VALG AV PERORALE ANTIDIABETIKA OG INSULIN - RELIS · VALG AV PERORALE ANTIDIABETIKA OG INSULIN RELIS 15 – 16 februar 2016 ... • Amaryl (glimepirid), Mindiab, glibenklamid •

VALG AV PERORALE ANTIDIABETIKA OG INSULIN

RELIS 15 – 16 februar 2016

Fastlege Kristian Furuseth

INTERESSEKONFLIKTER:

• Undervisningsoppdrag for stort sett alle farmasøytiske firmaer innen diabetesområdet

• Bidrag til kongressdeltakelse fra MSD, Lilly og Novo NordiskNovo Nordisk

• Undervisnings- og konsulentoppdrag for flere offentlige etater

• Oppdrag for Diabetesforbundet• Fastlege

Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials

Study Microvasc CVD Mortality

UKPDS �������� �������� �������� �������� �������� ��������DCCT /

EDIC* �������� �������� �������� �������� �������� ��������

ACCORD �������� �������� ��������ADVANCE �������� �������� ��������

VADT �������� �������� ��������

Long Term Follow-up

Initial Trial

* in T1DM

Kendall DM, Kendall DM, BergenstalBergenstal RM. © International Diabetes Center 2009RM. © International Diabetes Center 2009

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Ønskede målverdier

Fysisk aktivitet Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig

Røyking 0

Vekt Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedmeb

HbA1c ≤ 7,0 %c

P-glukose fastende 4 – 6 mmol/ld

P-glukose ikke-fastende

4 -10 mmol/l

Blodtrykk < 135/80 mmHge

S-LDL-kolesterol ≤ 2,5 (1,8) mmol/lf

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

high low risk gain edema, HF, fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare

high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

Insulin (basal)

high low risk loss GI

high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high

Metformin +

Mono- therapy

Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs

Dual therapy †�

Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

HbA1c≥9%

Me orminintoleranceor

contraindica on

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Basal Insulin +

Sulfonylurea

+ TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin §

or

or

or

or

Thiazolidine-dione +

SU

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin §

TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

SU

TZD

Insulin §

GLP-1 receptor agonist +

SGLT-2 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin §

Metformin +

or

or

or

or

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin §

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin +

Combination injectable therapy ‡�

GLP-1-RA Mealtime Insulin

Uncontrolledhyperglycemia

(catabolicfeatures,BG≥300-350mg/dl,

HbA1c≥10-12%)

Insulin (basal)

+

or

or

or

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Metformin *

Myocardial Infarction

All-cause mortality

- 10%

RRR

UKPDS: Tidlig intervensjon er gunstig

- 40%

- 30%

- 20%

- 33%

- 39%

- 27%

- 36%p=0.005

p=0.01

p=0.002

p=0.0111997 (UKPDS 33 & 34)

2007 (UKPDS 80)

UKPDS 80. N Engl J Med 2008;359:1577* Versus conventional therapy

Metformin

• Glucophage• HbA1c: -1-2%• Vektnøytral, eller liten vektreduksjon• Lav risiko for hypoglykemi

• Start lavt (250-500 mg), øk sakte • Doseres 2-3 ganger daglig i forbindelse med måltid • Maksimal dose: 2-3g/dag• Maksimal dose: 2-3g/dag

• Gastrointestinale bivirkninger (kvalme, luft i magen, diaré)• Monitorer vitamin B12• NB: Pasienter med nedsatt nyrefunksjon (GFR<60ml/min): Dosereduksjon• Ved GFR<40ml/min: Bør ikke benyttes• Laktoacidose?

Sulfonylurea

• Amaryl (glimepirid), Mindiab, glibenklamid• HbA1c: -1-2%• Vektøkning, +1-2 kg• Økt risiko for hypoglykemi

• Dokumentert effekt på mikrovaskulær, men ikke makrovaskulær sykdom• NB: Nedsatt nyrefunksjon• NB: Nedsatt nyrefunksjon• Sliter ut beta-cellene?

