Endocrinologia - JJ Mentoria

Anatomofisiologia Endócrina

Doenças das adrenais

Tireotoxicose

Nódulos da tireoide

Câncer de tireoide

Endocrinologia

Hipotiroidismo

Endocrinologia

Anatomofisiologia Endócrina

Eixo Hipotálamo-Hipófise

Adrenais

Tireoide

Endocrinologia Anatomofisiologia Endócrina



Sistema de FeedbackPositivo

NegativoBusca da Homeostasia


Córtex

Zona Glomerulosa

Zona Fasciculada

Zona ReticularAdrenais

Medula Catecolaminas

Cortisol

Androgênios

Aldosterona


Tri-iodotironina (T3)

Tiroxina (T4)

Peroxidase Tireoidea (TPO)

Tireoglobulina

Autorregulação pelo Iodo

Tireoide Catalisa as reações para a produção dos hormônios tireoidianos

“Reservatório” de hormônios tireoidianos

Efeito de Wolff-Chaikoff

Fenômeno Jod-Basedow

Indução de Hipotireoidismo

Indução de Hipertireoidismo

Endocrinologia

Doenças das Adrenais

Síndrome de Cushing

Insuficiência Adrenal (IA)

Hiperplasia Adrenal Congênita

Endocrinologia Doenças das Adrenais

Síndrome de Cushing

Classificação

Sinais e Sintomas

Diagnóstico

Endocrinologia Doenças das Adrenais Síndrome de Cushing

Classificação

Cushing Iatrogênico

Dependente de ACTH

Independente de ACTH

Endocrinologia Doenças das Adrenais Síndrome de Cushing Classificação

Cushing Iatrogênico Causa mais comum de síndrome de Cushing


Dependente de ACTHDoença de Cushing

Produção de ACTH ectópico


Independente de ACTH

Adenoma Adrenocortical

Carcinoma Adrenocortical

Causas raras: hiperplasia suprarrenal macronodular, doença suprarrenal nodular pigmentada primária, entre outros


Sinais e Sintomas

Inspeção

Exame Dermatológico

Exame Osteomuscular

Exame Cardiovascular

Exame Neurológico e Psiquiátrico

Exame Genitourinário

Endocrinologia Doenças das Adrenais Síndrome de Cushing Sinais e Sintomas

Obesidade centrípeta progressiva

Inspeção

Fácies em "lua cheia"


Exame Dermatológico

Pele fina

Acne

Hirsutismo

Estrias violáceas maiores de 1 cm de largura


Exame Osteomuscular

Osteopenia, osteoporose e fraturas patológicas

Fraqueza/miopatia proximal


Exame Cardiovascular

Hipertensão arterial sistêmica

Aterosclerose

Dislipidemia

Intolerância à glicose/diabetes


Exame Neurológico e Psiquiátrico

Depressão

Deficits cognitivos


Exame GenitourinárioMeninos: puberdade precoce

Meninas: oligo/amenorreia


Diagnóstico

2º: identificar presença de excesso de ACTH

1º: identificar presença de excesso de cortisol

Endocrinologia Doenças das Adrenais Síndrome de Cushing Diagnóstico

1º: identificar presença de excesso de cortisol

Teste de supressão com dexametasona 1mg às 23h

Cortisol livre urinário (24h) em 2 mensurações

Cortisol salivarà meia-noite em 2 mensurações

Positivo: valores elevados

Positivo: ausência de redução do cortisol dosado às 8h (acima de 50 nmol/L).

