EditREFERAT Leukemia Anak - Copy

5/21/2018 EditREFERAT Leukemia Anak - Copy

1/33

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Leukemia merupakan keganasan yang sering terjadi pada anak, yakni mencapai 41% dari

seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia


2/33

2

1.2 BATASAN MASALAH

Referat ini membahas mengenai sistem hemopoesis khususnya sel darah putih, diagnosis,

dan tatalaksana leukemia limfoblastik akut pada anak serta perbedaan antara LLA dan LMA.

1.3 TUJUAN PENULISAN

Penulisan referat ini bertujuan untuk memahami dan mengerti mengenai sistem

hemopoesis sel darah di dalam tubuh, diagnosis, dan tatalaksana leukemia limfoblastik akut pada

anak serta dapat mengetahui perbedaan antara LLA dan LMA.

1.4 MANFAAT PENULISAN

Referat ini disusun dengan harapan kita sebagai dokter umum dapat memahami dengan

baik mengenai sistem hemopoesis sel darah putih di dalam tubuh, dapat mendiagnosis dengan

benar dan melakukan tatalaksana awal pada anak dengan leukemia limfoblastik akut.

1.5 METODE PENULISAN

Referat ini disusun dengan metode kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur,

termasuk buku teks dan berbagai jurnal.


3/33

3

BAB II

SISTEM HEMOPOESIS

Gambar 1. Hemopoiesis

Darah memiliki peran untuk menjaga tubuh tetap dalam keadaan homeostasis. Selain

meregulasi pH, temperatur, serta mengatur transport zat-zat dari dan ke jaringan, darah juga

melakukan perlindungan dengan cara melawan penyakit. Fungsi-fungsi ini dikerjakan secara

terbagi-bagi oleh komponen-komponen darah, yaitu plasma dan sel-sel darah. Plasma darah

adalah cairan yang berada di kompartemen ekstraselular di dalam pembuluh darah yang berperan

sebagai pelarut terhadap sel-sel darah dan substansi lainnya. Sedangkan sel darah merupakan

unit yang mempunyai tugas tertentu. Sel-sel darah terduru dari eritrosit, leukosit, dan trombosit

yang dibentuk melalui mekanisme hemopoesis.

Hemopoesis merupakan proses pembentukan dan perkembangan sel-sel darah.

Hemopoesis melibatkan banyak komponen-komponen yang saling terkait antara lain :[3]


4/33

4

1. Komponen atau kompartemen yang terdiri atas sel-sel darah baik sel-sel induk, sel-sel

bakal dan sel-sel matur.

2. Komponen atau kompartemen yang disebut stroma atau lingkungan mikrohemopoetik

(LMH) atau hemopoetic-micro-environment.

Komponen 1 dapat dianggap sebagai benih sedangkan komponen 2 dapat dianggap

sebagai tanah dimana benih itu tumbuh. Kedua kompartemen ini tidak sendiri-sendiri

tetapi berbaur.

3. Kompartemen ke-3 terdiri atas zat-zat yang dapat menstimulasi sel-sel darah untuk

berproliferasi, berdiferensiasi dan/ atau berfungsi sesuai dengan tugas yang sudah

direncanakan. Komponen ini disebut hemopoetic growth factors (HGF) atau faktor

pertumbuhan hemopoetik (FPH).

Sebelum dilahirkan, proses ini terjadi berpindah-pindah. Pada beberapa minggu pertama

kehamilan, hemopoesis terjadi di yolk sac. Kemudian hingga fetus berusia 6-7 bulan, hati dan

limpa merupakan organ hemopoietik utama dan akan terus memproduksi sel-sel darah hingga

sekitar dua minggu setelah kelahiran. Selanjutnya pekerjaan ini akan diambil alih oleh sumsum

tulang dimulai pada masa kanak-kanak hingga dewasa.

Sumsum tulang merupakan suatu jaringan ikat dengan vaskularisasi yang tinggi

bertempat di ruang antara trabekula jaringan tulang spons. Terdapat dua jenis sumsum tulangpada manusia, yaitu sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Pada neonatus, seluruh

sumsum tulangnya berwarna merah yang bermakna sumsum tulang bersifat hematopoietik,

sedangkan ketika dewasa, sebagian besar dari sumsum tulang merahnya akan inaktif dan berubah

menjadi sumsum tulang kuning (fatty marrow). Hal ini terjadi akibat adanya pertukaran sumsum

menjadi lemak-lemak secara progresif terutama di tulang-tulang panjang.

Hemositoblas atau pluripotent stem cells merupakan bagian dari sumsum tulang yang

berasal dari jaringan mesenkim. Jumlah sel ini sangat sedikit, diperkirakan hanya sekitar 1 seldari setiap 20 juta sel di sumsum tulang. Sel-sel ini memiliki kemampuan untuk berkembang

menjadi beberapa lineageyang berbeda melalui proses duplikasi, kemudian berproliferasi serta

berdiferensiasi hingga akhirnya menjadi sel-sel darah, makrofag, sel-sel retikuler, sel mast dan

sel adipose. Selanjutnya sel darah yang sudah terbentuk ini akan memasuki sirkulasi general

melalui kapiler sinusoid.


5/33

5

Sebelum sel-sel darah secara spesifik terbentuk, sel pluripoten yang berada di sumsum

tulang tersebut membentuk dua jenis stem cell, yaitu myeloid stem celldan lymphoid stem cell.

Setiap satu stem cell diperkirakan mampu memproduksi sekitar 106 sel darah matur setelah

melalui 20 kali pembelahan sel.Myeloid stem cellmemulai perkembangannya di sumsum tulang

dan kemudian membentuk eritrosit, platelet, monosit, neutrofil, eosinofil, dan basofil. Begitu

juga dengan lymphoid stem cell. Sel-sel ini memulai perkembangannya di sumsum tulang namun

proses ini dilanjutkan dan selesai di jaringan limfatik. Limfosit adalah turunan dari sel-sel

tersebut.

Selama proses hemopoesis, sebagian sel mieloid berdiferensiasi menjadi sel progenitor.

Sel progenitor tidak dapat berkembang membentuk sel namun membentuk elemen yang lebih

spesifik yaitu colony-forming unit(CFU). Terdapat beberap jenis CFU yang diberi nama sesuai

sel yang akan dibentuknya, yaitu CFU-E membentuk eritrosit, CFU-Meg membentuk

megakariosit, sumber platelet, dan CFU-GM membentuk granulosit dan monosit.[4]

Berikutnya, lymphoid stem cell, sel progenitor dan sebagian sel mieloid yang belum

berdiferensiasi akan menjadi sel-sel prekursor yang dikenal sebagai blast. Sel-sel ini akan

berkembang menjadi sel darah yang sebenarnya. Pada tahap ini sel-sel prekursor sudah dapat

dibedakan berdasarkan tampilan mikroskopiknya, sedangkan sel-sel di tahap sebelumnya yaitu

stem cell dan sel progenitor hanya bisa dibedakan melalui marker yang terdapat di membranplasmanya.

