BAB I
BAB I
PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang
Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.1,2Di seluruh dunia dilaporkan 4 juta anak meninggal dunia setiap tahunnya akibat diare dan malnutrisi. Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan oleh karena sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare. Selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam 10 penyakit terbanyak di populasi.1,3Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.1 Lebih kurang 10% episode diare menjadi dehidrasi disebabkan oleh kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan. Bayi dan anak yang lebih kecil mudah mengalami dehidrasi dibandingkan anak yang lebih besar dan dewasa. 3Evaluasi anak dengan diare akut memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang hati-hati untuk mengenyampingkan penyakit lain dengan gejala klinis yang mirip. Pemeriksaan laboratorium sederhana mungkin diperlukan. Tatalaksana umumnya bersifat suportif yang ditujukan pada pencegahan dan terapi dehidrasi.3Terapi rehidrasi merupakan terapi awal yang sangat penting. Dalam dua dekade terakhir, diare pada anak telah menjadi perhatian dunia, terutama dalam hal pengembangan dan promosi cairan rehidrasi oral untuk terapi rehidrasi. Dalam upaya meningkatkan manfaat tatalaksana diare, telah dibuat pendekatan sederhana terapi rehidrasi.2,31.2 Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan diare akut dengan dehidrasi berat pada anak.
1.3 Batasan Masalah
Referat ini membahas tentang patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan diare akut dengan dehidrasi berat pada anak.
1.4 Metode Penulisan
Metode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literature.
1.5 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan informasi dan pengetahuan tentang patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan diare akut dengan dehidrasi berat pada anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari, dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3x sehari. Diare akut umumnya berlangsung selama 7 hari, biasanya sembuh sendiri dalam satu atau dua hari (self limiting disease), hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari. Diare yang menetap lebih dari dua hari mungkin menandakan masalah yang lebih serius dan berisiko dehidrasi. 1,4,52.2 Epidemiologi
Diare sangat umum terjadi pada anak dan memberikan kontribusi terhadap angka mortalitas dan morbiditas anak di seluruh dunia. Di seluruh dunia dilaporkan 4 juta anak meninggal dunia setiap tahunnya akibat diare dan malnutrisi. Di Amerika, diperkirakan 21 juta 37 juta kejadian diare pada 16,5 juta anak-anak di bawah 5 tahun per tahunnya. Tiga juta kunjungan dokter per tahunnya berkaitan dengan diare, yang mana 163.000 dirawat, atau 13% dari semua rawatan anak-anak berada pada kelompok umur tersebut.3,6Diare akut merupakan salah satu penyakit yang paling sering mengenai bayi dan anak di seluruh dunia termasuk Indonesia. Diperkirakan, anak berumur di bawah 5 tahun menderita diare sebanyak 2 3 episode per tahunnya. Menurut hasil Riskeldes 2007 diperoleh data bahwa 42% penyebab kematian di Indonesia adalah karena diare.1,3Berdasarkan penelitian, distribusi kategori tingkat keparahan adalah : tanpa dehidrasi 57%, dehidrasi ringan 41%, dehidrasi sedang hingga berat 2%. Diare mengakibatkan jumlah rawat inap anak di bawah 5 tahun mencapai 220.000 orang per tahun. 7Infeksi usus merupakan penyebab tersering awitan diare akut yang sporadis. Penelitian multisenter selama 1 tahun di beberapa negara Eropa menunjukkan bahwa 65,6% dari 287 anak terinfeksi oleh patogen, dan infeksi terbanyak adalah karena rotavirus. Rotavirus sebagai patogen penyebab tersering pada usia 6-24 bulan. Infeksi oleh bakteri lebih sering terjadi pada beberapa bulan awal kehidupan (bayi muda) dan pada anak usia sekolah.4,8,92.3 Etiologi dan Faktor PredisposisiPada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium, kuman-kuman patogen telah dapat diidentifikasi dari penderita diare, sekitar 80% pada kasus yang datang ke sarana kesehatan dan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikrooganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi.1 Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus (rotavirus, adenovirus), bakteri (shigella, salmonella, E colli, golongan vibrio) dan parasit (protozoa, giardia lamblia, entamoeba hystolitica, jamur, cacing). Penyebab diare yang lain adalah intoleran makanan (pemanis buatan dan laktosa dalam susu), reaksi obat (antibiotic, sitostatika, antacid, obat anti hipertensi), penyakit intestinal (Inflammatory Bowel disease, Colitis, Crohns disease), gangguan fungsi usus.1,3,5,10Beberapa faktor pada pejamu dapat meningkatkan insiden beberapa penyakit dan lamanya diare. Faktor-faktor tersebut adalah : 2,11a) Tidak memberikan ASI sampai 2 Tahun.