•OBS ! Førstehåndspreparat ved MODY 3

Glitazon

• Actos (pioglitazon)• HbA1c: -1-1.5%• Vektøkning, +1-4 kg• Lav risiko for hypoglykemi

• Spesielt effektivt på insulinresistente pasienter

• NB: Økt risiko for væskeretensjon, ødem og hjertesvikt• NB: Økt risiko for væskeretensjon, ødem og hjertesvikt• NB: Økt risiko for osteoporose

•MEN: Actos har vist signifikant effekt på kardiovaskulære harde endepunkter (mortalitet, hjerteinfarkt, hjerneslag) (PROactive-studien)

Inkretinhormonet GLP-1

Hjernen: GLP-1 øker metthetsfølelsen og reduserer appetitten

α cellene:GLP-1 reduserer

GLP-1-sekresjonen økeretter inntak av mat

β cellene:GLP-1 fører til glukose-

avhengig insulinsekresjon

Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Lever:↓ Glukagon reduserer

hepatisk glukoseproduksjon

GLP-1 redusererglukagonsekresjonen

etter måltid

Magesekken:GLP-1 forsinker

gastrisk tømming

Insu

lin†

[pm

ol/L

]

* *200

300

400

500

**

*

Type 2 Diabetes

Insu

lin†

[pm

ol/L

]

200

300

400

500

Inkretineffekten

Insu

lin

* * * * * *

0

100

200

Time (min)60 120 1800

**

Insu

lin

0

100

200

60 120 1800Time (min)

Intravenous glucoseOral glucose

*p<0.05; †PlasmaAdapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

Inhibition of DPP-4 Increases Active GLP-1

Active

Meal

IntestinalGLP-1 release

GLP-1 t½=1–2 min

K. Furuseth, Diabetesklinikken AS

GLP-1inactive

(>80% of pool)

ActiveGLP-1

DPP-4

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.

15

Exenatide Is Not Inactivated by DPP-4:

Effect Is Additive to Endogenous GLP-1

Inkretinbaserte legemidler til behandling av type 2-diabetesDPP-4 hemmere� Sitagliptin (Januvia)� Vildagliptin (Galvus)� Saxagliptin (Onglyza)� Linagliptin (Trajenta))

TabletterHbA1c: -0.5-0.8%Vektnøytrale

Injeksjoner

GLP-1 reseptoragonister� Exenatid (Byetta) (BID)� Liraglutid (Victoza) (QD)� Lixisenatid (Lyxumia)� Ukentlig exenatid (Bydureon)� Ukentlig dulaglitid (Trulicity)

GLP-1R

Lav risiko for hypoglykemi InjeksjonerHbA1c: -0.8-1.9%Vektreduksjon: 1-3 kgLav risiko for hypoglykemiGI bivirkningerDPP-4

GLP-1

Deacon et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 7–18, 2011 Shyangdan et al. BMC Endocrine Disorders 2010, 10:20

• SAVOR TIMI (saxagliptin)

• TECOS (sitagliptin)

Kardiovaskulære sikkerhetsdata

• Sikkerhetsstudier kommer fortløpende for de andre preparatene

1

SGLT-2: Glukose ned i do?

• Flere nye SGLT2-hemmere under utvikling

• Hemmer reopptak av glukose i nyrene

• Induserer glukoseekskresjon på 70 g/dag (= 280 kcal/dag)

• Glukosuri ved blodsukker >4.0-5.0 mmol/L

• Virkningen er uavhengig av insulin, muliggjør kombinasjonsbehandling

med andre antidiabetikamed andre antidiabetika

• Forxiga (dapagliflozin)

• HbA1c: -0.5-08%

• Vektreduksjon: 1-3 kg

• Blodtrykksreduksjon (3-4 mmHg)

• Lav risiko for hypoglykemi

SGLT-2-hemming

Ferrannini, E. & Solini, A. (2012) SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationale and clinical prospects

Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2011.243

Sodium Glucose coTransporter2-hemmereSGLT2-hemmere

OE Johansen, Indremedisineren 2014;3:17

Empagliflozin study programme – treatment horizon

Monotherapy• versus placebo ( EMPA-REG

MONO™)