Beberapa hormon yang disebut hemopoietic growth factorsbertugas dalam meregulasi

proses diferensiasi dan proliferasi dari sel-sel progenitor tertentu. Berikut adalah beberapa

contohnya :

1. Erythropoietin atau EPO meningkatkan jumlah prekursor sel darah merah atau eritrosit.

EPO diproduksi oleh sel-sel khusus yang terdapat di ginjal yaitu peritubular interstitial

cells.

2. Thrombopoietin atau TPO merupakan hormon yang diproduksi oleh hati yang

menstimulasi pembentukan platelet atau trombosit.

3. Sitokin adalah glikoprotein yang dibentuk oleh sel, seperti sel sumsum tulang, sel darah,

dan lainnya. Biasanya sitokin bekerja sebagai hormon lokal, namun disini sitokin bekerja


6/33

6

dalam menstimulasi proliferasi sel-sel progenitor di sumsum tulang. Dua kelompok

sitokin yang berperan adalah colony-stimulating factorsdan interleukin.

Selain contoh diatas, masih banyak growth factor lainnya yang mempengaruhi proses

hemopoesis yang berbeda-beda fungsi dan lokasi kerjanya.

Leukosit atau sel darah putih adalah unit-unit yang dapat bergerak dalam sistem

pertahanan tubuh. Imunitas mengacu pada kemampuan tubuh menahan atau mengeliminasi sel

abnormal atau benda asing yang berpotensi merusak. Leukosit dan turunannya menahan invasi

oleh patogan melalui proses fagositosis, mengidentifikasi dan menghancurkan sel-sel kanker

yang muncul di dalam tubuh dan berfungi sebagai petugas pembersih yang membersihkan

sampahtubuh dengan memfagosit debris yang berasal dari sel yang mati atau cedera.

Tidak seperti eritrosit, yang strukturnya uniform, berfungsi identik, dan jumlahnya

konstan, leukosit bervariasi dalam struktur, fungsi, dan jumlah. Terdapat lima jenis leukosit yang

bersirkulasi yakni neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, dan limfosit, yang masing-masing

dengan struktur dan fungsi yang khas. Kelima jenis leukosit tersebut dibagi ke dalam dua

kategori utama, bergantung pada gambaran nucleus dan ada tidaknya granula di sitoplasma

sewaktu dilihat di bawah mikroskop. Neutrofil, eosinofil, dan basofil dikategorikan sebagai

granulosit (sel yang mengandung granula) polimorfonukleus (banyak bentuk nucleus).

Nucleus sel-sel ini tersegmentasi menjadi beberapa lobus dengan beragam bentuk, dan

sitoplasma mereka mengandung banyak granula terbungkus membran. Terdapat tiga jenis

granulosit berdasarkan afinitas mereka terhadap zat warna : eosinofil memiliki afinitas terhadap

zat warna merah eosin, basofil cenderung menyerap zat warna biru basa, dan neutrofil bersifat

netral, tidak memperlihatkan kecenderungan zar warna. Monosit dan limfosit dikenal sebagai

agranulosit (sel tanpa granula) mononukleus (satu nucleus). Keduanya memiliki sebuah

nucleus besar tidak bersegmen dan sedikit granula. Monosit lebih besar daripada limfosit dan

memiliki nucleus berbentuk oval atau seperti ginjal. Limfosit, leukosit terkecil, ditandai olehnucleus bulat besar yang menempati sebagian besar sel.

Walaupun kadar leukosit dalam sirkulasi dapat berubah-ubah, perubahan kadar ini

biasanya dikontrol dan disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Meskipun demikian, dapat terjadi

kelainan produksi leukosit yang tidak berada di bawah mekanisme pengatur yaitu leukosit yang


7/33

7

diproduksi terlalu sedikit atau terlalu banyak. Salah satu konsekuensi utama dari leukemia, suatu

kanker yang disebabkan oleh proliferasi tidak terkontrol sel darah putih, adalah ketidakmampuan

sistem imun mempertahankan tubuh dari invasi benda asing. Pada leukemia, hitung sel darah

putih dapat mencapai setinggi 500.000/mm3, dibandingkan dengan hitung normal sebesar

7.000/mm3, tetapi karena sebagian besar adalah abnormal atau imatur, sel-sel tersebut tidak

mampu melakukan fungsi pertahanan mereka. Konsekuensi leukemia lain yang sangat

merugikan adalah terdesaknya jenis sel darah lain di sumsum tulang. Hal ini menimbulkan

anemia karena eritropoiesis berkurang dan perdarahan internal karena defisiensi trombosit.

Trombosit berperan penting dalam mencegah perdarahan dari kerusakan-kerusakan kecil yang

lazim terjadi di dinding pembuluh darah kecil. Akibatnya, infeksi atau perdarahan hebat adalah

penyebab tersering kematian pada pasien leukemia.[5]

Gambar 2. Proses Maturasi Sel Darah Putih (Leukosit)


8/33

8

BAB III

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

3.1 DEFINISI

Leukemia limfoblastik akut (LLA) merupakan suatu keganasan klonal dari sel-sel

prekusor limfoid, akibat kerusakan gen DNA yang terdapat pada tulang belakang. LLA adalah

kanker yang pertama kali terbukti dapat disembuhkan dengan kemoterapi dan radiasi. LLA

terjadi sedikit lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Leukemia limfoid

terjadi lebih sering pada penderita dengan immunodefisiensi (hipogammaglobulinemia)

kongenital, ataksia-telangiektasi, atau dengan defek kromosom konstitusional (trisomi 21).[1,6,7]

3.2 EPIDEMIOLOGI

Sekitar 2.000 anak usia 70% bila kembaran pertama didiagnosa leukemia saat tahun pertama

kehidupan dikarenakan kembaran tersebut saling berbagi dengan plasenta yang sama

(monochorionic). Bila kembaran pertama menderita LLA pada usia 5-7 tahun, resiko pada

kembaran kedua paling sedikit dua kali dibanding dengan populasi umum, tidak terpengaruh dari

zigot.[1]

Berdasarkan dataInternational Agency for Research on CancerWHO pada 2008, insiden

leukemia di seluruh dunia adalah 5 per 100.000 dengan angka kematian 3,6 per 100.000

penduduk. Insiden leukemia di Australia pada 2002 sebesar 11,6 per 100.000 penduduk. Diikuti

negara-negara lain yaitu New Zealand 10,1; Eropa Barat 8,5; Asia Timur 5; dan Asia

Tenggara.[8]


9/33

9

Pada 2006, insiden leukemia mengalami peningkatan di Negara Australia, yaitu 15,5 per

100.000 penduduk dengan angka kematian 6,3 per 100.000 penduduk. Data lain menunjukkan

bahwa pada 1994 angka insiden leukemia di Amerika 3,18 per 100.000 kelahiran hidup. Di

negara Asia seperti Singapura, insiden leukemia 3,4 per 100.000 penduduk dengan angka

kematian yang sama, yaitu 3,4 juga.

