Disprassia 2

*BAMBINI GOFFI

*BAMBINI IMPACCIATI

*BAMBINI… DISPRASSICI

Le PRASSIE non sono semplici movimenti, ma sistemi coordinati di movimenti in funzione di

un'INTENZIONE

un RISULTATO

Piaget (1960)

L'a-prassia è caratterizzata dalla dissociazione automatica-volontaria: durante la vita quotidiana il paziente aprassico non è particolarmente limitato dal suo disturbo. Al contrario, quando si trova in una situazione non pragmatica ed altamente intenzionale, (come durante un test a tavolino) affiora la rottura dell'organizzazione gestuale.

Lo stesso gesto che viene eseguito correttamente in risposta a sollecitazioni contestuali o a esigenze interiori non viene prodotto quando richiesto al di fuori di ogni motivazione interna o esterna, come produzione artificiale o intenzionale

1. APRASSIA IDEATIVA (AI) o di utilizzazione,il paziente è incapace a rappresentarsi e ad "ideare" il gesto da compiere:

NON SA COSA DEVE FARE

PERDITA DELLA RAPPRESENTAZIONE DEL GESTO.

Difetto di ideazione, errori nell'uso di oggetti (riconosciuti), o nell'organizzazione della sequenza d'uso.

GLI ERRORI CHE L’ADULTO CON LESIONE CEREBRALE COMPIE (paraprassie) - perplessità, il paziente non sa cosa fare

- perseverazione, il paziente non riesce a portare a termine il movimento perché persevera nella riproduzione di un elemento del gesto

- maldestrezza, il paziente esegue l'azione in modo rozzo e inefficace

- omissioni, il paziente salta uno o più passaggi nell'azione

- errori di localizzazione, l'azione è appropriata ma eseguita nel luogo errato

- uso erroneo, l'azione è concettualmente inappropriata

- errori di sequenza, il soggetto compie singole azioni corrette, ma nella sequenza sbagliata, ad es. l'oggetto è usato prima che sia stata eseguita un'operazione preliminare necessaria.

MODELLO DI LIEPMANN (1905-1920) reinterpretato da Geschwind (1950)

L'ORGANIZZAZIONE GESTUALE DI ENTRAMBI GLI ARTI E DELLA MUSCOLATURA BUCCO-FACCIALE È CONTROLLATA DALL'EMISFERO SINISTRO

(senso-motorio), dove sarebbero depositati gli engrammi cenestesico-innervatori ossia "le memorie dei comandi motori e delle rispettive sensazioni propriocettive" che vengono attivate in blocco quando il soggetto esegue un GESTO ABITUALE

Il concetto di senso-motorio è stato sostituito da Geshwind con quello di corteccia pre-motoria, stazione finale degli ordini che guidano il gesto

La corretta esecuzione del gesto implica l’esistenza di un PIANO MOTORIO che determina la sequenza spaziale e temporale dei singoli gesti

(centro prassico con sede nel lobo parietale di sinistra).

Il piano motorio deve essere tradotto in un PROGRAMMA DI INNERVAZIONE adeguato (area pre-motoria di sinistra).

DISPRASSIA EVOLUTIVA vs APRASSIA

Partiamo dal presupposto che è impensabile che il neonato sia già dotato di un magazzino di engrammi motori e visuo-cenestesici!

Ciò che accade è una costruzione e aggiornamento progressivo dalla nascita fino all’età adulta

COME SI COSTRUISCE UNA PRASSIA?

Un gesto abituale non deve essere pensato e monitorato, ma si realizza senza controllo cognitivo (attentivo).

Se il gesto è nuovo il soggetto deve invece selezionare la sequenza degli atti e controllare il loro svolgimento ed eventualmente modificare il piano. Il progetto d'azione deve cioè essere immaginato e monitorato nell'atto della realizzazione

• Nell'individuo normale l'acquisizione di un nuovo schema motorio progredisce attraverso stadi in cui il movimento è controllato in modo attivo e accurato. I singoli movimenti devono essere prodotti lentamente prestando attenzione ad ogni singola azione e alle sue conseguenze.

