ECOGRAF ECOGRAF Í Í A CL A CL Í Í NICA EN LA INSUFICIENCIA NICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA RENAL AGUDA Juan Torres Macho Juan Torres Macho
ECOGRAFECOGRAFÍÍA CLA CLÍÍNICA EN LA INSUFICIENCIA NICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDARENAL AGUDA
Juan Torres MachoJuan Torres Macho
• Pre‐renal (55%)
• Parenquimatosa (30‐35%)
• Post‐renal (5‐10%)
• La realiza el médico responsable del paciente (independencia)
• Es un complemento en el proceso del diagnóstico clínico
• Curva de aprendizaje corta con una alta rentabilidad diagnóstica
Baja frecuencia (< 5 MHz) = menor resolución, más penetración
Alta frecuencia (> 5 MHz) = mayor resolución, menor penetración
Corteza renal
Pirámides renales Pelvis renal
Tamaño normal riñones: •Longitud: 9‐12 cm•Anchura: 4‐5 cm•Diferencia de tamaño < 2 cm
Parénquima hepático
Fascia de Gerota
Corteza renalPirámides renales
Pelvis renal
Bazo
Diámetro longitudinal bazo
Bazo
Riñón izdo
Receso espleno‐renal
Diámetro longitudinal del bazo
Leve Moderada Grave
Fiabilidad alta:•Pocos falsos negativos•Posibilidad de falsos positivos:
Quistes renales simplesPirámides sonolucentes
a
b c
• Objetivo– Estimación indirecta de la PVC
¿Quién sabe medir bien la PVY?: ‐ No diferencia entre profesores, clínicos avezados y estudiantes‐Muy escasa exactitud (estudios de validación con estimaciones acertadas sólo en el 50%)‐ Diferencias interobservador de 7‐8 mmHg
Aurícula dcha
Hígado
Vena cava inferior
Medida VCI (cm) % colapso en inspiración (índice cava)
PVC (mmHg)
< 1,5 > 50% 0‐5*
1,5 ‐ 2,5 > 50% 5‐10
1,5 ‐ 2,5 < 50% 10‐15
> 2,5 Mínima 15‐20
> 2,5 + dilatación v. suprahepáticas
Mínima > 20
*Exactitud o fiabilidad: 80‐90%
2 cm
VCI i VCI e
Hígado V. izquierdo
V. derecho
Pericardio
Si diámetro > 1 cm, sugerente de aumento de PVC
Insuficiencia renal parenquimatosa
RD RD
RI
Dolor abdominal en mujer de 85 años
Observación clínica• Mujer de 85 años con los siguientes antecedentes:
No alergias a medicamentos. No hábitos tóxicos.
HTA de larga evolución. No diabetes
Cardiopatía isquémica. Triple by‐pass aorto‐coronario hace unos 11 años.
Isquemia arterial crónica de extremidades inferiores.• Tratamiento habitual: Adiro, Amlodipino 10 mg; Acovil 5 mg; Emconcor 10 mg
• Situación basal: independiente.
• Historia actual
• Unas 7‐8 horas antes de su ingreso comienza con dolor en HD irradiado aepigastrio y a espalda acompañado de nauseas y vómitos frecuentes. No fiebre. No diarrea. Es la primera vez que le sucede algo parecido.
• Exploración Física: TA 145/50; Tª 36,6º C; SO2 95%.
• Buen estado nutricional, buena coloración de piel y mucosas. Eupneica. AP: mvconservado. AC tonos rítmicos a unos 70 lats/min. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en HD Extremidades: cambios tróficos discreto
Pruebas complementarias
• HEMOGRAMA: Leucocitos 13.52 10E3/µL, (N 81.2 %, L 8.0 %, M 6.2 %, Eo2.8 %, B 0.3 %), Hematíes 4.86 10E6/µL, Hb 15.1 g/dL, Hcto. 44.0 %, VCM 90.6 fL, Plaquetas 206 10E3/µL.
