2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ KARDIOLÓGIA Alapvetõ megfontolások JELENTÕSÉG Az echokardiográfia noninvazív képalkotó eljárás, mely döntõ szerepet játszik a kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgõsségi ellátásban. Módszerek: 1. transthoracalis echokardiográfia (TTE); 2. myocardialis szöveti Doppler- echokardiográfia (TDE); 3. stressz-echokardiográfia; 4. kontraszt-echokardiográfia; 5. transoesophagealis echokardiográfia (TEE); 6. intraoperatív echokardiográfia; 7. intracardialis echokardiográfia 8. magzati echokardiográfia. Személyi feltételek A vizsgálatot akkreditált echokardiográfiás (echo) laboratóriumban, akkreditált szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licencvizsgák alapján a Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki. A NEAB tagjait a Kardiológiai Szakmai Kollégium pályázat alapján 5 évre nevezi ki. NEAB-tag olyan országosan elismert hazai szakember lehet, aki az oktatásban és tudományos munkában is jártas, elõny, ha minõsített is. A NEAB választja meg az elnököt, alelnököt és titkárt. AZ ECHOKARDIOGRÁFIÁS SZAKEMBER KRITÉRIUMAI Echokardiográfiát az a kardiológus, gyermekkardiológus, szívsebész szakorvos végezhet, aki középszintû vagy magas szintû licenccel rendelkezik. Az echokardiográfus szakember felügyeletével echót végezhet az a kardiológiai szakorvosjelölt vagy szakorvos, aki az alapszintû képzés (tréning) folyamatában van. AKKREDITÁCIÓ, KÉPZÉS Akkreditált echokardiográfiás laboratóriumban csak echokardiográfiás licencvizsgát tett szakemberek, illetve az aktuálisan echokardiográfiás tréningben részt vevõ (leckekönyvvel rendelkezõ) szakorvosjelöltek, szakorvosok végezhetnek vizsgálatokat. Az echokardiográfiás licencvizsga magába foglalja a vizsgálatok végzéséhez szükséges elméleti képzést és gyakorlati vizsgáztatást is. Az akkreditációért felelõs szervezet, a Nemzeti Echokardiográfiás Akkreditációs Bizottság feladata a licencvizsga letételéhez szükséges tanfolyamok megrendezése és az azt követõ vizsgáztatás lebonyolítása. Az echokardiográfiás licencvizsgát minden kardiológus vagy gyermekkardiológus és szívsebész szakorvos leteheti. FELNÕTT -ECHOKARDIOGRÁFUSOK KÉPZÉSE Alapvetõ elvárások a felnõtt-echokardiográfiát végzõ orvostól: 1. Az ultrahang-diagnosztika technikai alapjainak ismerete, az ultrahangkészülékek megfelelõ használata. 2. A szív anatómiájának, fiziológiájának és hemodinamikájának ismerete. ECHOKARDIOGRÁFIA • Kardiológiai Szakmai Kollégium • Írták: Lengyel Mária, Asbót Richárd, Forster Tamás, Kádár Krisztina, Karlócai Kristóf
34
Embed
ECHOKARDIOGRÁFIA - doki.NET · stressz-echokardiográfia és a kontraszt-echokardiográfia. A stressz-echokardiográfia formái: fizikai terheléssel és farmakológiai terheléssel
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
1
Alapvetõmegfontolások
JELENTÕSÉG
Az echokardiográfia noninvazív képalkotóeljárás, mely döntõ szerepet játszik akardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban,terápiás vezetésben, sürgõsségi ellátásban.
A vizsgálatot akkreditált echokardiográfiás(echo) laboratóriumban, akkreditáltszakemberek végzik. Az akkreditációtpályázat és licencvizsgák alapján a NemzetiAkkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki. ANEAB tagjait a Kardiológiai SzakmaiKollégium pályázat alapján 5 évre nevezi ki.NEAB-tag olyan országosan elismert hazaiszakember lehet, aki az oktatásban éstudományos munkában is jártas, elõny, haminõsített is. A NEAB választja meg azelnököt, alelnököt és titkárt.
AZ ECHOKARDIOGRÁFIÁS
SZAKEMBER KRITÉRIUMAI
Echokardiográfiát az akardiológus,
gyermekkardiológus, szívsebész szakorvosvégezhet, aki középszintû vagy magas szintûlicenccel rendelkezik. Az echokardiográfusszakember felügyeletével echót végezhet az akardiológiai szakorvosjelölt vagy szakorvos,aki az alapszintû képzés (tréning)folyamatában van.
AKKREDITÁCIÓ, KÉPZÉS
Akkreditált echokardiográfiáslaboratóriumban csak echokardiográfiáslicencvizsgát tett szakemberek, illetve azaktuálisan echokardiográfiás tréningben résztvevõ (leckekönyvvel rendelkezõ)szakorvosjelöltek, szakorvosok végezhetnekvizsgálatokat. Az echokardiográfiáslicencvizsga magába foglalja a vizsgálatokvégzéséhez szükséges elméleti képzést ésgyakorlati vizsgáztatást is. Az akkreditációértfelelõs szervezet, a Nemzeti EchokardiográfiásAkkreditációs Bizottság feladata a licencvizsgaletételéhez szükséges tanfolyamokmegrendezése és az azt követõ vizsgáztatáslebonyolítása. Az echokardiográfiáslicencvizsgát minden kardiológus vagygyermekkardiológus és szívsebész szakorvosleteheti.
FELNÕTT-ECHOKARDIOGRÁFUSOK KÉPZÉSE
Alapvetõ elvárások a felnõtt-echokardiográfiátvégzõ orvostól:
1. Az ultrahang-diagnosztika technikaialapjainak ismerete, azultrahangkészülékek megfelelõ használata.
2. A szív anatómiájának, fiziológiájának éshemodinamikájának ismerete.
ECHOKARDIOGRÁFIA
• Kardiológiai Szakmai Kollégium •
Írták: Lengyel Mária, AsbótRichárd, Forster Tamás,
Kádár Krisztina, KarlócaiKristóf
3. Ismerje és értse a különbözõechokardiográfiás technikák (M-mód,kétdimenziós, Doppler, kontraszt,transoesophagealis, intraoperatív,terheléses echokardiográfia) alkalmazásátés azok korlátjait.
Felnõttvizsgálatok végzésére azechokardiográfiás képzés 3 szintjét határoztukmeg (az európai ajánlásra támaszkodva).
1. szint (alapszint)
Ez a képzési szint transthoracalisechokardiográfiás vizsgálatok önálló végzéséreés leletezésére nem ad felhatalmazást, de aszakvizsga megszerzésének kritériuma. A kardiológiai, gyermekkardiológiai ésszívsebészeti szakképzés során kötelezõ a 3hónapos echokardiográfiás gyakorlat, mely120 eset leckekönyvben dokumentáltmegtekintését, esetleg felügyelet mellettivégzését és értékelését tartalmazza. Ezzel méga szakvizsga elõtt jártasságot kapechokardiográfiás vizsgálatok végzésére olyanlaboratóriumban, ahol már legalább egy 2.szintû echokardiográfiás szakember dolgozik.
2. Középfokú szakértõi szint
A képzés végén az echokardiográfus szakemberképes a gyakorlatban elõforduló mindenesetben megfelelõ minõségû vizsgálat önállóelvégzésére és részletes lelet kidolgozására,illetve a kapott lelet alapján a megfelelõ klinikaidöntés meghozatalára. Minden önállóechokardiográfiás laboratóriumban legalábbegy 2. szintû szakértõi vizsgával rendelkezõechokardiográfusnak kell dolgoznia. A képzés tartalmaz egy összesen 1 hetestanfolyamot, 180 önálló (felügyelet melletti)TTE-vizsgálatot leletezéssel, majd teszt- ésgyakorlati vizsgát tesz. A vizsgán legalább 10,különféle betegségben készített álló és mozgóképekkel dokumentált eset bemutatása isszükséges. A vizsgabizottság elnöke csakNEAB-tag lehet. A középszintû képzés után aszakértõ echo-laboratórium önálló vezetésérealkalmas. A speciális módszerek nem tartoznaka licenc kritériumai közé.
A licencet „honoris causa” is meg lehetettszerezni, melyhez a pályázatokat a NEABbírálta el.
Az Európai Echokardiográfiás Társaság (EAE)által elfogadott vizsga középszintû licencetjelent, ha a hazai kritériumokat a jelölt teljesíti.
3. Magas szakértõi szint
A magas szakértõi szint annak aszakembernek ítélhetõ oda, aki legalább 4 évemegszerzett középfokú szakértõi szinttelrendelkezik, olyan echo-laboratóriumban, ahola betegségek és módszerek teljes spektrumamegvan, az éves vizsgálati szám legalább 5000,a jelölt nemzetközi tudományos tevékenységettud dokumentálni. Ez a szint jogosítja fel aszakembert referencia-központ vagy regionálisközpont vezetésére, 2. szintû képzésvezetésére, kutatási és oktatási programokirányítására. Pályázat alapján a licencodaítélésérõl a NEAB dönt.
TOVÁBBKÉPZÉS
A megszerzett 2. szintû licenc érvényessége 5évre terjed ki. Az érvényesség fenntartásáértszervezett továbbképzésben való részvétel(tesztvizsgával végzõdõ tanfolyam) igazolásaszükséges. Ezen továbbképzést a NEABszervezi.
ECHOKARDIOGRÁFIÁS ASSZISZTENSEK
Asszisztens nélkül az echokardiográfiai labornem mûködtethetõ. Speciális echo-tanfolyamnem szükséges, de szakasszisztensi képzettségalapfeltétel. Feladatuk az orvosi munkasegítése a naprakész, korrekt szakmai ésfinanszírozási jellegû betegadminisztrációval.Asszisztálás a speciális vizsgálatokban(stressz-echo, kontraszt, TEE), betegekmegfigyelése, megnyugtatása.Hazai szonográfusképzés és akkreditáció mégnincs, szakasszisztens leletet nem adhat ki.
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
2
Tárgyi feltételek
Olyan echokardiográfiás készülék, amely akorszerû vizsgálatok végzésére alkalmas,lehetõleg a speciális vizsgálatok közül is.Feltétel a regisztrálás video- vagy digitálistechnikával. A mûködési engedélyt az ÁNTSZadja ki.
AZ ECHO-LABOR AKKREDITÁCIÓJÁNAK
KRITÉRIUMAI
Az ajánlás alapja az Európai EchokardiográfiásTársaság ajánlása (Eur J Echo. 2007;8:80–7.)