Positivo: valores elevados

Endocrinologia Doenças das Adrenais Síndrome de Cushing Diagnóstico

2º: identificar presença de excesso de ACTH

Dosagem de ACTH sérico

Normal ou elevado (>5)

Doença de Cushing

Testes não invasivos

Estimulação com CRH

Teste de supressão com dexametasona 8mg às 23h

Secreção Ectópica

Baixo ou indetectável

Doenças primárias das adrenais

Tomografia computadorizada

Adenoma visualizado naRessonância Magnética de sela túrcica


Insuficiência Adrenal (IA)

Etiologias

Manifestações Clínicas

Diagnóstico

Tratamento

Endocrinologia Doenças das Adrenais Insuficiência Adrenal (IA)

Etiologias

Primária (Doença de Addison)

Secundária

Destruição do córtex adrenal

Principal causa: supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal por corticoide exógeno

Outras causas: síndrome de Sheehan, e tumores que envolvem o eixo hipotálamo-hipófise

Principais causas: adrenalite autoimune e tuberculose



Quando suspeitar?

Etiologia

Evolução

Endocrinologia Doenças das Adrenais Insuficiência Adrenal (IA) Manifestações Clínicas

Quando suspeitar?

Dor abdominal

Fadiga

Eosinofilia

Cefaleia

Perda ponderal


EtiologiaIA primária

Hiperpigmentação

Hiponatremia e hipercalemia

IA secundária Ausência de hiperpigmentação


Evolução

IA aguda

Febre alta

Depressão/confusão mental

Dor abdominal de forte intensidade, anorexia, náuseas e vômitos

Hiponatremia, hipercalemia, linfocitose e hipoglicemia

IA crônica

Fadiga, perda de energia

Anorexia

Depressão


Diagnóstico1º: confirmar a baixa secreção de cortisol

2º: determinar se é uma causa primária ou secundária

Endocrinologia Doenças das Adrenais Insuficiência Adrenal (IA) Diagnóstico

1º: confirmar a baixa secreção de cortisol

Teste de estimulação rápida com ACTH (cosintropina)

Positivo: pico de cortisol menor que 18-20 μg/dl

Endocrinologia Doenças das Adrenais Insuficiência Adrenal (IA) Diagnóstico

2º: determinar se é uma causa primária ou secundária Dosagem do ACTH plasmático


TratamentoIA aguda

IA crônica

Endocrinologia Doenças das Adrenais Insuficiência Adrenal (IA) Tratamento

IA aguda

Hidrocortisona

Correção da hipotensão (soro fisiológico)

Correção dos distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia

Tratamento de infecções associadas

Fludrocortisona

Endocrinologia Doenças das Adrenais Insuficiência Adrenal (IA) Tratamento

IA crônica

Hidrocortisona

Fludrocortisona (se insuficiência adrenal primária)

Androgênios


Hiperplasia Adrenal Congênita

Causas

Clínica

Diagnóstico

Endocrinologia Doenças das Adrenais Hiperplasia Adrenal Congênita

Causas Deficiência da enzima 21-hidroxilase - principal


Clínica

Genitália ambígua

Puberdade precoce com baixa estatura

Falência ovariana precoce


Diagnóstico

Teste do pezinho

Bioquímica geralNíveis reduzidos de cortisol

Hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica

Hiperplasia adrenal congênita X Estenose pilórica

Valores séricos de 17-OH progesterona (17-OH) elevados

Massa em formato de oliva no abdômen com ondas peristáltivas perceptíveis

Endocrinologia

Tireotoxicose

Definição

Manifestações clínicas

Definição laboratorial

Causas

Endocrinologia Tireotoxicose

DefiniçãoNão é sinônimo de hipertireoidismo

Excesso de hormônio tireoidiano nos tecidos



Neuropsiquiátricas

Cardiovascular

Pulmonar

Gastrointestinal

Musculoesqueléticas

Dermatológicas

Laboratoriais

Endocrinologia Tireotoxicose Manifestações clínicas

Neuropsiquiátricas Nervosismo, insônia, hipercinesia, tremor fino nas mãos


Cardiovascular Hipertensão divergente, palpitações, fibrilação atrial e ICC de alto débito


