LA DISPRASSIA IN ETA’ EVOLUTIVA LETIZIA SABBADINI Psicologa clinica Neuropsicologa Psicoterapeuta Presidente A.I.D.E.E Docente Università degli studi di Roma Tor Vergata
LA DISPRASSIA IN ETA’ EVOLUTIVA
LETIZIA SABBADINIPsicologa clinicaNeuropsicologaPsicoterapeutaPresidente A.I.D.E.EDocente Università degli studi di Roma Tor Vergata
1.Che cos’è la disprassia
1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia
1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza
1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza4.Vari tipi di disprassia
1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza4.Vari tipi di disprassia5.Chi fa la diagnosi
1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza4.Vari tipi di disprassia5.Chi fa la diagnosi
1. Che cos’è la disprassia
1.Che cos’è la disprassia
modalità di diagnosi ancora incerte, sebbene sia statoriconosciuto negli ultimi anni un incremento in età evolutivadei disturbi della coordinazione motoria e del deficit inambito prassico
1.Che cos’è la disprassia
L’approccio alla valutazione e quindi al trattamentodipendono dall’impostazione teorica di coloro che debbonofare diagnosi, rispetto sia all’eziologia che all’evoluzione dialcuni indici specifici, nel corso dello sviluppo.
1.Che cos’è la disprassia
Le prime definizioni di disprassia risalgono a circa un secolofa quando vengono descritti bambini con goffagine nelmovimento.
Nel corso degli anni viene poi via via distinta la goffaginedal disturbo della coordinazione motoria in senso stretto ein particolare da deficit in ambito prassico.
1.Che cos’è la disprassia
A tutt’oggi il DSM-IV 1994 (Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders) colloca la disprassia nelquadro del disturbo evolutivo della coordinazione motoria, ilcosidetto DCD (Development Coordination Desorder).
L’ ICD-10 (International Classification of Diseas) inserisce laDisprassia fra i Disturbi Evolutivi Specifici della FunzioneMotoria (F 82).
1.Che cos’è la disprassiaNonostante queste classificazioni, sempre più da ricercatorie clinici aumenta l’atteggiamento critico nell’accettare laterminologia DCD ( in italiano DCM), in quanto va distinto ildisturbo della coordinazione dal concetto di disprassia insenso stretto.
La disprassia, infatti, abbraccia diversi aspetti, sia quellistrettamente legati alla coordinazione motoria sia aspettiche investono le diverse funzioni adattive durante i varistadi dello sviluppo che, possono determinare serie difficoltànelle Attività della Vita Quotidiana.
Disprassia DCD
1.Che cos’è la disprassia
•Attività della Vita Quotidiana come il vestirsi e svestirsi,l’allacciarsi e slacciarsi le scarpe, l’usare gesti espressivi percomunicare particolari stati d’animo;
•veri e propri deficit durante le attività scolastiche: difficoltàdi scrittura (disgrafia) o di lettura (lentezza e difficoltà didecodifica per deficit della coordinazione dei movimenti disguardo).
1.Che cos’è la disprassia
I soggetti colpiti da questi disturbi non riescono a compiere movimenti intenzionali in serie o in sequenza per programmare e portare a termine un’azione, secondo degli obbiettivi predefiniti;essi hanno bisogno di “pensare” alla pianificazione dei movimenti che hanno difficoltà ad automatizzare.
Anche quando hanno acquisito determinate strategie , in questi bambini permane una lentezza e tempi più lunghi della norma nell’eseguire compiti stabiliti.
1.Che cos’è la disprassia
In sintesi va dunque sottolineato che:
“La disprassia è un disturbo dell’esecuzione di un’ azioneintenzionale in cui è necessaria l’integrazione di più schemidi movimento o funzioni di base .”
1.Che cos’è la disprassia
Va considerato che lo sviluppo delle abilità prassiche coincidecon la nascita della intenzione:
capacità da parte di ogni individuo, già in epoca neonatale, diregolare i propri processi cognitivi per organizzare risposteadattive.
1.Che cos’è la disprassia
Disprassia come “Difficoltà
Rappresentarsi, Programmare ed Eseguire atti motori in serie, finalizzati ad un preciso scopo ed obbiettivo”.
1.Che cos’è la disprassia
Interessante notare che la disprassia è stata già molti annifa definita come disturbo dell’integrazione neurosensoriale,in particolare negli aspetti visivi e tattili, interpretabile comepossibile componente eziologica (Ayres, 1972; Dewey &Kaplan, 1992; Dunn, 2002).I bambini disprattici risultano molto sensibili al tatto, allaluce, a rumori intensi e spesso presentano difficoltàalimentari, ovvero sono molto selettivi nel tipo di
alimentazione.
1.Che cos’è la disprassiaSi deve inoltre considerare la difficoltà a livello gestuale:(gesti transitivi, ad esempio uso finalizzato degli oggetti edintransitivi ovvero simbolici).
