Disciplina TIC5007 Emergências Cardiovasculares Discussão de Caso Aluno: Rodrigo J Ramalho
Jan 01, 2016
Disciplina TIC5007
Emergências Cardiovasculares
Discussão de Caso
Aluno: Rodrigo J Ramalho
What are the causes of recurrent pulmonary embolism?In patients with recurrent pulmonary embolism it is important to try to establish a cause:Factor V Leiden mutationActivated protein C resistanceInherited deficiencies of antithrombin IIIProtein C or S deficiencyLupus anticoagulantBehçet’s diseaseNephrotic syndromew1
What syndrome is being described in the medical history?The man has nephrotic syndrome, a triad of proteinuria (>3 g/day), hypoalbuminaemia (<30 g/l), and oedema. Nephrotic syndrome is also associated with hyperlipidaemia and thrombotic disease. The function of the glomerular basement membrane is altered, resulting in urinary loss of protein, know as proteinuria. When in the nephrotic range, as for this man, this leads to hypoalbuminaemia (box 1).
He represents the 5.5% of children with minimal change nephrotic syndrome relapse into adulthood.w6 With treatment he is no longer hypoalbuminaemic, protein is not detectable on dipsticks, and his oedema is resolving. He has been advised to monitor his urine for protein. He confessed to not having been vigilant about this. He may benefit from some education; with a better understanding of the implications of proteinuria he may improve his monitoring.
Meyer G e col, BMJ 2010;340:c1421
Epidemiologia
A triade clássica de dor pleuritica, dispnéia e hemoptise ocorre em menos de 10% dos pacientes.
Síncope é um sinal esquecido de manifestação de TEP, mas pode estar presente em até 13% dos pacientes à admissão.
A incidência de síncope é de 24% em pacientes acima de 65 anos, comparado com apenas 3% nos menores de 65 anos.
Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52
Fatores de risco para TVP/TEP
Em 40% dos casos os principais fatores de risco estão ausentes.
Sinais de TVP são observados em menos de 15% dos pacientes.
Meyer G e col, BMJ 2010;340:c1421
Francis CW, N Engl J Med 2007; 356:1438-44
Fatores de risco para TVP/TEP em pacientes internados
Avaliação da probabilidade pré-teste
Meyer G e col, BMJ 2010;340:c1421
Probabilidade pré-teste % dos pacientes que procuram PS
% EP comprovadas
Baixa 53% a 58% 5% a 13%
Intermediária 37% a 41% 38% a 40%
Alta 4% a 10% 67% a 91%
Prevalência de EP de acordo com a probabilidade pré-teste
Exames Complementares
RX tórax
ECG
ECO
Exames Complementares
RX tórax: atelectasias laminares derrame pleural,
e elevação de cúpula diafragmática achados clássicos – raros
- amputação de artéria pulmonar- oligemia- infiltrado em forma de cunha
ECG
ECO
ECG
Exames Complementares
ECO: sinais indiretos: disfunção ventrículo direito;
gradiente de pressão sistólica entre atrio e ventriculo direito > 30 mmHg; tempo de aceleração de fluxo arterial pulmonar menor que 80 msec;
forame oval patente; trombo livre e flutuante em atrio direito; hipertensão pulmonar persistente.
Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52
Algoritmo Diagnóstico
Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13
Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13
Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52
Tratamento
Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52
Tratamento
Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52
Tratamento
Indications :Absolute contraindication to anticoagulation (eg, active bleeding)Recurrent PE despite adequate anticoagulant therapyComplication of anticoagulation (eg, severe bleeding)Hemodynamic or respiratory compromise that is severe enough that another PE may be lethal
Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52
Tratamento
Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13
Algoritmo para pacientes com hipotensão ou choque
Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13
Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13