• COAGULACIÓN: TP 11.6 segundos, Act. protr. 98.7 %, INR 0.99, APTT 26.0 seg, Fibrinógeno dvdo. 342.0 mg/dL.
• BIOQUÍMICA GRAL.: Glucosa 163 mg/dl, Urea 49 mg/dl, Creatinina 1.50 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD‐4] 35.08 ml/min/1.73m2, Sodio 137 mmol/L, Potasio 4.2 mmol/L, Cloruro 101 mmol/L, LDH 159 U/L, CK 26 U/L, alfa‐Amilasa 105 U/L, Lipasa 320 U/L.
• PERFIL HEPÁTICO: GPT 53 U/L, GOT 50 U/L, FA 135 U/L, Bilirr. tot. 0.5 mg/dl.
• OTROS: Troponina I (TnIc) 0.020 µg/L, Proteína c reactiva 1.7 mg/L.
• ECG: rítmo sinusal, R que no crece hasta V5, no signos de isquemia aguda.
Evolución (I)
• Se establece el diagnóstico de cólico biliar y se inicia tratamiento con sueros y AINE iv(dexketoprofeno).
• Se mantiene en observación 24 horas. La paciente prácticamente asintomática. Cifras tensionales normales.
• Control analítico antes de posible alta:BIOQUÍMICA GRAL.: Glucosa 117 mg/dl, Creatinina 3.10 mg/dl, Filtrado
Glomerular Estimado [MDRD‐4] 15.18 ml/min/1.73m2, Sodio 134 mmol/L, Potasio 4.8 mmol/L, Cloruro 103 mmol/L, Proteínas totales 6.3 g/dl.
PERFIL HEPÁTICO: GPT 47 U/L, GOT 46 U/L.
Evolución (II)
• S. ORINA: pH 5.5, Densidad < 1005 g/L, Proteínas NEGATIVO mg/dl, Glucosa NEGATIVO mg/dl, C. cetónicos NEGATIVO mg/dl, Bilirrubina NEGATIVO mg/dl, Urobilinógeno 0.2 mg/dl, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos 70 cel/µL, Hematíes INDICIOS cel/µL.
• ORINA ESPONTÁNEA: Creatinina 30 mg/dl, Sodio 47 mmol/L, Potasio 17.0 mmol/L, Proteínas 0.2 mg/dl.
• OTROS: Sedimento urgente , Hematíes Hematies aislados erit/campo, Leucocitos 1‐3 Leucocitos /campo leu/campo, Células Celulas de Vias Altas Aisladas
• Control analítico al alta:
HEMOGRAMA: Leucocitos 4.80 10E3/µL, (N 60.5 %, L 20.3 %, M 11.0 %, Eo 5.6 %, B 0.6 %), Hematíes 4.26 10E6/µL, Hb 13.1 g/dL, Hcto. 38.6 %, VCM 90.5 fL, Plaquetas 168 10E3/µL.
BIOQUÍMICA GRAL.: Glucosa 96 mg/dl, Creatinina 1.30 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD‐4] 41.38 ml/min/1.73m2, Sodio 139 mmol/L, Potasio 4.3 mmol/L, Cloruro 104 mmol/L, Albúmina 3.2 g/dl, Calcio 8.9 mg/dl, Calcio corregido (albúmina) 9.5 mg/dl, LDH 149 U/L, alfa‐Amilasa 80 U/L.
PERFIL HEPÁTICO: GPT 42 U/L, GOT 36 U/L, FA 125 U/L, Bilirr. tot. 0.3 mg/dl.
OTROS: Proteína c reactiva 2.2 mg/L
Conclusiones
• La ecografía es una herramienta útil en la evaluación de la insuficiencia renal aguda
• Permite un diagnóstico diferencial rápido
• Debe complementar el resto del proceso clínico
• Permite dirigir con fiabilidad y rapidez las medidas terapeúticas