Di Indonesia, melalui penelitian yang dilakukan di RSCM, ditemukan bahwa leukemia

merupakan jenis kanker yang paling banyak terjadi pada anak dengan umur di bawah 15 tahun

(30-40 %). Disusul tumor otak (10-15%) pada anak dan kanker mata/ retinoblastoma (10-12%)

pada anak. Sisanya, kanker jenis lain seperti kanker kelenjar getah bening, kanker saraf, dan

kanker ginjal. Data lain menyatakan bahwa di Indonesia insiden leukemia 2,5-4,0 per 100.000

anak dengan estimasi 2000-3200 kasus baru jenis LLA tiap tahunnya.

Dari penelitian yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Universitas Gajah Mada, Yogyakarta,

30-40 leukemia anak jenis LLA didiagnosis setiap tahun. Insiden LLA sebesar 20,8/ 1.000.000

sedangkan LMA sebesar 8/ 1.000.000. Angka tersebut menghasilkan proporsi LMA terhadap

leukemia akut sebesar 27,7%. Proporsi ini cukup tinggi apabila dibandingkan dengan negara

barat.

Sedangkan berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Kanker Dharmais pada 2000 -2008,

LLA merupakan kanker anak yang paling banyak ditemukan, lebih banyak terjadi pada anak

laki-laki, dengan kelompok umur 1 sampai


10/33

10

LLA terjadi ketika sel sumsum tulang berkembang menjadi abnormal di dalam DNA.

Keabnormalan ini terus berkembang, dimana pada sel yang sehat secara normal akan terjadi

apoptosis. Akibatnya, produksi sel darah juga menjadi abnormal. Sumsum tulang akan

menghasilkan sel imatur yang berkembang menjadi sel darah putih leukemia atau disebut dengan

limfoblas. Sel tersebut tidak mampu berfungsi dengan baik dan mereka akan terus bertambah dan

mendesak sel-sel yang sehat.

Masih belum jelas penyebab terjadinya mutasi DNA yang dapat berkembang menjadi

leukemia limfoblastik akut. Tetapi, para dokter menemukan bahwa sebagian besar kasus LLA

bukan merupakan keturunan.[10]

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya LLA yaitu :

-

Pengobatan kanker sebelumnya anak yang menjalankan kemoterapi dan radioterapo

untuk jenis kanker lainnya mungkin dapat meningkatkan resiko berkembangnya LLA

- Adanya paparan radiasi apabila terpapar radiasi sangat tinggi, maka akan

meningkatkan resiko berkembangnya LLA

- Gangguan genetik seperti sindrom Down berhubungan dengan meningkatnya resiko

terjadinya LLA

- Memiliki saudara sekandung yang menderita LLA termasuk anak kembar maka akan

meningkatkan resiko terjadinya LLA

Tabel 1. Faktor Predisposisi Terjadinya Leukemia Pada Anak


11/33

11

3.4 KLASIFIKASI

Klasifikasi LLA bergantung pada karakteristik dari sel keganasan di dalam sumsum

tulang untuk menentukan morfologi, karaktersitik fenotipik yang diukur dari membran sel, dan

sitogenetik serta sifat genetik molecular. Hanya berdasarkan morfologi dapat menentukan

diagnosis yang adekuat, namun studi lain juga penting untuk klasifikasi penyakit, yang mana

akan mempengaruhi prognosis dan terapi yang tepat. Untuk menentukan sifat morfologi, yakni

berdasarkan French-American-British (FAB) L3 subtype, yang sebagai tanda sel B matang di

leukemia. Pada tipe L3, yang dikenal dengan leukemia Burkitt, merupakan salah satu kanker di

manusia yang berkembang dengan cepat dan membutuhkan pendekatan terapeutik yang berbeda.

Fenotipikal merupakan penanda permukaan yang menunjukan 85% kasus LLA berasal dari sel B

progenitor, 15% berasal dari sel T, dan sekitar 1% berasal dari sel B. Sebagian kecil anak yang

didiagnosa leukemia ditandai dengan penanda permukaan limfoid dan derivasi mieloid. Lalu,

imunofenotip juga biasanya berkorelasi dengan manifestasi klinik leukemia.[1]

Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian

besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien. Hal ini

memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Oleh karena

homogenitas itu maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologi berdasarkan French-American-

British (FAB) untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik, sebagai berikut :

[6]

- L-1 : terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogen, anak inti

umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit; merupakan 84% dari LLA

Gambar 3. FAB tipe L-1


12/33

12

- L-2 : pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih

kasar dengan satu atau lebih anak inti; merupakan 14% dari LLA


- L-3 : terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak

ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi; hanya 1% dari

LLA


Tabel 2. Klasifikasi ALL Menurut WHO 2008


13/33

13

Tabel 3. Hubungan Antara Imunofenotip dan Manifestasi Klinik

Keabnormalan kromosom juga ditemukan pada kebanyakan pasien dengan LLA.

Ketidaknormalan tersebut berhubungan dengan jumlah kromosom, translokasi, atau delesi, yang

penting untuk prognosis.[1]

3.5 PATOFISIOLOGI

Gambar 6. Patofisiologi Leukemia Limfoblastik Akut


14/33

14

Pembelahan sel (mitosis) normalnya disesuaikan secara tepat sesuai kebutuhan sel

melalui pelepasan faktor pertumbuhan setempat. Mekanisme yang mendorong proliferasi

dilawan oleh faktor penghambat pertumbuhan yang normalnya menghentikan pembelahan sel

yang berlebihan. Onkogen dapat berasal dari mutasi gen yang berperan dalam proliferasi. Produk

dari onkogen adalah onkoprotein, yang tetap aktif bahkan tanpa perangsangan fisiologis sehingga

dapat memicu mitosis tanpa bergantung pada faktor pertumbuhan yang fisiologis. Namun,

mutasi juga dapat membentuk protein yang menghambat proliferasi yang cacat.