Az ajánlás célja:1. az echokardiográfia szintjének javítása;2. az inkorrekt diagnózis és terápia
elkerülése;3. segítség a laboratóriumoknak az
érdekérvényesítésben (gépvásárlás,upgrade-elés) a menedzsmentnél;
4. az echo-labor akkreditációjánakbevezetése.
A laborakkreditáció lehetõvé teszi:1. Az echo-oktatást és vizsga-elõkészítést,
továbbá a már akkreditált személyekszinten tartását;
2. a betegek számára a minõségbiztosítást.
A labortevékenység egységei:1. TTE;2. TEE;3. stressz-echo.
TTE (1. táblázat)
Általános elvek
A labor vezetõje. 1. rendelkezik echo-akkreditációval (felnõttlabor: 2. szintû licenc;gyermek echo-labor: 3. szintû licenc), 2.vizsgálatokat végez, 3. kialakítja avizsgálatkérések és leletezés rendszerét, 4.biztosítja a reakkreditációhoz szükségesfolyamatos képzést, 5. minõségi ellenõrzéstvégez.
Szükség van egy kis könyvtárra, melybenmegvannak az alapvetõ szakkönyvek éselérhetõk az elektronikus információk(internet).
Szervezés, mûszerek:
1. fûtés, hûtés, fényviszonyok biztosítása:légkondicionálás nélkül az echo-gépekélettartama lerövidül;
2. legalább egy gép alkalmas: M-mód, színesDoppler, pulzatilis Doppler, Pedoff CWDoppler végzésére, regisztrálásra,lehetõleg kalkulációs csomag ésharmonikus képalkotás;
3. archívum: leletek tárolása és echo-vizsgálatok visszakeresése;
4. ajánlott külön „leletezõ”, megtekintõhelyiség;
5. raktár.
Vizsgálatok végzése:
1. vizsgálati indikációs lista;2. prioritások meghatározása;3. a vizsgálati protokollokat és a
leletformátumot helyileg kellmeghatározni;
4. a vizsgálati leletet aznap ki kell adni;sürgõs és kórházi betegek esetén legalábbegy elõzetes leletet azonnal ki kell adni;
5. a sürgõs vizsgálatokat is archiválni kell;6. minõség-ellenõrzés belsõ és külsõ kontroll
formájában.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
3
1. TÁBLÁZAT A TTE-LABOR MINÕSÉGI
KRITÉRIUMAI
n Klinikai és technikai vezetõn Legalább egy akkreditált vizsgálón Echo-vizsgálatok ellenõrzésen Standardizált vizsgálati protokolln Echo-indikációs listan Archiválásn Írásbeli lelet 24 órán belüln Lehetõleg harmonikus képalkotásn Minden gép képes színes Dopplerre és Pedoff CW-ren Minden gép utolsó „upgrade”-je legfeljebb 7 évesn Megfelelõ méretû helyiségn Járóbeteg-szinten 500 TTE/év
Kórházban 1000 TTE/év Centrumban 5000 TTE/év
Leletezés:
A lelet 4 részbõl áll: 1. vizsgálati kérés célja;2. mérések és számítások;3. leíró rész: billentyûk, üregek,
kamrafunkciók, terimék stb.;4. konklúzió: legyen pontos, konkrét, és a
vizsgálatkérésre is reflektáljon.
TEE (2. táblázat)
Általános elvek:
1. vezetõ: a TEE vezetõ általában maga alaborvezetõ: legalább évi 50 vizsgálatotvégez vagy közvetlenül felügyel;
2. csak TEE-akkreditált orvos leletez;3. a TEE elõtt TTE történik;4. folyamatos regisztrálás (video- vagy digitális);5. a beteg írásos beleegyezését szóbeli
felvilágosítás után adja; a beleegyezõnyilatkozatokat az echo-labor tárolja;
6. szedáció a helyi vagy az európai ajánlásokszerint;
7. a szondát írásos protokoll alapján kelltisztítani és sterilizálni;
8. a szonda rendszeres elektromosellenõrzését írásban kell vezetni;
1. légkondicionálás;2. megfelelõ vizsgálóágy;3. szonda tisztítására alkalmas felszerelés;4. a szonda tárolására alkalmas szekrény;5. resuscitatiós eszközök és gyógyszerek;6. antidotumokat tároló zárható szekrény;7. szívás, pulzoximéter;8. EKG-monitor;9. vérnyomásmérõ;10. pihenõ-ébresztõ lehetõség;11. ellátási protokollok;12. a transzducer multiplan, legalább 5 MHz,
PW, CW és színes Doppler-képességgel.
Stressz-echo (3. táblázat):
1. a stressz-echo-labor vezetõje legalább 50vizsgálatot végez vagy felügyel és végülértékel évente;
2. legalább évi 50 vizsgálat;3. a beteg írásos beleegyezését szóbeli
felvilágosítás után adja; a beleegyezõnyilatkozatokat az echo-labor tárolja;
5. a stressz-echo értékelését csak speciálisanképzett szakember végezheti, akit a vezetõjelöl ki;
6. a staff legalább egy tagja speciálisankvalifikált az újraélesztésben;
7. a stressz-echo indikációi rögzítve vannak;8. a vezetõ felelõs a protokollok
összeállításáért és betartásáért;
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
4
2. TÁBLÁZAT A TEE-LABOR MINÕSÉGI
KRITÉRIUMAI
n TEE-vezetõ: legalább 50 TEE/évn Szakápoló a légútbiztosításhoz és a vizsgálat utánn Vizsgálati protokollokn Beteg-beleegyezõ nyilatkozatn Resuscitatiós felszerelésn Multiplan szondan Rutinszerûen
szívás, pulzoximétervérnyomásmonitorbeteg-elõkészítés a check-list szerint
n Szinten tartó képzésn Minõség-ellenõrzésn Szedáció guideline-ok szerintn Zárható gyógyszerszekrényn Szonda tisztító-sterilizáló berendezésn Legalább 100 TEE/év
Centrumban 200 TEE/évn Folyamatos regisztrálás
3. TÁBLÁZAT A STRESSZ-ECHO-LABOR
MINÕSÉGI KRITÉRIUMAI
n Vezetõ: legalább 50 vizsgálat/évn Legalább évi 50 vizsgálat
Centrumban 100 vizsgálat/évn Indikációs listan EKG- és vérnyomás-monitorozásn Harmonikus képalkotás és TDI-szoftvern Resuscitatiós felszerelés bármikor elérhetõn Zárható gyógyszerszekrényn Resuscitatiós felszerelés bármikor elérhetõn Vizsgálónként 50 vizsgálat/év
9. a „quad screen” képernyõ kötelezõ, avideó csak „backup”-ként szolgál;
10. rendszeres minõség-ellenõrzés,összehasonlítás a koronarográfiáseredményekkel; rendszeres visszajelzés aklinikai kimenetelrõl.
Szervezés, mûszer:
1. a gép tartalmaz stressz-echo szoftvert:minimum 40 frame/s, digitális akvizíció,quad screen; kontraszt-echo és szövetiDoppler végzésére is van lehetõség akészülékben;
2. infúziós pumpa vagy fizikai terheléshezszükséges kerékpár v. futószõnyeg;
3. vérnyomásmérõ, EKG, resuscitatiósfelszerelés és gyógyszerek.
Egyéb követelmények:
1. tudományos munka, publikációs lista;2. a staff legalább még egy tagja akkreditálva
van stressz-echóra;3. részvétel helyi, országos és nemzetközi
konferenciákon a stressz-echo témában;4. heti rendszerességgel esetmegbeszélések;5. laborkönyvtár: könyvek, folyóiratok,
internet, videók, CD-k.
Szervezeti feltételek
Echokardiográfiai sürgõsségi szolgálatmegszervezése területi egységenként kötelezõ.
A vizsgálat menete
A beküldõ diagnózistól függetlenül teljes körûvizsgálatot kell végezni valamennyistruktúrára és a hemodinamikai viszonyokértékelésére vonatkozóan.
A vizsgáló a vizsgálat során alakítja kivéleményét, és rögtön leletben foglalja össze.A lelet a mérési adatokat, leírásokat, ezekértelmezését és a konklúziót is tartalmazza. Aleletben a beküldõ diagnózisát és anegatívumot is fel kell tüntetni, és arra is ki
kell térni, ha a vizsgálat egésze vagy valamelyrésze nem értékelhetõ. A leletben amellékleteknek is szerepelniük kell, pl. enyheorganikus billentyûhiba vagy bicuspidalisaortabillentyû. Minden vizsgálatot videónvagy digitálisan kell rögzíteni.
A vizsgálat a tankönyvekben meghatározottmetszetek szabályos sorrendjét és a Doppler-echokardiográfia végzésének és értékelésénekelõírásait követi.
Transthoracalisechokardiográfia (TTE)
DEFINÍCIÓ
A transthoracalis echokardiográfia (TTE)fogalma magába foglalja a szív kétdimenziós(2D), esetleg háromdimenziós (3D) mozgóstruktúráinak ábrázolását, az üregek ésfalvastagságok pontos mérését (M-mód), ahemodinamikai viszonyok ábrázolását (színesDoppler-technika) és az áramlási sebességek,nyomások mérését, a pulzatilis Doppler (PD)és a folyamatos hullámú Doppler (CW)-módszerek segítségével, esetleg szövetiDoppler-echokardiográfiát (TDI), melynekpulzatilis formája a globális diasztolés ésszisztolés funkció értékelésére szolgál.A TTE-hez tartozó speciális módszerek: astressz-echokardiográfia és a kontraszt-echokardiográfia. A stressz-echokardiográfiaformái: fizikai terheléssel és farmakológiaiterheléssel (dobutamin, dipiridamol) végzettterheléses echokardiográfia.
VIZSGÁLATI PROTOKOLL
1. Parasternalis hosszmetszet 2D echokardiográfiával a billentyûk, üregek,falak, falmozgások, a pericardium értékelése.Színes Dopplerrel az aortainsufficientia (AI)ábrázolása, színes M-móddal szemikvantitatívfokozati értékelése. A mitralis insufficientia(MI), subaorticus VSD-sönt ábrázolása.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
5
2. Parasternalis rövid metszetek Papillaris izomszint, mitralis billentyûszint,aortabillentyû-szint.
A falmozgás értékeléséhez lehetõlegvalamennyi metszetre szükség van, delegalább a parasternalis rövid, csúcsinégyüreg-, ötüreg- és kétüreg-metszetekre. Afalmozgás megítéléséhez lehetõleg harmonicimaging módot használjunk. Falmozgáson afalak szisztolés vastagodását értjük. 17 szegmentumos beosztást alkalmazunk. Abeosztás célja az echokardiográfiás, azizotópos és a koronarográfiás vérellátásiterületek egymásnak való megfelelése. A 17.szegmentum maga a csúcs, a négyféle fal(septalis, anterior, laterális és inferior) 3-3részre oszlik: bazális, középsõ és apicalis.Nincs posteriornak nevezhetõ falrészlet. Ametszeteket rövid tengelyû, hossztengelyû éshorizontális hossztengelyû síkoknak nevezzük.
