongga intraokular (aqueous atau viteus humor), biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Bentuk endoftalmitis adalah radang supuratif dalam rongga mata.1Meskipun endoftalmitis bukan 5 besar penyebab kebutaan, tetapi endoftalmitis termasuk kegawat daruratan bidang oftalmologi. Secara garis besar endoftalmitis dibagi menjadi endogenous (2-18%) dan eksogenous (72%). 56-90% endoftalmitis disebabkan oleh organisme Gram positif. Organisme tersering adalah Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus sp. Sedangkan organisme Gram negatif, dapat disebabkan oleh Pseudomonas sp, Escherichia coli, dan Enterococcus, didapatkan pada trauma tajam. Tapi pada endoftalmitis endogen persentase di atas turun bermakna karena proporsi infeksi jamur yang lebih besar 2Penyebab tersering endoftalmitis endogen adalah Candida. Faktor risiko untuk terinfeksi Candida antara lain adalah penyalahgunaan obat intravena, pembedahan, keganasan, hiperalimentasi intravena, jalur endovaskular, diabetes, neutropenia, serta penggunaan antibiotik spektrum luas dan obat imunosupresif.3 60% kasus endoftalmitis eksogen terjadi pasca pembedahan intraokular. Bentuk endoftalmitis yang paling sering di Amerika Serikat adalah endoftalmitis pasca katarak. : 0,1 - 0,3% operasi katarak mengalami komplikasi endoftalmitis. Endoftalmitis pasca trauma terjadi pada 4 - 13% trauma tajam mata. Keterlambatan menutup luka akibat trauma tajam berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya endoftalmitis. 2 Di Amerika Serikat endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya berkisar antara 2-55% dari seluruh kasus endoftalmitis. Insiden tahunan rata-rata adalah 5 dari 10.000 pasien yang dirawat. Pada kasus endoftalmitis unilateral, mata kanan dua kali lebih sering terinfeksi dibanding mata kiri. Hal ini disebabkan letak mata kanan yang lebih proksimal dan aliran darahnya yang langsung ke arteri karotis kanan. Sejak 1980, infeksi Candida pada penyalahgunaan obat intravena meningkat. Peningkatan risiko tersebut dapat disebabkan penyebaran AIDS, penggunaan obat imunosupresif yang makin sering, dan peningkatan prosedur invasif (seperti transplantasi sumsum tulang).3BAB IITINJAUAN PUSTAKA ANATOMI BOLA MATABola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan:9a. Sklera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan dan memudahkan sinar masuk kedalam bola mata.b. Jaringan uvea, yang merupakan jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilatatur, sfingter iris dan otot siliar. Badan siliar yang terletak dibelakang iris menghasilkan cairan bilik mata (aquous humour), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera.c. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.GAMBAR: ANATOMI BOLA MATA

ENDOFTALMITISDEFINISIEndoftalmitis adalah inflamasi berat dalam rongga intraokular (aqueous atau vitreus humor), biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis.1Secara garis besar, endoftalmitis dibagi menjadi endoftalmitis eksogen dan endogen. Dikatakan eksogen bila port dentre-nya ekstrinsik, dikatakan endogen bila infeksinya berasal dari penyebaran hematogen karena bakteremia.2EPIDEMIOLOGI60% kasus endoftalmitis eksogen terjadi pasca pembedahan intraokular. Bentuk endoftalmitis yang paling sering di Amerika Serikat adalah endoftalmitis pasca katarak. 0,1 0,3% operasi katarak mengalami komplikasi endoftalmitis. Endoftalmitis pasca trauma terjadi pada 4-13% trauma tajam mata. Keterlambatan menutup luka akibat trauma tajam berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya endoftalmitis.3