ASI mengandung antibodi yang dapat melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab diare seperti : Shigella dan vibrio cholera.
b) Kurang gizi.
Beratnya penyakit, lama dan risiko kematian karena diare meningkat pada anak-anak yang menderita gangguan gizi terutama pada penderita gizi buruk.
c) Campak.
Diare dan disentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak dalam waktu 4 minggu terakhir hal ini sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita.d)Imunodefesiensi /Imunosupresi.
Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara, misalnya sesudah infeksi virus (seperti campak) atau mungkin yang berlangsung lama seperti pada penderita AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome). Pada anak imunosupresi berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak patogen dan mungkin juga berlangsung lama.Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan. Terdapat dua faktor yang dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi bersama dengan perilaku manusia apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula yaitu melalui makanan dan minuman, maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare.2,112.4 Patogenesis dan Patofisiologi
Patogenesis Diare
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan oleh virus secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan epitelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorpsi usus halus terganggu. Villus mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik. Cairan dan makanan yang tidak terserap akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrient yang tidak sempurna. Infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi dan malabsorpsi karbohidrat kompleks terutama laktosa.1,2,8Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh Salmonella, Shigella, E. Coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.1,2,8Patofisiologi diare
Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu :1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik. Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Diare terjadi akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi bertambah.1,2,11Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.1,2,10
Gambar 1. Diare osmotik 112. Gangguan sekresi atau diare sekretorikDiare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat.11Dikenal dua bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, dan Ca dependen yang selanjutnya akan meningkatkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membrane protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl.1,2
Gambar 2. diare sekretorik 1Pada diare terjadi kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Kehilangan bertambah bila ada muntah. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi (karena kehilangan air dan natrium klorida), asidosis (karena kehilangan bikarbonat), dan kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemi, kolaps kardiovaskular, dan kematian.11Dehidrasi diklasifikasikan menjadi 3, yaitu : 8,111. Dehidrasi isotonik Dehidrasi isotonik adalah dehidrasi yang sering terjadi. Kehilangan air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dalam cairan ekstraselular. Gambaran dehidrasi isotonik: Ada ketidakseimbangan air dan natrium
Konsentrasi natrium serum normal (130-150 mmol/l)
Osmolaritas serum normal (275-295 ml)
Hipovolemi, terjadi akibat kehilangan banyak cairan ekstraseluler
2. Dehidrasi hipertonik (hipernatremik)
Pada keadaan ini didapat kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare (mempunyai kandungan natrium, gula) yang tidak diabsorpsi secara efisien, dan pemasukan air yang tidak cukup atau minum cairan yang hipotonik. Cairan rehidrasi oral sebagai larutan elekrolit untuk mengganti kehilangan cairan tubuh selama diare adalah hal terpenting dalam terapi penyakit diare. Sejak 35 tahun WHO dan UNICEF merekomendasikan formula tunggal larutan gula elektrolit untuk mengobati atau mencegah dehidrasi selama diare. Larutan yang direkomendasikan mengandung natrium 90 mmol/L dan osmolaritas total 311 mmol/L dan telah digunakan di seluruh dunia serta menampakkan hasil penurunan angka kematian secara dramatis. Larutan ini hiperosmolar dibanding plasma sehingga dapat meningkatkan risiko hipernatremi pada anak bila pengenceran yang dilakukan tidak tepat.1,4Hipernatremi dapat menyebabkan hipertonisitas yang mengakibatkan peningkatan osmolalitas cairan interstisial pada sistem saraf pusat dan menyebabkan kehilangan cairan sel otak sehingga mengakibatkan pengerutan sel otak dan kematian.