Add-on to metformin + SU• versus placebo ( EMPA-REG

METSU™)Add-on to metformin + TZD• versus placebo ( EMPA-REG

PIO™)

Add-on to metformin• versus placebo ( EMPA-REG MET™)• versus glimepiride ( EMPA-REG

H2H-SU™)Add-on to TZD• versus placebo ( EMPA-REG PIO™)

MDI, multiple daily injection; OAD, oral antidiabetic; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione. 22

Diet andexercise

Start with OADStart dual OAD combination

Start triple OAD combination

Insulin-based therapies

Add-on to basal insulin• versus placebo ( EMPA-REG

BASAL™ )Add-on to MDI insulin• versus placebo ( EMPA-REG

MDI™)

EMPA-REG-RENALEMPA-REG-BPATIRMA-trialEMPA-REG-

OUTCOME

Pooled data

Phase III efficacy analysis: placebo-corrected* change in HbA1c from baseline with empagliflozin

Phase III pooled efficacy analysis

Pooled Monotherapy MET PIO MET+SUInsulin

78 week Mild RI

Empagliflozin 10 mg QD Empagliflozin 25 mg QD

Adj

uste

d m

ean

(SE

) di

ffere

nce

vs

plac

ebo

in c

hang

e fr

om b

asel

ine

in

HbA

1c(%

)

23

Patients, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97

BL HbA1c, % 7.98 7.96 7.87 7.86 7.94 7.86 8.1 8.1 8.07 8.10 8.3 8.3 8.02 7.96

BL, baseline; MET, metformin; PIO, pioglitazone; QD, once daily;

RI, renal impairment; SE, standard error; SU, sulphonylurea. * All data are placebo-corrected and statistically significant unless otherwise marked. 1. Hach T, et al.

Diabetes. 2013;62(suppl 1A);A21 (P69-LB); 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(3):208–219; 3. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2014;37(6):1650-9;

4. Kovacs C, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(2):147–158; 5. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3396–404; 6. Rosenstock J, et al.

Diabetologia. 2013;56(suppl 1);S372 (P931); 7. Barnett A, et al, Lancet Diabetes

Endocrinol. 2014; doi:10.1016/S2213-8587(13)70208-0.

Adj

uste

d m

ean

(SE

) di

ffere

nce

vs

plac

ebo

in c

hang

e fr

om b

asel

ine

in

HbA

*all statistically significant unless otherwise marked

104-week study with empagliflozin H2H versus glimepiride Sustained change in HbA1c over time

EM

PA-R

EG

H2H

-SU

™: study 1245.28

Difference in change from

baseline at Week 104:

-0.11%

(95% CI: -0.21, -0.01)

p = 0.026

Ad

just

ed

me

an

(9

5%

CI)

Hb

A1

c

(%)

CI, confidence interval; H2H, head-to-head; HbA1c, glycosylated haemoglobin; QD, once daily.

MMRM. FAS (OC).

Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:691‒700.

SU

™: study 1245.28

0

Analysed patients

Glimepiride 761 758 738 699 660 609 562 524 494 461

Empagliflozin 759 751 734 702 672 646 624 593 568 548

Ad

just

ed

me

an

(9

5%

CI)

Hb

A

24

Placebo-corrected change from baseline in body weight*

Pooled data empagliflozin 10 mg QD empagliflozin 25 mg QD

Monotherapy MET PIO MET+SUPooled Mild RIInsulin

78 week

Adj

uste

d m

ean

(SE

) di

ffere

nce

vs p

lace

bo in

cha

nge

from

ba

selin

e in

bod

y w

eigh

t (kg

)Phase III pooled efficacy analysis

BL, baseline; BW, body weight; MET, metformin; PIO, pioglitazone; QD, once daily;

RI, renal impairment; SE, standard error; SU, sulphonylurea.* All data are placebo-corrected and statistically significant unless otherwise marked. 1. Hach T, et al.

Diabetes. 2013;62(suppl 1A);A21 (P69-LB); 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(3):208–219; 3. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2014;37(6):1650-9;

4. Kovacs C, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(2):147–158; 5. Häring H-U, et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3396–404; 6. Rosenstock J, et al.

