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ENDOCRINOLOGA RECUERDO: Adenohipfisis: Hipfisis anterior. Las
hormonas secretadas de sta porcin de la hipfisis son inicialmente
producidas por el hipotlamo y luego almacenadas en la
adenohipfisis, siendo liberadas segn sus diferentes estmulos:
1. Occitocina: estimulada por el parto y la succin del pezn. 2.
ADH: estimulada por el aumento del Na en la sangre
(hiperosmolaridad) y en menor medida por la
hipovolemia (cuando se pierde un 10% de sta). Neurohipfisis:
Hipfisis posterior. Las hormonas son secretadas gracias al estmulo
de hormonas provenientes del hipotlamo (TRH, GRH, CRH, GnRH):
1. Prolactina: Estimulada por la TRH e inhibida por la dopamina
y por el exceso de leche. Efecto = aumenta la produccin de
leche.
2. TSH: Estimulada por la TRH. Acta a nivel de la tiroides
produciendo T3 y T4 (sta ltima principalmente, la que en la
periferia se transforma en T3).
3. GH: Estimulada por la GRH. Acta a nivel del hgado produciendo
IGF-1 (somatomedinas), la que a su vez acta en hueso (sobretodo
cartlago de crecimiento).
4. ACTH: Estimulada por la CRH. Acta en la glndula suprarrenal
produciendo cortisol y en menor medida aldosterona. Recordar que la
aldosterona est estimulada por la AT II y la hiperkalemia.
5. LH/FSH: Estimuladas por la GnRH. Actan a nivel de las gnadas.
LH produce hormonas (las que a su vez inhiben a la LH), y la FSH
produce gametos (la inhibicin de la FSH es a travs de las
inhibinas).
OJO Si se corta el eje hipotlamo-hipfisis, TODAS las hormonas
disminuyen EXCEPTO la prolactina que aumenta, ya que su disminucin
est determinada por la dopamina (que es secretada por el
hipotlamo).
LA CAUSA MS FRECUENTE . 1.- Bocio: Bocio difuso secundario a
Tiroiditis de Hashimoto (recordar que sta se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunes)
Bocio Aumento de tamao de la glndulas tiroides Difuso: 1.-
Hashimoto (Autoinmune) 2.- Basedow Graves 3.- Tiroiditis - Subaguda
o Quervain - Hashimoto - Riedel o fibrosante
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Nodular: 1. Uninodular - Quistes - Adenomas - Cncer 2.
Multinodular - Txico 2.- Ndulo Tiroideo: Ndulo colodeo (se llena de
contenido coloide). Benigno. 3.- Bocio Difuso: Hashimoto 4.-
Hashimoto: Autoinmune
Anticuerpos Anti TPO o anti peroxdasa tiroidea Se observa un
infiltrado linfocitario con destruccin de folculos, por lo que se
asocia a linfoma tiroideo.
5.-Hipotiroidismo: Hashimoto 6.- Hipotiroidismo neonatal:
Disgenesia tirodea.
Alteracin en el desarrollo anatmico (falta glndula) o fisiolgico
(faltan hormonas). 7.- Tiroiditis Subaguda (De Quervain o
Granulomatosa): Idioptica.
Se desconoce su causa pero se ha visto cierta relacin con
infecciones virales y tambin se ha postulado una asociacin con
autoinmunidad (Se asocia a anticuerpos anti TPO, por lo que puede
evolucionar a un Hashimoto y luego hipotiroidismo a largo
plazo).
Suele aparecer tras una infeccin respiratoria, cursa con
malestar general, febrcula, dolor unilateral sobre tiroides
referido hacia odos o mandbula. Gran sensibilidad a la palpacin de
una tiroides que esta aumentada de tamao y nodular.
8.- Hipertiroidismo (tb 2da y 3ra):
1. Enfermedad de Basedow Graves (Algunos endocrinlogos podran
considerar la primera causa la iatrognica)
i. Cintigrama: captacin difusa. 2. Adenoma tiroideo txico
i. Cintigrama: se ve un punto hipercaptante. 3. Bocio
multinodular txico
i. Cintigrama: se ven mltiples ndulos de hipercaptacin.
Tratamiento de Enf. Basedow Graves: Se usan de eleccin las
drogas antitiroideas: Propiltiuracilo (PTU) Metimazol
Tratamiento de Adenoma txico y Bocio multinodular txico: Yodo
radioactivo: destruir las zonas hipercaptantes y deja el resto de
la glndula viva.
9.- Enfermedad de Basedow Graves: Autoinmune
Anticuerpos TRAB: Tirotropin Receptor AntiBody. Actan de forma
estimulatoria, estimulando al receptor de la tirotropina (TSH).
sta se caracteriza por: 1.- Mixedema pretibial (a diferencia del
hipotiroidismo que generalizado)
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2.- Exoftalmo 3.- Bocio difuso con frmito soplo
10.- Exoftalmo en adultos: Orbitopata distirodea.
No confundir con retraccin palpebral que lo da cualquier tipo de
hipertiroidismo, que se produce por un sistema simptico aumentado
que estimula el msculo de Miller que levanta el prpado
superior.
En la orbitopata distirodea adems de producirse esta retraccin
palpebral, tambin se produce un exoftalmo (por inflamacin).
11.- Exoftalmo en nios: Infecciones
Celulitis orbitarias que se producen por pneumococo. Un paciente
consulta porque sbitamente presenta exoftalmo por un ojo
Diagnstico:
Hemorragia. En caso de sospecha de Tumor, el Retinoblastoma es
el TU que produce exofltalmo con mayor
frecuencia. 12.- Cncer diferenciado de tiroides Papilat y
Folicular. Ambos responden a Yodo Radiactivo.
1. Papilar 85%: Cncer diferenciado de tiroides (Responde a
terapia con yodo radioactivo porque viene de las clulas
foliculares). Diseminacin linftica.
2. Folicular 10%: Cncer diferenciado de tiroides (Responde a
terapia con yodo radioactivo porque viene de las clulas
foliculares). Diseminacin hematgena.
3. Medular 5%: (NO Responde a terapia con yodo radioactivo). Se
origina sobre las clulas C parafoliculares y produce calcitonina.
Se asocia a neoplasias endocrinas mltiples tipo II.