Hiperosmolalitas berat dapat mengakibatkan kerusakan serebrum dengan perdarahan dan trombosis serebral luas, serta efusi subdural. Jejas serebri ini dapat mengakibatkan defisit neurologis menetap. Tanpa adanya lesi patologis yang jelas, kejang sering terjadi pada penderita hipernatremi berat. Selama masa dehidrasi, kandungan natrium sel-sel otak meningkat, osmol odiogenik intraseluler terutama taurin dihasilkan.Gambaran dehidrasi hipertonik: Terdapat kekurangan air dan natrium, tetapi proporsi kekurangan airnya lebih besar Konsentrasi natrium serum meningkat (>150 mmol/l) Osmolaritas serum meningkat (>295 osmol/l)3. Dehidrasi hipotonik (hiponatremik)
Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau cairan hipotonik yang mengandung konsentrasi garam atau bahan terlarut lain yang rendah atau yang mendapat infuse 5% glukosa dalam air, bisa menderita hiponatremi. Hal ini terjadi karena air di absorpsi dari usus sementara kehilangan garam tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.
Gambaran dehidrasi hiponatremik:
Adanya kekurangan air dan natrium, tetapi kekurangan natrium lebih banyak Konsentrasi natrium serum rendah (< 130 mmol/l) Osmolaritas serum rendah (275 mOsmol/l)2.5 Manifestasi KlinisGejala klinis diare tergantung dari penderita dan organisme penyebabnya. Penderita dengan umur yang lebih muda dan asupan nutrisi yang kurang memiliki gejala klinis yang lebih berat.1,9Selain BAB yang encer, terdapat gejala-gejala lainnya. Gejala gastrointestinal dapat berupa kram perut dan muntah, sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung penyebabnya. Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukkan terkenanya usus besar.1Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik, akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas. Panas dan muntah memperberat kehilangan air dan elektrolit. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolit, dan hipokalemia.1,9Penderita dehidrasi berat mempunyai defisit cairan sama dengan atau lebih dari 10% BB. Mereka biasanya lethargi, stupor bahkan koma, mata sangat cekung dan tanpa air mata, mulut dan lidah sangat kering dan pernafasannya cepat dan dalam. Penderita (yang sadar) sangat haus, namun bila kesadarannya stupor, penderita mungkin hanya minum sedikit sekali atau tidak sama sekali. Cubitan kulit kembali sangat lambat (lebih dari 2 detik). Nadi femoral sangat cepat, dan nadi radialis mungkin sangat cepat dan tidak teraba. Pada bayi ubun-ubun kecil sangat cekung. Penderita mungkin tidak kencing 6 jam atau lebih. Bila ada syok hipovolemik, tekanan darah sistolik yang diukur di lengan sangat rendah atau tidak terukur; lengan dan kaki dingin dan basah, dan kuku jari mungkin biru (sianosis).11Pada diare dehidrasi berat dengan hipernatremi, otak menghasilkan idiogenic osmoles untuk meningkatkan osmolaritas intraseluler dan mengelakkan kehilangan cairan otak. Mekanisme ini tidak tiba-tiba dan paling mencolok apabila hipernatremi telah terbentuk secara gradual. Jika konsentrasi natrium serum dikurangkan secara tiba-tiba, akan terjadi pergerakan air dari serum masuk ke dalam sel otak untuk mengimbangkan osmolaritas didalam 2 kompartemen. Hasilnya akan terjadi edema otak yang bermanifestasi sebagai koma atau kejang.82. 6 Diagnosis Diagnosis diare akut dengan dehidrasi berat berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah lama diare, frekuensi, jumlahnya, warna, bau, ada atau tidak lendir dan darah, disertai muntah atau tidak, jumlah muntah dan volumenya, kencing biasa, kurang , jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir, makan dan minum yang diberikan selama diare, penyakit lain yang menyertai, seperti demam, batuk, pilek, otitis media, campak, kejang sebelum, selama dan setelah diare. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare, obat-obat yang diberikan, serta riwayat imunisasi.1,8,12Pada pemeriksaan fisik harus diperiksa BB, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung, frekuensi pernafasan, tekanan darah, dan juga tanda-tanda dehidrasi.Berikut ini adalah beberapa skala penilaian derajat dehidrasi : Tabel 1. Penilaian derajat dehidrasi (kriteria WHO) 13 A B C
Kondisi Normal Gelisah LetargiMata Normal Cekung Sangat cekungHaus Normal Haus Tidak dapat minumTurgor kulit < 2 detik 2-3 detik > 3 detik
Status dehidrasi :A : Tanpa dehidrasi
B : Dehidrasi ringan/sedang (2 gejala di kolom B).C : Dehidrasi berat (2 gejala di kolom C). Table 2. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem pengangkaan- Maurice King:1
Bagian tubuh yang diperiksaNilai gejala yang ditemukan
012
Keadaan umum
Kekenyalan kulit
Mata
Ubun-ubun besar
Mulut
Denyut nadi permenitSehat
Normal
Normal
Normal
Normal
Kuat < 120 Gelisah, cengeng, apati, mengantuk
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang (120-140)Mengigau, koma, syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering dan sianosis
Lemah > 140
Hasil yang didapat pada pasien diberi angka 0,1, atau 2, sesuai dengan table, kemudian dijumlahkan.Catatan : untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dicubit selama 30-60 detik kemudian dilepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu :12 2-5 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan).
