„Diabetes kompakt für die Hausarztpraxis“ · Antidiabetika kombiniert werden.

„Diabetes kompakt für die Hausarztpraxis“Deutscher Diabetes Kongress,Berlin, 16. Mai 2015

In Kooperation von 

Wann starte ich mit Insulin?

Wie starte ich mit Insulin?

Welches Insulin sollte man nutzen?

Start mit Insulin

Vorbemerkende Feststellungen I:

•Außer dem hyperosmolaren Koma gibt es keine absolute Insulinindikation bei Typ-2-Diabetikern.

•Die Insulintherapie ist neben Metformin und Glibenclamid die dritte antihyperglykämische Therapie, die evidenz-basiert Spätfolgen verhindern kann. Dies kann sie nicht so gut wie Metformin, aber vergleichbar gut wie Sulfonylharnstoffe.

•Insulin führt häufiger zu Hypoglykämien als orale Antidiabetika.

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Vorbemerkende Feststellungen II:

•Wird trotz guter Indikation kein Insulin eingesetzt, können Hyperglykämien ebenfalls gefährlich werden.

•Insulin kann alleine gegeben werden oder mit anderen Antidiabetika kombiniert werden.

•mit Ausnahme der Kombination Insulin/Metformin gibt es keine kontrollierten prospektiven Studien, die einen positiven Effekt einer (jeglicher) Kombinationstherapie gezeigt haben.

•von der Kombination Sulfonylharstoff und Insulin wird explizit abgeraten!

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Aussagen aus relevanten Studien I•UKPDS und UKPDS-follow up (1997/2008)

Insulin als Monosubstanz kann (schlechter als Metformin als Monosubstanz) langfristig Folgeschäden verhindern (kardiovaskuläre erst nach 20 Jahren),

•HOME-Trial (2002/2006)

Die Kombination von Metformin zu einer bestehenden Insulin-Therapie ist sicher und kann zur Einsparung von Insulin führen. Sie führt zu keiner weiteren Gewichtszunahme im Gegenteil zu einer Monotherapie mit Insulin.

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Aussagen aus relevanten Studien II•4-T-Studie (2009)

Einmalig gegebenes basales Insulin führt zu einer besseren Stoffwechseleinstellung bei geringerer Hypoglykämierate als die Gabe von Misch-Insulin oder prandialem Insulin.

•DCCT und EDIC (1993/2005) Beim Typ-1-Diabetiker führt die intensivierte Therapie (ICT) zu

weniger Früh- und Spät-Komplikationen als die konservative Therapie (CT).

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Aussagen aus relevanten Studien III

•Origin (2012) und andere (z.B. LAPTOP 2005) Auch das ultralange Basalinsulin Glargin führt zu einer Gewichtszunahme

von ca 1-2 kg (wie Glibenclamid).

Das HBa1c lässt sich mit einfachen Therapieformen (BOT/CT) um etwa 1,5-2 % senken, bereits hierbei muss man jedoch mit relevanten Hypoglykämien rechnen.

•4-T-Studie (2009)

•Eine ICT mit niedrigem HbA1c-Ziel führt zu einer Gewichtszunahme von durchschnittlich 6 kg im ersten Jahr.

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Studienaussagen, die fehlen...• Ist Insulin bei älteren / bei kardiovaskulär erkrankten / bei an Tumoren erkrankten Patienten effektiv?

•Mit welchen Medikamenten ist Insulin sinnvoll zu kombinieren?

•Welches Insulin hat die beste Effektivität

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• … Insulin ist kein wirklich effektives Medikament zur Verhinderung von Folgeerkrankungen

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Fallbeispiel:•73 Jahre •Diabetes mellitus seit 1992, milde diabetische Retinopathie, Z.n. offenem Ulcus am linken Fuß. •systolische Herzinsuffizienz bei zu unterstellender KHK (Procam/Arriba) •Arterielle Hypertonie seit 1985 •HbA1c 9,3%, Kreatinin 1,1mg% •Rezidivierende Harnwegsinfekte •Therapie bisher: Metformin 2x1000mg, Glibenclamid 3x3,5mg

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Frage: Was ist hier die Indikation für Insulin und wie startet man?

Insulin – wann starten?Gute Indikationen: ungewünschte Nebenwirkungen und/oder neu aufgetretene

Kontraindikationen der bisherigen oralen Therapie!

Bedingte Indikationen: Nicht-Erreichen des individuell formulierten HbA1c-Zielwertes mit

evidenzbasierter oraler Medikation.

Vermeidung einer Mehrfachmedikation

Wunsch des Patienten

Keine Indikation: Routineaufforderung zur HbA1c-Senkung in spezialistischen Entlassbriefen

ohne individuelle Würdigung der Situation des Patienten. (Selbst wenn im Krankenhaus vor Entlassung schon umgesetzt - vielleicht gab es Gründe)

„schlechter“ HbA1c-Wert bei symptomfreien Patienten.

Relative Kontraindikationen: Der Patient lehnt die Therapie ab.

Die Sicherheit des Umgangs mit Insulin ist nicht zu gewährleisten.

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… und wie startet man?

1. NPH (=„Basal“)-Insulin 2x zu den Hauptmahlzeiten nach Spritzenplan?

2. NPH (=Basal“)-Insulin zur Nacht?

3. Glargin-Langzeitinsulin zum Frühstück?

4. Kombiniertes-Misch-Insulin 2x/Tag

5. Analog oder Normalinsulin 3x zu den Hauptmahlzeiten.

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Insulin normaler Tagesverlauf

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Tbl BOT Tbl

Basal-Insulin

•Insulinresistenz und die Dämmerung“

•Sie wollen Unterzucker vermeiden •Oft reichen morgens gute Werte, die über den Tag halten •Der Insulin-Resistente hat tags eh zu viel Insulin

Basal-Insulin welches Insulin?

langsam und lang wirkende Intermediärinsuline (Wirkdauer ca. 12-18 Stunden)

idealer Peak morgens wenn spät abends gegeben

Basal = NPH-Insulin

► NPH-Insulin ist das Mittel der Wahl zum Start einer Insulintherapie!

► Wird Insulin eingesetzt, muss das Vermeiden seiner gefährlichsten Komplikation, der Hypoglykämie, oberstes Therapieziel sein.

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X

Erklären Sie die möglichen Injektionsstellen Weisen Sie mehrfach auf die Notwendigkeit, des regelmäßigen Spritzstellenwechsels hin.

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Jetzt ist auch ein guter Zeitpunkt zur Thematisierung der Problematik einer Unterzuckerung

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IHF Diabetes Typ 2 - NVL Uebel - Mannheim 2014

Intensivierte Schemata ? und wenn ja - in der Hausarztpraxis?

Ergänzende Anmerkungen

•Prinzipiell ist jede Insulintherapie in der Hausarztpraxis möglich und dort auch durchführbar.

•Es ist wünschenswert, dass eine Insulineinstellung wohnortnah und möglichst durch den/die auf Dauer verantwortliche/n (Haus-) Arzt/Ärztin erfolgt.

•Stationäre Einweisungen sind bei kompensierten Patienten nicht indiziert!

•Hausärzte/Innen, der/die geneigt sind, eine Insulintherapie durchzuführen, müssen sich Zeit nehmen und Fallstricke kennen. Es benötigt kein Spezialwissen, aber eine fundierte Vorbereitung.

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