Diagnostisering av trofoblastsykdommer med …...Hydropic abortus vs. partial mole 0,178 0,378 0,135 0,503 Hydropic abortus vs. complete mole 0,576 *0,002 0,775 *0,000 Partial mole

Diagnostisering av trofoblastsykdommer med immunhistokjemi og fluoriscerende in situ hybridisering (FISH)

Bente Ediassen Opsjøn1

Christina Vogt1,2 1Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, Det medisinske fakultet Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet 2Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs hospital, Universitetssykehuset i Trondheim

NTN

U St. Olavs Hospital

University Hospital of Trondheim

2

Mål med studien

Det kan være vanskelig morfologisk å skille mellom hydropt placentavev, partiell og komplett mola, spesielt tidlig i svangerskapet

Er immunhistokjemi og fluorescerende in situ hybridisering (FISH) nyttig ved diagnostikk av trofoblastsykdommer?

3

Hydatidiform mola •Ikke neoplastiske lesjoner utgått fra villøse trofoblaster •Partiell mola: 0.5-2% risiko for persisterende trofoblastsykdom •Komplett mola: 10-15% •Persisterende trofoblastsykdom: 1-2% risiko for choriokarsinom

Genetikk

Partiell mola utvikles når et egg blir befruktet med to spermier og er vanligvis triploid med paternell/maternell kromosomratio på 2:1 (insidens 3/1000)

Komplett mola oppstår når et tomt egg blir befruktet enten av en spermie som senere dobler antall kromosomer eller to spermier (insidens 1/1000)

https://www.google.no/search?q=complete+mole&biw=1161&bih=641&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMInazGz5jqyAIVCVUsCh0hOwTl&dpr=1#imgrc=qVV4l2JaG_mpYM%3A

https://www.google.no/search?q=complete+mole&biw=1161&bih=641&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMInazGz5jqyAIVCVUsCh0hOwTl&dpr=1#imgrc=R5iwy2rIPzKjqM%3A

5

Histologi

Hydrop degenerasjon og trofoblasthyperplasi ved spontanaborter kan ligne morfologiske forandringer ved mola og det kan være mye overlapping mellom disse tre problemstillingene

Hydrop abort Partiell mola Komplett mola

6

Benirschke and Kaufmann’s Manual of the Human Placenta Springer 2004

7

Hydropic pregnancy

Partial mole Complete mole

Villous size Moderate enlargement

Two populations Markedly enlarged

Edema Sparse to substantial Normal appearing and large villi

Often distended villi

Villous surface Round and regular shaped

Invaginations and irregular shaped

Invaginations and irregular shaped

Cisterns Usually absent Rare Common

Trophoblast inclusions May be present Trophoblastic pseudoinclusions

May be present

Trophoblast proliferation

May be present in early pregnancies

Polar proliferation Circumferential proliferation

Trophoblast atypia None To some degree Nuclear polymorphism/ cytoplasmic vacuolisation common

Capillaries Often absent Common May be present

Specific histologic criteria*

*Modified after Baergen RN. Hydratidiform Moles. Manual of Benirschke and Kaufmann's Pathology of the Human Placenta. 1st ed. New York: Springer Science. 2005;416-435.

8

Immunhistokjemi og FISH

Immunhistokjemi med antistoffer mot maternelt uttrykt p57 (KIP2) genet og ploiditetsanalyse med FISH har vist seg å være nyttig i differensialdiagnostikken

•p57 genet uttrykkes i det maternelle allelet. Ettersom komplett mola mangler maternelle gener vil immunhistokjemi med p57 være negativ, mens normale graviditetsprodukter og partiell mola vil være positiv

•Ettersom partielle mola hovedsaklig er triploide, er ploiditets analyse nyttig for å kunne skille mellom normal/hydrope svangerskap og partiell mola

.

9

Hydropt placentavev Partiell mola Komplett mola

P57 ekspresjon Ja Ja Nei

Ploiditet Diploid Triploid Diploid

Tablell 1: Diagnostisk bruk av p57 og ploiditetsanalyse

Disse to metodene kan sammen skille mellom hydrope svangerskap, partiell- og komplett mola. Ettersom materialet vi mottar er formalinfiksert og parafininnstøpt er FISH så langt det beste alternativet. Prober mot kromosomene 13, 18, 21, X og Y er de vi vanligvis bruker ved vår avdeling ettersom de allerede er i bruk i forbindelse med fosterobduksjoner

Immunhistokjemi og FISH

10

Materiale og metode

Snitt med utskrapsmateriale fra: 20 kasus med hydrope forandringer i ellers normale svangerskapsprodukter

10 kasus fra partiell mola

10 kasus fra komplett mola

Selekterte og blindet med hensyn til resultat av immunhistokjemi med p57 og FISH

11

Kriterium/skåre 0 1 2

Tottestørrelse Små Middels/blandet store

Totteødem Lite Blandet Mye

Overflate Regelmessig Veldig uregelmessig Delvis uregelmessig

Cisterner Ingen Sparsomt Mange

Trofoblastinklusjoner Ingen Flere Sjelden

Trofoblastproliferasjon Ingen/litt Mild/polar Circumferensiell

Atypi Ingen Mild Markert

Kapillærer Mangler ofte Vanlig Kan være tilstede

Tabell 2: Diagnostiske kriterier og skåre

Hvert snitt ble kategorisert fra 0-2 med tanke på tottestørrelse, totteødem, overflate, cisterner, trofoblastinklusjoner, trofoblast proliferasjon med eller uten atypi og tilstedeværelse av kapillærer (adaptert fra Baergen *)

*Baergen RN. Hydratidiform Moles. Manual of Benirschke and Kaufmann's Pathology of the Human Placenta. 1st ed. New York: Springer Science. 2005;416-435 (table 23.2).