Tale difficoltà è correlata a disturbi dell’organizzazione dimovimenti degli arti superiori, dell’apparato fonatorio e orofacciale, a cui spesso si accompagna disprassia verbale,ovvero assenza di linguaggio inteso come produzioneverbale.
Il deficit sul piano espressivo-verbale correla quindi con
difficoltà gestuali (Dewey)
2. Eziologia
2.Eziologia
Nella pratica clinica, attraverso un'accurata raccoltaanamnestica, si riscontrano bambini disprattici, che possonoavere genitori che hanno avuto gli stessi problemi(familiarità, ipotesi genetica).Nel 50% dei casi si sono avuti problemi durante lagravidanza o il parto, quali anche lievi anossie perinatalisenza quindi segni conclamati di patologia spesso nonconsiderati ne' riportati nella cartella clinica (Dunn et al.,1986; Gubbay, 1985)
2.Eziologia
I bambini disprattici sono spesso prematuri (dalla 36 alla 37 settimana), ma anche postmaturi (41-42 settimana); in particolare la grossa incidenza riguarda gli immaturi e a basso peso. Va ricordato che in questi casi e' molto spesso presente ipersensibilità o iposensibilità a stimoli sensoriali.
Inoltre si riscontra spesso ipotonia, più marcata negli arti superiori piuttosto che negli arti inferiori
2.EziologiaIndagini diagnostiche (TAC, RMf, PET) hanno messo inevidenza (in casi più seriamente compromessi) unaecodensità periventricolare della sostanza bianca; si èinoltre riscontrata presenza di microlesioni eassottigliamento della parte posteriore del corpo calloso.
Tali indagini sono a tutt'oggi in fieri e si ritiene possano darein un prossimo futuro, un contributo significativo rispettoalla definizione dell'eziologia di tale patologia.
Va comunque riconosciuto che spesso non emerge nulla disignificativo dalle RMf a cui vengono sottoposti bambinidisprattici.
2.EziologiaNella clinica troviamo infatti soggetti disprattici, senza segnineurologici evidenti con sintomi inquadrabili nella disprassiaevolutiva "specifica".
Alcuni autori affermano che non si possa o si debba parlaredi microlesioni o di quello che una volta veniva definitoMinimal Brain Damage, ma piuttosto di disfunzione a livellodelle reti neurali;
.
2.Eziologia
Sembrerebbe quindi che ci siano delle interruzioni nella retesinaptica e che il processo venga sfalsato per lentezza ditrasmissione (Portwood, 1966; Hill, Bishop, Nimno-Smth,1998).E’ comunque evidente nella clinica che il bambinodisprattico, anche quando ha imparato ad eseguiredeterminate azioni necessita di tempi più lunghi e manifestalentezza esecutiva ( ad esempio attività della Vita quotidinae Attività scolastiche)
2.Eziologia
Va ricordato che nei casi di disprassia “specifica" il livellocognitivo e' nella norma e spesso il carico di frustrazione,rispetto alla consapevolezza del proprio deficit, e' tale daportare questi soggetti verso disturbi comportamentali odella condotta.
Importante quindi un tempestivo riconoscimento delproblema e la presa in carico in terapia piu' precocementepossibile.
3. Indici di frequenza
3.Indici di frequenza
Non si hanno delle ricerche epidemiologiche riguardo alladisprassia in Italia ma da clinici e ricercatori stranierivengono messi in evidenza degli indicatori di frequenza chevanno dal 6 al 10 per cento nelle prime fasce d’età.(In particolare in Francia, Inghilterra, Svezia, Stati Uniti,Singapore).
In questi studi viene anche evidenziato che la disprassia è
più frequente nei maschi piuttosto che nelle femmine.
4. Vari tipi di disprassia
4.Vari tipi di disprassia
Si puo' riscontrare nella clinica:
Disprassia primaria o “specifica” (non associata ad altrapatologia e che non presenti segni neurologici evidenti)
Disprassia secondaria (associata invece ad altre patologie esindromi: PCI, sdr di Williams, sdr di Down, DisturbiPervasivi dello Sviluppo)
4.Vari tipi di disprassia
Inoltre va chiarito che spesso può capitare che nello stessobambino si riscontrino uno o più tipi di disprassia, di cui unatipologia e'preminente rispetto ad altri segnali piu' sfumati
di disprassia.
4.Vari tipi di disprassiaDISPRASSIA VERBALE
DISPRASSIA ORALE
DISPRASSIA DI SGUARDO
DISPRASSIA
DELLA MARCIA
DISPRASSIA
DELLA SCRITTURA
DISPRASSIA DEGLI ARTI SUP.
DISPRASSIA
DELL’ABBIGLIAMENTO
DISPRASSIA DELLA
SCRITTURA.
DISPRASSIA DEL DISEGNO
DISPRASSIA COSTRUTTIVA
DISPRASSIA GENERALIZZATA.
4.Vari tipi di disprassia
Un dato da sottolineare poi è la Co-morbilità.Esiste infatti un’ incidenza della sovrapposizione delDisturbo di Coordinazione Motoria (DCD), DisprassiaDeficit di Attenzione con o senza Iperattività (ADHD, ADD),Disturbi Specifici di Linguaggio e Apprendimento (DSL,DSA)e Disturbo Pervasivo dello Sviluppo(DPS) o DGS.