Mutasi dapat dipicu oleh karsinogen kimiawi atau radiasi dengan mengganggu perbaikan

DNA yang membantu terjadinya mutasi. Sel terutama sensitif terhadap mutasi pada saat mitosis,

artinya jaringan yang berproliferasi lebih sering mengalami mutasi daripada jaringan yang telah

berdiferensiasi. Hal ini terutama terjadi pada proses inflamasi dan lesi jaringan karea keadaan ini

merangsang pembelahan sel. Mutasi yang mendorong pembentukan tumor juga dapat

diturunkan. Faktor terakhir, virus dapat membawa onkogen ke dalam sel host sehingga

mendorong degenerasi maligna pada protein spesifik host melalui inaktivasi atau aktivasi.

Promotor tumor juga dapat meningkatkan replikasi sel yang bermutasi dan menimbulkan

perkembangan tumor tanpa menyebabkan mutasi secara langsung.[11]

Adanya faktor prediposisi dan faktor presipitasi serta etiologi yang tidak diketahui dapat

menyebabkan terjadi mutasi pada DNA, yang akan mengaktifkan sel onkogen atau deaktivasigen tumor supresor, sehingga menyebabkan terjadinya transformasi keganasan di stem cell

limfoid, yang akibatnya terjadi proliferasi yang tidak terkontrol sel limfoblas di sumsum tulang.

Akumulasi sel blas terjadi akibat ekspansi klonal dan kegagalan pematangan progeni menjadi sel

matur fungsional. Akibat penumpukan sel blas di sumsum tulang, sel bakal hemopoiesis

mengalami tekanan. Hal ini akan menimbulkan dua dampak klinis yang penting yaitu

manifestasi utama leukemia akut terjadi akibat kurangnya sel darah merah, sel darah putih, dan

trombosit normal, serta tujuan pengobatan adalah mengurangi populasi klona leukemia

sedemikian sehingga terjadi rekonstitusi progeni sel bakal normal yang masih tersedia.

Selanjutnya proliferasi sel leukemia ini juga dapat menginfiltrasi ke dalam organ

sehingga menimbulkan organomegali, serta meningkatkan katabolisme sel sehingga terjadi

keadaan hiperkatabolik.[1,11]


15/33

15

3.6 MANIFESTASI KLINIK

Gambar 7. Manifestasi Klinik Leukemia

Gejala awal dari LLA biasanya tidak spesifik dan biasanya relatif singkat. Yang biasanya

terjadi adalah gejala anoreksia, fatigue, dan iritabel, serta demam subfebris yang intermiten.

Selain itu, bisa juga terdapat keluhan nyeri pada tulang atau sendi. Pada riwayat penyakit dahulu,

dapat ditemukan adanya infeksi saluran napas 1-2 bulan sebelumnya. Gejala ini dapat

berlangsung dalam beberapa bulan, dan biasanya lokasinya dominan pada tulang atau sendi, dan

dapat menyebabkan pembengkakan sendi. Nyeri tulang yang terjadi biasanya berat dan dapat

menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya di malam hari. Apabila penyakit ini semakin

progresif, maka dapat terjadi tanda dan gejala kegagalan sumsum tulang yang lebih nyata dengan

timbulnya pucat, fatigue, memar, atau epistaksis, serta demam yang juga dapat terjadi akibat

infeksi.

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya pucat, lesu, purpura dan petekie di kulit,atau perdarahan di membran mukosa yang mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang.

Proliferasi alamiah dari penyakit ini dapat bermanifestasi dengan adanya limfadenopati,

splenomegali, atau jarang terjadi hepatomegali. Pada pasien dengan nyeri pada tulang atau sendi,

dapat teraba tulang yang lunak atau adanya pembengkakan sendi dan efusi. Meskipun demikian,

dengan keterlibatan sumsum tulang, dapat terjadi nyeri tulang yang dalam tanpa adanya


16/33

16

tenderness. Lalu, pada pasien juga dapat menunjukkan gejala peningkatan tekanan intrakranial

yang menandakan adanya keterlibatan sel leukemia di dalam susunan saraf pusat, namun hal ini

jarang terjadi. Gejala yang dapat ditemukan yakni adanya papilledema, perdarahan retina, dan

palsi saraf kranial. Distres pernapasan juga dapat terjadi berhubungan dengan adanya anemia

namun dapat juga terjadi pada pasien dengan obstruksi pernapasan akibat adanya massa

mediastinal anterior yang besar seperti pada thymus atau kelenjar getah bening. Masalah ini

sering terlihat pada remaja laki-laki dengan LLA sel T, dimana memiliki hitung leukosit yang

lebih tinggi.

LLA sel pre-B awal (CD 10+ atau CALLA+), adalah imunofenotip yang sering terjadi,

dengan onset antara usia 1-10 tahun. Nilai hitung leukosit rata-rata yang dapat ditemukan adalah

33.000, walaupun 75% pasien memiliki hitung leukosit


17/33

17

adanya peningkatan leukosit di cairan serebrospinal yang menunjukkan bahwa telah terjadi

leukemia meningeal.[1,6,7]

Gambar 8. Hasil Aspirasi Sumsum Tulang A) Pada LLA Sel T; B) Pada LLA Sel B

Berdasarkan protokol WK-ALL dan protokol Nasional (protokol Jakarta) pasien LLA

dimasukkan dalam kategori risiko tinggi bila jumlah leukosit >50.000/L, ada massa

mediastinum, ditemukan leukemia susunan saraf pusat (SSP) serta jumlah sel blas total setelah 1

minggu diterapi dengan deksametason lebih dari 1000/mm3. Massa mediastinum tampak pada

radiografi dada. Untuk menentukan adanya leukemia SSP harus dilakukan pungsi lumbal dan

dilakukan pemeriksaan sitologi.