• Ciascuna azione deve essere selezionata e la sequenza deve essere assemblata e immagazzinata in memoria (ordine e timing). Con la pratica la sequenza si consolida e diviene automatica.

FASI DI ACQUISIZIONE DI UNA PRASSIA:

-PREPARAZIONE: l’azione viene eseguita molto lentamente, viene esercitato un forte controllo, vengono curate le singole parti dell’azione

-COMPOSIZIONE: l’azione viene eseguita più velocemente ma vengono commessi errori di esecuzione

- PROCEDURALIZZAZIONE: a questo livello l’azione viene svolta fluentemente, in modo routinario, automatizzato

*TUTTO QUESTO (O IN PARTE) NON ACCADE NEI BAMBINI DISPRASSICI

(Aicardi, 1994).

DISPRASSIA EVOLUTIVA

Il disturbo evolutivo specifico della funzione motoria rappresenta un quadro di frequente riscontro nel_l’ambito della popolazione infantile (3-6%)

COS’E’ LA DISPRASSIA EVOLUTIVA??

La Disprassia (DIS= MALE PRASSIA= FARE)

è l'incapacità di compiere movimenti volontari, coordinati sequenzialmente tra loro, in funzione di uno scopo.Spesso può influenzare il modo di apprendere di un bambino a scuola.

Disturbo di svi luppo dellaCoordinazione (DCD; DSM-IV)l l disordine consiste in un danno marcato nello sviluppodella coordinazione motoria non dovuto a r itardo mentalené a cause neurologiche note

Disordine Specif ico dello Sviluppo dellaFunzione Motoria (SDDMF; ICD-10)Si tratta di un serio danno nello sviluppo della coordinazionemotoria che non può essere interamente spiegato da unagenerale condizione di r i tardo mentale o da danni neurologicispecif ici congenit i o acquisit i .Spesso alla goffagine motoria si accompagnano diff icoltà incompit i visuo-spaziali.

Che cos’è l’ICD10?

L’ICD10 è la classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall'OMSEsso fornisce un modello di riferimentoeziologico, ovvero diretto all’individuazionedelle cause; pertanto fornisce una “diagnosi”delle malattie, dei disturbi o di altri stati disalute.

Che cos’è il DSM-IV?Il DSM è il Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM), il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali che viene prodotto dall’APA (l’Associazione degli Psichiatri Americani) dal 1952 e che è attualmente alla sua sesta versione. Il DSM è quindi il manuale ufficiale che viene usato negli Stati Uniti dagli psichiatri, e da più di 400 mila operatori della salute mentale, per effettuare diagnosi psichiatriche, ma che è largamente in uso anche altrove, Italia compresa. Il suo sistema di classificazione fornisce la tassonomia psichiatrica standard sulla base della quale possono essere diagnosticati, e di conseguenza curati, i disordini mentali

*Le prestazioni in compiti di

*coordinazione motoria, fini o

*grosso motori, sono

*significativamente al di sotto

*del livello atteso rispetto all’età

*e allo sviluppo intellettivo. La

*valutazione va condotta con

*esame individuale utilizzando

*uno strumento che misura la

*coordinazione fine e grosso

*motoria. Le difficoltà di

*coordinazione motoria

*dovrebbero essere presenti sin

*dall’inizio dello sviluppo e non

*dipendono da deficit acquisiti.

* Le prestazioni nelle attività di

* vita quotidiana, che richiedono

* coordinazione motoria,

* risultano sostanzialmente

* inferiori rispetto il livello atteso

* per età ed intelligenza. Le

* difficoltà possono manifestarsi

* con ritardo nell’acquisizione

* delle prime competenze

* motorie (gattonare, sedersi,

* camminare) e con

* comportamenti quali facilità

* nel far cadere oggetti,

* “goffagine”, scarse

* competenze negli sport e

* difficoltà nella scrittura.

1. Difficoltà di coordinazione, presente dalle prime fasi di sviluppo e non dipendente da deficit neurosensoriali e neuromotori; il deficit della coordinazione motoria non può essere spiegato da una condizione di ritardo mentale.