4. Anaplsico 1%: (NO Responde a nada) 5. Linfoma: La tiroiditis
de Hashimoto aumenta el riesgo de desarrollar un linfoma de glndula
tiroides.
Por lo tanto se asocia a sta. 13.- Alteracin neoplasias
endocrinas mltiples 1 y 2: Son neoplasias genticas; se asocian a
mutaciones del gen RET.
NEM 1 (Compromiso de las P) 1.- Alteraciones Paratiroides
(HiperP 1) 2.- Cncer o adenomas de Pncreas 3.- Adenomas hipfisis
(Pituitaria)
NEM 2 (Compromiso de los derivados de la cresta neural) 1.-
Paratiroides: Hiperparatiroidismo 1 2.- Tiroides: Cncer medular de
tiroides 3.- Feocromocitoma 4.- Tumor carcinoide (diarrea,
taquicardia, flashing)
14.- Hipercalcemia en pacientes ambulatorios:
Hiperparatiroidismo 1 (adenoma de paratiriodes o una hiperplasia
de las paratoroides.) PHT elevada, fsforo disminuido, calcio
elevado, osteoporosis acelerada; puede tener dolores seos
y FA elevadas. 15.- Hipercalcemia en pacientes
hospitalizados:
Cncer Calcio elevado, PTH baja y fsforo normal o elevado (por
destruccin sea). Puede tener FA elevadas. Presentan dolores seos y
adems baja de peso u otros sntomas de cncer. La diferencia entre
ambas (Hiperparatiroidismo 1 e Hipercalcemia maligna) es la
PTH.
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16.- Osteoporosis: Mujer = Postmenopausica 17.- Osteoporosis en
hombres: Hipogonadismo hipogonadotrfico (andropausia) 2da. Cushing
3era. Hipertiroidismo 4ta. Hiperparatiroidismo 1 18.-
Hiperprolactinemia
1. Frmacos: Antipsicticos (Son inhibidores de la dopamina) 2.
Adenomas: Prolactinomas 3. Otros TU: Cualquier tumor que comprima
el tallo hipofisiario.
Tratamiento de hiperprolactinemia agonistas dopaminergicos
OJO:
A. Seccin del tallo hipofisiario: En este caso existe una seccin
total del tallo que se traduce en una disminucin de todas las
hormonas hipofisarias, MENOS la ADH ya que lo axones se regeneran y
forman un mun en el lugar donde se cortaron. Por lo tanto:
- Diminucin de todas las hormonas de la hipfisis - Aumento la
prolactina (No existe el estmulo inhibitorio que ejerce la
dopamina) - No existe una diabetes inspida (ADH sigue
secretndose)
B. Compresin del tallo hipofisiario: La gran diferencia con la
seccin del tallo medular, es que en este
caso hay una disminucin de todas las hormonas incluyendo la ADH.
Se traduce clnicamente como diabetes inspida. Por lo tanto: -
Diminucin de todas las hormonas de la hipfisis
- Aumento la prolactina (No existe el estmulo inhibitorio que
ejerce la dopamina) - Diabetes inspida
19.- Tumores de hipfisis: Adenomas no funcionantes o
incidentalomas
2do: Prolactinomas Producen hemianopsia o cuadrantopsias
heternimas.
20.- Hipopituitarismo:
1. Tumores que destruyen la hipfisis 2. Hipofisitis
autoinmune
21.- Sd de Sheehan: Infarto hipofisiario 2dario a hipovolemia
2daria al parto.
Durante el embarazo debe aumentar la prolactina plasmtica. Para
que esto suceda, se necesita hipertrofiar la hipfisis. Sin embargo,
lo vasos hipofisiarios no crecen de la misma forma dejando un
dficit en la circulacin. De esta manera en el post parto se produce
una hipovolemia que se traducira en un infarto hipofisario.
Las mujeres diabticas presentan mayor riesgo de infarto
hipofisiario. Hipoxia hipofisiaria infarto necrosis.
22.- Diabetes inspida
a. Central - Tumores
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- Compresin del tallo hipofisiario
b. Nefrognicas: - Litio - Hipercalcemia - Genticas 23.- SSIADH
hiponatremia hipoosmolar con VEC normal. - Problemas del SNC -
Problemas pulmonares - Cnceres - Otros (dolor, nauseas, etc)
24.-Sd. Cushing:
1. Iatrognica: Administracin de corticoides exgenos 2.
Enfermedad de Cushing => Adenoma hipofisiario productor de ACTH
(por lo tanto buscar TU
de hipfisis) 3. Problemas suprarrenales: Hiperplasia suprarrenal
y ndulo suprarrenal.
De todas las causas nombradas, el nico que se trata de forma
mdica es el exgeno en que se debe disminuir la dosis de estos
corticoides. Todo el resto se opera. 25.- Enfermedad de Cushing:
Adenoma hipofisiario productor de ACTH
26.- Sd. de secrecin de ACTH ectpica: Carcinoma de clulas
pequeas (el ms frecuente es el de pulmn)
Es un Sd de Cushing parecido a la Enfermedad de Cushing.
27.-Insuficiencia suprarrenal: Suspensin brusca de corticoides
1. Enfermedad de Adisson 2. TBC 3. Meningococcemia 4. Quirrgico
5. CMV (En VIH generlamente). Se produce una adrenalitis por CMV 6.
Waterhouse friderichsen
28.- Enfermedad de Addison: Autoinmune
Causa 1 o perifrica: disminucin del cortisol feed back (+) para
la CRH estimula la secrecin del precursor de cortisol
Melano-cortico-opioide. ste generara al mismo tiempo cortisol y
melanina. Por lo tanto cuando el problema es primario se va a
producir hiperpigmentacin que se asocia a un hiperaldosteronismo.
En este caso no solo se debe suplementar con Cortisol sino que
tambin con Fludrocortisona.
Causa 2 o central: disminucin del ACTH por lo que tambin se va a
encontrar disminuido el cortisol. En este caso NO se produce
melano-cotico-opioide, por lo que NO hay hioerpigmentacin de la
piel. Hay que suplementar solo con cortisol.
29.- Tumores adrenales: Incidentalomas o adenomas no
funcionantes.
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30.- Hipogonadismo hipergonadotrfico en hombres: Sndrome de
Klinefelter Ex. fsico: testculos pequeos No confundirse con la
causa de hipogonadismo hipogonadotrfico propio de los ancianos que
se
asocia con osteoporosis en hombres.