Analisis sitogenetik dapat dilakukan dengan mengambil sel sampel dari darah atau

sumsum tulang kemudian dilihat di bawah mikroskop yang menunjukkan adanya perubahan

kromosom limfosit. 80% kasus LLA, memiliki genetik spesifik yang bisa ditemukan pada sel

blas leukemia saat melakukan analisis rutin kariotepe dan teknik molecular, sepertifluorescence

in situ hybridization (FISH), reverse transcriptase-polymerase chain reseptor (RT-PCR), dan

Southern blot analysis. LLA tipe sel B memiliki keabnormalan kromosom seperti

t(12;21)(p13;q22) atau ETV6-RUNX1 (atau TEL-AML1) yang mencakup 20-25% kasus. Lalu,

25% kasus lainnya bisa terjadi pada hiperdiplodi. Sedangkan LLA tipe sel T memiliki

keabnormalan kromosom seperti aktivasi NOTCH1 pada 50% kasus, mutasi FBXW7 pada 15%

kasus, dan t(7;9)(q34;q34,3) pada


18/33

18

Lalu, dapat juga dilakukan imunofenotip untuk menentukan apakah sel kanker berasal

dari limfosit B atau limfosit T. Dimana sel LLA mengatur imunoglobulin mereka dan gen sel T

reseptor dan mengekspresikan molekul reseptor antigen yang sesuai terhadap limfosit B atau

limfosit T. LLA yang berasal dari sel B meliputi 80% kasus dan mencakup limfoblas yang

mengekspresikan 2 atau lebih antigen sel B permukaan seperti CD19, CD20, CD10, CD21, dan

lain-lain. CD10 yang biasanya terekspresikan, yang membantu menegakkan diagnostik.

Sedangkan LLA yang berasal dari sel T meliputi 10-15% kasus LLA, dimana sitoplasmik CD3

spesifik untuk antigen permukaannya.

Ultrasonografi juga dapat dilakukan apabila pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya

pembesaran testis. Selain itu dapat juga dilakukan USG ginjal untuk mengevaluasi adanya

keterlibatan leukemia ginjal yang dapat menjadi resiko terjadinya sindrom lisis tumor.[1,12,13]

3.8 DIAGNOSIS BANDING

Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan ketika mengevaluasi anak dengan suspek LLA

adalah :

- Anemia akut

-

Anemia aplastik

- Idiopathic thrombocytopenia purpura(ITP)

Diagnosis banding dari LLA antara lain adalah :

- Leukemia mieloblastik akut pada anak

- Neuroblastoma pada anak

- Rabdomiosarkoma pada anak

-

Limfoma non-Hodgkin pada anak- Anemia aplastik

- Juvenile rheumatoid arthritis[7,12]


19/33

19

3.9 TATALAKSANA

Tatalaksana anak dengan leukemia limfoblastik akut merupakan suatu tim dokter yang

terdiri dari onkologi anak, disertai dengan spesialis lain seperti hematologi, endokrinologi,

neurologi, radiologi, patologi, rehabilitasi medik, serta psikologi. Dibutuhkan follow-up yang

teratur dikarenakan efek samping dapat muncul akibat pengobatan jangka panjang setelah

pengobatan tersebut selesai yang disebut dengan efek lambat.

Pengobatan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif meliputi

pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi antara lain

berupa pemberian transfusi darah/ trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk

meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek

psikososial.[6]

Terapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah pentingnya dengan terapi spesifik

karena akan menentukan angka keberhasilan terapi. Kemoterapi intensif harus ditunjang oleh

terapi suportif yang intensif pula, kalau tidak maka penderita dapat meninggal karena efek

samping obat, suatu kematian iatrogenik. Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat

yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping

obat. Terapi suportif yang dapat diberikan adalah :[14]

- Terapi untuk mengatasi anemia : transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin

sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya

dihindari.

- Terapi untuk mengatasi infeksi, yakni dengan pemberian antibiotika adekuat, transfusi

konsentrat granulosit, perawatan khusus (isolasi), dan hemopoietic growth factor(G-CSF

atau GM-CSF).

- Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas transfusi konsentrat trombosit untuk

mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml, idealnya diatas 20x106/ml.

-

Terapi untuk mengatasi hal-hal lain yaitu :

o Pengelolaan leukostasis : dilakukan dengan hidrasi intravena dan leukapheresis.

Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit.


20/33

20

o Pengelolaan sindrom lisis tumor : dengan hidrasi yang cukup, pemberian

allopurinol dan alkalinisasi urin.

Keberhasilan terapi tergantung pada faktor umur anak saat ditetapkan diagnosis, jumlah

hitung leukosit, dan respons terhadap terapi. Terapi kuratif/ spesifik bertujuan untuk

menyembuhkan leukemianya berupa kemoterapi berupa terapi awal atau induksi remisi,

intensifikasi, profilaksis susunan saraf pusat dan rumatan. Klasifikasi risiko normal atau risiko

tinggi, menentukan protokol kemoterapi. Saat ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan

yang lazim digunakan untuk pasien LLA yaitu protokol Nasional (Jakarta) dan protokol WK

(Wijaya Kusuma) -ALL 2000.

Terapi induksi merupakan pengobatan fase pertama. Hal ini ditujukan untuk membunuh

sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang yang akan menyebabkan terjadinya remisi.

Terapi induksi berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang berbeda (deksametason,

vinkristin, L-asparaginase, dan atau antrasiklin). Kemungkinan hasil yang dapat dicapai remisi

komplit, remisi parsial, atau gagal.

Terapi intesifikasi merupakan pengobatan fase kedua. Terapi ini dimulai ketika telah

terjadi remisi komplit, merupakan kemoterapi intensif tambahan . Tujuannya adalah untuk

membunuh sel-sel leukemia yang tersisa yang mungkin sudah tidak aktif tetapi dapat tumbuh

kembali dan menyebabkan relaps. Intensifikasi juga ditujukan untuk profilaksis leukemia pada

susunan saraf pusat. Hasil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan

meningkatkan kesembuhan. Pada pasien risiko sedang dan tinggi, induksi diintensifkan guna

memperbaiki kualitas remisi. Lebih dari 95% pasien akan mendapatkan remisi pada fase ini.

Terapi SSP yaitu secara langsung diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat,

sering dikombinasi dengan infus berulang metotreksat dosis sedang (500 mg/m2) atau dosis

tinggi pusat pengobatan (3-5 gr/m2). Di beberapa pasien risiko tinggi dengan umur > 5 tahun

mungkin lebih efektif dengan memberikan radiasi kranial (18-24 G) disamping pemakaiankemoterapi sistemik dosis tinggi. Dengan terapi ini 98% pasien menunjukkan perbaikan dengan

indikator jumlah limfoblas sumsum tulang


21/33

21

Terapi maintenance (lanjutan rumatan) merupakan pengobatan fase ketiga. Tujuannya

adalah untuk membunuh sel leukemia tersisa yang mungkin dapat tumbuh kembali dan

menyebabkan relaps. Terapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkaptopurin tiap hari

dan metotreksat sekali seminggu, secara oral dengan sitostatika lain selama perawatan tahun

pertama. Lamanya terapi rumatan ini pada kebanyakan studi adalah 2-2 tahun dan tidak ada

keuntungan jika perawatan sampai dengan 3 tahun. Dosis sitostatika secara individual dipantau

dengan melihat leukosit dan atau monitor konsentrasi obat selama terapi rumatan.