Pulmonar Dispneia e hiperventilação


Gastrointestinal Dispepsia, aumento do apetite, hiperperistaltismo


Musculoesqueléticas Dispepsia, aumento do apetite, hiperperistaltismo


Dermatológicas

Pele quente e lisa, eritema palmar, sudorese excessiva,

cabelo fino, unha de Plummer


Laboratoriais Redução do colesterol, hipercalcemia, aumento da ferritina e fosfatase alcalina


Definição laboratorial TSH baixo + T4L elevado


Causas

Doença de Graves

Outras causas

Crise Tireotóxica

Endocrinologia Tireotoxicose Causas

Doença de Graves Diagnóstico


Tratamento



Tireotoxicose

Tríade específica

Bócio difuso

Oftalmopatia

Dermopatia tireoidiana


Diagnóstico

Suspeita clínica

TSH reduzido, T4 e T3 livre aumentados

Anticorpos anti-TPO

TRAb


Tratamento

Medicamentoso

MetimazolMais barato, usado em dose única diária e indicado para gestantes APÓS o 1º trimestre

Indicado para gestantes no1º trimestre, na crise tireotóxica e nos pacientes que possuem contraindicações ao metimazol ou outras medidas terapêuticas

Propiltiouracil

Iodo Radioativo

Cirúrgico


Outras causasBócio Multinodular Tóxico

Doença de Plummer


Crise TireotóxicaTratamento Propiltiouracil em altas doses + Iodo

+ Propranolol + Dexametasona

Exacerbação grave do tireoidismo

Endocrinologia

Hipotiroidismo

Fatores de Risco


Causas

Tratamento

Endocrinologia Hipotiroidismo

Fatores de Risco

Idade maior que 65 anos

Sexo feminino

Fármacos (ex: amiodarona e lítio)

Dieta pobre em iodo

História familiar

Irradiação prévia na região de cabeça e pescoço



Cardiovasculares

Pele e fâneros

Gastrointestinais

Neurológicas

Osteomusculares

Laboratoriais

Urogenitais/Reprodutivas

Pele fria e seca, madarose, alopecia

Hipertensão convergente e bradicardia

Fraqueza muscular, mialgia, artralgia e rigidez articular

Disfunção erétil, perda de libido, amenorreia, menorragia e galactorreia

Aumento da prolactina, hipoglicemia, hiponatremia, dislipidemia, aumento de enzimas musculares

Redução do apetite, constipação, ganho de peso

Parestesia, deficit cognitivo, sonolência, lentificação dos reflexos tendinosos profundos


CausasTireoidite de Hashimoto

Outras Causas

Endocrinologia Hipotiroidismo Causas

Tireoidite de Hashimoto

Causa mais comum de hipotireoidismo nos locais com correto acesso ao iodo

Destruição autoimune da glândula tireoide mediada principalmente por células T

Diagnóstico

Quadro clínico de hipotireoidismo

Bócio

Autoanticorpos elevados (anti-TPO e antitireoglobulina)

TSH ↑ e T4 livre ↓

Endocrinologia Hipotiroidismo Causas

Outras CausasHipotireoidismo Subclínico

Tireoidites

Endocrinologia Hipotiroidismo Causas Outras Causas

Hipotireoidismo Subclínico

TSH elevado + T4 livre normal

Tratar na presença de manifestações clínicas atribuídas ao hipotireoidismo, TSH ≥ 10 mU/L e gravidez ou possibilidade de gravidez

Endocrinologia Hipotiroidismo Causas Outras Causas

Tireoidites

Tireoidite Granulomatosa (de Quervain)

Tireoidite Supurativa

Após infecção viral

Presença de febre, dor no pescoço, disfagia e VHS alto

Tratamento: AINES, AAS e/ou glicocorticoides (casos mais graves)