A 2DE (TTE)-VIZSGÁLAT INDIKÁCIÓI
Az indikációk osztályozása:
I. osztály Egyértelmûen ajánlott/hasznos abizonyítékok vagy vélemények alapján.
II. a osztály A vizsgálat inkábbajánlott/hasznos az ellentmondásosbizonyítékok vagy vélemények alapján.
II. b osztály A vizsgálat hasznossága kevésbémegalapozott a bizonyítékok vagyvélemények alapján.
III. osztály Bizonyítékok vagy általánosvéleményezés alapján a vizsgálat nemhasznos, sõt ártalmas lehet.
A bizonyítékok osztályozása:A szintû bizonyíték Több randomizált
klinikai tanulmány vagy metaanalízisadatai.
B szintû bizonyíték Egy randomizáltvizsgálat vagy nem randomizáltvizsgálatok adatai.
C szintû bizonyíték Szakértõi véleményekkonszenzusa, esettanulmányok, standardkezelési tapasztalatok.
Az echokardiográfiában általában C szintûevidenciák állnak rendelkezésre. Az ettõleltérõ evidenciaszinteket zárójelben tüntetjükfel.
1. Billentyûhibák
SzívzörejI. osztály:• szívzörej panaszos betegnél;• vagy panaszmentes betegnél, ha
billentyûhiba és jó balkamra-funkció esetén,ha nincs klinikai változás.
2. Natív billentyû-endocarditisben az
echokardiográfia major diagnosztikus
kritérium, ezért
I. osztály:• a vegetációk és méretük, billentyûhibák
kimutatása, súlyossági foka és akamrafunkció megítélése;
• a vegetációk kimutatása a veleszületettszívhibákban;
• a szövõdmények (abscessusok, söntök)kimutatása;
• ismételt vizsgálatok magas rizikó esetén(virulens kórokozó, súlyos regurgitatio,aortabillentyû-lokalizáció, perzisztáló láz ésbacteriaemia, klinikai progresszió);
• negatív hemokultúrájú endocarditis alaposgyanúja esetén.
II. b:• rutin kontrollvizsgálat szövõdménymentes
endocarditisben az antibiotikus terápia alatt.III.:• láz és ártatlan zörej esetén, bacteriaemia
nélkül.
3. Billentyûhibák és mûbillentyûk intervenciósmûtéti kezelése
I. osztály:• az intervenció/mûtét optimális
idõpontjának megállapítására;• mitralis billentyûhiba esetén az alternatív
megoldások közül a megfelelõ kiválasztása:ballon-valvuloplasztika, mûbillentyû-beültetés mitralis stenosis esetén, ill. mûtétimitralis billentyûplasztika vagymûbillentyû-beültetés mitralis insufficientiaesetén;
• posztintervenciós/posztoperatívalapvizsgálatok a korai billentyûfunkció és akésõi kamrai remodelling megítélésére;
• mûbillentyû-diszfunkció (fõleg stenosis)megítélésére, ha a mûbillentyûs betegpanaszai, tünetei változást mutatnak.
Szívelégtelenség echokardiográfia nélkül nemdiagnosztizálható.I. osztály:• a kezdeti kivizsgálás részeként a balkamra-
méret, -funkció, billentyûfunkció,falvastagság megítélése szívelégtelenségklinikai gyanúja és diagnózisa esetén;
• perifériás ödéma esetén;• dyspnoe és szívelégtelenség klinikai tünetei
esetén;• cardiotoxicus terápia során;• ismételt vizsgálat, ha a klinikai status
változik;
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
8
• a szisztolés és diasztolés szívelégtelenségelkülönítése (1. ábra).
II. a:• Kontroll ejekciós frakció meghatározása
szívelégtelenségben, ha a klinikai statusváltozott vagy új esemény következett be,vagy a kezelésben olyan változás történt,mely a szívfunkciót befolyásolhatja;
• Szöveti pulzatilis Doppler-echokardiográfia(TDI) a diasztolés szívelégtelenségdiagnózisához, különösenpitvarfibrillációban;
• pericardialis dörzszörej szövõdménymentesinfarktus vagy szívmûtét utáni koraiszakban.
8. Szívtumorok, thrombusok gyanúja
I. osztály:• olyan klinikai szindrómában, melyben ez a
gyanú felmerül;• ha a mûtéti vagy antikoaguláns kezelés
indikációjáról kell dönteni;• myxomamûtét után, a recidíva
diagnózisához;• olyan malignus betegségekben, melyekben
a szív érintettsége is felmerül.II. b:• szûrés, klinikai gyanú nélkül.
III.:• ha az echokardiográfiás vizsgálatnak nincs
terápiás konzekvenciája.
9. A mellkasi aorta betegségeinek gyanúja
I. osztály:• aorta ascendens vagy aortagyök-aneurizma;• aortagyök-dilatáció Marfan-szindrómában;• aortadissectio posztoperatív követése;• Marfan-szindrómás betegek közeli
hozzátartozóinak szûrése;• bicuspidalis aortabillentyû esetén az aorta
ascendens átmérõjének mérése.
10. Tüdõbetegségek
I. osztály:• pulmonalis hipertónia gyanúja;• dyspnoe kardiális és nem kardiális okának
elkülönítése;• a pulmonalis nyomás követése pulmonalis
I. osztály:• klinikai gyanú szívzörej, cianózis, EKG,
röntgen alapján;• ismert congenitalis szívhiba, ha a klinikai
kép változik, vagy ha az eredeti diagnózisbizonytalan;
• ismételt vizsgálatok a kamrafunkció, azatrioventricularis regurgitatio követéséremûtét nélkül vagy után;
• a pulmonalis nyomás követése;• mûtéti rekonstrukció vagy palliáció után a
reziduális hibák diagnózisa és követése;• az intervencionális valvulotomia és
rádiófrekvenciás ablatio irányítása.II. b:• rutin követéses vizsgálat 1–2 évente súlyos
congenitalis szívbetegségben, ha klinikaiváltozás nincs.
III.:• ismételt kontrollvizsgálatok nyitott Botallo-
vezeték, pitvari septumdefectus, kamraiseptumdefectus vagy coarctatiomûtét utánés bicuspidalis aortabillentyû esetén klinikaiváltozás nélkül;
• kontrollvizsgálatok enyhe congenitalisszívbetegségben klinikai változás nélkül.
Szöveti Doppler (TDI)pulzatilis módszer
A TDI lehet pulzatilis vagy színes Doppler-technika, nagy energiájú, de alacsonysebességû jelek ábrázolására, ezáltal amyocardiumkontrakció és -relaxációsebességének mérésére alkalmas. Cél: a regionális és globális szisztolés ésdiasztolés myocardialis funkció értékelése.
TÁRGYI FELTÉTELEK:
készülékben TDI-program.
INDIKÁCIÓK
• Nyugalmi globális diasztolés és szisztolésfunkció értékelése. A mitralis anulusbanmért diasztolés sebesség (Ea) minden típusúdiasztolés diszfunkció esetén csökkent,kivéve a constrictiót, ahol fokozott.
A mitralis E/anularis Ea arány növekedésealkalmas az emelkedett bal kamraitöltõnyomás megítélésére.
• DSE-vel kombinálva a regionális ischaemiaés életképesség kvantitatív megítélése.
• Reszinkronizációs terápia indikációja: azaszinkrónia kimutatása még nem elfogadottindikáció.
• Reszinkronizációs optimalizálás és követés.
Stressz-echokardiográfia
A stressz-echokardiográfia képalkotássalkombinált terheléses vizsgálat. A terhelés lehetfizikai vagy farmakológiai.
FELTÉTELEK
Személyi feltételek
• Stressz-echokardiográfiát (SE) 2. szintûechós szakember végezhet, ha külön SE-vizsgát tesz. A vizsgát a NEAB szervezi.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
11
A vizsgára jelentkezés feltételei:• II. fokú echokardiográfiás akkreditáció;• stressz-echóban való jártasság bizonyítása:
- nagy volumenû stressz-echo-laborbanletöltött gyakorlat, leletekkel, illetve azoktató aláírásával igazolva;
- legalább 100 stressz-echós vizsgálatbanvaló részvétel, stressz-echós licenccelrendelkezõ vizsgáló/oktató irányításaalatt; ebbõl:· 50 vizsgálatban mint megfigyelõ;· 50 vizsgálatban mint aktív
közremûködõ felügyelet alatt;• 20 000 Ft befizetése a NEAB
bankszámlájára.
Stressz-echokardiográfiás vizsga menete:• elméleti és gyakorlati rész;• az elméleti részben 30 tesztkérdés szerepel,
amelyek felölelik az egész stressz-echósspektrumot: élettan, különbözõ modalitásokés stressorok, indikációk, kontraindikációk,diagnosztikus és prognosztikus kritériumok,biztonságossági megfontolások; az elfogadásfeltétele 80% helyes válasz;
• a gyakorlati rész két elemet tartalmaz:- 20 elõre felvett stressz-echós vizsgálat
analízise (csak a quad screen” formátumelfogadott), minimum 80% jó válasz;
- egy vizsgálat önálló végzése annakbizonyítására, hogy a jelölt képes egystressz-echós vizsgálat irányítására éselvégzésére (asszisztencia irányítása, akért stresszmodalitás indokoltságánakelbírálása, esetleges felülbírálás, amegfelelõ manualitás és elemzõképesség„in vivo” bizonyítása, szövõdményekfelismerése és elhárítása).
A vizsga gyakorlati és tesztvizsga részbõl áll.A jártasság fenntartásához további évi 50önálló SE-vizsgálat szükséges.• Szakasszisztens, aki resuscitatióban jártas.