31.- Hirsutismo: Idioptico SOP
32.- Talla baja 1. Talla baja familiar (La ms frecuente)
Mi pap es chico y mi mam es chica por lo que yo soy chico Mi
edad sea es igual a mi edad biolgica y me voy a quedar chico
2. Retraso constitucional del crecimiento Mi mam es alta mi papa
es alto, yo soy chico pero yo voy a pegar el estirn ms adelante y
voy a ser como ellos
Mi edad sea es menor que mi edad cronolgica Los padres adems
tuvieron la misma historia de ser los ms chicos y luego
crecieron.
33.- Amenorrea:
1. Fisiolgica: Embarazo, Lactancia puerperio, Menopausia,
Premenrquica 2. Anovulacin (SOP) 3. TSH y Prolactina/Hipogonadismo
4. Hipotlamo hipofisiarios: Ultradeportista, Estrs, Azafata con
cambios de horarios.
EXAMEN(es) MS IMPORTANTE: 1.- Bocio difuso: TSH
Segundo: Ac. Anti TPO (antiperoxidasa) por sospecha de
Hashimoto. Hay un porcentaje importante de Hashimoto que solo se
manifiestan por bocio y no alcanzar a producir alteraciones del la
TSH por lo que es importante solicitar estos exmenes.
La ECO NO SIRVE en el bocio difuso. 2.-Marcador de Hashimoto:
Ac. Anti TPO (Antiperoxidasa) 3.- Sospecha de Hipotiroidismo:
TSH
Screening de hipo hipertiroidismo: - Solamente TSH (VN 0,4 -
4)
Si ALTA sospecha diagnstica: El paciente se encuentra con una
frecuencia cardiaca baja, aumento de peso, voz ronca o intolerancia
al frio, reflejos enlentecidos, puede cursar con demencia.
- TSH + T4 para diferenciar los hipotiroidismos secundarios. 4.-
Evaluar respuesta a tratamiento de Hipotiroidismo: TSH
Si esta aumentada: subir la dosis Si esta normal: mantener dosis
Si esta disminuida: bajar la dosis
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5.- Hipotiroidismo neonatal: Se debe realizar TSH en sangre
capilar del taln o brazo en screening. Si sale elevado debe
realizarse TSH en sangre Tratamiento es con hormona tiroidea
6.- Tiroiditis Subaguda: Diagnstico Clnico.
Clnica: bocio difuso doloroso. A veces se caracteriza por
otalgia o dolor cervical pero principalmente duele al palpar la
tiroides. 1ero - Bocio que se rompe, produce la liberacin de
tiroglobulina, la que estimula la glndula y secreta T4. Como estas
aumentan, la TSH est disminuida. Tiroglobulina (>)
T4-T3 (>) Fase Hipertiroidea TSH (
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La T4 est unida a la TBG en un 99% pero en algunas personas debe
medirse la T4L ya que la TBG disminuye en ciertas patologas. Por lo
tanto la T4 libre muestra variaciones de la TBG:
- Aumenta en: ACO, Embarazo - Disminuye en: Uso de Esteroides,
Sd. Nefrtico, Cirrosis DHC, Desnutricin. 11.- Evaluar respuesta a
tratamiento de Hipertiroidismo: TSH
Si esta disminuida se debe aumentar la dosis de los
antitiroideos 12.- Marcador de Enfermedad de Basedow Graves:
Anticuerpos anti TRAB 13.-Ndulo tiroideo, asociado a
hipertiroidismo: Sospechar adenoma txico; examen a pedir Cintigrafa
con yodo radioactivo. Bocio nodular ndulo tiroideo TSH + ECO Normal
Aumentado Disminuido PAAF PAAF Cintigrafa
Caliente: Adenoma txico. Tratar con Yodo radioactivo Frio:
PAAF
14.- Dg Cncer de tiroides: PAAF con citologa. 15.- Seguimiento
de Neoplasias endocrinas mltiples: PTH
2do examen: Calcitonina, ya que si aumenta se debe operar
profilcticamente para evitar cncer medular de tiroides.
16.-Dg Hiperparatiroidismo primario: PTH + Calcio
PTH aumentado: hay hiperparatiroidismo A diferencia de la
HiperCa Maligna que tiene PTH disminuida.
Ca aumentado: Define cual fue la primera manifestacin. Fosforo
disminuido, osteoporosis acelerada
Calcitonina: hormona hipocalcemiante que acta como antagonista
de la PTH; disminuye el Ca (y todas las cosas) PTH: aumenta el Ca y
disminuye el fsforo (para que aumente el Ca sanguneo):
VIT D: disminuye la PTH para que no destruya ms los huesos VIT
D: el objetivo es aumentar los huesos, por lo que aumenta el fsforo
en la sangre, que junto al Ca es necesario para producir el
hueso.
PTH: Aumenta la vit D Calcitonina: Disminuye la vit D
17.- Dg Hipercalcemia maligna PTH disminuye Ca+ aumentado
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Fosforo normal o aumentado 18.-Dg Cncer de paratiroides: PAAF
(biopsia) 19.- Dg Osteoporosis: Densitometra sea
T. Score < - 2.5 Recordar: entre -1 y -2,5 Osteopenia
20.- Paciente con antecedente de C de mama tratado, con Ca 14:
PTH a.- Aumentado: lo ms probable es que se deba a un
hiperparatiroidismo 1
b.- Disminuido: lo ms probable es que se deba a una
hipercalcemia maligna en el contexto del cncer de mama.
21.- Sospecha de hiperprolactinemia: Prolactinemia
Manifestaciones:
Mujer: Amenorrea - galactorrea Hombre: Hipogonadismo, disminucin
de la lvido e impotencia sexual. Tambin alteracin bitemporal de
campo visual
22.-Evaluar tumores de hipfisis: RNM ( TAC si no se puede la
RNM)
2do: solicitar todas las hormonas 23.- Diabetes inspida: Test de
privacin de agua (Test de sed)
Si mejora es una polidipsia psicgena Si no mejora = Diabetes
inspida Solicitar Test de respuesta a la Desmopresina para ver el
origen.