12

Resultater

• Gestasjonsalder mellom 8 og 15 uker med gjennomsnitt på 10,5 uker

• Alle kasus fikk en total skåre mellom 0 til 16 som en sum av hver skåre for hvert kriterium

• Cut-off: <4 hydrop degenerasjon; 5-12 partiell mola og 13>komplett mola

Hydrop abort Partiell mola Komplett mola

Mean (range) Mean (range) Mean (range)

Student 7 (1-14) 6 (0-10) 14 (5-16)

Patolog 5 (1-10) 7 (0-14) 14 (8-16)

Tabell 3: Gjennomsnittsskåre og range for hver observatør for hver diagnose

Observer A (student) Observer B (pathologist)

Variable Comparison

Spearman

Correlation p value

Spearman

Correlation p value

Villous size

Hydropic abortus vs. partial

mole 0,178 0,378 0,135 0,503

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,576 *0,002 0,775 *0,000

Partial mole vs. complete

mole 0,513 0,055 0,628 *0,011

Edema

Hydropic abortus vs. partial

mole -0,084 0,678 0,324 0,108

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,574 *0,002 0,774 *0,000

Partial mole vs. complete

mole 0,605 *0,012 0,526 *0,043

Surface irregularity

Hydropic abortus vs. partial

mole 0,035 0,916 0,067 0,730

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,178 0,364 0,458 *0,019

Partial mole vs. complete

mole 0,192 0,509 0,491 *0,046

Cisterns

Hydropic abortus vs. partial

mole 0,247 0,202 0,274 0,173

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,727 *0,000 0,809 *0,000

Partial mole vs. complete

mole 0,661 *0,004 0,594 *0,020

Trophoblast inclusions

Hydropic abortus vs. partial

mole 0,188 0,315 0,345 0,063

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,586 *0,002 0,479 *0,006

Partial mole vs. complete

mole 0,564 *0,020 0,247 0,450

Trophoblast

proliferation

Hydropic abortus vs. partial

mole -0,503 *0,007 0,126 0,640

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,490 *0,008 0,908 *0,000

Partial mole vs. complete

mole 0,791 *0,000 0,978 *0,000

Atypia

Hydropic abortus vs. partial

mole -0,355 0,085 0,196 0,425

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,663 *0,000 0,827 *0,000

Partial mole vs. complete

mole 0,907 *0,000 0,832 *0,000

Capillaries

Hydropic abortus vs. partial

mole -0,352 0,051 -0,179 0,313

Hydropic abortus vs.

complete mole 0,318 0,116 0,587 *0,000

Partial mole vs. complete

mole 0,595 *0,015 0,609 *0,013

Tabell 4: Korrelasjon mellom skåre for hver variabel og diagnose (* statistisk significans)

P<0.05 for både studenten og patologen

Resultater

For ødem, cisterner, trofoblast-proliferasjon og atypi var det signifikant forskjell for både student og patolog med tanke på hydrop abort vs komplett mola og partiell mola vs komplett mola For tottestørrelse og trofoblastinklusjoner var det signifikant forskjell mellom hydrop abort og komplett mola For kapillærer var det signifikant forskjell mellom partiell og komplett mola

15

Resultater

Fallgruber ved klassifikasjon av trofoblastsykdommer

Hydrop abort diagnostisert som komplett mola av student og partiell mola av patolog Merk: Atypi med vakuoler (hvit pil) Kapillærer (sort pil) Markert trophoblast proliferasjon

Partiell mola diagnostisert som hydrop abort både av student og patolog Merk: Relativt regelmessige totter Moderat ødem Lite trofoblastproliferasjon

Komplett mola diagnostisert som partiell mola av både student og patolog Merk: Uregelmessig form Lite trofoblastproliferasjon og atypi

16

Resultater

90% av komplette mola ble riktig diagnostisert

60% av partielle mola ble riktig diagnostiserte

10 med hydropt utskrapsmateriale ble feilaktig diagnostisert som partiell mola

4 partielle mola ble feildiagnostisert som enten hydrop abort eller komplett mola

En komplett mola ble feilaktig diagnostisert som partiell mola

17

Diskusjon

• Kriteriene er nyttige for komplett mola, 9 av 10 ble korrekt diagnostiserte ved hjelp av de oppsatte histologiske kriteriene, i kasus med komplett mola diagnostisert som partiell mola var gestasjonsalder under 10 uker