Tárgyi feltételek
• az echókészülékben harmonikus mód,négyosztatú monitor (quad screen);
• vénabiztosítás;• infúziós pumpa;
• folyamatos EKG-monitorozás ésvérnyomásmérés;
• készenléti tálca;• defibrillátor;• folyamatos videofelvétel és digitális felvétel
nyugalomban, az alacsony dózis után, aterhelés csúcsán és a visszatérési fázisban;
• beleegyezési nyilatkozat.
A VIZSGÁLAT MENETE
Alapvizsgálatok
Metszetek: rövid és hosszú parasternalis,csúcsi kétüregi, négyüregi.
A SE módszerei ischaemia kimutatására:a) fizikai terhelés speciális „félfekvõ”
kerékpár-ergometriával, folyamatosképalkotással, a standard terheléses EKG-protokoll szerint;
b) dobutamin-stressz-echo (DSE), ischaemiakimutatása:
- protokoll: · 5 mcg/kg/min, 3 perc múlva;· 10 mcg/kg/min, majd 3 percenként;· 10 mcg/kg/min-cel emelkedve 40
mcg/kg/min-ig, ekkor;· sz. e. 4x0,25 mg atropin adható hozzá.
Stressz-echokardiográfia során a myocardiuméletképességét a kontraktilis rezervkapacitásmegléte bizonyítja. Életképesnek akkormondjuk a myocardiumot, ha az akinézisbõl
hipokinézis vagy normokinézis lesz.
INDIKÁCIÓK:
• balkamra-diszfunkció esetén arevascularisatio indikációjához;
• krónikus ISZB-ben a hibernált myocardiumdiagnózisához.
MÓDSZER
Az életképesség-vizsgálatot DSE-vel végezzük.Protokoll: 5 mcg/kg/min 5 percig, majd 10mcg/kg/min 5 percig, esetleg 20 mcg/kg/min5 percig.
BILLENTYÛHIBÁK:
• aortastenosis (AS) kis gradienssel ésbalkamra-diszfunkcióval: kis dózisú DSE-vel kimutatható a kontraktilis rezerv: anyomásgradiens emelkedése és az aortaáreaváltozatlansága súlyos AS-re utalkontraktilis rezervvel, az área növekedésepseudostenosist jelent, míg, ha egyik semváltozik, akkor nincs kontraktilis rezerv(prognosztikus érték);
• mitralis stenosis: ha a panaszok ésgradiens/área között diszkrepancia van, afizikai tesztelés vagy DSE után mértpulmonalis szisztolés nyomás emelkedéseeldönti a mûtéti indikációt (>50 Hgmm);
• regurgitatiók: balkamra-diszfunkció esetén afunkcionális mitralis insufficientia fokozódhatterhelésre, pulmonalis nyomásemelkedéssel.
Kontraszt-echokardiográfia (MCE)
A kontraszt-echokardiográfia két módszertfoglal magába:
1. bal kamrai kontraszt-echokardiográfia;célja az endocardium jobb felismerése ésezzel a bal kamrai volumenek és funkciópontosabb mérése;
2. myocardialis kontraszt-echokardiográfia(MCE); cél: a microvascularis integritásmegítélése.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
13
FELTÉTELEK
A) Személyi:
• MCE-ben elméleti képzésben részesült ésgyakorlati jártasságot szerzett orvos;
• szakasszisztens, aki jártasságot szerzett azMCE technikájában.
B) Tárgyi:
• harmonikus képalkotás;• kontraszt-echo-program a készülékben;• kontrasztanyag: Levovist, Optison vagy
Sonoview.
INDIKÁCIÓK:
• thrombolysis után no-reflow kimutatása,rescue PCI-indikáció;
• balkamra-diszfunkció esetén életképességkimutatása (hibernáció).
Transoesophagealisechokardiográfia
DEFINÍCIÓ
Szemiinvazív módszer, mellyel a nyelõcsõbevezetett transzducer jó felbontású képet ad,elsõsorban a szív hátsó struktúráiról, amûbillentyûkrõl és a mellkasi aortáról.Megfelelõ minõségû transthoracalis képalkotáshiányában is diagnosztikus értékû.
SZEMÉLYI FELTÉTELEK
Alapszintû képzés nem szükséges, akardiológiai szakvizsgának nem feltétele. Képzést csak a transthoracalisechokardiográfiában (TTE) megszerzettközépszintû licenc birtokában lehet végezni. Avizsgára bocsáthatóság feltétele 50felügyelettel elvégzett és leletezetttransoesophagealis echokardiográfiás (TEE)vizsgálat. A TEE-licencet is a NEAB adja ki. Avizsga a leadott leletek véleményezésén,tesztkérdések megválaszolásán,videofelismerésen és gyakorlati vizsgánalapul. A vizsgabizottság elnöke csak NEAB-tag lehet.
Magas szintû szakértõ csak az lehet, akirendelkezik TEE-licenccel is.
TÁRGYI FELTÉTELEK
A laboratórium akkreditációjához TEE-vizsgálatok végzésére szükséges legalább egymultiplan vizsgálófej, folyamatos digitálisvagy videoregisztrálás. A betegmonitorozás(pulzoximéter, vérnyomásmérõ, EKG-kísérõgörbe) és életmentõ tálca iselengedhetetlen feltételek. A vizsgálat végzésea felvilágosítást követõ beteg-beleegyezõnyilatkozat aláírásához kötött. A vizsgálathelyi érzéstelenítésben és többnyire vénásszedálásban történik, amihez aneszteziológusjelenléte nem szükséges. Kritikus állapotúbeteg csak intenzív osztályon vizsgálhatóintenzív osztályi orvos vagy aneszteziológusközremûködésével.
Tárgyi, biztonságossági feltételek:• multiplan transzducer;• az elõírásnak megfelelõ tisztítás, sterilizálás
(20 perc Cidex);• beteg-beleegyezési nyilatkozat, beszélgetés
a beteggel;• 4 órás éhgyomor;• vénabiztosítás;• központi oxigén és szívó;• pulzoximéter;• folyamatos EKG-monitorozás;• folyamatos video- vagy digitális
regisztrálás;• sürgõsségi tálca;• helyi érzéstelenítés lidocain spray-vel;• 0,3 mg atropin, ha nincs kontraindikáció
vagy tachycardia;• iv. szedatívum: 2–10 mg iv. Seduxen v.
Dormicum orvos jelenlétében;• a beteg teljes ébredéséig az orvos jelen van
és megfigyeli a beteget;• TEE után 2 óra koplalás, 12 órán át nem
vezethet;• instabil beteg (pl. akut aortadissectio) TEE-
vizsgálata az intenzív osztályon történik.
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
14
VIZSGÁLATI METSZETEK:a) oesophagealis metszetek;b) transgastricus metszetek;c) aortás metszetek (hossz- és rövid
tengelyû).
AZ INDIKÁCIÓK OSZTÁLYOZÁSA
I. osztály Egyértelmûen ajánlott/hasznos a bizonyítékok vagyvélemények alapján.
II. a osztály A vizsgálat inkább ajánlott/hasznos azellentmondásos bizonyítékok vagy vélemények alapján.
II. b osztály A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott abizonyítékok vagy vélemények alapján.
III. osztály Bizonyítékok vagy általános véleményezés alapján avizsgálat nem hasznos, sõt ártalmas lehet.
A BIZONYÍTÉKOK OSZTÁLYOZÁSA
A szintû bizonyíték Több randomizált klinikai tanulmány vagymetaanalízis adatai.
B szintû bizonyíték Egy randomizált vizsgálat vagy nemrandomizált vizsgálatok adatai.
C szintû bizonyíték Szakértõi vélemények konszenzusa,esettanulmányok, standard kezelési tapasztalatok.
Az echokardiográfiában általában C szintûevidenciák állnak rendelkezésre.
INDIKÁCIÓK
Natív billentyû-endocarditis
I. osztály:• vegetációk, billentyûhibák kimutatása
szklerotikus billentyûkön, vagy ha a TTE-vizsgálat negatív, de a klinikai gyanúalapos;
• pozitív TTE-vizsgálat után magas rizikójúbetegeknél;
• negatív TEE-vizsgálat után, ha a klinikaigyanú alapos;
• negatív hemokultúra esetén, ha a klinikaigyanú alapos;
• Staphylococcus bacteriaemiában, ha a TTEnem diagnosztikus.
II. a:• perzisztáló nem-Staphylococcus
bacteriaemiában, ha nincs ismert forrás;• rizikóstratificatio céljából.
Mûbillentyû-endocarditis
I. osztály:• mûbillentyû-endocarditis diagnózisa (elsõ
vonalbeli vizsgálat);• perivalvularis extenzió;• ismételt TEE magas rizikó esetén;• ismeretlen eredetû bacteriaemia;• Staphylococcus-bacteriaemia;• negatív hemokultúra.
II. a:• perzisztáló láz bacteriaemia vagy új zörej
I. osztály:• mitralis ballonplasztikára és sebészi mitralis
billentyûplasztikára alkalmas betegekkiválasztása;
• intervenció alatt (mitralis ballonplasztika);• mûbillentyû-diszfunkció, mûbillentyû-
trombózis gyanúja.
Akut ischaemiás szindróma
I. osztály:• mechanikus szövõdmények, ha a TTE nem
diagnosztikus.
Szívelégtelenség
I. osztály:• ismeretlen eredetû hipotónia, fõleg intenzív
osztályon, ha a TTE nem diagnosztikus.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
15
Aortabetegségek
I. osztály:• aortadissectio gyanúja;• aortaaneurysma gyanúja;• aortaruptura gyanúja;• degeneratív vagy traumás aortabetegség
vagy atheroembolisatio gyanúja;• aortadissectio posztoperatív követése
szövõdmény vagy progresszió gyanúja esetén.II. a:• aortadissectio posztoperatív követése
szövõdmény vagy progresszió gyanújanélkül.
II. b:• aortagyök-dilatáció Marfan szindrómában;• Marfan-szindrómás beteg elsõ fokú rokonai.
Tüdõbetegség
II. a: • pulmonalis embólia vagy thrombus gyanúja
a jobb szívfélben vagy a centrálispulmonalis fõágakban;
• Tüdõtranszplantáció vagy tüdõmûtét elõtt,ha a TEE nem diagnosztikus.
Cardioemboliás betegség
I. osztály:• embóliaforrás keresése, ha a TTE nem
diagnosztikus és a klinikai döntés (pl.antikoaguláns kezelés) a vizsgálateredményétõl függ (fülcsethrombus, balpitvari spontán echo-kontraszt,aortaatheroma, nyitott foramen ovale);
• nyitott foramen ovale katéteres zárásánaktervezése, monitorozása.
