Astma behandling i allmennpraksis: Dr. med. Sjur Humerfelt Avtalespesialist i lungesykdommer KAL klinikken Ullevål Stadion 13. februar 2018
Astma behandling i allmennpraksis:
Dr. med. Sjur Humerfelt
Avtalespesialist i lungesykdommer
KAL klinikken
Ullevål Stadion
13. februar 2018
Definisjon av astma:
Variabel luftstrømsobstruksjon, som kan oppheves av seg selv
eller ved behandling
Patogenese ved astma:
Betennelse i luftveiene
Bronkial hyperreaktivitet
Luftveisobstruksjon
Pip, hoste, dyspnea
Patofysiologi ved astma:
• Inflammasjon med eosinofile celler • Bronkial hyperreaktivitet • Stor variabilitet i symptomer og lungefunksjon • Fortykket basalmembran ? • Atopi / nasal polypose • Intoleranse mot ASA/ NSAIDS
Epidemiologi:
• Forekomst: 7-8 % av den voksne befolkning • Betydelig økning siste 25 år: miljøfaktorer • Insidensen størst i barneårene
• Forløp av barne-astma:
– 1/3 blir symptomfrie – 1/3 vedvarende symtomer – 1/3 utvikler kronisk astma senere som voksen
Risikofaktorer ved astma:
• Genetiske faktorer:
–Arv
–Atopi
Miljø-faktorer:
– Lav fødselsvekt / prematuritet – Viral infeksjoner tidlig i livet – Sigarett-røyking: aktiv og passiv (før og etter
fødsel) – Inneklima inkludert fukt og sopp-sporer – Allergier: husstøvmidd, hund, katt etc. – Luftforurensing / yrkeseksponering – Diett, overvekt
Utløsende faktorer:
• Allergener:Pollen, Dyrehår, Husstøvmidd • Infeksjoner • Luftforurensning / kald luft
• Medikamentbruk:
– Betablokkere: lokal og systemisk bruk – Salisylater og NSAID
PEF-kurver
PEF-kurver
Symptomer ved astma:
• Pipelyder / tetthet i brystet
• Hoste med slim
• Dyspnea –Anfallsvis –Anstrengelses relatert
Typisk ved astma:
• Nattlige plager
• Tett om morgenen
Utredning: • Måling av luftveisobstruksjon
– Spirometri – PEF registreringer
• Gass utveksling i lungene:
– TlCO – Art. blod gass
• Bronkial hyperreaktivitet
• Allergitesting:
– Ig E: total / spes. – Hudprikk test
Utredning av obstruktive lungesykdommer
Spirometri
PEF-registreringer
Patologisk Normal
Reversibilitets-test
Negativ > 12% Negativ
KOLS
Steroid-forsøk
(> 14 dager)
Astma
Overvei
differensial-diagnoser
PEF-registreringer
Positiv
Negativ
astma
Astma
Kronisk obstruktiv lungesykdom
Astma KOLS Døgnvariasjon av PEF ofte > 15% Mindre
Lungefunksjon (FEV1)
mellom anfall
Kan være normal Er aldri normal
Bronkial hyperrektivitet Nesten alltid Kan være tilstede
Bronkodilaterende
medikamenters effekt
Stor Lten
Effekt av
kortikostereoider
Kan normalisere inflamm.
bronkialslimhinne og
bedre / stabilisere
lungefunksjonen
Effekt ved exacerbasjoner.
Usikker effekt på klinisk
forløp og lungefunksjon
over lengre tid
Etiologiske faktorer Allergi Røyking
Inflammasjon Eosinofile Neutrofile og makrofager
Patologisk-antomiske
forandringer
Inflammasjoninfiltrat
dominert av eosinofile.
Hypertrofi av glatt
muskulatur
Inflammasjonsinfiltrat
med neutrofile.