Diabetologia. 2013;56(suppl 1);S372 (P931); 7. Barnett A, et al, Lancet Diabetes

Endocrinol. 2014; doi:10.1016/S2213-8587(13)70208-0. 25

Patients, n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97

BL BW (kg) 78.77 79.10 78.4 77.80 81.6 82.2 78.0 78.90 77.1 77.5 91.6 94.7 92.1 88.7

Adj

uste

d m

ean

(SE

) di

ffere

nce

vs p

lace

bo in

cha

nge

from

ba

selin

e in

bod

y w

eigh

t (kg

)

Sustained change in body weight during 104 weeks

Ridderstråle M et al. Lancet Diabetes Endocrinology 2014;2:691-700

EMPA-REG OUTCOME®: Summary

• Empagliflozin reduced risk for 3-point MACE by 14%

• Empagliflozin was associated with a reduction in HbA1c without an increase in hypoglycaemia, reductions in weight and blood pressure, and small increases in LDL cholesterol and HDL cholesterol

• Empagliflozin was associated with an increase in genital infections but was otherwise well tolerated

27

MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein

Forsiktighetsregler

• Kardiovaskulær sikkerhet viktig

• Genitaltraktinfeksjoner ↑ (10-20% av kvinner)

• Volumdeplesjon (BT/GFR?)

• Langtidseffekter?

• Cancerrisiko?

• Lav/ingen effekt ved eGFR<60ml/min

• DKA

What is the incidence of DKAin diabetic patients?

Data on the exact incidence of DKA amongst diabetic patients is limited:

•Incidence of DKA in patients with unspecified type of diabetes− Crude and age-adjusted hospital discharge rates in the US in 2009 for DKA as the first-listed

diagnosis was 7.1 to 22.0 per 1,000 patient years (PY)− Rates by age group varied: 32.4/ 1,000 PY age < 45 years; 3.3/ 1,000 PY age 45–64 years;

1.4/ 1,000 PY age >65 years

• Incidence of DKA in patients with T2D− A study in Northern Sweden reported an estimated DKA incidence rate in adult patients − A study in Northern Sweden reported an estimated DKA incidence rate in adult patients

reported to have T2D of 0.5 per 1,000 PY [Wang, 2008].− In preliminary data from the ongoing BI-sponsored epidemiological study 1218.161, the

incidence of DKA in adult patients reported to have T2D in the 6 months prior to initiation of a medication varied from 4-8 per 1,000 PY [BI unpublished data].

• Incidence of DKA in patients with T1D− Information on the incidence of DKA in adult patients reported to have T1D is limited and

reported estimates vary. Most studies conducted in North America and Europe reported the incidence of DKA to be between 10-30 per 1,000 PY

29

http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/index.htmWang ZH, Diabet Med 2008;25:867–870‘A Description of Oral and Non-Insulin Injected Glucose-Lowering Therapy Utilization Patterns Including Initiation, Switching, and Discontinuation. 1218.161. v1. 11-Jun-2015Nathan (DCCT/EDIC Research Group), 2009

Comparisons across studies and regions are difficult and should be done with caution given the differences in mean age, diabetes duration, level of glycemic control, and DKA definitions

What are the signs andsymptoms of DKA?

Signs and symptoms are non-specific and may typical ly include

• Persistent hyperglycaemia

• Nausea and anorexia

• Vomiting

• Abdominal pain

• Dehydration and excessive thirst

•• Kussmaul respiration (deep and laboured breathing pattern)

• Confusion and coma

• The diagnosis of DKA is multifactorial and usually based on the presence symptoms in combination with increased ketone bodies in the blood and/or urine as well as measurements indicating the blood being acidic, e.g., reduced arterial pH, reduced bicarbonate and an increased anion gap

30

Gosmanov AR, Kitabchi AE. Diabetic Ketoacidosis. [Updated 2012 Jul 21]. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279146/

Hypothesis on Mode of Actionof SGLT2 Inhibitors and Hyperketonaemia

?#

Adapted from: Taylor et al., JCEM, 2015 31

*

#Direct effects of SGLT2 inhibitors on alpha cells are controversial*Experimental data. The potential relevance of this to humans is not established.