Szívtumorok
I. osztály:• bal pitvari myxoma TTE diagnózisa után a
myxomamorfológia (nyél, embóliaveszély)céljából a mûtéti terv és sürgõsségmegítélésére;
• bal pitvari myxoma TTE diagnózisa utánegyéb lokalizációjú myxomák felderítése;
• szívtumorok TTE-gyanúja esetén adiagnózis és a morfológia tisztázására.
Aritmiák
I. osztály:• cardioversio elõtt a hagyományos
idõtartamú antikoaguláns elõkezelés helyett;• cardioversio elõtt, ha az anamnézisben
• cardioversio elõtt, ha az antikoagulánskezelés kontraindikált, és a cardioversio aTEE eredményétõl függ.
II. a:• cardioversio elõtt, ha a pitvarfibrilláció kezdete
48 órán belüli, de ismert szívbetegség van;• rádiófrekvenciás ablatio irányítása (vagy
intracardialis echokardiográfia);• pitvarfibrillációban vagy
szívelégtelenségben az antikoagulánskezelés indikációjának egyéni mérlegelése abalfülcse-thrombus, a bal pitvari spontánechókontraszt és a fülcse-áramlásisebességcsökkenés alapján.
II. b:• cardioversio elõtt, ha a pitvarfibrilláció
kezdete 48 órán belüli, de nincs ismertszívbetegség;
• pitvari flattern miatt történõ cardioversio elõtt;• cardioversio elõtt, ha a tartós antikoaguláció
terápiás szinten van, és ha a betegnekmitralis billentyûhibája vagy hipertrófiáscardiomyopathiája van, és nincs egyébantikoaguláns indikáció (anamnesztikusembólia vagy elõzõ TEE-vel kimutatottthrombus).
III.:• azonnali cardioversio elõtt;• cardioversio elõtt, ha a tartós antikoaguláns
kezelés terápiás szinten van, a betegneknincs mitralis billentyûhibája vagyhipertrófiás cardiomyopathiája, de egyébantikoaguláns indikáció nem áll fenn(anamnesztikus embólia vagy elõzõ TEE-velkimutatott thrombus).
Felnõttkori congenitalis szívbetegség
I. osztály:• klinikai gyanú, ha a TTE nem
diagnosztikus;
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
16
• TTE-vel megállapított secundum típusúpitvari septumdefectus esetén a szívkatétereszárás indikációja, tervezése és monitorozása;
• TTE-vel megállapított pitvariseptumdefectus esetén a tüdõvénákbeszájadzása.
Kritikus állapotú betegek
I. osztály:• hemodinamikai instabilitás nem kielégítõ
TTE-lelettel;• aortadissectio gyanúja;• aortadissectio diagnózis esetén a típus,
• Akut masszív tüdõembolia• Akut szívelégtelenség: szisztolés vagy diasztolés• Mûbillentyû obstrukció• Egyéb mûbillentyû diszfunkció gyanúja• Infectiv endocarditis: akut billentyûelégtelenség vagy fistula
9. TÁBLÁZAT A DIASZTOLÉS SZÍVELÉGTELENSÉG (DSZE) DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUSA
SZE-panaszok vagy tünetek+ EF>50%
+ VDV<97 ml/m2
Inavzívvdny>16, pc>12, T>48 ms.
E/Ea 8–15
BNP>200 vagyNTpBNP>220
pg/ml
E/Ea>15 E/Ea>8
BNP>200 vagyNTpBNP>220 pg/ml
TDI
E/A<0,5 ésDT>280, vagy
kóros PV, vagyBP>40 ml/m2
vagyLVMI>122/149
g/m2, vagyPF
D S Z E
A standardechokardiográfiás leletkövetelményei
A lelet felépítését a 10. táblázat tartalmazza.
FEJLÉC (11. TÁBLÁZAT)
Kötelezõ elemek
Betegazonosító, demográfiai adatok és avizsgálat indoka. Ezek az adatok minden, méga sürgõsségi leletek fejlécében is kötelezõek. Aszoftver megakadályozhatja az adatbevitelt, havalamelyik kötelezõ adat hiányzik (pl.betegazonosító), és kérheti az adatok
megerõsítését is, ha ismételt adatbevitel vagytévedés lehetõsége áll fenn. Azechokardiográfiás adatbázisokban szereplõbetegadatok védelmére az általános kórháziadatvédelmi szabályok vonatkoznak.
Ajánlott elemek
A morfológiai és funkcionális kvantitatívadatok értelmezését nagyban segítheti, harendelkezésre áll a beteg testmagassága,testsúlya, a számított testfelszín, a pulzusszámés a szívritmus. Azokban az esetekben (pl.aorta- vagy mitralis regurgitatio), melyekbenaz afterload változásai befolyásolhatják azechós leletet, hasznos a vérnyomás ismerete. Amegelõzõ diagnózisok és az aktuális status
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
22
1. ÁBRA A SZÍVELÉGTELENSÉG TTE-DIAGNÓZISÁNAK ALGORITMUSA
adatai a vizsgálat indokoltságát támasztják alá,és sokszor elengedhetetlenek a vizsgálatmenetére és értelmezésére vonatkozóan. Ha aleletet olvasó orvos információt kap azechokardiográfiás készülékrõl, az alkalmazottmódszerekrõl és a képminõségrõl, könnyebbendönti el, hogy a leírt vélemény mennyire lehethatározott, teljes és megbízható (pl. infektívendocarditis kizárására aligha tarthatómegbízhatónak egy rossz képminõség mellettvégzett transthoracalis vizsgálat). Hozzáférésés minõségbiztosítás céljából adjuk meg, hol ésmilyen adathordozón tároltuk a képeket.Végezetül, mind az echokardiográfiáslaboratórium minõségbiztosítása, mind pediga kérõ orvos irányába történõ visszajelzésszempontjából hasznos, ha rögzítjük avizsgálati indikáció megfelelõségét és klinikaiprioritását.
A LELET LEÍRÓ RÉSZE:
A vizsgált cardiovascularis struktúrákravonatkozó információk lehetnek kvantitatívak(pl. üregátmérõk) vagy kvalitatívak,morfológiai (pl. bicuspidalis aortabillentyû)vagy funkcionális jellegûek (pl. a mitralisvitorla szisztolés elõremozdulása). A mérésieredmények számok formájában jelennek meg,de a kvalitatív információk elõre definiáltkategóriamezõket kell kapjanak. Amegjegyzések számára szabad szövegesmezõket kell biztosítani, bár ezeknek a nemkódolt változóknak a kezelése statisztikák,visszakeresések és adatcserék esetén igennehézkes lehet.
Kötelezõ adatok (12–14. táblázat)
A bal kamrai és a bal pitvari dimenziókmérése és az adatok közlése azechokardiográfiás leletben minden vizsgálatsorán kötelezõ. Az aorta betegségei vagyannak gyanúja esetén (pl. Marfan-szindróma)meg kell adni az aorta átmérõjét 3 helyen: aValsalva-tasakok, a sinotubularis junkció és azaorta ascendens proximalis szakaszánakszintjében.
Bár több metodika is ismert a jobb kamraméretének mérésére, azt többnyire mégisinkább kvalitatívan (normális, tág stb.)értékeljük. A vena cava inferior átmérõjének ésaz átmérõ nyugodt légzésben történõváltozásának a kvantifikálása alapvetõfontosságú a jobb pitvar nyomásánakbecslésére.
Funkcionális értékelés: a bal kamra szisztolésfunkcióról minden echokardiográfiás leletbennyilatkozni kell, és ha ehhez a Simpson-metodikát használjuk, ajánlott a bal kamraivolumenek megadása is. Ha falmozgászavartlátunk, ezt is le kell írni a 17 szegmentumosmodell alapján. A mitralis E-septum távolságmérése elavult, nem javasolt.
Mivel geometriájából következõen ajobbkamra-funkció vizsgálata nehézkes, ezértaz alapulhat becslésen is a mindennapigyakorlatban. A jövõben várhatóan a 3dimenziós echokardiográfiát használjuk majda jobbkamra-funkció kvantitatív mérésére.
Az egyes struktúrák patológiás eltéréseit(megvastagodás, ruptura, perforáció stb.), azabnormális képletek leírását (terimék,membránok stb.), valamint az egyes képletekfunkcionális eltéréseit (pl. a billentyûkkitérésének csökkenése) nem kell számszerûenjellemezni, ezeket szövegesen megfogalmazvakell leírni.
Ajánlott adatok
A bal és jobb kamrai kiáramlásipálya-átmérõtsok nem invazív hemodinamikai paraméterkalkulálásához használjuk (perctérfogat,billentyûárea, söntszámítás), bár ennek mérésefontos hibaforrás. A gondosság alapvetõfontosságú a vizsgálat során, és segít agyakorlat.
Mitralis stenosis esetén a billentyûárea 2dimenziós, 3 dimenziós planimetriás mérésesegítségére lehet a kezelõorvosnak, különösenperkután mitralis valvuloplastica elõtt.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
23
Ajánlott a jobbkamra-funkció értékelése mégakkor is, ha tudjuk, hogy regionáliskülönbségek lehetnek, és hogy a kamrafunkcióterhelésfüggõ. Regionális falmozgászavarhiányában a TAPSE a legelfogadottabbparaméter.
A pericardialis folyadék mennyiségénekkalkulálása hasznosabb, mint M-módon apericardiumlemezek szeparációjánakmegadása, bár ez utóbbi a beteg követésesorán jobban használható adat. Ez esetbendokumentálni kell, hogy a beteget milyenpozícióban vizsgáltuk, mert ez befolyásolja afolyadék elhelyezkedését.
Olyan esetekben, amikor az echokardiográfiásvizsgálatot nem tudjuk pontosan elvégezni(rossz ultrahangablak, sürgõs vizsgálat stb.), astandard metszetek és mérések nemvégezhetõk el, ajánlatos az egyes struktúrák ésfunkciók szöveges leírása. Ha valamelyképletet nem tudunk látótérbe hozni, ezt aleletben mindenképpen közölni kell!
DOPPLER-VIZSGÁLATOK (15. TÁBLÁZAT)
A színes Dopplerre, PW, CW és TissueDopplerre (TDI) vonatkozóan is értékelést kelladnunk.