5-10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang).
>10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat).
Nilai:0-2 : Dehidrasi ringan
3-6 : Dehidrasi sedang7-12 : Dehidrasi beratTabel 3. Clinical Dehidration Scale 7KarakteristikSkor 0Skor 1Skor 2
Penampilan umum
Mata
Lidah
Air mataNormal
Normal
Basah
Normal Haus, letih/letargi, tetapi rewel.
Sedikit cekung
Lengket
sedikit Mengantuk, lemah, kedinginan atau berkeringat, letargi/tidak.
Sangat cekung
Kering
Tidak ada
Berikut ini hasil pemeriksaan fisik pada pasien dehidrasi berat berdasarkan Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), WHO dan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). 1 Tabel 4. Hasil pemeriksaan fisik dehidrasi berat menurut Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR ) 20031SimptomDehidrasi berat (kehilangan BB>9%)
Kesadaran
Denyut jantung
Kualitas nadi
Pernafasan
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Cubitan kulit
Capillary refill
Ekstremitas
Kencing Apatis, letargi, tidak sadar
Takikardi, bradikardi pada kasus berat
Lemah, kecil, tidak teraba
Dalam
Sangat cowong
Tidak ada
Sangat kering
Kembali > 2 detik
Memanjang, minimal
Dingin, mottled, sianotik
Minimal
Table 5. Dehidrasi berat menurut WHO1,2Penilaian Hasil
1. MenanyakanDiare
Muntah
Haus
Kencing2. Melihat
Keadaan umum
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
3. Meraba
Turgor kulitNadi
Ubun-ubun4. Menimbang
Berat badan>10x hari
Sering
++ atau tak dapat minum
Anuria ( - selama 6 jam)
Lesu, lunglai, atau tidak sadar
Sangat cekung
Kering
Sangat kering
Kembali sangat lambatSangat cepat lemah atau tak teraba (>140x/menit)
Sangat cekung
Turun >100g/kgbb
Penilaian dehidrasi berat menurut Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) adalah:14,12-Letargis atau tidak sadar
-Mata cekung
-Tidak bisa minum atau malas minum
-Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan, misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urin dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut :
1. Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisis gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.2. Urine: urine lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.3. Tinja Pemeriksaan makroskopis : tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah, tinja yang mengandung darah atau mukus bias, atau berbau busuk didapatkan pada infeksi salmonella, giardia, cryptosporidium, dan strongloides. Pemeriksaan mikroskopis : dilakukan untuk menemukan leukosit, yang dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya peradangan mukosa. Kultur tinja negatif:
Pada infeksi enteropatogen
Diare lebih dari 1 minggu
Pasien imunocompromised2. 7 Penatalaksanaan Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana Pengobatan Diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit-rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien.1,9Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:1,2,91. Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah.
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebabkan virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Olehkarena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolarits yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.1,2,3Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.1,15Tabel 6. Komposisi Oralit Baru 1Oralit Baru Osmolaritas Rendah Mmol/liter
Natrium
Klorida
Glucose, anhydrous
Kalium
Sitrat
Total Osmolarkas 75
65
75
20
10
245
Ketentuan pemberian oralit formula baru:1, 15a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.
c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut:
Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB
Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB
d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.e. Cara pemberian :
infant diberikan dengan menggunakan spuit yang tidak berjarum.