• A DKA analysis using the broadest Boehringer Ingelheim T2D clinical trial pool for empagliflozin was performed recently with the following preferred terms: ketoacidosis, diabetic ketoacidosis, acetonaemia

SAF-5+ (broadest safety pool with all T2D patients treated with empagliflozin) #

Placebon (%)

[Rate/ 100 PY]

Empagliflozin 10 mgn (%)

[Rate/ 100 PY]

Empagliflozin 25 mgn (%)

[Rate/ 100 PY]

Number of patients 3695 (100.0) 3806 (100.0) 4782 (100 .0)

Events consistent with DKA 5 (0.1) [0.20] 2 (0.1) [0. 05] 1 (<0.1) [0.02]

Diabetic ketoacidosis 4 (0.1) [0.12] 2 (0.1) [0.05] 1 (<0.1) [0.02]

Empagliflozin – T2D Clinical TrialData - Diabetic Ketoacidosis Cases

� Based on the low number of DKA cases described above, the current data from BI sponsored placebo-controlled clinical trials in patients with T2D do not indicate an imbalance in the proportion of patients developing DKA between empagliflozin and placebo

� Until July 2015, BI is aware of 5 further cases of investigator reported DKA that were collected throughout the EMPA-REG OUTCOME™ trial (n> 7,000 pat); however, these cases have not been unblinded and could therefore relate to the empa or placebo arm

Ketoacidosis 1 (<0.1) [0.01] 0 0

Acetonaemia 0 0 0

32

#Kohler S, Salsali A, Hantel S, Kim G, Woerle HJ, Broedl UC. Safety and tolerability of empagliflozin in patients with type 2 diabetes.American Diabetes Association (ADA) 75th Scientific Sessions, 5–9 June 2015, Boston, Massachusetts, USA; poster presentation 1173-P

Insulin

Varenavn

MåltidsinsulinHumalog

NovoRapidApidra

Human regularActrapid

NPH-insulin Humulin NPHInsulatard NPH

Insuman Basal NPH

Insulin Iispro, aspart, gulisine

Regular

NPH

Glu

cose

infu

sion

rat

e (m

g/kg

/min

)

3

4

5

6

7

8

Insuman Basal NPH

Basalinsulin LantusLevemir

Katzung et al. Basic & Clinical Pharmacology. 10th ed. 2007.

Insulin detemirInsulin glargine

Glu

cose

infu

sion

rat

e (m

g/kg

/min

)

101 32 54 76 8 9 1211 1413 1615 17 1918 2120 2322 24

1

2

Antidiabetika og nedsatt nyrefunksjon eGFR (ml/min/1.73m2)

Klasse Virkestoff >90 90-60 60-30 <30 ESRD

Biguanid Metformin* *

Sulfonylurea Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid

DPP-4 -hemmere

Linagliptin (Trajenta) 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg

Sitagliptin (Januvia) 100mg 100mg 50mg 25mg 25mg

Vildagliptin (Galvus) 50mg x2 50mg x2 50mg 50mg 50mg

Saxagliptin (Onglyza) 5mg 5mg 2.5mg 2.5mg

Metformin + DPP-4-hemmer Jentadueto, Janumet, Eucreas, Komboglyze**

GLP-1 analoger

Exenatid (Byetta) 10µg x2 10µg x2 Forsiktighet

Liraglutid (Victoza) 1.2-1.8mg 1.2-1.8mg

GLP-1 analogerLiraglutid (Victoza)

Exenatid ukentlig (Bydureon) 2 mg i uken 2 mg i uken

Lixisenatid (Lyxumia) 20µg 20µg Forsiktighet

Glitazon Pioglitazon (Actos)

SGLT-2-hemmer Dapagliflozin (Forxiga)

Insulin Insulin

Kan benyttes uten dosejustering

Kan benyttes, men med dosejustering / monitorering av nyrefunksjon

Kan benyttes, men med ytterligere dosejustering / monitorering av nyrefunksjon

Anbefales ikke

* følge Helsedirektoratets diabetesretningslinjer (2009) kan metformin vurderes brukt ved eGFR ned til 40 ml/min/1.73m2 under forutsetning at man følger nyrefunksjonen