Test en Diabetes inspida: Na y osmolaridad plasmtica // Na y
osmolaridad urinaria Pre Normal o aumentada // Disminuida Post
Aumentada // Disminuida Test en polidispsia psicgena: Na y
osmolaridad plasmtica // Na y osmolaridad urinaria Pre Normal //
Disminuida Post Normal // Normal El tratamiento: Central: debe
administrarse desmopresina intranasal Perifrica: debe administrarse
tiazdicos 24.- SSIADH: Criterios diagnsticos:
1. Hipoosmolaridad (40mEq 4. Normovolemia (Descartar = IRC, DHC,
ICC) 5. Funcin renal (BUN/Crea), suprarrenal (cortisol) y tirodea
(TSH) normales.
25.- Cuadro clnico de Cushing: Cortisol libre urinario de 24
horas y 2do pruebas de supresin.
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Dismunudo Sd. Cushing iatrognico o exgeno. Aumentado: Solicitar
ACTH y Cortisol:
ACTH < 5 pg/ml TU de suprarrenal ACTH y cortisol > 15
pg/ml: Solicitar Test de Supresin largo de Dexametasona:
NO suprime cortisol urinario TU secretor de ACTH ectpico Suprime
parcialmente cortisol urinario Enfermedad de Cushing
Si por ms buscar no se encuentra la causa del problema o adenoma
productor de cortisol, se debe sacar las suprarrenales y luego
administrar cortisol y fludrocortisona. 26.- Sospecha clnica de
enfermedad de Addison: Pruebas de estimulacin
Prueba de estimulacin con ACTH = Se mide cortisol basal y 30
post inyeccin; ste va a estar bajo.
*Si fuera una insuficiencia suprarrenal 2daria
(hipopituitarismo): El cortisol plasmtico esta bajo y luego de
administrar cortisol uno pensara que el cortisol aumentara, pero la
trampa en este caso es que cuando es de causa central y muy
prolongada las suprarrenales se atrofian y por lo tanto no se
normaliza el cortisol. Debera darse mucho tiempo ACTH para que
pueda normalizarse.
Tanto en Addison como en Cushing NO sirve el cortisol basal para
hacer el diagnstico. 27.- Evaluar tumor adrenal sospechoso de
cncer: Biopsia: Puede ser quirrgica o por puncin
Recordar: tumores suprarrenales que se encuentran por hallazgo
en TAC: - Incidentaloma o no funcionante - Otras causas
funcionantes - Cncer
Para estudiar los tumores de suprarrenales se debe pedir todos
los exmenes de las hormonas que produce
a.- Capa Glomerular = aldosterona Solicitar aldosterona ajustada
por actividad de renina plasmtica (ATI) Aldosterona/ATI que va a
estar aumentado b- Capa fascicular = Cortisol Solicitar cortisol
plasmtico basal c.- Capa reticular = DHEA-s y Androstediona
Solicitar DHEAS d.- Mdula = Adrenalina (90%) y NA (catecolaminas)
Solicitar Metanefrinas urinarias
Recordar que se deben operar todos los tumores que son
funcionantes y sospechosos de cncer 28.-Sospecha clnica de
Feocromocitoma: Metanefrinas urinarias 29.- Sospecha de
Hiperaldosteronismo primario: Aldosterona/ATI va a estar aumentado
30.-Hipogonadismo hipogonadotrfico: Hay poca testosterona o poco
estrgeno, por lo tanto:
Testosterona // FSH y LH en el hombre (Andropausico) Estrgeno //
FSH y LH en la mujer
***El problema es de nivel central
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31.-Hipogonadismo hipergonadotrfico Testosterona // FSH y LH en
el hombre Estrgeno // FSH y LH en la mujer (Menopausica)
32.- Sospecha de Sd de Klinefelter: Cariograma 47 XXY
(aneuploida del tipo trisoma), ms frecuente 33.- Sospecha de Sd. de
Turner: Cariograma 45XO (aneuploida) 34.- Sospecha de Climaterio:
FSH (elevada)
La LH se eleva, pero la FSH se eleva muchsimo ms (por eso se
pide sta)
35.- Sospecha de Hiperplasia suprarrenal congnita: 17-OH-
Progesterona aumenta B-hidroxilasa (Problema)
17-OH-progesterona-------------------------------------------------
cortisol (Se acumula y empieza a pasar a la produccin de andrgenos)
*ACTH tambin aumenta En un nio con este cuadro: DHEA aumenta
(Hiperandrogenismo)
Hipercortisolismo 36.- Evaluar Talla baja: Curva de crecimiento
Lo ms importante es la velocidad de crecimiento: Si es normal = Hay
2 posibilidades; que sea una talla baja familiar o constitucional.
Para
diferenciar las 2 se debe solicitar una radiografa de mano para
calcular edad sea. SI es anormal = buscar la causa 37.- Determinar
etiologa de amenorrea (primera lnea): Test de embarazo, TSH y
prolactina 38.-Determinar etiologa de amenorrea (segunda lnea) 2.-
Prueba de progesterona (+: presenta sangramiento)
3.- LH/FSH (En el nico caso que se puede pedir antes es cuando
sospechemos un climaterio) 4.- Prueba de estrgenos + progesterona
Prueba de progesterona: SOLO (+) en ANOVULACIN crnica
- Anovulacin: Hay produccin de estrgenos pero no ovula lo cual
no genera progesterona y por lo tanto no menstra normalmente. Tpico
caso es el SOP.
Prueba de estrgenos + progesterona: SOLO (-) en problemas
uterinos Es + Pr Pr SOP + + Hipofisitis autoinmune + - Anisectoma
bilateral + - Sd. Asherman - - 39.- Sospecha de SOP: Indice de
andrgenos libres (IAL)
2do: Criterios SOP: 1.- Anovulacin caracterizada por
oligomenorrea 2.- Ecografa compatible con ovarios poliqustico
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3.- IAL aumentado y/o clnca Debe tener 2 criterios para poder
clasificarla como SOP 40.- Amenorrea primaria: Prueba de
progesterona ya que generalmente el problema es anovulacin.
Nia de 16 aos con caracteres sexuales secundarios que nunca le
ha llegado la regla. Nia de 14 aos sin caracteres sexuales
secundarios que tampoco le ha llegado la regla.