Anak di bawah 2 tahun dengan menggunakan sendok setiap 12 menit. Anak di atas 2 tahun dengan menggunakan gelas, diminum sedikit demi sedikit tetapi sering.
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut.1,15Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan aborpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dan usus. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan 20 mg (1 tablet) per hariZinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
3. ASI dan makanan
ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang.1,8Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kernampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama.1,8Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat, Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau, Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam (pH 0,5%,. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3 hari.1,8Selain itu, selama diare juga dianjurkan untuk menghindari mengkonsumsi kafein, makanan berminyak, makanan tinggi serat, atau makanan yang terlalu manis. Dianjurkan menambah makanan lunak dan tanpa penyedap makanan, meliputi pisang, nasi putih, kentang rebus, roti bakar, biscuit, wortel rebus, ayam panggang tanpa kulit dan lemak. Untuk anak-anak, dokter anak merekomendasikan diet tanpa penyedap makanan. Bila diare telah berhenti, dokter juga menganjurkan anak-anak untuk ke diet normal dan sehat jika dapat ditoleransi. 54. Terapi medikamentosaBerbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti: antibiotika, antidiare, adsorben, antiemetik dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.1,3a. Antibiotik
Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika.1,3Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella, Camphylobacter dan sebagainya.Tabel 7. Antibiotik pada diare1,12PenyebabAntibiotik PilihanAlternatif
KoleraTetracycline
12,5 mg/kgBB
4 x sehari selama 3 hariErythromycin
12,5 mg/kgBB
3 x sehari selama 3 hari
Shigella dysenteryCiprofloxacin
15 mg/kgBB
2 x sehari selama 3 hariPivmecillinam
20 mg/kgBB
4 x sehari selama 5 hari
Ceftriaxone
50-100 mg/kgBB
1 x sehari IM selama 2-5 hari
AmoebiasisMetronidazole
10 mg/kgBB
4 x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat
GiardiasisMetronidazole
5 mg/kg
3 x sehari selama 5 hari
b. Obat antidiare1,3Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:1. Adsorben1,12Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholestyramine). Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dan penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.2. Antimotilitas1Contoh: loperamide hydrochloride, diphenoxylate dengan atnopine, tinctura opii, paregoric, codein. Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dan organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. Tidak satu pun dan obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.3. Bismuth subsalicylate1Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dengan diare akut sebanyak 30%, akan tetapi cara ini jarang digunakan.4. Kombinasi obat
Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan lain. Produsen obat mengatakan bahwa formulasi ini baik untuk digunakan pada berbagai macam diare. Kombinasi obat semacam ini tidak rasional, mahal dan lebih banyak efek samping daripada bila obat ini digunakan sendiri-sendiri. Oleh karena itu tidak ada tempat untuk menggunakan obat ini pada anak dengan diare.5. Nasihat kepada orang tua1Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit., sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
Berdasarkan data diatas, sesuai dengan panduan WHO, pengobatan diare akut dapat dilaksanakan secara sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral serta melanjutkan pemberian makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan anti diare tidak direkomendasikan dan terapi antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat.1Sebagai tambahan, saat ini juga digunakan probiotik dalam penatalaksanaan diare. Menurut penelitian terbaru terhadap penyakit diare akut, probiotik ternyata sangat baik untuk mengobati diare yang disebabkan oleh infeksi. Penelitian terbanyak dilakukan terhadap Lactobacillus Casei Subspecies Rhamnosus (LGG). Organisme ini meningkatkan fungsi sistem imun dan sekresi mukus. Kedua mekanisme ini akan mencegah cedera yang terus-menerus sehingga akan tercapai penyembuhan yang cepat dari proses inflamasi.13Pengobatan diare dehidrasi berat secara TRP (Terapi Rehidrasi Parenteral)1,3,16Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di puskesmas atau Rumah Sakit karena pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral. Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan infus terpasang. Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena ( 5 ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100 ml/kgBB. Cara pemberiannya :
untuk < 1 tahun 1 jam pertama 30 cc/kgBB, dilanjutkan 5 jam berikutnya 70 cc/kgBB. Diatas 1 tahun jam pertama 30 cc/kgBB dilanjutkan 2 jam berikutnya 70 cc/kgBB.Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.Table 8. Panduan terapi intravena untuk anak-anak dan dewasa dengan dehidrasi berat.17Mulai cairan intravena dengan segera. Jika pasien bisa minum berikan ORS per oral sampai infus terpasang. Beri 100 mg/kgBB Ringer Laktat Solutiona dibagi :
Age pemberian awal 30 mg/kgBB kemudian beri 70 mg/kgBB
Bayi(12 bulan 30 menitb 2,5 jam
-nilai ulang pasien setiap jam. Jika hidrasi tidak meningkat beri IV lebih cepat.
-setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (>12 bulan), evaluasi pasien dengan menggunakan lembar penilaian. Kemudian pilih terapi yang sesuai rencana (A,B, dan C) kemudian lanjutkan terapi.
a. Jika Ringer Laktat Solution tidak tersedia, dapat digunakan saline.b. Ulangi 1x jika denyut nadi radialis masih sangat rendah atau tidak terabaPengobatan diare dehidrasi berat dengan hipernatremi 8Pada diare dehidrasi berat dengan hipernatremi, tidak bisa dikoreksi secara tiba-tiba (rapid), tetapi untuk mengurangi natrium serum hingga 0,5 mEq/L/jam dan tidak melebihi 12 mEq/L dalam 24 jam. Komponen paling penting waktu mengkoreksi hipernatremi adalah monitoring kadar natrium serum supaya terapi cairan bisa dipantau untuk memberikan koreksi yang mencukupi, tidak terlalu cepat atau pelan. Jika terjadi kejang pada anak akibat udem otak yang disebabkan oleh koreksi yang tiba-tiba, pemberian cairan hipotonik harus dihentikan. Infus saline 3% dapat meningkatkan kadar natrium serum dengan cepat dan menghentikan edema serebral.Pada anak dengan dehidrasi hipernatremik, prioritas utama adalah memulihkan volume intravaskuler dengan cairan isotonik. NaCl fisiologis (saline) merupakan pilihan utama dibandingkan Ringer Lactate (RL) karena konsentrasi natrium yang lebih rendah pada RL bisa menyebabkan konsentrasi natrium serum berkurang mendadak. Bolus saline (10-20mL/kg) diperlukan untuk penatalaksanaan hipotensi, takikardi, dan tanda-tanda perfusi yang tidak baik.Konsentrasi sodium pada cairan pengganti, kadar pemberian cairan, dan kehilangan air terus-menerus dapat menyebabkan penurunan kadar konsentrasi natrium. Rumus ini dipakai untuk menghitung defisit cairan : Defisit cairan = BB x 0,6 (1-145/[natrium sewaktu])
Kehilangan cairan dan natrium yang berlebihan juga harus diganti. Jika tanda dan gejala kekurangan volume terjadi, pasien diberikan bolus tambahan saline isotonik. Monitoring pada kadar penurunan konsentrasi natrium serum bisa membantu perubahan pada kecepatan dan konsentrasi natrium pada cairan yang diterima pasien, menghindari koreksi tiba-tiba pada hipernatremi. Pasien dengan dehidrasi hipernatremik yang ringan hingga sedang akibat gastroenteritis bisa ditatalaksana dengan rehidrasi oral.Hipernatremik berat yang akut biasanya sekunder akibat pemberian natrium, harus dikoreksi lebih cepat karena belum terjadi akumulasi idiogenic osmoles. Apabila hipernatremi berat dan karena intoksikasi natrium, sulit untuk pemberian cairan yang cukup untuk mengkoreksi hipernatremi dengan cepat tanpa memperburuk overload cairan. Pada situasi ini, dialisis peritoneal bisa digunakan untuk mengeluarkan natrium yang berlebihan. Ini memerlukan cairan dialisis dengan konsentrasi glukosa tinggi dan konsentrasi natrium rendah. Pada kasus yang ringan, penambahan diuretik kuat menambahkan pengeluaran natrium berlebihan dan air, menurunkan resiko overload cairan. Pada overload natrium, hipernatremia dikoreksi dengan cairan intravena bebas natrium (D5W).Hiperglikemia akibat hipernatremia tidak ditatalaksana dengan insulin karena penurunan glukosa yang akut bisa memperburuk udem serebral dengan mengurangi osmolaritas plasma. Jadi, konsentrasi glukosa pada pemberian IV harus dikurangi (dari D5W ke D2,5W). Tabel 9. Tatalaksana dehidrasi hipernatremi Tatalaksana Dehidrasi Hipernatremik
a) Restorasi volume intravaskular:
Normal Saline (NS) 20ml/kgBB dalam 20 menit, diulang sehingga volume intravaskular terpenuhi.
