FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESIA Nama : An. H.K Umur : 8 bulan Ruang : Cempaka Atas Kelas : III Nama lengkap : An. H.K Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat dan tanggal lahir : 14 Mei 2011 Umur : 8 bulan Nama Ayah : Tn. H Umur : 32 tahun Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan Ayah : SD Nama Ibu : Ny. P Umur : 28 tahun Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD Alamat : Jalakan 2/3 Begajah Sukoharjo Masuk RS tanggal : 16 Desember 2011 Diagnosis Masuk : GEA dengan vomitus Dokter yang merawat : dr. Isna N, Sp.A, M.kes Ko. Asisten : Nurul Alfia,S.Ked
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
ANAMNESIA
Nama : An. H.K
Umur : 8 bulan
Ruang : Cempaka Atas
Kelas : III
Nama lengkap : An. H.K Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : 14 Mei 2011 Umur : 8 bulan
Nama Ayah : Tn. H Umur : 32 tahun
Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan Ayah : SD
Nama Ibu : Ny. P Umur : 28 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD
Alamat : Jalakan 2/3 Begajah Sukoharjo
Masuk RS tanggal : 16 Desember 2011 Diagnosis Masuk : GEA
dengan vomitus
Dokter yang merawat : dr. Isna N, Sp.A, M.kes Ko. Asisten : Nurul Alfia,S.Ked
Alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 18 Desember dan 22 desember 2011, serta dari follow
up teman sejawat
• Keluhan Utama : Berak cair
• Keluhan Tambahan : muntah dan demam
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
3 HSMRS :
Pada pukul 03.00 pagi pasien muntah-muntah sebanyak ± 5 kali sebanyak 1/4 gelas
belimbing, berisi makanan ataupun minuman yang dimakan, lendir (-), darah (-), mual
(+). Keluhan disertai demam (+) naik turun, berak cair ± 3 kali saat BAB cairan yang
keluar sekitar 10 cc, lendir (+), darah (-), bau (+), ampas (-), warna kekuningan, saat
keluar berak cair pasien rewel, batuk (-), pilek (-), pasien malas makan, minum susu
formula kuat ± setengah botol susu sedang setiap minum. BAK seperti biasa, saat BAK
pasien tidak rewel. Saat paginya pasien diperiksakan ke puskesmas. Dan mendapat obat
dari dokter berupa syrup penurun panas dan puyer.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
1 HSMRS
Pada saat pukul 17.30 pasien masih berak cair, ± 5 kali masing-masing ± 1/4 gelas
belimbing, ampas (-), lendir (+), darah (-), warna kecoklatan, berbau, rewel saat berak
(+), muntah (+) tiap habis makan / minum, minum susu formula banyak dari pagi sampai
sore bisa 8-10 botol susu formula sedang, bibir kering (-), kaki dan tangan dingin (-).
Badan pasien masih demam naik turun tidak tentu pagi / siang/ sore, lemes (+), BAK
seperti biasa normal warna kuning, sekali buang air kecil ibu pasien kurang mengerti
jumlahnya tapi biasanya celana penuh. Saat BAK pasien tidak rewel, batuk (-), pilek (-).
HMRS
Pasien datang ke IGD RSUD sukoharjo pukul 6 sore dengan keluhan masih berak cair ±
10 kali masing- masing 1/4 gelas belimbing, lendir (+), darah (-), bau (+), warna
kecoklatan, ampas (+) sedikit, pasien rewel dan sulit tidur, muntah (+) ± 3 kali setiap
habis makan bubur kemasan dan minum susu formula, minum susu formula kuat seperti
kehausan walaupun terkadang dimuntahkan, demam sumer-sumer (+), bibirnya sedikit
kering, air mata menetes saat rewel, batuk (-), pilek (-), BAK masih seperti biasa normal
kurang lebih dari pagi sampai masuk rumah sakit 7-10 kali dengan jumlah ibu pasien
tidak mengetahui kira-kira celana penuh basah.
Kesan :
Berak cair sejak 2 hari SMRS ± 10 kali masing2 1/4 gelas balimbing, dengan lendir (+),
bau (+), darah (-), warna coklat, saat Berak pasien selalu rewel.
Muntah ± 3x, sebanyak ¼ gelas belimbing, berisi susu dan makanan yang dimakan
sebelumnya, demam (+) naik turun tidak tentu pagi,siang, malam, pasien tampak
kehausan dengan ditandai minum yang kuat, batuk (-), pilek (-), BAK dbn
Pasien sudah berobat 1x kali ke Puskesmas dan mendapatkan obat, keluhan belum
membaik.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat berak cair seperti keluhan sekarang : disangkal
Riwayat batuk dan pilek : diakui (biasanya hanya berlangsung 2-3 hari, setelah berobat ke
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
bidan atau ke Puskesmas kemudian akan sembuh) sampai usia 8 bulan pasien belum
pernah di rawat di RS.