4.Vari tipi di disprassia
In particolare: DSADSL
DCD
DPSDGS
ADHD
ADD
DISPRASSIA
4. Vari tipi di disprassiaVanno considerati i possibili disturbi associati:
Labilità
attentiva
Disagio
emotivo-relazionale
Tendenza
all’iperattività
Reazioni oppositive/provocatorie,
talvolta fobie
Inibizione
5.Chi fa la diagnosi
5. Chi fa la diagnosiLa diagnosi di disprassia richiede un’accurata valutazioneche, a seconda dei casi, investe diversi settori dello sviluppo.
L’equipe è costituita quindi da vari esperti:neuropsichiatra infantile,psicologo dell’età evolutiva,logopedista,terapista della neuropsicomotricità,terapista occupazionale,
che insieme collaborano per mettere a punto un profilofunzionale del soggetto ai fini sia della diagnosi che di unprogetto mirato di terapia.
5. Chi fa la diagnosi
Importante l’apporto del pediatra, ma anche degli operatoridei Centri di Follow-up dei prematuri e/o immaturi a bassopeso e degli operatori di base (per un’ipotesi diagnostica edun tempestivo invio a chi di competenza.
Il pediatra si inserisce in un periodo molto importante per lacrescita e lo sviluppo del bambino per cui può precocementeinviare all’osservazione e valutazione il bambino chepresenta possibili indicatori di rischio.
Attraverso colloqui con i genitori e con un’attentaosservazione può quindi monitorare i segnali precoci.
LA DISPRASSIA IN ETA’ EVOLUTIVA:
IMPORTANZA DEL RUOLO DEL PEDIATRA
M.MENDICINIPediatraGià Docente Università la Sapienza ROma
Ruolo del pediatra
•La disprassia…......questa sconosciuta•Disturbo frequente (6-10% vs 0,1‰ del diabete, 2,5 ‰ dell’autismo)•Comparsa fin nella prima infanzia•Più frequente nei prematuri e nei postmaturi •Disturbo spesso misconosciuto•Assenza frequente di segni neurologici evidenti•Ruolo dei genitori •Ruolo degli insegnanti•Importanza della diagnosi precoce•Importanza del trattamento precoce
Possibili manifestazioni nel lattante
Disturbi fisiciDisturbi del
linguaggioDisturbi psicomotori Disturbi ludici
Facile irritabilità e
scarsa consolabilità
Ritardo o assenza della
lallazione e del babbling
variato
Ritardo delle principali
tappe psicomotorie:
•Gattonamento
•Posizione seduta
•Posizione eretta
•Deambulazione
Non ama l’acqu,a,
Difficoltà di
alimentazione
Assenza di gestualità
(non indica)
Ha scarso interesse per
gli oggetti
Disturbi del sonno Assenza di segnali di
produzione verbale
Non manipola gli
oggetti
Disturbi dello sguardo
Disturbi della prensione
(s.t. dei piccoli oggetti)
Ipotonia generalizzata
Possibili manifestazioni in età prescolare
Disturbi fisici Disturbi del linguaggio Disturbi prassico-
motori
Disturbi ludici
Iperattività Ritardo del linguaggio (a 2
anni meno di 50 parole)
Usa le scale solo se
aiutato
Non riesce a pedalare
Permane ipotonia, più
marcata negli arti
superiori
Ritardo della
socializzazione
Non usa le stoviglie Non usa le costruzioni
Breve capacità
d’attenzione (2-3’)
Non segue il ritmo della
musica
Non riesce a stare sulla
punta dei piedi e/o su un
solo piede
Difficoltà nella
manipolazione degli
oggetti e nel travaso
dell’acqua
Disturbi del sonno Difficoltà di
socializzazione
Disegna solo scarabocchi Assenza o scarsezza di
sequenze di gioco
simbolico
Mancata acquisizione
della dominanza
Confonde termini che
indicano relazioni
temporali
Non riesce a usare le
forbici
Possibili manifestazioni in età scolare
•Facile distraibilità e tempi di attenzione molto brevi•Difficoltà di apprendimento (s.t. disgrafia)•Difficoltà nell’esecuzione dei compiti in classe•Dislessia•Discalculia•Difficoltà nel disegno
Per concludere:messaggio ai pediatri
Bisogna sempre pensare alla possibilità della disprassiaI primi segni possono essere colti già nell’età del lattanteNon sottovalutare mai eventuali osservazioni degli insegnantiI genitori spesso hanno difficoltà a gestire e comprendere il problema Utilità dei questionari (Sabbadini, Mc Arthur)Disturbo che tende a peggiorare (se non trattato)Rivolgersi tempestivamente allo specialistaMeglio un sospetto rivelatosi poi infondato che una diagnosi tardivaTenere a mente che i risultati sono migliori se i trattamento è precoceImportanza della professionalità dello specialista