Kötelezõ adatok
A balkamra-telõdés elemzésére kötelezõ mérnia mitralis E- és A-hullám sebességét, az E-hullám decelerációs idejét. Ezeket aparamétereket használjuk a diasztolés funkció,az atrioventricularis aszinkrónia, apericardialis tamponád, illetve a constrictiojellemzésére. Meg kell figyelni, illetve le kellírni ezen paraméterek légzésre történõváltozásait is szükség esetén.
A bal kamra diasztolés diszfunkció háromsúlyossági fokozatát lehet megadni: enyhe(relaxációs zavar), mérsékelt fokú(pszeudonormalizáció), súlyos fokú(restriktív). Nyilatkozni kell a balkamra-töltõnyomásról is, melyre az ajánlottparaméter az E/E’ arány. A Tissue Doppler
PW-vel az E’ mérhetõ a septalis vagy alaterális anulusban.
A szívbillentyûk funkcióinak értékelése, azarteria pulmonalis nyomás becslése, abillentyûkön, illetve a nagyereken (pl. acoarctatión) lévõ gradiensek, illetveintracardialis söntök volumenének becslésekötelezõ minden vizsgálat során.Az átlaggradiens megadása minden esetbenkötelezõ, ha szûkület van a szívbillentyûn,illetve a mûbillentyûn akkor is, ha jólfunkcionál. Aortastenosis esetén abillentyûárea számítása ajánlatos, különösenazokban az esetekben, amikor a bal kamraszisztolés funkciója csökkent, illetve ha astroke volumen csökkent. Abillentyûszeparáció megadása helytelen.
A PHT vagy a planimetria alapjánkalkulálhatjuk a mitralis áreát. Mitralismûbillentyû esetén a diasztolés gradiensmegadása ajánlott, a PHT alapján becsült áreanem mutatja jól az effektív orificium területét.
A regurgitatiók nagyságát több paraméteregyüttes értékelésével kell megtennünk. Egyikparaméter sem felsõbbrendû a többinél, kivévebizonyos speciális eseteket.
A regurgitatio súlyosságát a leletbenjellemezhetjük, mint enyhe, közepes és súlyosfokút, a 4-es szemikvantitatív skálán a hármasfokozatú regurgitatiót mérsékelten súlyosnakírhatjuk le. A kvantitatív metodikákat (ERO,regurgitatiós volumen, regurgitatiós frakció)ajánlott alkalmazni, mert ezek megkönnyítik aterápiás döntéshozatalt, bár nagy gyakorlatszükséges ezeknek a kalkulációknak a pontosméréséhez és számításához.
EGYÉB AJÁNLOTT MÓDSZEREK
Az arteria pulmonalis nyomás becsléséreajánlható a pulmonalis billentyû síkjábanfelvett pulzatilis Doppler-görbe akcelerációsidejének mérése, különösen olyan esetekben,amikor nem találunk tricuspidalisregurgitatiót, így a jobb kamra és pitvar köztinyomásgradienst nem tudjuk megmérni.
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
24
Ha intracardialis söntöt találunk, vagy arragyanú van, ajánlott a szisztémás és pulmonalisstroke volumenarányának kiszámítása(Qp/Qs).
Ha valamilyen ok miatt az E/E’ jól nemmérhetõ, alternatív módszerként ajánlhatómegadni az E sebességének arányát a színesM-módból mérhetõ flow propagációssebességhez. Ez hasznos módszer lehet arestrikció és constrictio elkülönítésében is.Az echokardiográfiás lelet megírásakor arrakell törekedni, hogy a klinikai szempontbólreleváns paraméterek szerepeljenek benne.Tudományos munkákban elõre meghatározottparaméterek mérése szükséges. Azzalkapcsolatban, hogy milyen adatok kerüljenek aleletbe, még mindig viták vannak, de érdemesarra törekedni, hogy minél több adat legyenrögzítve.
KONKLÚZIÓK
Fontos, hogy az echokardiográfus leírjavéleményét a vizsgálatról néhány szóban. Ezfoglalja magába a vizsgálati kérésben szereplõkérdésre adott választ, a fontos patológiaiadatokat, s ha lehet, írja le, hogy az elõzõlelethez képest milyen változásokat tapasztalt.Le kell írni azokat a korlátokat, nehézségeket,(klinikai, hemodinamikai stb.), amelyek avizsgálati eredményeket befolyásolhatják.
A leletnek egyértelmû konklúzióval kellzárulnia, meg kell adnia a diagnózist és aszívbetegség súlyossági fokát. A konklúziótúgy kell megfogalmazni, hogy minden orvosmegértse! Ha a vizsgálat eredményebefolyásolja a beteg kezelését, errõl akezelõorvost tájékoztatni kell!
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
25
10. TÁBLÁZAT ECHOKARDIOGRÁFIÁS LELET
FELÉPÍTÉSE
1. Fejléc: általános adatok2. Eredmények: azon adatok összessége, melyek alátámasztjákaz összefoglaló véleményt; különbözõ echokardiográfiástechnikák felhasználásával a cardiovascularis szerkezetieltérések mennyiségi és minõségi értékelése:a) echokardiográfia: M-mód, két dimenziób) Doppler: színes, pulzatilis (PW), folyamatos hullám (CW),szöveti DopplerEgyéb vizsgálatok:c) transoesophagealis echokardiográfiad) stressz-echoe) további vizsgálatok: 3D, vascularis stb.A jobb érthetõség kedvéért minden szakaszt rövidmegjegyzéssel zárunk
3. Összefoglalás: a lelet lényegi része, megfogalmazása érthetõlegyen bármely orvosnak is
4. Aláírás és dátum: felelõs orvos neve, a lelet készítésénekdátuma, valamint a rangidõs orvos, aki a leletet jóváhagyta
11. TÁBLÁZAT ECHOKARDIOGRÁFIÁS LELET
FEJLÉCÉNEK TARTALMA
Rendszerbe történõ regisztráció (1): Betegadatok, vizsgálat helyeNév, esetszám vagy más azonosítóNemSzületési idõ (2)Vizsgálat dátuma (2)
A vizsgálat indikációja: a fõ ok, ami miatt a vizsgálat történik (3)A beteg helye (ambuláns, osztályos, kardiológia, CCU stb.)A felelõs vizsgálatkérõ neveA vizsgálat minõsége
(1) Az azonosító megegyezhet a mentésnél használtazonosítóval.
(2) A kor automatikusan számolt a születési idõ alapján, és avizsgálat napjára vonatkozik.
(3) Megfelelõ kérdés (mellkasi fájdalom, mitralis stenosis, balkamrai szisztolés funkció stb., lehetõleg kerülni akódkombinációt: pl. aortadissectio és pericardialisfolyadékgyülem).
12. TÁBLÁZAT INTRACARDIALIS ÉS
VASCULARIS STRUKTÚRÁK, AMELYEKET
RUTINSZERÛEN VIZSGÁLUNK ÉS
FELTÜNTETÜNK AZ ECHOKARDIOGRÁFIÁS
LELETBEN
1. Bal kamra2. Mitralis billentyûk3. Bal pitvar4. Aortabillentyû5. Aorta6. Jobb kamra7. Tricuspidalis billentyû8. Jobb pitvar9. Pulmonalis billentyû10. Pulmonalis artéria11. Pericardium12. Vena cava inferior13. Pulmonalis vénák
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
26
13. TÁBLÁZAT STANDARD DIGITÁLIS ADATRÖGZÍTÉSI PROTOKOLL TRANSTHORACALIS
ECHOKARDIOGRÁFIA ESETÉN
Nézet Adat típusa
Bal kamrai parasternalis hossztengelyi nézet (2D + színes Doppler + M-mód)a Mozgókép
Parasternalis rövid tengelyi nézet az aorta síkjában (2D + színes Doppler + M-mód)a Mozgókép
Parasternalis rövid tengelyi nézet a mitralis billentyû síkjában (2D)a Mozgókép
Parasternalis rövid tengelyi nézet a papillaris izmok síkjában (2D)a Mozgókép
Jobb kamrai beáramlás parasternalis nézetben (2D + színes Doppler)a Mozgókép
Jobb kamrai kiáramlás parasternalis nézetben (2D + színes Doppler)a Mozgókép
Csúcsi négyüregi nézet (2D + színes Doppler)a Mozgókép
Csúcsi ötüregi nézet (2D + színes Doppler)a Mozgókép
Csúcsi kétüregi nézet (2D + színes Doppler)a Mozgókép
Csúcsi hossztengelyi nézet (2D + színes Doppler)a Mozgókép
Szöveti Dopppler-mérések a mitralis anuluson (septalis és laterális sebességek) Állókép
a A színes Doppler-felvételeket lehetõleg a 2D (B-mód) felvételek után rögzítsük. Az M-mód állókép formátumban is rögzíthetõ, éselegendõ vagy rövid, vagy hossztengelyi nézetben.b Felnõtteknél ezt a nézetet nem kötelezõ elkészíteni.
14. TÁBLÁZAT A LELETBEN SZEREPLÕ ECHOKARDIOGRÁFIÁS MÉRÉSEK, DIMENZIÓK
NORMÁLÉRTÉKEI
Bal kamrai dimenziókból számított volumenek: EDV: 35–75 ml/m2 ESV: 12–30 ml/m2
2D vagy 3D volumenek alapjána: EDD: 22–32 mm/m2 ESD: 14–21 mm/m2
Septum és hátsó fal vastagsága: IVS: 6–10 mm PW: 6–10 mm
Bal kamrai ejekciós frakció >55%Ajánlott a volumenmeghatározás alapján történõ mérés
Bal kamrai falmozgászavarok: 1 (normális) – 4 (diszkinetikus)b
Bal pitvar: legalább két, egymásra merõleges átmérõ Elõnyben részesítendõ a volumenmeghatározása <29 ml/m2
Aortagyök: maximális átmérõ a sinus valsalva szintjébenc <39 mm
Vena cava inferior átmérõk (belégzésben és kilégzésben) <17 mm
Mitralis billentyûárea (planimetriás módszerrel)d
A fentiekre vonatkozó kommentárt és egyéb megjegyzéseket a lelet szöveges összefoglaló részében ajánlott megtenni.
a: ajánlott mérési mód. b: a 17 szegmentes modell alapján.c: ha abnormális vagy gyanú van patológiás eltérésre, a sinotubularis junkció és az aorta ascendens méreteit is meg kell adni.d: mitralis stenosis esetén.
A táblázatban szereplõ normálértékeket az ASE-ajánlás alapján adtuk meg.