Destruksjon av lungevev
og små bronkier
Klassifikasjon av astma
GINA Guidelines 2006
I Episodisk/ Intermitterende Symptomer dag: >1/uke
Nattlige symptomer < 2/måned
Korte anfall: noen timer - 2 dager
II Mild vedvarendeSymptomer > 1/uke < 1/dag
Nattlige symptomer 2/måned - 1/uke
Forverrelser affiserer daglig aktivitet og søvn
III Moderat vedvarendeDaglige symptomer
Symptomer affiserer daglig aktivitet og søvn
Nattlige symptomer > 1/uke
IV Alvorlig vedvarendeIkke symptomfri på dag/natt tid
Hyppige forverrelser
Gradering av et astma anfall:
• Mild: lite påvirkning i aktivitet
• Moderat: begrenser aktivitet
• Alvorlig: mye akses. resp. muskulator
Sammenhengen mellom astma og KOLS
Behandling
Behandlingsmål
1. Symptomfrihet 2. Optimal
livskvalitet 3. Minst mulig bruk
av medisiner (doser og antall
medikamenter)
Behandlingsmål ved astma:
• Normal lungefunksjon: – FEV1 ≥ 80% av forventet verdi – FVC ≥ 80% av forventet verdi – FEV1/FVC ≥ 70%
– PEF > 85% av forventet verdi – PEF døgnvariasjon < 20%
Best mulig kontroll med lavest mulig
medisinering
Behandlingsprinsipper:
• Medikamentell
• Ikke-medikamentell: – Allergener – Sigarett-røyking – Luftforurensning: ute og inne – Fysisk aktivitet
Behandlingsprinsipper:
Medikamentell: 1. Anfallsmedisiner 2. Forebyggende
Bedre med inhalasjonsmedisiner enn systemiske: Lokal effekt og mindre bivirkninger
Mange har symptomer til tross for “adekvat” behandling
21,3 %
28,7 %
10,9 %
0,0 %
5,0 %
10,0 %
15,0 %
20,0 %
25,0 %
30,0 %
35,0 %
Våkner om natta Har pustevansker Har kronisk irriterende
hoste
Pa
sie
nte
r
Friestad et al, Lungeforum 2001:2
Trinn I: Av og til: < 1/uke
• Ved behov:
Beta-2-reseptor agonister
Evt. Bivirkninger: atrovent
Trinn II: Mild: < 1/dag
Forebyggende:
Inhal. steroider (lav/middels dose)
Ved behov: Beta-2-agonist / atrovent
Trinn III: Moderat: ≥ 1/dag
• Forebyggende enten: 1. Øke steroidene eller: 2. Steroider som før + LABA eller: 3. Steroider som før + LTA
• Ved behov: Beta-2-agonister /
atrovent
Trinn IV: Alvorlig: 24 t/døgn
• Forebyggende: 1. Som for trinn III pluss
2. Enda høyere inhal. steroider 3. Systemiske steroider:
korte>langvarig • Ved behov: Beta-2-agonister /
atrovent
Levels of Asthma Control Characteristic Controlled
(All of the
following)
Partly Controlled
(Any measure present
in any week)
Uncontrolled
Daytime symptoms None (twice or
less/week)
More than twice/week Three or more
features
of partly
controlled
asthma present
Limitations of
activities
None Any
Nocturnal symptoms
/awakening
None Any
Need for reliever/
rescue treatment
None (twice or
less/week)
More than twice/week
Lung function (PEF
or FEV1)‡
Normal < 80% predicted or
personal best (if known)
Exacerbations None One or more/year* One in any
week†
* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate.
† By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week.
‡ Lung function is not a reliable test for children 5 years and younger.
Sustained improvement in morning PEF with
Symbicort SMART (Primary variable)
50
-10
Days since randomisation
180 0 20 40 60 80 100 120 140 160
0
10
20
40
30 34.5 vs 9.5 L/min p<0.001
Mean change in PEF
(L/min)
Symbicort SMART
2 x Budesonide + SABA
Rabe et al, CHEST 2006
Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
SMART
Days since randomisation
Patients with severe
exacerbations (%)
Time to first severe exacerbation
120 0 180 240 300 360
25
20
15
10
5
0 60
Symbicort SMART decreased
instantaneous risk by:
27% vs Symbicort + Oxis
45% vs Symbicort + SABA
P<0.005
P<0.01
P<0.001
Bricanyl
Oxis
Symbicort
Maintenance
Symbicort +
as needed:
SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53
2.7
2.5
2.3
2.1 2 3 4 5 6
Mean
FEV1 (L)
Visit number
p<0.001
p<0.001
Symbicort
run-in
1
Sustained improvements in FEV1
Bricanyl
Oxis
Symbicort
Maintenance
Symbicort +
as needed:
Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53
Rate of Severe Exacerbations Event rate
Seretide 0.31
SMART 0.24
Titration phase
Events/patient/year
0.08
0.16
0.24
0.32 NNT = 14
Decrease in rate:
22% (CI: 9, 44%)
p<0.01
Time (days) 0 80 160 240 320
SMART
Seretide
SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005
Ny asthma spray: Inuxair
Beklometason + formeterol i en oppløsning
Fem anbefalinger for
god astma behandling:
1. Godt pasient/lege forhold
2. Identifisere og redusere eksponeringer av
risiko faktorer
3. Vurder behandlingen over tid
4. God behandling av Asthma forverrelser
5. Spesielle situasjoner