** Metformin i kombinasjon med henholdsvis linagliptin, sitagliptin, vildagliptin og saxagliptin

Kilder: SPC tekster, Statens LegemiddelverkeGFR: estimert glomerulær filtrasjonsrateESRD: End stage renal diseaseDPP-4: Dipeptidyl peptidase-4GLP-1: Glukagonlignende peptid-1SGLT-2: Sodium –glucose co-transporter-2

Metformin SU NPH-insulin Glitazon DPP-4-

hemmer

GLP-1-

analog

SGLT-2-

hemmer

HbA1c 1-2% 0.5-1% Høy 1-1.5% 0.5-0.8% 0.8-1.9% 0.5-0.8%

Vekt ↓ ↑ ↑ ↑ - ↓ ↓

Hypoglykemi Lav Middels Høy Lav Lav Lav Lav

«De gode gamle» «Nye antidiabetika»

Pris Lav Lav Middels Høy Høy Høy Høy

Bivirkn inger Kvalme,

brekninger, diaré,

buksmerter

Laktoacidose?

Hypoglykemi Hypoglykemi Ødem

Hjertesvikt

Frakturer

Sjelden

Pankreatitt?

Hjertesvikt?

Kvalme,

oppkast.

Pankreatitt?

Urinveis- og

genitale

infeksjoner.

Volum-

deplesjon

Mikrovaskulær

sykdom

- ↓ ↓ Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent

Makrovaskulær

sykdom

↓ - - ↓ - Ukjent Ukjent

HbA1c

7.0%-8.0% 8.0%-9.0% 9.0%-10.0% >10.0%

Legemiddel DPP-4

SGLT-2

SU*

DPP-4

SGLT-2

SU*

GLP-1-analog

NPH-Insulin

NPH-Insulin

Tillegg til metformin: Vurdere HbA1c

* Unngå SU hvis risiko for hypoglykemi

** Hvis meget insulinresistent, vurder Actos (pioglitazon)

Legemiddel

BMI<25

DPP-4

SU*

BMI 25-30

DPP-4

SGLT-2

BMI 30-35

GLP-1

SGLT-2

GLP-1

Tillegg til metformin: Vurdere BMI

BMI>35

GLP-1

SGLT-2

* Unngå SU hvis risiko for hypoglykemi

** Hvis meget insulinresistent, vurder Actos

HbA1c

7.0-8.0 8.0-9.0 9.0-10.0 >10.0

BMI<25

DPP-4

SU*

DPP-4

SU*

NPH-Insulin

NPH-Insulin

DPP-4

SGLT-2

DPP-4

SGLT-2

GLP-1

SGLT-2

NPH-Insulin

(+ DPP-4?)

Tillegg til metformin: Vurdere både HbA1c og vekt

BMI 25-30

SGLT-2 SGLT-2 SGLT-2

DPP-4

NPH-insulin

(+ DPP-4?)

BMI 30-35

SGLT-2

GLP-1

SGLT-2

GLP-1

GLP-1

SGLT-2

NPH-Insulin

+ GLP-1

BMI>35

SGLT-2

GLP-1

GLP-1

SGLT-2

GLP-1

Bariatrisk kirurgi?

NPH-insulin

+ GLP-1

Bariatrisk kirurgi?

* Hvis risiko for hypoglykemi, unngå SU

** Hvis meget insulinresistent, vurder Actos

Pasient nr 1

66 år gammel mann med nyoppdaget

diabetes. Tilfeldig målt HbA1c: 10,2 % april

2015.

Har alltid slitt med overvekt. Tidligere fysisk

aktiv. Nå hindret av kneleddsartrose og

atrieflimmer. Lettgradig KOLS.

Bakgrunn:

Uførepensjonert lastebilsjåfør. Bor med

Status presens:

– BMI: 35

– HbA1c: 10,2 %

– BT: 130/80

– LDL: 2,7

– AK ratio: 13

– kreatinin: 75

– eGFR: 90

Hvilken behandling vil du velge ?