Újszülött-, csecsemõ-,gyermek-echokardiográfia
JELENTÕSÉG, ALAPELVEK
Az echokardiográfia a csecsemõ-gyermekkardiológia alapvetõ noninvazívvizsgálóeljárása, és az igen korszerû gépekalkalmazása mellett is vizsgálódependensvizsgálómódszer.
DEFINÍCIÓ
A kétdimenziós echokardiográfia (2DE) fogalmamagába foglalja a szív kétdimenziós mozgóstruktúrájának ábrázolását, az üregek ésfalvastagságok pontos méretét (M-mód), ahemodinamikai viszonyok ábrázolását (színesDoppler-technika) és az áramlási sebességek,nyomások mérését, a pulzatilis Doppler- (PD) és
a folyamatos hullámú Doppler- (CW) módszereksegítségével. Összefoglalóan ezeket amódszereket transthoracalis echokardiográfiának(TTE) hívjuk. A TTE-hez tartozó speciálismódszerek: a kontraszt-echokardiográfia, astressz-echokardiográfia és a szöveti Doppler-echokardiográfia, melyek alkalmazása a standardrutin TTE-nek nem képezi részét.
A transoesophagealis echokardiográfiával(TEE) a már miniatürizált észlelõfejekkelújszülötteknél és csecsemõknél is végezhetõvizsgálat. A TEE-módszerrel a multiplanleképezés segítségével az anatómiai vizsgálatmellett az elõbb felsorolt módszereket isigénybe vesszük (színes Doppler, CW, PD).
Intraoperatív echokardiográfia TEE-vel történik.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
27
15. TÁBLÁZAT AZ ECHOKARDIOGRÁFIÁS LELET DOPPLER MÉRÉSEI
- kvantitatív adatokra törekvés fontos (ERO, - regurgitatiós volumen, vena contracta, PISA stb.)
Aortabillentyû maximális sebességátlag gradiensbillentyûárea (kontinuitásképlet: TVI-LVOT)
- fõként balkamra-diszfunkcióval járó stenosis, kóros verõtérfogat gyanúja esetén
regurgitatio: nincs/enyhe, közepes, súlyos, vagy 0–4?- kvantitatív adatokra törekvés
Tricuspidalis billentyû átlagos diasztolés gradiens - stenosis gyanúja eseténregurgitatio: nincs/enyhe, közepes, súlyos vagy 0–4?
- kvantitatív adatokra törekvésmaximális jobb kamra–jobb pitvar közötti szisztolés gradiens (TI)
a PA szisztolés nyomásának becsléséhez- melyhez a becsült jobb pitvari nyomás hozzáadandó
Pulmonalis billentyû sebességmaximumátlagos gradiens - stenosis gyanúja eseténregurgitatio: nincs/enyhe, közepes, súlyos vagy 0–4?
- kvantitatív adatokra törekvés
Rövidítések: PHT – nyomásfelezési idõ, LVOT – bal kamrai kiáramlási pálya, PA – pulmonalis artéria
CÉL
Jelen irányelvek célja az újszülött-/csecsemõ-/gyermek-echokardiográfiás vizsgálatokoptimális kihasználása a költség-haszon elvfigyelembevételével és a maximális szakmaiszínvonal biztosításával a perinatalis és agyermekellátásban.
SZEMÉLYI FELTÉTELEK
Az újszülött-/csecsemõ-/gyermek-echokardiográfiás vizsgálatokat akkreditáltszakemberek végzik. Az akkreditációtpályázat és licencvizsgák alapján a NemzetiAkkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki.
Az echokardiográfiás szakemberek kritériumai
Újszülött-/csecsemõ-/gyermek-echokardiográfiát az a gyermekkardiológus,kardiológus, szívsebész, aneszteziológusszakorvos végezhet, aki középszintû vagymagas szintû licenccel rendelkezik. Azechokardiográfus szakember felügyeletévelechokardiográfiás vizsgálatot végezhet az agyermekkardiológiai szakorvosjelölt, aki azalapszintû licencet megszerezte, illetve amegszerzés (tréning) folyamatában van.
A licenc (jogosítvány) megszerzésénekfeltételei
1. szint (alapszint)
Szoros ellenõrzés mellett minimum 250vizsgálat, melybõl l00 egyéves életkor alattibetegnél történjen. A képzés idõtartama 3 hó.Önálló vizsgálathoz jogosítványt nem ad, deolyan laborban végezheti a vizsgálatokat, ahol2. fokozattal rendelkezõ szakember dolgozik.A gyermekkardiológiai szakvizsgakövetelményrendszerébe beépíthetõ ésbeépítendõ. A gyakorlati képzéstleckekönyvben kell dokumentálni.
2. szint (szakértõi szint)
A képzést vezetõ ellenõrzése mellett legalább750 vizsgálat végzése és értékelése, ebbõl 200
egyéves kor alatti gyermeknél történjen.Minimum 75 TEE, 25 intervenció alattiechokardiográfiás vizsgálatban való részvételszükséges. A továbbképzés idõtartama 6hónap, önálló vizsgálathoz jogosítványt ad.
3. szint (magas szintû szakértõi szint)
Ennek eléréséhez 1000 önálló vizsgálat és 100TEE végzése és értékelése szükséges. A képzésidõtartama l év. Intraoperatív,transoesophagealis vizsgálatok csak ennekbirtokában végezhetõk. Echokardiográfiáslaboratórium vezetéséhez és 2. szintû képzésvégzéséhez ennek teljesítése követelmény.
A GYAKORLATI KÉPZÉS HELYE, STRUKTÚRÁJA
Gyermek-echokardiográfiás centrum, ahol avizsgálómódszerek minden típusarendelkezésre áll. Feltétel, hogy a képzést 3.szintû jogosítvánnyal rendelkezõ, teljesmunkaidõs gyermekkardiológusechokardiográfus szakember vezesse.
ECHOKARDIOGRÁFIÁS ASSZISZTENSEK
Asszisztens nélkül az echokardiográfiás labornem mûködtethetõ. Speciális tanfolyam nemszükséges, de szakasszisztensi képzettségalapfeltétel. Feladata az orvosi munka segítése,betegadminisztráció végzése, asszisztálás aspeciális vizsgálatokban, a gyermekekmegnyugtatása.
A VIZSGÁLATOK MENETE
A beküldõ diagnózistól függetlenül teljes körûvizsgálatot kell végezni az anatómiai éshemodinamikai viszonyokra vonatkozóan. Avéleményt rögtön leletben kell összefoglalni, aleletnek a mérési adatokat, leírásokat és ezekértelmezését is tartalmaznia kell. A leletben anegatívumot is fel kell tüntetni, vagy ha avizsgálat valamely része, illetve egésze nemértékelhetõ. Minden vizsgálatot videón, vagydigitálisan rögzíteni kell. A vizsgálatoknak atankönyvekben meghatározott metszeteksorrendjét kell követnie.
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
28
INDIKÁCIÓK
Újszülött-echokardiográfia indikációi
I. osztályú indikációk:• cianózis, respirációs distressz szindróma,
• szívfejlõdési rendellenességgel társulószindrómában, akár elõfordul kardiálistünet, akár nem, azonban sürgõsdöntéshozatal szükséges az alapbetegségkezelését illetõen;
• cardiomegalia a radiológiai kép alapján;• dextrocardia, kóros pulmonalis vagy
visceralis situs gyanúja a klinikai kép, EKGvagy radiológiai lelet alapján;
• EKG-eltérések, aritmiák, melyekstrukturális anomáliák vagy myocardialisproblémára utalhatnak;
• szívsebészeti beavatkozás utáni reziduálisvagy új anomália, kóros kamrafunkció,pulmonalis hipertónia, thrombus, szepszis,pericardialis folyadék klinikai gyanújaesetén;
I. osztályú indikációk:• atípusos vagy kóros szívzörej, illetve egyéb
kóros kardiológiai tünet;• cardiomegalia a röntgenfelvételen;• dextrocardia, kóros pulmonalis vagy
visceralis situs klinikai jelei vagyröntgenkép alapján;
• szívbetegségben a gyógyszeres vagy mûtétikezelés idõpontjának meghatározására;
• endovascularis eszközök kiválasztásához, abehelyezés monitorozásához; intracardialisvagy intravascularis sönt kimutatására, abeavatkozás elõtt, alatt és után;
• a perkután intervenciós szívkatéterezésekután közvetlenül;
• közvetlen preoperatív vizsgálat aszívsebészeti beavatkozások irányítása és abeavatkozás rizikójának ismertetése céljából;
• ismert anomália esetén, ha a fizikálistünetekben változás van;
• congenitalis vagy szerzett szívbetegségposztoperatív vizsgálatában, ha klinikaigyanú van reziduális, illetve új anomáliára,kamradiszfunkcióban, pulmonalishipertenzióban;
• dobutaminstresszteszt provokálhatóischaemia kimutatására vagy a funkcionáliselváltozások értékelésére a myocardialisrevascularisatio után;
• reziduális ductalis flow kimutatásáraductusátvágás után.
Magzati echokardiográfiásvizsgálatok indikációi
JELENTÕSÉG, ALAPELVEK
Az echokardiográfia a csecsemõ-gyermekkardiológia alapvetõ noninvazívvizsgálóeljárása és az igen korszerû gépekalkalmazása mellett is vizsgálódependensvizsgálómódszer.
A magzati echokardiográfiaszûrõvizsgálatként nem követelménynemzetközi viszonylatban, és így hazákbansem. A szülész kollégák a magzatiechokardiográfiát végzõgyermekkardiológusok ösztönzésére„rátekintéses négyüregi” vizsgálatot végeznek.Ez azonban a szülészeti rutinultrahangvizsgálathoz is hozzátartozik, denem számít echokardiográfiának, hiszencsupán ezen módszer alkalmazásával soksúlyos szívbetegséget nem lehet felismerni. Aveleszületett szívbetegség szempontjábólazonban „veszélyeztetett” magzatoknálfeltétlenül indokolt a részletes magzatiechokardiográfia.Amennyiben a magzatiechokardiográfia során szívfejlõdésirendellenesség igazolódik, további szoroskonzultáció szükséges agyermekkardiológussal a felülvizsgálatokidõpontjának, tennivalók megszabásának
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
31
céljából. A talált rendellenesség típusátólfüggõen szívsebésszel-genetikussal valókonzultáció is indokolt a terhességtovábbvitele során, a postnatalis ellátás, mûtéttervezése céljából.
Legfontosabb javallatok: szülõi szívbetegségvagy családban elõfordult szívhiba, anyaidiabétesz, teratogén ártalom, magzatiritmuszavar, dekompenzáció, kóros szülészeti„négyüregi” kép vagy extracardialis anomália.