b) Menentukan lama koreksi berdasarkan nilai sodium inisial (yang pertama):
145-157 mEq/L :24 jam
158-170 mEq/L : 48 jam
171-183 mEq/L : 72 jam
184-196 mEq/L : 84 jam
c) Administrasi cairan pada kadar tetap berbanding waktu:
D5%1/2 NS 1,25-1,5 kali dosis maintenance.
d) Monitor konsentrasi sodium serum:
Jika natrium kurang terlalu cepat, ditambahkan konsentrasi sodium IV atau mengurangkan laju drip IV.
Jika natrium kurang dengan perlahan, dikurangkan konsentrasi sodium, atau tambahkan laju drip IV.
Prinsip khusus rekomendasi praktis untuk penatalaksanaan di lapangan : 18 Anak harus dievaluasi derajat dehidrasi dengan hasil pemeriksaan fisik.
Untuk anak dengan dehidrasi ringan hingga sedang, lebih baik digunakan terapi dengan ORT.
Gangguan elektrolit pada anak-anak akibat diare dapat dikoreksi dan dicegah dengan ORT yang sesuai. Untuk anak-anak dengan dehidrasi, dosis tunggal ondansetron dapat mendampingi ORT dengan mengurangi insiden dan frekuensi muntah.
2.8 Komplikasi 1,12Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.
a.Gangguan elektrolit
Hipernatremia : kadar natrium plasma > 150 mmol/L Hiponatremia : kadar natrium plasma < 130 mmol/L. Sering terjadi pada anak dengan shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan edema. Hiperkalemia : kadar K > 5 mEq/L. Hipokalemia : kadar K < 3,5 mEq/L. Asidosis metabolik : pada saat diare, sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal berfungsi normal, kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan basa yang berat tidak akan terjadi. Bila mekanisme kompensasi ini gagal karena fungsi ginjal menurun (terjadi bila aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi), kemudian kekurangan basa dan asidosis terjadi akibat produksi asam laktat yang berlebihan ketika penderita mengalami syok hipovolemik.b.Kegagalan upaya rehidrasi oral
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung, dan ileus paralitik, serta malabsorpsi glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita perlu diberikan cairan intravena.
Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena: hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada anak yang gizinya buruk, hiperpireksia, panas tinggi misalnya melebihi 40o C, hipernatremi atau hiponatremi.
2.9 Prognosis1 Beberapa anak mempunyai risiko yang lebih tinggi dan harus diawasi karena mempunyai prognosis kurang baik, yaitu : bayi, anak kurang gizi, anak yang tidak mendapat ASI, dan yang mengalami dehidrasi.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari, dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare Akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3x sehari. Diare akut umumnya berlangsung selama 7 hari, dan biasanya sembuh sendiri (self limiting disease), hanya 10% yang melanjut sampai 14 hari.Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi.Manifestasi klinis diare akut dengan dehidrasi berat, antara lain : letargis/tidak sadar, mata cekung, tidak bisa/malas minum, turgor kulit kembalinya sangat lambat. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Secara umum penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:
rehidrasi dengan menggunakan oralit baru, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, ASI dan makanan tetap diteruskan, antibiotik selektif, nasihat kepada orang tua.
3.2 Saran
Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan. Terdapat dua faktor yang dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi bersama dengan perilaku manusia apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula yaitu melalui makanan dan minuman sehingga dapat menimbulkan kejadian penyakit diare. Maka, penatalaksanaan diare akut sebaiknya lebih ditujukan ke arah promotif/preventif , yaitu : upayakan ASI tetap diberikan sampai usia 2 tahun, kebersihan perorangan, seperti mencuci tangan sebelum makan, kebersihan lingkungan, seperti buang air besar di jamban, imunisasi campak, memberikan makanan penyapihan yang benar, penyediaan air minum yang bersih, dan selalu memasak makanan.
PAGE 27