Pasien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala klinis

leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah sel blas 12 g/dl tanpa transfusi, jumlah leukosit > 3.000/L dengan hitung jenis leukosit

normal, jumlah granulosit > 2.000/ L, jumlah trombosit > 100.000/ L, dan pemeriksaan cairan

serebrospinal normal.

Dengan terapi intensif modern, remisi akan tercapai pada 98% pasien. 2-3% pasien anak

akan meninggal dalam CCR (Continuous Complete Remission)dan 25-30% akan kambuh. Sebab

utama kegagalan terapi adalah kambuhnya penyakit. Relaps sumsum tulang yang terjadi (dalam

18 bulan sesudah diagnosis) memperburuk prognosis (10-20% long-term survival) sementara

relaps yang terjadi kemudian setelah penghentian terapi mempunyai prognosis lebih baik,

khususnya relaps testis dimana long-term survival 50-60%. Terapi relaps harus lebih agresifuntuk mengatasi resistensi obat. Terapi untuk relaps adalah kemoterapi sistemik sesuai dengan

protokol yang ditetapkan.[1,6,7]

Terapi standar pada pasien anak dengan LLA yakni berupa kemoterapi, radioterapi,

transplantasi sumsum tulang, dan terapi target. Penjelasaannya adalah sebagai berikut :

- Kemoterapi : merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan obat-obatan yang

menghentikan pertumbuhan dari sel-sel kanker, disisi lain dapat membunuh sel tersebut.

Ketika kemoterapi diberikan melalui oral atau injeksi intravena atau intramuscular, obat

akan masuk ke dalam aliran darah dan dapat mencapai sel kanker di seluruh tubuh

(kemoterapi sistemik). Bila kemoterapi diberikan langsung ke dalam cairan serebrospinal

(intratekal), pada organ, atau rongga tubuh seperti abdomen, maka obat terutama akan

berefek pada area tersebut (kemoterapi regional). Kemoterapi kombinasi adalah


22/33

22

pengobatan dengan menggunakan lebih dari 1 obat antikanker. Cara pemberian

kemoterapi tergantung dari tipe kanker yang akan diobati. Kemoterapi intratekal atau

kemoterapi dosis tinggi disuntikkan melalui vena untuk mengobati LLA pada anak yang

menyebar ke otak dan medulla spinalis. Namun hal ini juga dapat bersifat profilaksis

untuk penyebaran di SSP.

- Radioterapi : pengobatan kanker dengan menggunakan x-rays energi tinggi atau radiasi

tipe lain untuk membunuh sel kanker atau mencegah pertumbuhannya. Terdapat 2 tipe

radioterapi yakni radioterapi eksternal yang mempergunakan mesin di luar tubuh untuk

mengirimkan radiasi menuju ke sel kanker, serta radioterapi internal yang menggunakan

substansia radioaktif melalui kateter langsung ke dalam atau dekat kanker. Radioterapi

eksternal dapat digunakan untuk mengobati penyebaran sel kanker ke otak dan medulla

spinalis. Namun, dikarenakan radioterapi ke otak dapat mempengaruhi pertumbuhan dan

perkembangan otak pada anak, maka kebanyakan anak dengan LLA tidak diobati dengan

radioterapi.

- Transplantasi sumsum tulang merupakan metode dengan memberikan kemoterapi dosis

tinggi dan kadang radioterapi, kemudian membuang pembentukan sel darah yang

dihancurkan dengan terapi kanker. Stem sel atau sel darah imatur dihapus dari darah atau

sumsum tulang donor. Setelah pasien menerima kemoterapi dosis tinggi dan kadang

radioterapi, stem sel donor diberikan kembali ke pasien melalui infus. Stem sel tersebutakan berkembang di dalam sel darah pasien. Namun, transplantasi stem sel ini jarang

dipakai sebagai inisial terapi pada anak dan dewasa muda dengan LLA. Terapi ini

biasanya digunakan pada LLA yang relaps. Transplantasi sumsum tulang mungkin

memberikan kesempatan untuk sembuh, khususnya bagi anak-anak dengan leukemia sel-

T yang setelah relaps mempunyai prognosis lebih buruk dengan terapi sitostatika

konvensional.

Gambar 9. Transplantasi Sumsum Tulang


23/33

23

- Terapi yang ditargetkan : merupakan terapi yang menggunakan obat-obatan atau

substansi lain untuk mengidentifikasi dan menyerang sel kanker spesifik tanpa merusak

sel-sel normal. Tyrosine kinase inhibitor merupakan obat terapi ditargetkan yang

memblok enzim tirosin kinase, yang menyebabkan stem sel berkembang menjadi sel

darah putih yang berlebih (granulosit atau blas) melampaui jumlah yang dibutuhkan

tubuh.

Hasil pengobatan tergantung pada hal berikut :[14]

- Tipe leukemia : umumnya LLA mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan

dengan LMA.

- Karakteristik faktor prognostik dari penderita

- Jenis regimen obat yang diberikan

3.10 PROGNOSIS

Berdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan ke dalam kelompok resiko

biasa dan resiko tinggi. Para ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik

itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance.

Faktor prognostik LLA adalah sebagai berikut :

- Jumlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnosis ditegakkan, mungkin merupakan faktor

prognosis yang bermakna tinggi. Ditemukan adanya hubungan linier antara jumlah

leukosit awal dan perjalanan pasien LLA pada anak, yaitu bahwa pasien dengan jumlah

leukosit > 50.000/ L mempunyai prognosis yang buruk.

- Ditemukan pula adanya hubungan antara umur pasien saat diagnosis dan hasil

pengobatan. Pasien dengan umur dibawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai

prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien berumur diantara itu. Khusus pasien

dibawah umur 1 tahun atau bayi terutama dibawah 6 bulan mempunyai prognosis paling

buruk. Hal ini dikatakan karena mereka mempunyai kelainan biomolekuler tertentu.


24/33

24

Leukemia bayi berhubungan dengan gene re-arrangementpada kromosom 11q3 seperti

t(4;11) atau t(11;19) dan jumlah leukosit yang tinggi.

- Fenotip imunologis (immunophenotype) dari limfoblas saat diagnosis juga mempunyai

nilai prognostik. Leukemia sel-B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibodi kappa dan

lambda pada permukaan blas diketahui mempunyai prognosis yang buruk. Dengan

adanya protokol spesifik untuk sel B, prognosisnya semakin membaik. Sel-T leukemia

juga mempunyai prognosis yang jelek, dan diperlakukan sebagai resiko tinggi. Dengan

terapi intensif, sel-T leukemia murni tanpa faktor prognostik buruk lain, mempunyai

prognosis yang sama dengan leukemia sel pre-B. LLA sel-T diatasi dengan protokol

resiko tinggi.