2. Entità della compromissione variabile e modificabile in funzione dell’età. 3. Ritardo di acquisizione, (non costante), delle tappe di sviluppo motorio, a volte

accompagnato da ritardo dello sviluppo del linguaggio (componenti articolatorie). 4. Goffaggine nei movimenti. 5. Ritardo nell’organizzazione del gioco e del disegno (tipo di deficit costruttivo). 6. Difficoltà in compiti visuo-spaziali. 7. Presenza (non costante) di segni neurologici sfumati, privi di sicuro significato

localizzatorio. 8. Presenza (non costante) di difficoltà scolastiche e di problemi socio-emotivo-

comportamentali.

Spesso i bambini disprattici vengono considerati poco intelligenti, pigri, svogliati. Il rischio è quindi quello di innescare disturbi comportamentali e psicopatologici

Disprassia e DCD (disturbo della coordinazione) dovrebbero essere considerati sinonimi”

(“Dyspraxia o DCD ? un enigma da risolvere”, Gibbs 2007).

Ultimamente nella clinica si trova più frequentemente usato il

termine DCD. E’ da tenere presente che sono presenti componenti disprattiche in

vari disturbi “specifici” dello sviluppo in età evolutiva, ad es.:

DSA con conclamata disgrafia su base disprattica.

DSL con componenti disprattiche (DCD). ADHD, o ADD in cui si evidenziano gravi

componenti disprattiche. DGS, Disturbo Generalizzato dello Sviluppo.

Eziologia (cause)Prematurità, postmaturità problemi perinataliBasso peso alla nascita (small for date)

Jongmans et al. (1998) hanno riscontrato difficoltà percettivo-motorie nel 48% dei bambini di 6 anni nati prematuri (<35°settimane di e.g.). Nel 10% di questi non erano evidenti altri problemi.In alcuni casi, lesioni cerebrali rilevate con tecniche di imaging alla nascita non erano più visibili al follow up.La dismaturità è correlata alla paralisi cerebrale infantile nel modo seguente:(Ellemberg JH, 1979).Cooke e coll. (1999), Miyahara et al. (2003)

hanno trovato alterazioni alla RMN alla nascita nel 42,5% dei soggetti di un gruppo di small for date.Questi ed altri dati fanno ritenere che alcuni bambini goffi si possono collocare al limite della paralisi cerebrale infantile

La disprassia è dunque da considerarsi come disturbo multisistemico che coinvolge diversi aspetti dello sviluppo che vengono ad influenzarsi reciprocamente dove la disorganizzazione sul piano motorio e deficit percettivi hanno gravi ricadute su altri ambiti dell’apprendimento

(L.Sabbadini)

Il bambino disprassico puoavere muscoli eintelligenza normali, ilproblema sta nel PONTEtra l’intelletto e i muscoli.

La DISPRASSIA E' più comune nei ragazzi piuttosto che nelle ragazze e può comportare goffaggine, problemi nell'organizzare il lavoro e nel seguire delle istruzioni.

Il bambino disprattico utilizza le funzioni che ha acquisito in modo stereotipato, con strategie povere e ridotte alternative. Tramite la pratica continuativa può acquisire funzioni e svolgere senza grosse difficoltà le attività della vita quotidiana.

I bambini disprassici imparano una cosa ma fanno fatica a generalizzare, associare, trovando strategie.

La prevalenza del disturbo è stimata intorno al 3-6% della popolazione infantile tra i 5 e gli 11 anni.

Il rapporto è di 3 M : 1 F , in parte per differenze culturali (Taylor, 1990)..