TRATAMIENTO 1.- Hashimoto: Levotiroxina 1,6 ug/kg peso para
partir 2.- Hipotiroidismo: Levotiroxina 3.- Hipotiroidismo
neonatal: Levotiroxina 4.- Tiroiditis Subaguda: Sintomtico +
AINEs
Si est MUY hipertiroideo = B bloqueadores Si est MUY
hipotiroideo = Levotiroxina
5.- Tiroiditis subaguda con sntomas hipertirodeos
Betabloqueo: Proponolol. Jams usar drogas antitiroideas Si esta
con sntomas de hipotiroidismo por un periodo muy prolongado se
puede tratar con
levotiroxina 6.- T3 y T4 baja (eutiroideo enfermo)
Tratando la causa (sepsis, quemadura, etc) Solo suplementar
cuando la TSH se eleva
7.-Hipotiroidismo subclnico: Alteracin del TSH, sin cambios en
las hormonas tiroideas y sin clnica. No se trata a excepcin que
tenga: - Depresin - Demencia - Hipercolesterolemia - Embarazo
8.-Hipertiroidismo subclnico: Alteracin del TSH, sin cambios en las
hormonas tiroideas y sin clnica. Tampoco se trata. 9.- Enfermedad
de Basedow Graves (de primera lnea): Drogas antitiroideas
PTU Tambin estos pacientes van a requerir B-Bloqueo Actualmente
el principal tratamiento es Yodo Radiactivo
10- Enfermedad de Basedow Graves (ms efectivo): Yodo radioactivo
11.-Enfermedad de Basedow Graves en embarazo: PTU
En el embarazo no se puede dejar B-bloqueo porque es
teratognico
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12.- Adenoma txico: Yodo radioactivo 13.-Bocio multinodular
txico: Yodo radioactivo 14.- Cncer diferenciado de tiroides PAAF
Con cncer diferenciado (diagnstico) Papilar: MTT linfticas
Folicular: MTT hematgenas Tiroidectoma Total + Linfadenectoma
ipsilateral si tiene ganglios (+) Cuando TSH aumente Yodo
radioactivo
(Determinar las dosis segn un cintigrama con Y*) (No se debe dar
levotiroxina pese a que est produciendo un hipotiroidismo
residual)
Seguimiento con Tiroglobulina (Porque solo se produce en la
tiroides, SI unos aos despus aparece + es porque es una
metstasis)
15.- Cncer medular de tiroides PAAF Con cncer medular
(diagnstico) Tiroidectoma Total + Linfadenectoma SIEMPRE * No sirve
el Yodo radioactivo y en este caso el seguimiento se realiza con
Calcitonina * El manejo es el mismo en la paratiroides 16.-Cncer
anaplsico: Paliativo 17.-Coma mixedematoso: Se debe dar:
1. Levotiroxina en dosis altas VO (500 ucg de carga) por SNG 2.
Corticoides EV (Hidrocortisona 100mg c/6hrs ev) 3. Medidas
generales: Calor local 4. S. Glucosado con ELP
18.- Neoplasia endocrina 2, con elevacin de calcitonina:
Tiroidectoma profilctica 19.- Hiperparatiroidismo primario:
Ciruga
La gran mayora son adenomas funcionantes en alguna paratiroides
y se saca el adenoma y se acaba el problema.
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A veces el problema es que es un hiperplasia y se deben sacar
todas las paratiroides salvo un mitad que se deja en el brazo para
despus poder re-operarlo en caso necesario.
20.- Hipercalcemia maligna: Tratamiento del cncer + tratamiento
de la hipercalcemia PTH disminuida con Ca elevado 21.-Cncer de
paratiroides: Igual que el medular Tumorectoma + Linfadenectoma Se
sigue con PTH El medular se sigue con calcitonina 22.-
Osteoporosis
Ejercicio (el mejor costo-efectivo) VIT D 800 U Calcio 1200 grs
Si est en etapa de osteoporosis se debe administrar
bifosfonatos
23.- Hiperprolactinemia: Agonistas dopaminrgicos
Bromocriptina
Solo se van a operar cuando tiene un TU con efecto de masa con
compromiso local y alteracin de los nervios craneales o del quiasma
ptico. O bien cuando tiene nivel de prolactina MUY alto (> de
1000)
24.-Tumores de hipfisis asintomtico: Se siguen y observan 25.-
Prolactinoma: Bromocriptina 26.- Hipopituitarismo (orden)
Se deben suplementar las hormonas en el siguiente orden: a.-
Cortisol b.- T4 c.- ADH d.- Hormona sexual (testosterona o
progesterona + estrgenos) e.- GH SOLO se da en nios 27.- Diabetes
inspida
Desmopresina IN si es central Tiazdicos + H2O si es
perifrica
28.- SSIADH
Tratamiento de la causa Restriccin del agua libre VO (1
litro/da)
29.- Sd. Cushing por tumor adrenal: Quirrgico 30.- Sd. Cushing
por hiperplasia adrenal bilateral: Reseccin bilateral +
suplementacin de cortisol y fludrocortisona (agonista de la
aldosterona).
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31.- Enfermedad de Cushing: Reseccin de la hipfisis 32.- Sd. de
secrecin de ACTH ectpica: Quirrgico (sacar TU) 33.-Enfermedad de
Addison crnica
Si problema hipofisiario: Cortisol Si problema adrenal: Cortisol
+ Fludrocortisona. Estos pacientes tienen ms prdida de sal y
mayor hiperpigmentacin. *En pacientes con antecedentes de
Addison se les recomienda que en los cuadros infecciosos o
inflamatorios aumenten la dosis al doble para prevenir una crisis
adrenal
34.- Crisis Adrenal
Solucin Glucosalino (1L la primera hora 4-6L las primeras 24
horas) (200cc/hr) Corticoides en dosis altas (Hidrocortisona 100mg
en bolo y despus 100mg c/ 6hrs EV) Dexametasona 10mg x da ev Si
sospecha de infeccin: Ceftriaxona
Clnica: dolor abdominal, vmitos, lipotimias, hipotensin,
taquicardia, hipoglicemia, hiponatremia, hiperkalemia.