- Nilai prognostik jenis kelamin dari berbagai penelitian, sebagian besar menyimpulkan

bahwa anak perempuan mempunyai prognosis yang lebih baik dari anak laki-laki. Hal ini

dikatakan karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia sel-T yang tinggi,

hiperleukositosis, dan organomegali serta masa mediastinum pada anak laki-laki.

Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi diketahui pula ada perbedaan metabolisme

merkaptopurin dan metotreksat.

- Respon terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi sesudah 1 minggu

terapi prednisone dimulai. Adanya sisa sel blas pada sumsum tulang pada induksi hari ke-

7 atau 14 menunjukkan prognosis buruk.- Kelainan jumlah kromosom yang juga mempengaruhi prognosis. LLA hiperploid (> 50

kromosom) yang biasa ditemukan pada 25% kasus mempunyai prognosis yang baik. LLA

hipoploid (3-5%) memiliki prognosis intermediate seperti t(1,19). Translokasi t(9;22)

pada 5% anak atau t(4;11) pada bayi berhubungan dengan prognosis buruk.[6]

Dengan terapi sistemik prognosis anak dengan LLA dapat diharapkan mencapai harapan

hidup lebih baik yaitu untuk 5 tahun pada >80% kasus. Prognosis kurang baik bila umur anak 10 tahun saat diagnosis, hitung leukosit >100.000/ L, dan respon lambat terhadapterapi inisial.

[7]


25/33

25

Tabel 4. Prognosis LLA

3.11 KOMPLIKASI[12]

Komplikasi akut dapat terjadi akibat adanya infiltrasi sel-sel leukemia ke dalam semua

sistem organ sehingga dapat menyebabkan :

- Sindrom lisis tumor merupakan triad kelainan metabolik (hiperurisemia,

hiperfosfatemia, hiperkalemia) yang sering terjadi pada pasien keganasan akibat lisisnya

sel-sel tumor secara cepat baik yang terjadi spontan ataupun karena pengobatan

antikanker.[15]

-

Gagal ginjal akut merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pasien dengan

keganasan dikarenakan metabolit yang dikeluarkan oleh sel-sel tumor ganas adalah asam

urat, fosfor, kalium, semuanya diekskresi oleh ginjal. Hal ini memerlukan perhatian yang

serius karena lebih mudah dicegah. Selain itu adanya gangguan fungsi ginjal mungkin

merupakan faktor paling penting yang menentukan kelangsungan hidup pasien.[15]


26/33

26

- Sepsis

- Perdarahan

- Thrombosis

- Typhlitis

-Neuropati

- Ensefalopati

- Kejang

Lalu, pada pasien dengan LLA ini perlu follow-up yang berkepanjangan karena terdapat

kejadian adanya efek lambat akibat pemberian obat seperti :

- Keganasan sekunder

- Perawakan pendek

- Defisiensi hormon pertumbuhan

- Disabilitas pembelajaran

- Defek kognitif


27/33

27

BAB IV

PERBEDAAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT DAN LEUKEMIA

MIELOBLASTIK AKUT

Membedakan LLA dan LMA merupakan langkah yang harus dilakukan pada setiap

leukemia akut, karena akan sangat menentukan jenis terapi dan prognosis penderita. Secara

klinis, LMA sulit dibedakan dengan LLA sehingga pemeriksaan apusan darah tepi menjadi

sangat penting.

Di tempat-tempat dengan fasilitas terbatas, yang terpenting ialah membedakan antara

LLA dan LMA dengan teknik morfologi konvensional.

Gambar 10. Mieloblas

Perbedaan LLA dan LMA berdasarkan parameter pemeriksaan morfologi, sitokimia, dan

sitogenetik adalah sebagai berikut :

Parameter LLA LMA

Morfologi Limfoblas :

- Kromatin bergumpal

-

Nucleoli lebih samar,

lebih sedikit

- Auer rod : negatif

- Sel pengiring :

limfosit

Mieloblas :

- Kromatin lebih halus

-

Nucleoli lebih

prominent, lebih banyak

(>2)

- Auer rod : positif

- Sel pengiring : neutrofil


28/33

28

Sitokimia

a. mieloperoksidase - +

b. Suddan black - +

c. Esterase non-

spesifik

- +

d. PAS Kasar + (monsitik)

e.

Acid phosphatase + (Thy LLA) + (halus)

f .

Platelet peroxidase - + (M7)

Enzim

a. Tdt + -

b. Serum lysozyme - + (monositik)

Tabel 5. Perbedaan Morfologi dan Sitokimia LLA dan LMA

Tabel 6. Perbedaan Sitogenetik LLA dan LMA

Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan pada kejadian leukemia dapat dilihat

berdasarkan angka kesintasan (survival rate). Dengan mengikuti perjalanan penyakit dapat

diketahui berapa lama pasien dapat bertahan hidup dan faktor yang mempengaruhi lama tidaknya


29/33

29

seorang pasien bertahan hidup. Pada pasien leukemia, angka ketahan hidup yang dipakai sebagai

tolak ukur adalah angka kesintasan 5 tahun. Jika seseorang penderita leukemia dapat bertahan

hidup selama 5 tahun sejak mendapatkan pengobatan maka pasien tersebut dapat dinyatakan

sembuh dari leukemia.

Kesintasan 5 tahun pasien leukemia juga berbeda berdasarkan tipe leukemianya. Dari

data 2001-2007, kesintasan 5 tahun secara umum pasien leukemia di Amerika Serikat adalah

66,6% untuk jenis LLA; 80,8% untuk jenis LLK; 23,6% untuk jenis LMA; dan 55,2% untuk

jenis LMK. Sementara, berdasarkan The Leukemia and Lymphoma Society2012, kasus leukemia

pada anak (< 15 tahun) pada umumnya adalah leukemia akut dengan kesintasan 5 tahun 90,5%

jenis LLA dan 63,6% LMA. Pada 1994, angka kesintasan 5 tahun untuk leukemia anak (umur

kurang dari 20 tahun) jenis LLA adalah mendekati 80%. Angka kesintasan 5 tahun pada laki-laki

sebesar 75% dan perempuan sebesar 79%. Sedangkan angka kesintasan 5 tahun jenis LMA

adalah 41%. Angka kesintasan menurut jenis kelamin sebesar 35% pada laki-laki dan 47% pada

perempuan.