Riwayat kejang dengan demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat dot susu formula tidak disteril : diakui (dot setelah dipakai hanya dicuci air biasa
dan tidak direbus terlebih dahulu sebelum pemakaian selanjutnya)
Kesan : terdapat faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
3. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan
Riwayat berak cair : Diakui oleh ibu pasien ± 10 hari yang lalu sebelum pasien MRS, ibu
pasien juga berak cair selama 3 hari dan sudah sembuh setelah minum obat anti diare.
Riwayat batuk pilek : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang sama : diakui kontak dengan ibu
pasien saat ibu pasien diare ± 10 hari sebelum pasien sakit
Kesan : terdapat riwayat penyakit yang sama yang ditularkan dari keluarga dan
lingkungan kepada pasien.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Ibu hamil yang pertama, G1P0A0 saat usia 27 tahun. Ibu mengetahui hamil saat usia
kandungan 1 bulan. Setelah mengetahui hamil selanjutnya ibu rutin memeriksakan
kandungannya sekali sebulan sampai usia kandungan 7 bulan. Usia kandungan 8 bulan
ibu rutin memeriksakan kandungan 2 minggu sekali. Usia kandungan 9 bulan ibu rutin
memeriksakan seminggu sekali sampai saat persalinan. Ibu tidak pernah mual dan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
muntah berlebihan saat kehamilan berlangsung, ibu rajin meminum vitamin yang
diberikan oleh bidan. Tekanan darah Ibu dinyatakan normal selama kehamilan
berlangsung. Berat badan ibu dinyatakan normal selama kehamilan.
2. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan secara pacuan di RS dikarenakan KPD saat usia kehamilan 40 minggu 2
hari. Lahir langsung menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, ditolong oleh bidan
RS.
3. Riwayat pasca lahir pasien
Bayi laki-laki berat badan 3200 gram, setelah lahir langsung menangis kuat, gerak aktif,
warna kulit kemerahan, air ketuban jernih, tidak ada demam atau kejang, ASI belum
keluar. Pasien menetek pada hari ke II saat ASI pertama kali keluar.
Kesan : Riwayat ANC baik, Persalinan spontan pacuan, Riwayat PNC baik
4. Riwayat makanan :
0 – 3 bulan ASI hanya 1 bulan diselingi dengan susu formula karena anak
menetek tidak kuat.
3 – 6 bulan Susu formula
7 - 8 bulan Susu formula, bubur susu 2-3 sdm 3 kali sehari dengan kadang
diberikan buah pisang.
Kesan : pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik,
makanan sesuai usia.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
5. Perkembangan dan kepandaian : uraian secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial
Tengkurap
(7 bulan)
Memegang benda
(3 bulan)
Menoleh ke arah
suara (4 bulan)
Tersenyum
(3 bulan)
Menaruh benda di
mulut (3 bulan)
Berteriak
(6 bulan)
Memindahkan
benda dari satu
tangan ke tangan
lain (5 bulan)
Meniru bunyi kata-
kata
(6 bulan)
Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia perkembangan
dan kepandaian rata-rata
6. Vaksinasi
Jenis I II III IV V
Hepatitis B : 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
BCG : 1 bulan - - - -
DPT : 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -
Polio : 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Campak : - - - - -
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan belum mendapat ulangan sesuai usia
pasien sekarang.
7. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosoal Ekonomi
• Ayah (32 tahun, petani) dan Ibu (28 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan
keluarga tidak menentu tetapi Keluarga merasa cukup untuk memenuhi
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
kebutuhan sehari – hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama bapak, ibu, kakek dan pakdenya. Rumah terdiri dari ruang tamu,
dapur, 1 kamar mandi dan 4 kamar tidur. Kamar mandi berada di dalam rumah, WC
pisah dengan kamar mandi. Kamar mandi dikuras 1-2 minggu sekali. Atap terbuat dari
genteng, dinding terbuat dari batu bata yang sudah disemen dan sebagian kayu, lantai
rumah dari tegel, jendela ada 4, ventilasi udara cukup, jarak septic tank dengan sumber
air ± 20 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur tetangga yang bening dan
tidak berbau, dan tidak merasa kesulitan mendapatkan air bersih. Sampah tidak dibakar
setiap hari.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup dan kondisi lingkungan rumah kurang baik.