40

Behandling:

– Marevan

– Amlodipin 5 mg x 1

– Co-Aprovel 300 /12,5 x 1

– Triatec 5 mg x 1

– Burinex 1 mg x 1

– Lanoxin 0,25 mg x 1

– Seretide Diskus 50 / 500

– Spiriva

Uførepensjonert lastebilsjåfør. Bor med

yrkesaktiv ektefelle. To voksne barn.

Pasient nr 2

Status presens:

– BMI: 39

– HbA1c: 6,9 %

– BT: 130 / 80

– LDL: 4,3

54 år gammel mann med kjent, velregulert

hyopertoni. Oppdaget type 2 diabetes for 1

år siden. Tillfeldig målt HbA1c= 10,4 %.

Tidligere fysisk aktiv innen lagsport. Kuttet

ut denne type aktivitet uten å redusere

kaloriinntaket. Siste året har han gått ned 3

% av kroppsvekten. Har lagt om kosten til

mer karbohydratfattig kost, men insisterer

på å «ta en fest» nå og da.

Behandling:

– CoAprovel 300 mg / 12,5 mg x 1

– Janumet 50 mg / 1000 mg

– LDL: 4,3

– AK ratio: 1,6

– Kreatinin: 73

– eGFR: 99

41

på å «ta en fest» nå og da.

Har prøvd å ta opp igjen fysisk aktivitet – vil

gjerne gå på tredemølle men får fort

smerter i den foten og på forsiden av

leggen. Dette siste har han hatt «alltid».

Henvist til ortoded m.t.p. Fottøy.

Startet tidlig på tablettbehandling med

Janumet 50/1000 x 2. HbA1c har gått ned til

6,9 %.

Hvordan skal behandlingen legges opp i

fortsettelsen ?

Pasient nr 3

Status presens:

– BMI: 27

– HbA1c: 7,9 %

– BT: 110 / 70

– LDL: 3,8

– AK ratio: < 1,8

– Kreatinin: 62

– eGFR: 86

59 år gammel kvinne med kjent type 2-

diabetes fra 2003.

Tidligere slank. Økende vekt etter

menopause. AAP (Arbeidsavklaringspenger)

fra NAV grunnet fibromyalgi og psykiske

problemer. Har husdyr som hobby.

CCS (canalis carpi syndrom) bilateralt. Høyre

side operert våren 2015. Venstre side

planlagt operert høsten 2015.

42

planlagt operert høsten 2015.

Bakgrunn:

Er skilt to ganger. Tidligere jobb på

institusjonskjøkken.

Behandling:

– Periodevis Paralgin forte og paracetamol

mot smerter

– Metformin 850 mg x 2

Hvilke behandlingsmål vil du sette?

Hvilken strategi vil du legge?

Hvilke medikamenter vil du velge?

Pasient nr 4

Status presens:

– BMI: 38

– HbA1c: 7,1 %

– BT: 138 / 80

– LDL: 4,5

– AK ratio: < 1,8

– Kreatinin: 51

– eGFR: 95

68 år gammel kvinne med kjent type 2-

diabetes fra 1997.

«Alltid» overvektig. Har utbredte

kroppssmerter som hindrer fysisk aktivitet.

Ca. mamma fra 2010. Spredning til axille.

Her 2 positiv…

Bakgrunn:

Pensjonert kontormedarbeider. Bor med

43

Pensjonert kontormedarbeider. Bor med

pensjonert …

Behandling:

– Victoza 1,2 mg x 1

– Metformin 100 mg x 2

– Femar 2,5 mg x 1

– Calcigran

– Metoprolol 50 mg x 1

Behandlingsmål?

Strategi?

Medikamentvalg?

Konklusjon• Medikamentell blodsukkersenkende behandling

– Metformin som regel førstevalg– viktigst effekt på mikrovaskulære komplikasjoner – viktigst tidlig i forløpet av diabetes– overbehandling kan være farlig– Kardiovaskulære sikkerhetsstudier er viktig– Individualisering av behandlingen er avgjørende

• Unngå hypoglykemi og vektøkning• Unngå å skade