Dalam The Leukemia & Lymphoma Society2007 dinyatakan bahwa perbedaan kesintasan

pasien leukemia dapat disebabkan beberapa hal, di antaranya adalah usia pasien saat didiagonsis,

jenis kelamin, ras, dan tipe leukemia.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh RS Kanker Dharmais, penderita leukemia

akut pada anak di RS Kanker Dharmais yang didiagnosis pada 1997-2008 menghasilkan

probabilitas kesintasan 5 tahun secara keseluruhan sebesar 22,6% dengan menggunakan analisis

statistik Kaplan Meier. Angka kesintasan 5 tahun ini bisa dibandingkan dengan angka kesintasan

di beberapa negara dan rumah sakit. Dalam data yang dikumpulkan badan kesehatan Amerika-

SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results)menemukan hasil bahwa kesintasan 5 tahun

pasien leukemia secara keseluruhan adalah 34% pada penderita leukemia yang didiagnosis pada

1975-1977, 36% untuk data 1978-1980, 38% untuk data 1981-1983, 41% untuk data 1984-1986,43% untuk data 1987-1989, 45% untuk data 1990-1992, dan 57% untuk data 2001-2007.


30/33

30

Tabel 7. Karakteristik Pasien Leukemia Akut di RS Kanker Dharmais

Tipe leukemia akut merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi kesintasan

penderita leukemia. Menurut jenis histologinya, leukemia akut dikelompokkan menjadi 2, yaitu

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA). Pada penelitian

ini ditemukan bahwa risiko kematian setelah 5 tahun pada pasien jenis Leukemia Mieloblastik

Akut (LMA) 1,643 kali (CI: 0,635 - 3,848) dibandingkan dengan pasien Leukemia Limfoblastik

Akut (LLA) setelah memperhitungkan jenis kelamin, jumlah trombosit, kekambuhan, status

remisi, kelengkapan terapi, jumlah leukosit, komorbiditas, dan kadar hemoglobin.

Meskipun demikian, secara keseluruhan penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian-

penelitian yang lain yang menunjukkan bahwa risiko kematian pada leukemia tipe LMA lebih

tinggi dibandingkan dengan risiko kematian pada leukemia tipe LLA.[16]


31/33

31

BAB V

KESIMPULAN

Leukemia merupakan keganasan yang sering terjadi pada anak, yakni mencapai 41% dari

seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia


32/33

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Tubergen DG and Bleyer A. The leukemias. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,

and Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatric. 18th

ed. India: Elsevier. 2008. p.

1694-6.

2. Mulasih S, Sutaryo, Sunarto, Yeoh A, Liang Y, dan Mubarika S. karakteristik klinis

pasien leukemia limfoblastik akut (LLA). Sari Pediatri. 2009; 11(2): 118-23.

3. Soebandiri. Hemopoesis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, dan

Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th

ed. Jakarta: Interna Publishing.

2009. p. 1105-8.

4. Ohls RK and Christensen. The hematopoietic system. In: Behrman RE, Kliegman RM,

Jenson HB, and Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatric. 18 th ed. India:

Elsevier. 2008. p. 1599-1606.

5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 2nd

ed. Jakarta: EGC. 2001. p. 354-6.

6. Permono B dan Ugrasena IDG. Leukemia akut. In: Permono HB, Sutaryo, Ugrasena

IDG, Windiastuti E, dan Abdulsalam M, editor. Buku ajar hematologi-onkologi anak.

Jakarta: IDAI. 2010. p. 236-45.

7. Widagdo. Masalah dan tatalaksana penyakit anak dengan demam. Jakarta: Sagung Seto.

2012. p. 302-3.8. The Leukemia & Lymphoma Society. Leukemia facts and statistics from Leukemia,

Lymphoma, Myeloma, Facts 2008-2009. Available at :http://www.lls.org/.Accessed on

July 25th

, 2014.

9. Rini AT, Aisyi M, Sari Y, dan Edi. Karakteristik leukemia limfoblastik akut pada anak di

rumah sakit kanker Dharmais 2000-2008. Ind J of Cancer. 2010; 4(4): 137-140.

10.Mayoclinic. Acute lymphocytic leukemia. Available at:

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-lymphocytic-

leukemia/basics/causes/con-20042915.Accessed on July 25th

, 2014

11.Silbernagl S dan Lang F. teks & atlas berwarna patofisiologi. Jakarta: EGC. 2007. p. 14-

5.
http://www.lls.org/http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-lymphocytic-leukemia/basics/causes/con-20042915http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-lymphocytic-leukemia/basics/causes/con-20042915http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-lymphocytic-leukemia/basics/causes/con-20042915http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-lymphocytic-leukemia/basics/causes/con-20042915http://www.lls.org/


33/33

33

12.Kanwar VS. Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Availaible at:

http://emedicine.medscape.com/article/990113-overview#showall. Accessed on July,

24th

, 2014.

13.MedicineNet. Childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL). Available at:

http://www.medicinenet.com/childhood_acute_lymphoblastic_leukemia/article.htm#what

_is_childhood_acute_lymphoblastic_leukemia_all.Accessed on July 25th

, 2014.

14.Bakta IM. Hematologi klinis ringkas. Jakarta: EGC. 2012. p. 123-37.

15.Hariweni T. Pengaruh metabolit tumor akibat sindrom tumor lisis pada terjadinya gagal

ginjal akut serta pada anak. Sari Pediatri. 2005; 7(2): 93-6. 15-21.

16.Simanjorang C, Kodim N, dan Tehuteru E. Perbedaan kesintasan 5 tahun pasien leukemia

limfoblastik akut dan leukemia mieloblastik akut pada anak di Rumah Sakit Kanker

Dharmais, Jakarta, 1997-2008. Ind J of Cancer. 2013; 7(1): 15-21.
http://emedicine.medscape.com/article/990113-overview#showallhttp://www.medicinenet.com/childhood_acute_lymphoblastic_leukemia/article.htm#what_is_childhood_acute_lymphoblastic_leukemia_allhttp://www.medicinenet.com/childhood_acute_lymphoblastic_leukemia/article.htm#what_is_childhood_acute_lymphoblastic_leukemia_allhttp://www.medicinenet.com/childhood_acute_lymphoblastic_leukemia/article.htm#what_is_childhood_acute_lymphoblastic_leukemia_allhttp://www.medicinenet.com/childhood_acute_lymphoblastic_leukemia/article.htm#what_is_childhood_acute_lymphoblastic_leukemia_allhttp://emedicine.medscape.com/article/990113-overview#showall

EditREFERAT Leukemia Anak - Copy

Documents