Secundária à infecção bacteriana


Tratamento Reposição com Levotiroxina

Endocrinologia Nódulos da tireoide

Diagnóstico

Exame Físico

Achados Ultrassonográficos

Classificação de Bethesda

Fluxograma Diagnóstico

Endocrinologia Nódulos da tireoide Diagnóstico

Exame Físico

Textura endurecida

Contorno irregular

Fixo às estruturas

Linfonodo cervical aumentado e palpável do mesmo lado do achado clínico inicial

Características do nódulo maligno


Achados Ultrassonográficos

Sinais de Benignidade

Sinais de Malignidade

Endocrinologia Nódulos da tireoide Diagnóstico Achados Ultrassonográficos

Sinais de Benignidade

Hiperecoico

Calcificações grosseiras (exceto tipo medular) ou em “casca de ovo”

Largura > altura

Confinado à tireoide

Hipervascularização periférica ou ausente (Chammas I, II e III)

Endocrinologia Nódulos da tireoide Diagnóstico Achados Ultrassonográficos

Sinais de Malignidade

Hipoecoico

Presença de microcalcificações

Altura > largura

Extensão além da tireoide

Hipervascularização predominantemente central (Chammas IV e V)


Classificação de Bethesda

Categoria diagnóstica Descrição Risco

malignidade Conduta clínica

Categoria I Insatisfatório 1-4% Repetir punção

Categoria II Benigno 0-3% Seguimento clínico

Categoria III

5-15% Repetir punção

Categoria IV Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular 15-30% Lobectomia

Categoria V Suspeito para malignidade 60-75% Tireoidectomia total ou lobectomia

Categoria VI Maligno 97-99% Tireoidectomia

Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado

indeterminado


Fluxograma Diagnóstico

Endocrinologia

Câncer de tireoide

Tipos Histológicos

Conduta

Seguimento

Endocrinologia Câncer de tireoide

Tipos Histológicos

Folicular

Papilífero

Medular

Anaplásico

Linfoma

Endocrinologia Câncer de tireoide Tipos Histológicos

Papilífero

Forte associação com radiação na infância

Mais comum

Prognóstico bom

Disseminação linfática

Presença de corpos psamomatosos


Folicular

Associação com radiação; deficiência de iodo é um fator de risco também

2° mais comum

Prognóstico bom, mas pior em relação ao papilífero

Disseminação hematogênica

Subtipo mais agressivo: células de Hurthle


MedularAssociado às neoplasias endócrinas múltiplas (NEM) tipos 2A e 2B

Tumor de células C (produtoras de calcitonina)

Nódulo tireoidiano + diarreia

Tratamento: SEMPRE CIRÚRGICO


AnaplásicoMais comum em > 60 anos

Muito agressivo


Linfoma Associação com tireoidite de Hashimoto


CondutaTireoidectomia Parcial

Tireoidectomia Total

Endocrinologia Câncer de tireoide Conduta

Tireoidectomia TotalComplicações

Quando fazer?

Endocrinologia Câncer de tireoide Conduta Tireoidectomia Total

Quando fazer?

Carcinomas medulares da tireoide

Acometimento linfonodal ou extensão além dos limites da glândula

História de irradiação de cabeça e pescoço

Todos os tumores acima de 2-4 cm

Carcinomas papilíferos entre 1 cm a 2 cm (controverso)

Endocrinologia Câncer de tireoide Conduta Tireoidectomia Total

Complicações

Principal: hipocalcemia (hipoparatireoidismo)

Rouquidão (lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente)

Dificuldade na elevação do tom da voz (lesão do nervo laríngeo superior)

Endocrinologia Câncer de tireoide Conduta

Tireoidectomia Parcial Quando fazer? Tumor folicular < 2-4 cm (no Brasil, normalmente consideramos < 2 cm)

Carcinoma papilífero < 1 cm


Seguimento

Reposição hormonal com levotiroxina

Iodo radioativo (se doença remanescente)

Tireoglobulina sérica semestralmente

Endocrinologia - JJ Mentoria

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