• Hydrope aborter viste et vidt histologisk spekter, vanskeligere jo tidligere gestasjonsalder

• Tilstedeværelse eller ikke av kapillærer var et vanskelig kriterium: de var ikke alltid lett å se og ble funnet i både hydrope totter og i mola

• Dette illustrerer behovet for mer presise metoder enn histologisk evaluering alene: å overse komplett mola kan ha alvorlige konsekvenser og overdiagnostikk fører til unødvendig oppfølging

18

Diskusjon

• Bruk av immunhistokjemi med p57 and ploiditetsundersøkelse ved differensiering mellom hydrop abort, partiell mola og komplett mola har vært undersøkt og validert i flere andre studier

• Vi bruker begge metodene regelmessig ved spørsmål om mola

• Denne studien viser at det histologiske spennet er stort og at disse metodene er av stor hjelp, spesielt for å kunne differensiere mellom hydrop abort og partiell mola

• En praktisk tilnærming er først å utføre immun med p57: > Hvis p57 er negativ og histologi forenlig med komplett mola, er diagnosen enkel > Hvis P57 er positiv og FISH viser et triploid mønster er partiell mola mest sannsynlig

19

Styrker og svakheter ved studien

Styrker:

•Alle snittene ble revidert blindt

•Kriteriene ble fulgt strengt (ikke basert på tidligere erfaring) og diagnosene ble bestemt kun på oppnådd numerisk skåre

Svakheter:

•Kriteriene kan delvis være subjektive

•Å skille mellom små, medium og store totter kan være vanskelig, dette gjelder også antall totter, kanskje bedre å telle hvert synsfelt

20

Fallgruber

• Tilleggsundersøkelser gir ikke alltid et korrekt bilde: Komplette mola kan noen ganger være p57 positive, f.eks. ved mosaikk

• Det er de paternelle genene som fører til økt trofoblastproliferasjon, mens i 10-15% av triploide svangerskap kommer det ekstra kromosomet fra mor. Det er da ingen påfallende trofoblastproliferasjon, det er ofte et foster tilstede og forveksles vanligvis ikke med partiell mola.

• Bare paternelt deriverte tilfeller er assosiert med partiell mola, men bare en del av de paternelt deriverte tilfellene med triploidi utvikler seg til partiell mola

• Således kan en mistenkt mola med p57 positivitet og triploidi også være fra et triploid ikke molart svangerskap

21

Konklusjon

Diagnosen ved trofoblastsykdommer, med overlapping av histologiske kriterier, spesielt i tidlige svangerskap under 12 uker, representerer en utfordring

Å skille mellom utskrapsmateriale med hydrop degenerasjon av totter, partiell og komplett mola er vesentlig for oppfølging og prognose

22

Konklusjon

Immunhistokjemi og FISH forbedrer diagnosen ved molare svangerskap, og bekrefter avhengigheten av immunhistokjemiske metoder og molekylære teknikker for korrekt diagnose

P57pos

P57

P57pos P57neg

23

Referenser 1. Baergen RN. Hydratidiform Moles. Manual of Benirschke and Kaufmann's Pathology of the

Human Placenta. 1st ed. New York: Springer Science + Business Media, 2005;416-435.

2. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet 2010;376:717-729.

3. Keep D, Zaragoza MV, Hassold T, Redline RW. Very early complete hydatidiform mole. Hum Pathol

1996;27:708-713.

4. Redline RW, Hassold T, Zaragoza M. Determinants of villous trophoblastic hyperplasia in

spontaneous abortions. Mod Pathol 1998;11:762-768.

5. Merchant SH, Amin MB, Viswanatha DS, Malhotra RK, Moehlenkamp C, Joste NE. p57KIP2 immunohistochemistry in early molar pregnancies: emphasis on its complementary role in the differential diagnosis of hydropic abortuses. Hum Pathol 2005;36:180-186.

6. Crisp H, Burton JL, Stewart R, Wells M. Refining the diagnosis of hydatidiform mole: image ploidy analysis and p57KIP2 immunohistochemistry. Histopathology 2003;43:363-373.

7. Folkins A, Cruz L, Goldstein DP, Berkowitz RS, Crum C, Kindelberger D. Utility of chromosomal chromogenic in situ hybridization as an alternative to flow cytometry and cytogenetics in the

diagnosis of early partial hydatidiform moles: a validation study. J Reprod Med 2010;55:275-278.

8. Hoffner L, Dunn J, Esposito N, Macpherson T, Surti U. P57KIP2 immunostaining and molecular cytogenetics: combined approach aids in diagnosis of morphologically challenging cases with molar phenotype and in detecting androgenetic cell lines in mosaic/chimeric conceptions. Hum Pathol 2008;39:63-72.

9. Jun SY, Ro JY, Kim KR. p57kip2 is useful in the classification and differential diagnosis of complete and partial hydatidiform moles. Histopathology 2003;43:17-25.

3. 4. 56.

24

Takk for oppmerksomheten!