35.- Sospecha de crisis adrenal: Corticoides igual
36.-Discontinuacin de tratamiento corticoidal: > de 1 semana
disminuir de a poco. RECORDAR de Enfermedad de Addison: -
Antecedentes familiares - Problemas autoinmunes Sintomatologa y
signos clnicos: La insuficiencia corticosuprarrenal por destruccin
lenta de las glndulas suprarrenales tiene un comienzo insidioso,
donde la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy
difcil, siendo fcil de diagnosticar en los casos avanzados. Se
caracteriza por:
Astenia o debilidad: aparece en el 99% de los casos. Al
principio puede ser espordica y ms frecuente en momentos de estrs,
pero a medida que la funcin suprarrenal se deteriora, el paciente
est continuamente fatigado y necesita reposo en cama.
Hiperpigmentacin cutnea y de mucosas: ocurre en el 98% de los
casos. Normalmente aparece como un oscurecimiento difuso de color
moreno, pardo o bronceado en ciertas regiones como los codos o los
surcos de las manos, y en las zonas que estn normalmente
pigmentadas como las areolas mamarias. En las mucosas pueden
aparecer placas de color negro azulado en el 82% de los casos y a
veces paradjicamente presentan reas irregulares de vitligo (9% de
los casos). Esta hiperpigmentacin persiste tras la exposicin solar.
Se debe a la hiperproducin de ACTH, que contiene un pptido
responsable de la produccin de melanina. El pptido se llama
PROOPIOMELANOCORTINA (POMC)
Prdida de peso o adelgazamiento: ocurre en el 97% de los casos,
debido a la anorexia y alteracin de la funcin gastrointestinal.
Alteracin de la funcin gastrointestinal: la anorexia, las nuseas
y los vmitos aparecen en el 90% de los casos y a veces es la
primera manifestacin de la enfermedad. En ocasiones (34% de los
casos) puede aparecer un dolor abdominal impreciso, que puede
confundirse con un abdomen agudo. La diarrea ocurre en el 20% de
los casos y el estreimiento en el 19%.
-
16
Hipotensin arterial: descrita como menor de 110/70, ocurre en el
87% de los casos y se acenta la postura hasta ser menor de 80/50 o
menos. El sncope puede ocurrir en el 16% de los casos.
Trastornos perceptivos: existe refuerzo de las percepciones
sensoriales gustativas, olfatorias y auditivas reversibles con el
tratamiento. Tambin puede aparecer cambios en la personalidad como
inquietud e irritabilidad excesiva.
Prdida de vello: en la mujer puede haber prdida de vello axilar
y pubiano por ausencia de andrgenos suprarrenales.
Hipertermia: la glndula del hipotlamo no controla la homeostasis
del cuerpo por ausencia de secrecin de corticoides
Diagnstico
Datos de laboratorio: Hiponatremia: se debe a su prdida por la
orina por dficit de aldosterona y al desplazamiento del
sodio hacia el compartimento intracelular. Esta prdida de sodio
extravascular reduce el volumen plasmtico y acenta la
hipotensin.
Hiperkalemia: Se debe a los efectos combinados del dficit de
aldosterona, la reduccin del filtrado glomerular y la acidosis.
Hipocortisolemia: los niveles de cortisol y aldosterona son
bajos y no aumentan con la administracin de ACTH.
Hipercalcemia: Ocurre en un 10-20% de los pacientes de causa
desconocida. Cambios electrocardiogrficos: suelen ser inespecficos,
aunque con lentificacin generalizada. Hemograma: puede haber anemia
normoctica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada. Prueba de
estimulacin de ACTH: prueba principal que confirma el diagnstico de
insuficiencia
suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para
producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto
en sangre como en orina tras la estimulacin de ACTH.
Determinacin de la ACTH: en la insuficiencia suprarrenal
primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus pptidos afines,
estn elevados en plasma ante la prdida del mecanismo de
retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfisario-suprarrenal.
Hipertermia: la hormona del hipotalamo no controla la
homeostasis. 37.- Tumores adrenales: Habitualmente se observan a
excepcin que tengas las cosas previamente descritas
38.-Feocromocitoma: quirrgico (10% Mltiple y 10% cncer) 39.-
Feocromocitoma (frmacos, orden)
Primero: Alfa bloqueo. Ya que aseguro que no har HTA severa.
Segundo: Beta bloqueo. Con esto aseguro que no har arritmias.
40.- Hiperaldosteronismo
Espironolactona Amiloride Triamtereno
* Generalmente no se encuentra un adenoma productor que se pueda
sacar y no es necesario tener que sacar las glndulas suprarrenales
si esto tiene un tratamiento efectivo.
41.- Hirsutismo
Cosmtico
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ACO antiandrognicos E: etinilestradiol (Mucho ms potente que el
estradiol) P antiandrognicos: Ciproterona Clormadinona (Belara)
Drosperidona (Yaz, Jasmin, etc)
Tratar la causa. Por ejemplo el SOP que se debe a una
resistencia a la insulina y sta mejorara si la trato con
ejercicios, dieta saludable y metformina
42.- Anovulacin: Si busco embarazo: Clomifeno (inhibidor del
feedback (-) de estrgenos hipfisis, por lo que
aumenta FSH y LH) Si busco regla: ---
43.- SOP: cosmtico + anovulacin + causa (Resistencia a la
insulina)
Recordar: La RI produce SOP debido a que aumenta la insulina, la
que acta como un factor de crecimiento sobre las tecas de los
folculos, estimulando la produccin de andrgenos. La LH va a estar
elevada, FSH elevada levemente, estrgenos altos, testosterona alta
y progesterona sper baja (Ya que no hay cuerpo lteo).
CASOS CLNICOS: 1. Paciente con Bocio simple de tamao moderado.
TSH:12,0
Hipotiroidismo Primera posibilidad es un Hashimoto Conducta ms
adecuada en este caso es iniciar el tratamientos
2. Paciente de 30 aos, con astenia, adinamia, intolerancia al
fro y constipacin. Tiroides de tamao
normal. Hipotiroidismo
Hashimoto es la primera opcin y en este caso la conducta
adecuada es solicitar TSH y T4 3. Mujer de 43 aos, consulta por un
cuadro de fiebre, nerviosismo y dolor cervical anterior. Bocio
difuso,
doloroso Tiroiditis granulomatosa subaguda de Quervain (con
sntomas de Hipertiroidismo)
Se debe tratar con AINE + B-bloqueo (por la sintomatologa)
4. Paciente 35 aos, cursando NAC ATSIII. Se controlan pruebas
tirodeas. TSH:normal, T3:baja y T4:baja Sndrome eutiroideo
enfermo
NO se trata; SOLO tratar la NAC. 5. Mujer 67 aos, dislipidmica.