Di Amerika Serikat endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya berkisar antara 2 15% dari seluruh kasus endoftalmitis. Insiden tahunan rata-rata adalah 5 dari 10.000 pasien yang dirawat. Pada kasus endoftalmitis unilateral, mata kanan dua kali lebih sering terinfeksi dibanding mata kiri. Hal ini disebabkan letak mata kanan yang lebih proksimal dan aliran darahnya yang langsung ke arteri karotis kanan. Sejak 1980, infeksi Candida pada penyalahgunaan obat intravena meningkat. Peningkatan risiko tersebut dapat disebabkan penyebaran AIDS, penggunaan obat imunosupresif yang makin sering, dan peningkatan prosedur invasif (seperti transplantasi sumsum tulang).3KLASIFIKASI1. Endoftalmitis purulen (supuratif)Memberikan gambaran abses di dalam badan kaca2. Endoftalmitis non purulen (non-supuratif)Disebabkan oleh kuman non piogen seperti kuman tuberkulosis, sepsis, lepra. Toxoplasmosis dan hipoplasmosis yang akan memberikan gejala peradangan uvea berat tanpa adanya supurasi.3. Endoftalmitis fakoanafilaktik

ETIOLOGI Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau autoimun (non infeksi).4 Endogen Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi didalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis.4

EksogenEndoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder/ komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata,reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata. 4Beberapa kuman penyebabnya adalah staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, dan streptococcus. Bakteri gram negatif seperti pseudomonas, escherichia coli dan enterococcus dapat ditemukan dari trauma tembus bola mata. 4

Endoftalmitis fakoanafilaktik Merupakan endoftalmitis unilateral ataupun bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak didalam kapsul. Pada tubuh terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi terhadap lensa yang akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik.4PATOFISIOLOGI Pada keadaan normal, sawar darah-okular memiliki resistensi alami terhadap organisme. Pada endoftalmitis endogen, organisme hematogen menembus sawar darah-okular dengan cara invasi langsung (seperti emboli septik) ataupun dengan melepaskan substansi yang menimbulkan perubahan pada endotel vaskular pada saat infeksi. Destruksi jaringan intraokular dapat disebabkan karena invasi langsung organisme dan atau karena mediator inflamasi respon imun.3 Prosedur pembedahan yang merusak integritas bola mata (seperti katarak, glaukoma, retinal, keratotomi radial) dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen.3 Gambaran endoftalmitis dapat hanya berupa nodul-nodul putih di kapsul lensa, iris retina, atau koroid; atau dapat berupa inflamasi seluruh jaringan okular yang menyebabkan bola mata penuh dengan eksudat purulen. Inflamasi ini dapat menyebar ke jaringan lunak orbita.3Kerusakan ocular barrier

Bakteri masuk ke dalam bola mata

Endogenous Eksogenous

Proliferasi bakteri

Memicu sel-sel inflamasi

Rusaknya blood ocular barrier

Masuknya sel-sel inflamasi

Pengeluaran hasil metabolisme + toksin bakteri

Kerusakan jaringan

MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan objektif yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.a. Subjektif 4 Fotofobia Nyeri pada bola mata Penurunan tajam penglihatan Nyeri kepala Mata terasa bengkak Kelopak mata bengkak, merah, dan kadang sulit untuk dibukaAda riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu dianamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya.Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis diantarany adalah diabetes melitus, SLE, dan AIDS yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokarditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru, pielonefritis. Untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya. b. ObjektifKelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang terkena dan derajat infeksi/peradangan. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan luar, slit lamp, dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan berupa : Edema palpebra superior Inj. Siliar dan inj. Konjungtiva Edema kornea Kornea keruh /Keratik presipitat Bilik mata depan keruh Hipopion Kekeruhan vitreus Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali

Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh jamur, didalam badan kaca ditemukan massa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik. 4DIAGNOSISPemeriksaan Oftalmologi Temuan pemeriksaan oftalmologis sesuai dengan struktur yang terkena dan derajat infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan oftalmologi yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan visus, pemeriksaan eksternal, funduskopi, dan slit lamp mata bilateral. Pemeriksaan dengan slit lamp dan ultrasonografi okular perlu dilakukan untuk melihat adanya kekeruhan vitreus anterior, penebalan retinokoroidal, dan keutuhan retina. Pemeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan adalah pengukuran tekanan intraokular. 6 Tanda yang perlu dicari adalah edema dan eritema kelopak mata, injeksi konjungtiva dan sklera, hipopion, vitreitis, kemosis, penurunan atau hilangnya refleks merah, proptosis (tanda lanjut pada panoftalmitis), papilitis, cotton-wool spots, edema dan infeksi kornea, lesi putih di koroid dan retina, uveitis kronik, massa dan debris vitreus, sekret purulen, demam, serta cells and flare di bilik anterior pada pemeriksaan slit lamp. Tidak adanya nyeri dan hipopion tidak menyingkirkan kemungkinan endoftalmitis, terutama pada kasus infeksi P. acnes kronik indolen. Kemosis, proptosis, dan hipopion adalah tanda pada stadium lanjut. Tanda dini seperti Roth's spots (titik bulat putih di retina yang dikelilingi perdarahan) dan periflebitis retina dapat terlihat pada funduskopi.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium terpenting adalah pewarnaan Gram dan kultur aqueus dan vitreus humor. Kultur darah dan kultur intraokular dari kedua rongga mata sebelum nemulai terapi antibiotik kemungkinan besar akan membantu menemukan patogen penyebab. Spesimen kultur juga dapat diambil dari dari tempat lain, seperti urin. Ada juga pendapat yang menyatakan pewarnaan Gram cairan intraokular kurang membantu.7 Untuk endoftalmitis endogen, pemeriksaan lain yang perlu dilakukan meliputi:7 Darah perifer lengkap dan hitung jenis untuk mengevaluasi tanda-tanda infeksi berupa leukositosis dan shift to the left; Laju endap darah untuk mencari penyebab reumatik, infeksi kronis, atau keganasan; Blood urea nitrogen dan kreatinin untuk melihat kemungkinan diagnosis atau peningkatan risiko gagal ginjal. Selain pemeriksaan laboratorium diagnostik awal, pemeriksaan terhadap infeksi HIV sebaiknya dipertimbangkan pada orang sehat yang menderita endoftalmitis. Foto polos dada mungkin memperlihatkan gambaran sumber infeksi di paru. Ekokardiografi dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan endokarditis. CT scan atau MRI orbita dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis diferensial. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai manifestasi klinis, antara lain kultur dari cairan serebrospinal, tenggorok, feces, catheter tip, atau benda tajam penyebab trauma.7

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis diferensial endoftalmitis ialah trombosis sinus kavernosus, abrasi kornea, laserasi kornea, ulkus korena dan keratitis ulserativa, endokarditis, ruptur bola mata, herpes zoster oftalmikus, iritis dan uveitis, lupus eritematosus sistemik, serta perdarahan vitreus.7

KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi jika peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid, dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon. 4

PENATALAKSANAAN Pengobatan bukan untuk menolong visusnya, karena visus tak dapat diperbaiki lagi. 91. Penderita harus dirawat2. Antibiotika spektrum luas dan mempunyai daya penetrasi yang baik kedalam mata seperti penisilin dan kloramfenikol sistemik. Antibiotika juga diberikan secara lokal yaitu tetes mata, salep mata, maupun suntikan subkonjungtiva, juga sebagai suntikan kedalam badan kaca. Untuk yang terakhir ini antibiotikanya harus yang tidak menjadi toksis bagi retina seperti gentamisin. Gentamisin dapat diberikan sebagai tetes mata setiap 1 jam tetes, pada malam hari diberikan sebagai salep mata. Dapat pula diberikan 20mg gentamisin subkonjungtiva, sebagai suntikan ke dalam badan kaca dapat diberikan 0,4mg.3. Analgetik, sedatif, roboransia4. Terapi seri demam (fever therapy), kalau perlu5. Kortikosteroid, diberikan bila telah diketahui kuman penyebabnya dan obatnya yang sensitif, juga bila terdapat daya tahan tubuh yang baik dari penderita.