DISPRASSIA EVOLUTIVA

BAMBINI GOFFI (CLUMSY)1. EON negativo2. normale coordinazione3. normale livello intellettivo 4. riscontro costante di una discrepanza tra abilità verbali (buone) e visuo-spaziali (ridotte)5. difficoltà di scrittura e disegno

Walton(1962), Gubbay (1965, 1972, 1985)

Selezione tramite un test di EFFICIENZA MOTORIA(personalmente uso il test APCM di Sabbadini)

DISPRASSIA EVOLUTIVADe Ajaiaguerra & Stamback, 1969; De Ajaiaguerra, 1970

Associazione con disordini dello schema corporeo, disordini costruttivi e spaziali

DISPRASSIA come disturbo percettivo-motorio, gnosico e concettuale

Denckla (1984)

Povertà di strategie, goffaggine, impugnature anomale

predittori di futuri disturbi dell’apprendimento

La disprassia è intesa come disturbo che coinvolge sia i gesti rappresentazionali (atti significativi) sia gesti non rappresentazionali (atti non significativi)

Cosa succede nella vitaquotidiana?• fatica ad afferrare una palla, adandare in bicicletta, sull’altalena• difficoltà nell’utilizzo delle posate• inciampa spesso,• urta mobili e sedie,• cade sulle scale…

…e a scuola?• tracciare una linea diritta con ilgesso,• leggere una riga in modo stabile,“salta da una parola all’altra”• Identificare figure simili• Invertire le sillabe o le parole• Copiare dalla lavagna…

Vari tipi di disprassia: disprassia orale che interessa l’apparatofonatorio (i bambini affetti non riesconoda lattanti a succhiare e presentanoproblemi di alimentazione);• la fonazione e l’articolazione del linguaggioè più o meno compromessa, il bambino nonriesce a soffiare, a fare le bolle di sapone,a pronunciare correttamente diversifonemi,ecc;

disprassia dello sguardo:interessa l’apparato visivoil bambino fatica• a spostare lo sguardo dalla lavagna alfoglio e viceversa,• salta da una riga all’altra,• salta delle parole.

Impugnatura anomala della penna, prensione scorretta

SPESSO,ASSOCIATA ALLA DISPRASSIA FINE MOTORIA VI E’ DISGRAFIA

Quadri che vanno dall’assenza di scrittura, a una scrittura caratterizzata dal ricorso a segni stereotipati, in cui le lettere prodotte risultano scarsamente differenziabili, hanno la stessa forma, nelle parole viene ripetuta la stessa strategia di esecuzione. Quadri più lievi si caratterizzano per una ridotta fluenza del gesto, per un’inadeguata gestione dello spazio e mantenimento delle corrette relazioni spaziali tra le parti con fluttuazioni nelle dimensioni delle lettere che vengono spesso eseguite ricorrendo a pattern grafo-motori poco convenzionali

La disgrafia riguarda l’implementazione del programma prassico, non è un problema di transcodifica dei fonemi in grafemi (come la disortografia)

ma di ORGANIZZAZIONE DEL PIANO MOTORIO (RECUPERO ALLOGRAFICO, RECUPERO DEI PATTEN GRAFO-MOTORI)

 I casi trattati precocemente e costantemente con un trattamento visuo-motorio arrivano a scrivere in modo leggibile.

La copia di modelli è sempre peggiore della scrittura. 

disprassia grosso-motoriadifficoltà a pianificare una sequenzadi movimenti coordinati• es. il bambino può prima lavarsi e poitirarsi su le maniche

difficoltà a passare dal piano ideativo aquello motorio• es. il bambino sa che il naso è inmezzo agli occhi, ma non riesce adisegnarlo correttamente

Inoltre si possono evidenziare altre diverse forme di disprassia che a volte coesistono in modo disomogeneo:

•Disprassia verbale.•Disprassia orale.•Diaprassia labio-glosso-velare.•Disprassia degli arti. •Disprassia dell’abbigliamento.•Disprassia del disegno.•Disprassia della scrittura.•Disprassia costruttiva.•Disprassia della marcia.

La povertà di strategie e le ridotte abilità di generalizzazione rendono tuttavia difficoltosa l'acquisizione di nuovi compiti e il trasferimento di soluzioni strategiche già acquisite.

Nel bambino disprattico si riscontra una ridotta capacità di rappresentazione dell'oggetto su cui agire, dell'intera azione e delle sequenze che la compongono

Difficoltà di pianificazione, ad avviare i programmi, a prevedere il risultato, a controllare le sequenze e l'intera attività, a verificare e eventualmente correggere il piano d'azione.