Se controlan pruebas tirodeas. TSH:8,2 y T4L:normal
Hipotiroidismo subclnico Se debe iniciar tratamiento con
Levotiroxina ya que es dislipidmica
6. Paciente hipotirodeo, mal tratado. En invierno evoluciona con
obnubilacin y luego sopor profundo.
TSH mayor a 100. Como mixedematoso (Es tpico del inverno como
que hiberna)
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Conducta es iniciar el tratamiento con: Soporte: Calor con
frazadas
Hidrocortisona en altas dosis Hormonas tiroideas VO en altas
dosis
MIR: Hay un caso igual a este pero que no dan la TSH, dice: Un
paciente que tiene cansancio hace tiempo que ingresa hipotrmico,
bradicrdico, con edema de manos y de cara, etc. Anemia macroctica,
hiponatremia. Y la opcin correcta es tratarlo y no estudiarlo.
7. Mujer de 52 aos que consulta por temblor, nerviosismo, prdida
de peso e intolerancia al calor desde
hace 2 meses. Al examen: exoftalmo, mixedema pretibial y bocio
difuso, no doloroso. Hipertiroidismo 2 Basedow Graves
Clnica tpica de Basedow graves: Hipertiroidismo + bocio difuso
con frmito soplo + exoftalmo + mixedema pretibial.
8. Sntomas de Hipertiroidismo, sin exoftalmo. TSH suprimida, T4
elevada, Captacin de I131 muy
disminuida, TG muy disminuida Hipertiroidismo exgeno
No est captando yodo porque no lo est produciendo y adems no
tiene tiroglobulina porque tampoco lo est produciendo.
9. Sntomas de HiperT4, sin exoftalmo. Captacin de I131: ndulo
caliente
Adenoma txico Conducta: est hecho el diagnstico por lo que debe
tratarse con yodo radioactivo.
10. Ndulo tirodeo, de consistencia aumentada, se moviliza con
deglucin, asociado a adenopata cervical
anterior, de consistencia aumentada Cncer de tiroides (Carcinoma
papila ya que este se va por va linftica y produce
linfadenopatas)
*Cncer folicular, se va por va hematgena * Cncer medular, da
metstasis a hueso Conducta en este caso: solicitar PAAF.
11. Cncer tirodeo con calcitonina muy aumentada
Cncer Medular Conducta: Ciruga Tiroidectoma total +
linfadenectoma SIEMPRE Complicaciones de Tiroidectoma: -
Hipocalcemia (la ms frecuente)
- Hematoma - Seccin del Nervio Laringeorecurrente (la ms
grave)
12. Mujer hipertirodea, suspende tratamiento, evoluciona con
hipertermia y compromiso de conciencia
Tormenta tiroidea Hipertermia + compromiso de conciencia +
arritmias (ACxFA de difcil manejo) 13. Paciente con hipercalcemia,
por hiperparatiroidismo primario, presenta adems un tumor
hipofisiario
NEM 1 (Las P) 14. Adulto asintomtico con calcemia de 12mg/dl
Hiperparatiroidismo primario
Primera conducta en este caso es solicitar la albmina plasmtica
para tener Calcio corregido Ca corregido = Ca total(mg/dL) + (4.0 -
Albumina serica [g/dl]) x 0.8
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15. Paciente cursando Sd. Nefrtico. En sus exmenes destaca
Calcemia de 6mg/dl
Lo ms probable es que sea una hipocalcemia pero igual lo primero
es solicitar una albmina para corregirlo.
16. Un paciente presenta hipercalcemia de 16 mg/dl,
hiperfosfatemia y fosfatasas alcalinas elevadas.
Cncer En el hiperparatoroidismo primario tambin se elevan las
fosfatasas alcalinas
17. Paciente de 40 aos con osteopenia, poliuria y urolitiasis
Hipercalcemia hipercalciuria secundaria a Hiperparatiroidismo
primario.
Este sndrome tambin puede producir dolor seo 18. Mujer de 33
aos, inicia amenorrea y galactorrea. Test de embarazo negativo
Obs Hiperprolactinemia Conducta: solicitar Prolactina
19. Mujer de 40 aos, consulta por astenia, adinamia,
intolerancia al fro, amenorrea, constipacin,
nuseas. PanHipopituitarismo
Muy sugerente de Hipotiroidismo pero esta sobrando las nauseas.
Conducta: solicitar los niveles de todas las hormonas.
20. Hombre de 65 aos, consulta por cefalea intensa, de inicio
sbito y vmitos. Al examen: parlisis de III
par derecho y prdida del campo visual temporosuperior bilateral
Apoplejia hipofisaria
TRIADA: Cefalea + compromiso de conciencia + compromiso campo
visual bitemporal Otro ejemplo: Un paciente consulta por
hiperprolactinemia y prdida de la visin bitemporal. No
confundir diagnstico den tumor hipofisiario con una apoplejia
hipofisaria. La apopleja se caracteriza por un inicio sbito
acompaado de cefalea y vmitos. Como un sndrome de HTE.
Conducta es pedir una imagen: TAC o una RNM Manejo: Corticoides
+ Manejo de la HTE Estar atentos que en el futuro va a evolucionar
con hipopituitarismo por lo que se va tener que
suplementar.