Penyuntikan antibiotika kedalam badan kaca 9 Yang dipakai antibiotika yang sesuai yang tidak toksik untuk jaringan intraokuler, terutama jaringan retina. Yang dikenal masa kini adalah gentamisin yang diberikan dengan dosis 0,4 mg. Suntikan dilakukan melalui pars plana dengan memakai jarum Mantoux dan sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi cairan dari kamera okuli anterior, sehingga tekanan di dalam bola mata tidak menjadi tinggi sesudah penyuntikan kedalam badan kaca.Cara yang paling mutakhir dalam pengobatan endoftalmitis adalah dengan melakukan vitrektomi, dimana dilakukan pembuangan sebagian besar badan kaca yang terkena infeksi, disertai pemberian antibiotika yang cocok. Jika endoftalmitis tersebut disebabkan oleh jamur, maka setelah dilakukan vitrektomi disuntikkan gentamisin 0,4mg dengan Amfoterisin B 0,05mg sampai 0,01mg kedalam mata.Bila semua pengobatan telah dilakukan akan tetapi gagal dan visus 0 dengan pemeriksaan ditempat gelap, berarti tak ada harapan untuk memperbaiki fungsi mata. Untuk mempercepat penghentian proses peradangan, dilakukan eviserasi bulbi.

Tindakan bedah41. Enukleasi bulbiMerupakan tindakan pembedahan mengeluarkan bola mata dengan melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya didalam rongga orbita. Jaringan yang dipotong adalah seluruh otot penggerak mata, saraf optik, dan melepaskan konjungtiva dari bola mata. Enukleasi bulbi biasa dilakukan pada keganasan intraokuler, mata yang dapat menimbulkan oftalmika simpatika, mata yang tidak berfungsi dan menimbulkan keluhan rasa sakit, endoftalmitis supuratif, dan ptisis bulbi.

2. Eviserasi bulbiMerupakan tindakan mengeluarkan seluruh isi bola mata seperti kornea, lensa, badan kaca, retina, dan koroid. Setelah isi dikeluarkan, maka limbus kornea dieratkan dan dijahit. Eviserasi bulbi dilakukan pada mata dengan panoftalmitis dan endoftalmitis berat.PENCEGAHANPenggunaan alat pelindung mata dapat mengurangi risiko terjadinya trauma okular dan penetrasi bola mata pada situasi tertentu.2 PROGNOSISFungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan diagnosis dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab. Faktor prognostik terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab.2 Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena jenis organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih virulen, terdapat pada pejamu yang imunokompromais, dan keterlambatan diagnosis. Pada suatu studi retrospektif, meskipun dengan terapi agresif, dikatakan hanya 40% pasien dengan visus dapat menghitung jari atau lebih baik.2

BAB IIIKESIMPULANEndoftalmitis merupakan radang purulen pada seluruh jaringan intraokuler disertai dengan terbentuknya abses didalam badan kaca. Penyebab peradangan dapat berasal dari endogen ataupun eksogen. Prognosis buruk untuk mata. Pengobatan bukan untuk menolong visusnya, karena visus tak dapat diperbaiki lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Department of Ophthalmology and Visual Sciences. The Chinese University of Hong Kong. Get to know Endophthalmitis. Diunduh dari: http://www.afv.org.hk/_e.htm. 2. Foster CS. Endophthalmitis, classification. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/oph/topic581.htm 3. Ranjit S. management Endophthalmitis. Diunduh dari: http://www.boamumbai.com//journalpdfs/apr-jun01/medrxendoph 4. Ilyas S. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. Dalam: Ilyas S. Ilmu penyakit mata (ed. 3, cet. I). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004. 5. Endophthalmitis. Diunduh dari http://www.mrcophih.com/focus1/endophthalmitis6. PetersJR.Endophthalmitis.Diunduhdari: http://www.improveyourvision.com/retina../endophtalmitis 7. Romero CF, Rai MK, Lowder CY, Adal KA. Endogenous endophthalmitis. J Am Fam Physician 1999;60(2). 8. World Health Organization Regional Office for South-East Asia. Guidelines for the management of Endophthalmitis, secondary & tertiary care health facilities in the South- East Asia region. World Health Organization. 2004.9. Wijaya N. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 6. Jakarta, Binarupa Aksara: 1996; 145-6114