(Pensiamo a cosa implica a livello scolastico…)

ALCUNI DISPRATTICI HANNO DIFFICOLTA’ NELLA COSTRUZIONE DI MODELLI:

analisi visivuo-percettiva del modello traduzione dell’informazione visiva in programma motorio (pianificazione) output motorio (esecuzione)

Nei soggetti disprassici vengono descritte ridotte abilità di rappresentazione degli oggetti oltre che delle sequenze motorie.In un percorso riabilitativo/educativo è importante RIEDUCARE LA CAPACITÀ DI RAPPRESENTAZIONE E LAVORARE SULLA MANIPOLAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI (capovolgere, ribaltare, ruotare...), portare il bambino a immaginare modificazioni e alternanza di punti di vista

(Sabbadini)

Maggiore è il GRADO DI STRUTTURAZIONE DELLA RAPPRESENTAZIONE interna della realtà, maggiore sarà l'abilità di agire sull'oggetto e di riconoscimento dello stesso. Il modo tramite cui si è realizzata la conoscenza influenza il grado della stessa. La possibilità di sperimentare (di immaginare) le caratteristiche di un oggetto da tanti punti di vista migliorano le capacità di PRENSIONE E MANIPOLAZIONE dello stesso. Educare a conoscere e rappresentarsi gli oggetti da più punti di vista assume fondamentale importanza nella RIABILITAZIONE di bambini disprattici o con difficoltà di riconoscimento.

DIFFICOLTA’ CHE POTETEIDENTIFICARE:• problemi di motricità fine• problemi di motricità globale• mancanza di lateralizzazione e diintegrazione bilaterale• difficoltà visuo-percettive• scarsa consapevolezza corporea: cinestesia• scarsa consapevolezza propriocettiva• cambiamenti• sequenze

Il bambino in età scolareDifficoltà che deve affrontare:• Orientamento spaziale all’interno della scuola• Routine quotidiana• Adattamento al nuovo gruppo classe• Gioco di squadra e società durante l’intervallo• Risoluzione dei compiti in autonomia• Educazione motoria• Autonomie personali• Memoria e rispetto delle regole scolastiche• Leggere e scrivere

Indicazioni per la scuola:

• Evitate di chiedere la riscrittura di un compito

• Concedergli più tempo

• Fornirgli tutte le istruzioni frazionandole in frasi semplici

• Aiutarlo nell’organizzazione del materialeScolastico

• Consentirgli delle pause quando è stanco

• Premiarlo per aver tentato anziché per essere riuscito

• Incoraggiare il lavoro di gruppo

Educazione motoria:• Concedere più tempo per il cambio• Evitare giochi di squadra ed eserciziindividuali complessi• Ripetere più volte le istruzioni eillustrargliele fisicamente

Ev adozione di Sistemi compensativi e dispensativi(computer, mappe concettuali, ecc)….su ev. indicazione dello specialista

Se v'è per l'umanità una speranza di salvezza e di aiuto, questo aiuto non potrà venire che dal bambino, perché in lui si costruisce l'uomo. MARIA MONTESSORIda Educazione per un mondo nuovo)

BIBLIOGRAFIA:1-La disprassia in età evolutiva: criteri di valutazione ed intervento (Letizia Sabbadini) Ed. Springer Verlag 2005,2- Protocollo per la valutazione delle abilità prassiche e della coordinazione motoria (APCM) Autore Sabbadini Letizia; Tsafrir Yael; Iurato Enrico Ed. Springer Verlag 20053- Guida alla riabilitazione neuropsicologica in età evolutiva. Esemplificazioni cliniche ed esperienze Autore Sabbadini Letizia; Sabbadini Giorgio Franco Angeli editore 4- Manuale di Neuropsicologia di Denes et all, Ed Zanichelli 19865- «Educazione per un mondo nuovo» M. Montessori- Ed Garzanti 2000

Articoli tratti dai seguenti siti internet:  http://www.dyspraxiafoundation.org.uk/index.phphttp://www.disprassia.org/http://www.aidee.it/http://www.dyspraxiausa.org/