21. Paciente con poliuria y polidipsia. Glicemia normal.
Osmolaridad plasmtica levemente aumentada y urinaria disminuida
Diabetes inspida
22. Paciente con una Na:125 mEq/l, Osmolaridad en plasma
disminuida y urinaria aumentada
SIADH 23. Hombre 40 aos, con TBC pulmonar, ingresa por
compromiso de conciencia. Na:118
SIADH severa Reponer sodio de forma rpida y agresiva pero
cuidado con los lmites
24. Mujer purpera. Durante parto present importante hemorragia.
Evoluciona con agalactia desde el
parto y persiste en amenorrea luego de varios meses Sndrome de
Sheehan
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25. Mujer de 40 aos, hipertensa, con obesidad de disposicin
troncular, estras abdominales y moderado
hirsutismo Sndrome de Cushing
Conducta: Solicitar cortisol urinario de 24 horas o bien un test
de supresin corta Hallazgo ms frecuente en el examen de un cushing:
es la atrofia muscular Sntoma ms frecuente de un cushing:
astenia
26. Sd. de Cushing. Cortisol libre urinario aumentado
Confirmado un Sndrome de Cushing. Solicitar un test de supresin
larga con dexametasona para identificar la causa. Si por ejemplo
tengo el diagnstico hecho y en las imgenes no encuentro el tumor y
quiero
realizar un tratamiento quirrgico con reseccin de la hipfisis
pero no quiero sacarla toda, lo que se debe hacer es un cateterismo
de los senos petrosos y observar de que lado es mayor la ACTH. Si
es de uno mayor lo que se debe hacer es una hemihipofiectoma pero
si es igual se debe buscar el tumor en otras localizaciones del
cuerpo.
27. Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida
de peso y deterioro general progresivo.
En la analtica se observa alcalosis y K:2,8 Cncer: Sndrome de
secrecin exgeno de ACTH (Buscar tumor pulmonar)
Alcalosis + hipokalemia = hiperaldosterona. Aldosterona
funciones:
- Aumenta el Na plasmtico - Disminuye el K plasmtico
- Excretar protones Se podra sospecha un Sndrome de Cushing
exgeno, pero ste presentara un aumento de
peso, y en este caso hay baja de peso; sospechar cncer.
28. Mujer de 33 aos, consulta por astenia y adinamia. Al examen
fsico destaca hiperpigmentacin facial y de mucosa oral. En sus
exmenes destaca K:5,5 Addison (Insuficiencia Suprarrenal
Primaria)
Conducta: Solicitar cortisol basal y post estimulacin de ACTH.
Potasio = aumenta Glicemia = disminuye Sodio = baja
Hiperpigmentacin
29. Paciente de 42 aos, por cuadro de nuseas, vmitos, sopor, sin
fiebre, sntomas urinarios ni
respiratorios. Al examen PA:88/42, que no mejora luego de
administrar 2 litros de SF. En sus exmenes de ingreso destacaban
Na:130 K:5,8 Cl:97 Crisis adrenal o Insuficiencia suprarrenal
aguda, lo ms probable es que sea un Adisson igual.
Conducta: Administrar corticoides EV Examen ms importante: HGT
(que va a estar bajo)
30. Paciente diabtica tipo 1, con hipotiroidismo, por tiroiditis
de Hashimoto. Consulta por astenia,
adinamia e hiperpigmentacin cutnea. Se solicitan cortisol basal
y pruebas de estimulacin con ACTH, que confirman insuficiencia
suprarrenal Sndrome Poliglandular Mltiple destruccin glandular
-
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Una diferencia importante con el NEM es que en ese crecen
tumores, mientras que en este caso va a producirse un ataque
autoinmune contra mltiples sistemas.
Se asocia tambin a anemia perniciosa y vitiligo
31. Hombre de 70 aos, sin antecedente mrbidos, consulta por
astenia e impotencia con prdida de erecciones matinales. Se
constata testosterona disminuida, sin otras alteraciones en su
analtica. Hipogonadismo
La prdida de las erecciones es un muy buen elemento para poder
decir que hay un problema orgnico
Conducta: solicitar las gonadotropinas para ver si es hiper o
hipogonadotrfico Tratamiento de impotencia sexual orgnica =
Viagra
32. Hombre de 22 aos, consulta por infertilidad. Al examen fsico
destacan testculos de tamao
pequeo. El espermiograma demuestra azoospermia Sospecha de
Klinefelter
Conducta: Solicitar cariograma
33. Nia de 5 aos, con talla baja, en percentil 1 para su curva
de crecimiento. En el examen fsico destaca cuello alado. Sospecha
de Sd. Turner (Muy tpico el cuello alado)
Conducta: Solicitar cariograma 34. Paciente de 47 aos, consulta
por reglas irregulares. Refiere adems sensacin de calor en cara
y
cuello, que la hace sudar, de 2 minutos de duracin, recurrente y
mayor en las noches. Climaterio
Examen ante la duda: FSH Conducta: partir tratamiento con
reemplazo hormonal
35. Paciente de 55 aos, en amenorrea hace 1 ao, FSH muy
elevada
Menopausia
36. Adolescente de 19 aos, consulta por no haber tenido an
menstruacin. Desarrollo mamario y puberal normal. Especuloscopa
vaginal normal. Amenorrea primaria
37. Adolescente de 18 aos, consulta por reglas irregulares, las
que presenta cada 2-3 meses. Al examen se aprecia con sobrepeso,
hirsutismo leve, acn y piel grasa. SOP
Solicitar prueba de Progesterona
-
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TIPS
1. Primer signo de desarrollo puberal en una mujer Telarquia o
botn mamario o tanner 2. Pubertad precoz: antes de 8 aos
2. Primer signo de desarrollo puberal en un hombre Aumento de
volumen testicular Pubertad precoz antes de 9 aos
3. Adrenarquia: Aparicin de olor axilar adulto que habla de una
activacin de los andrgenos suprarranales
4. Terapia de reemplazo hormonal
a. Indicaciones: mujer con sntomas de climaterio (vasomotores).
Dar MXIMO por 5 aos. b. Contraindicaciones: - Cncer: de mama,
endometrio, Melanomas
- Metrorragia de origen no precisado - Trombosis: TVP, TEP o
trombofilia - RCV elevado - Enfermedades del tejido conectivo:
Lupus - Hepatopatas activas - Dislipidemias: Contraindicacin de las
que van por va oral
5. Complicaciones de tiroidectoma total a. Hipocalcemia: Dao de
las paratiroides o en su irrigacin que en la mayora de los casos
es
transitoria y luego se recupera. Es la complicacin ms frecuente.
Existe un 2% de los pacientes que quedarn con hipocalcemia
persistente, y hay que tratarlos.
b. Seccin del nervio larngeo recurrente: Complicacin ms grave
Unilateral: Voz bitonal Se puede hacer fonoterapia que tiene algn
xito Bilateral: Urgencia y hay que dejarlo intubado
c. Hematoma cervical: es grave y hay que descomprimirlo
rpidamente. OJO: Hipotiroidismo NO es una complicacin, sino que es
un efecto colateral.