DEFINÍCIÓ
A magzati echokardiográfia (ME) során ahasfalon keresztül végezzük a 2DE vizsgálatotaz anatómiai feltérképezés mellett a magzatiszív hemodinamikájának, ritmuszavarának,keringési elégtelenségének vizsgálatára,kiegészítve a különbözõ Doppler-technikákkal.
CÉL
Jelen irányelvek célja a magzatiechokardiográfiás vizsgálatok optimáliskihasználása a költség-haszon elvfigyelembevételével és a maximális szakmaiszínvonal biztosításával a perinatalis ésgyermek ellátásban.
SZEMÉLYI FELTÉTELEK (1)
A magzati echokardiográfiás vizsgálatokatakkreditált szakemberek végzik. Azakkreditációt pályázat és licencvizsgák alapjána Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB)adja ki.
Az echokardiográfiás szakemberek kritériumai
A magzati echokardiográfiát az agyermekkardiológus végezheti, akiközépszintû vagy magas szintû licenccelrendelkezik. Az echokardiográfus szakemberfelügyeletével echokardiográfiás vizsgálatotvégezhet az a gyermekkardiológiaiszakorvosjelölt, aki a megszerzés (tréning)folyamatában van.
A licenc (jogosítvány) megszerzésénekfeltételei
2. szint (szakértõi)
Ez kizárólag magas szakértõi szintû vezetõvelrendelkezõ laborban történõ képzéssellehetséges, és 100, ellenõrzés mellett végzettvizsgálathoz kötött. Ismerni kell a kórosmagzati anatómiai/funkcionális eltéréseket,azokat önállóan kell tudni értékelni. Kötelezõismerni a magzati szívbetegségek prognózisát,kezelési, ellátási folyamatait, a tanácsadásfolyamatát. Ehhez szükséges minimálisaneltöltendõ idõ 3 hó.Tekintettel arra, hogy ezen típusú vizsgálatsorán azonnal kell véleményt formálni, leletetkiadni, nem érdemes alapszintû kategóriátfelállítani. Évente magzati echokardiográfiástémákat is érintõ tanfolyamon, kongresszusonvaló részvétel, licencszerzés elõtt leckekönyvvezetése szükséges.
3. szint (magas szakértõi)
A képzési idõ hat hó, 300 önálló vizsgálatelvégzéséhez kötött. A vizsgálónak naprakészismeretekkel kell rendelkeznie az egyesszívhibák mûthetõségérõl, prognózisáról,hiszen a sorsdöntõ felvilágosítást a betegségrõlelõször õ adja a szülõnek. Ismernie kell amagzati szívritmuszavarok diagnózisát,kezelési stratégiáját. Folyamatosgyermekkardiológiai munka, konzultációskapcsolat szívsebésszel, szülésszel, genetikussalalapfeltétel. A magzati kardiológiai centrumbanfolyamatosan történõ hemodinamikai,patológiai, szívsebészeti konferenciákon kellrészt vennie. Leckekönyv vezetése szükséges.
A gyakorlati képzés helye, struktúrája
Gyermek-echokardiográfiás centrum, ahol avizsgálómódszerek minden típusarendelkezésre áll. Feltétel, hogy a képzést 3.szintû jogosítvánnyal rendelkezõ, teljesmunkaidõs gyermekkardiológusechokardiográfus szakember vezesse.
2010. MÁRCIUSKARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ECHOKARDIOGRÁFIA
32
ECHOKARDIOGRÁFIÁS ASSZISZTENSEK
Asszisztens nélkül az echokardiográfiás labornem mûködtethetõ. Speciális tanfolyam nemszükséges, de szakasszisztensi képzettségalapfeltétel. Feladata az orvosi munka segítése,betegadminisztráció végzése, asszisztálás aspeciális vizsgálatokban, a gyermekekmegnyugtatása.
A VIZSGÁLATOK MENETE
A beküldõ diagnózistól függetlenül teljes körûvizsgálatot kell végezni az anatómia éshemodinamikai viszonyokra vonatkozóan. Avéleményt rögtön leletben kell összefoglalni, alelet kell, hogy a mérési adatokat, leírásokat ésezek értelmezését is tartalmazza. A leletben anegatívumot is fel kell tüntetni, vagy ha avizsgálat valamely része, illetve egésze nemértékelhetõ. Minden vizsgálatot videón vagydigitálisan rögzíteni kell. A vizsgálatoknak atankönyvekben meghatározott metszeteksorrendjét kell követnie.
MAGZATI ECHOKARDIOGRÁFIÁS
VIZSGÁLATOK INDIKÁCIÓI
I. osztályú indikációk magzatiechokardiográfia elvégzésére:• magzat rutin (szülészeti)
ultrahangvizsgálata után, haszívrendellenesség gyanúja merült fel;
• klinikai vizsgálat vagy szülészeti rutinultrahangvizsgálat során észlelt magzatitachycardia, bradycardia, tartósan fennállóirreguláris ritmus esetén;
• ismert anyai vagy családi rizikótényezõesetén (a szülõknél, testvérnél vagy elsõfokú rokonságnál), ha azok cardiovascularisbetegségek elõfordulására hajlamosítanak;
II. a osztályú indikációkIsmeretlen eredetû magzati distressz, keringésielégtelenség.II. b osztályú indikációkAnamnézisben elõforduló spontán abortuszok.
AJÁNLOTT IRODALOM
1. Lengyel M, Forster T, Kádár K. Echocardiographia. AKardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2009.2. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual. 3rd edition.Lippincott W&W 2007.3. Lengyel M. Echocardiographia 1988. Medicina.4. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E at al.Recommendations for evaluation of the severity of nativevalvular regurgitation with two-dimensional and Dopplerechocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777–802.5. Rippl RL, Winters WL. Clinical competence in adultechocardiography. ACP/ACC/AHA Statement. Circulation.1990;81:2032–35.6. Armstrong VF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress-echocardiography: recommendations for performance andinterpretation of stress-echocardiography. J Am SocEchocardiogr. 1998;11:97–104.7. Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinicalapplication of echocardiography. JACC. 1997;29:862–79.8. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al.ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application ofechocardiography: summary article. J Am Coll Cardiol.2003;42:954–70.9. Bonow RD, Carabello B, DeLeon AC. ACC/AHA Guidelinesfor the management of patients with valvular heart disease. J AmColl Cardiol. 2006;48:e1–148.10. Lengyel M. Echocardiographia szívelégtelenségben. CardiolHung. 2005;35:235–9.11. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESCguidelines for the management of patients with atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol. 2006;48:149–246.12. Pearlman AS, Gardin JM, Martin RP et al. Guidelines forphysician training in transesophageal echocardiography.Recommendations of the ASE. JASE. 1992;5:187–194.13. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG et al.Recommendations for performing transesophagealechocardiography. Eur J Echocardiogr. 2002;2:8–21.14. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A et al. Stress-echocardiography expert consensus statement. EAE guidelines.Eur J Echocardiography. 2008;9:415–437.
2010. MÁRCIUS KARDIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KARDIOLÓGIA
33
15. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, CreaF, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J,Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, PrioriSG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K,Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A,Tamargo J, Zamorano JL; Task Force on the Management ofStable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology;ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Aarhus(Denmark)Guidelines on the management of stable anginapectoris: executive summary The Task Force on the Managementof Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.Eur Heart J. 2006;27:1341–81.16. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P et al. EuropeanAssociation of Echocardiography recommendations forstandardization of performance, digital storage and reporting ofechocardiographic studies. Eur J Echocardiography.2008;9:438–48.17. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A et al. EAE laboratorystandards and accreditation. Eur J Echocardiography.2007;8:80–87.18. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE et al. How to diagnosediastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis ofheart failure with normal left ventricular ejection fraction by theHeart Failure and Echocardiography Associations of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:2539–50.19. Cerqueira MD, Weisman NJ, Dilsizian V et al. Standardizedmyocardial segmentation and nomenclature for tomographicimaging of the heart: a statement for health care professionalsfrom the Cardiac Imaging Committee of the Council on ClinicalCardiology of the American Heart Association. Circulation.2002;105:539–42.20. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J et al. Echocardiographicassessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations forclinical practice. Eur J Echocardiography. 2009;10:1–25.21. Nagueh SF, Appleton CP, Gilbert TC et al. Recommendationsfor the evaluation of left ventricular diastolic function byechocardiography. JASE. 2009;22:107–33. 22. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JC. Recommendationsfor evaluation of prosthetic valves with echocardiography andDoppler ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:975–1014.
Újszülött-, csecsemõ-, gyermek-echokardiográfia
1. Országos Kardiológiai Intézet Szakmai KollégiumánakÁllásfoglalása a korszerû echocardiographiás ellátásszükségleteirõl és szervezésérõl. Összeállította: Lengyel M,Csanády M, Kádár K, Medgyesi F, Naszlady A, Nádas I, PerényiT, Rusznák M, Szabóky F. Orv Hetil 1987;128:2159–60.2. Országos Kardiológiai Intézet Szakmai Kollégiumának:„Módszertani útmutató a magzati szív echocardiographiásvizsgálatáról". Összeállította. Kádár K. 1989.3. Kardiológiai Kollégium: „Echocardiographiás akkreditáció ésEchocardiographiásképzés tervezet”. 1995. Szerk. Lengyel M.Melléklet: Gyermekechocardiographiás vonatkozások. (KádárK.)4. Kardiológiai Kollégium: „Új vitaanyag az echocardiographiásakkreditáció és képzés tervezethez”. 2001. Szerk.: Forster T.Melléklet: Csecsemõ és magzati echocardiographiás vizsgálatoklicenc szerzés és képzés szempontjai (Kádár K.)5. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al.ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application ofechocardiography: summary article. J Am Coll Cardiol2003;42:954–70.6. Quinones MA, Douglas PS, Foster E et al. ACC/AHA Clinicalcompetence statement on echocardiography. J Am Coll Cardiol2003;41:687–708.7. Martens L, Helbing W, Sieverding L, Daniels O. Standards fortraining in pediatric echocardiography. Cardiol Young2005;15:441–442.
Magzati echokardiográfiás vizsgálatok indikációi
1. Meyer RA. Guideline for physician training in fetalechocardiography. J Am Soc Echo 1990;3:1–8.2. Recommendations for Fetal Cardiology Practice Europe FetalCardiology Working Group of AEPC Newsletter2003.contributors: L. Allen, J. Dangel, M. Mellande.