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DIABETES GESTACIONAL Ender Viaa Diego VlchezRepblica Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina Ctedra: Ginecologa y obstetricia.Hospital Materno infantil Cuatricentenario
Diabetes Mellitus
Enfermedad del metabolismo. Se debe a la falta total o parcial de la hormona llamada insulina, secretada por los islotes de langerhans en el pncreas.
Clasificacin de la DiabetesDeficiencia completa o casi total de la insulinaResistencia a la insulina< secrecin de i.> glucosa
Diabetes GestacionalComplicacin mdica ms frecuente del embarazoComplicacin mdica ms frecuente del embarazo
Complicacin mdica ms frecuente del embarazo La diabetes gestacional es la alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se presenta o se detecta por primera vez durante el embarazo.
Diabetes Gestacional (DG)
20 - 24 Semanas
Clasificacin de la Diabetes que Complica el Embarazo
Hiperglicemia en ayunas:105mg/100ml15% de mujeres con DG muestra alt de glucemia en ayunasRetinopata benignaGlucosa post prandial a 2h120 mg/100mlNingunaNingunaNinguna
Dos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratosSecrecin de horm. Placentarias con efectos hiperglicemiantesRequerimientos de glucosa por el feto Porcin libre del cortisol secrecin y resistencia a la insulina. Estrgenos,progesterona: Hipertrofia los islotes HCS: cidos grasos libres impiden la utilizacin perifrica de insulinaFISIOPATOLOGIA
La accin de la insulina baja por las hormonas producidas por la placenta :
Lactgeno placentario humano
Progesterona
Esteroides
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA-Baja el efecto de la insulina
-Degrada el gluc geno heptico a glucosa.
HormonaEfecto mximoCortisolSemana 26Lactgeno placentarioProgesteronaSemana 32
FISIOPATOLOGIA
La prevalencia vara segn la poblacin estudiada y el mtodo diagnstico empleado. La cifra oscila entre 0,6-15%, siendo del 7% en incidencia anual de 200.000 casos.EPIDEMIOLOGIAEs la complicacin ms frecuente del embarazo y su frecuencia es variable segn los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnsticos utilizados.
La DM2 embarazos con esta complicacin
2002: 6ta causa de muerte a nivel mundial
Incidencia de DM que complica al embarazo: 40% (2000-2009)
Riesgo de DM ulterior a una diabetes gestacional sin DM previa dx: 30-60%
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGOSFACTORES MATERNOSEdad AvanzadaMultipariedadSobrepeso en EmbarazoIMC: 27Estatura CortaSd. Ovario PoliqusticoAlta Ingesta de Grasas SaturadasHISTORIA FAMILIARDiabetesDMG en la MadreANTECEDENTES OBSTETRICOS ADVERSOSMalformaciones CongnitasMortinatoMacrosomaCesreasDMG previasFACTORES DEL EMBARAZOPA altaEmbarazo MultipleReservas de Hiero Incrementado
FACTORES DE RIESGOS
DIAGNOSTICOMtodos diagnostico para DM :
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONALGLUCOSA EN AYUNAS60-105 mg/dl
GLUCOSA POSTPRANDIALMenor de 120 mg/dl 2 horas despus de comerMenor de 140 mg/dl 1 hora despus de comer
1.VERIFICACION DE GLICEMIA:GLUCOSA EN AYUNAS
GLICEMIA EN AYUNAS< 105 mg/dlVigilancia> = 105 mg/dlOtro < 105 mg/dlEntre 105 y 140Mayor 140 mg/dl #2TTGDiabetesPruebas de sobrecarga
GLICEMIA DOS HORAS POSTPRANDIAL< 140 mg/dlVigilancia> = 140 mg/dlOtro < 140 mg/dlEntre 140 y 200Mayor 200 mg/dlTTGDiabetesPruebas de sobrecargaGLUCOSA POSTRANDIAL
TEST DE OSULLIVAN
50 gr de glucosa Toma de glicemia una hora despus:
Negativo < de 140 mg/dl
Dudoso entre 140 a 200 mg/dl Complementar con Test de Tolerancia a la glucosa
Positivo para diabetes mayor de 200 mg/dl
2. PRUEBAS DE SOBRECARGA
100 gr de glucosa, toma de glicemia en ayunas, una hora, dos horas y tres horas despus de toma:
Ayuno< 95Primera hora< 180Segunda hora< 155Tercera hora< 140
Slo un valor alterado : Intolerancia a los carbohidratos
Dos valores alterados : Diabetes
Test de Tolerancia a la glucosa (TTG)
Es un anlisis de laboratorio por l nos enteramos como ha sido el control de la diabetes durante los tres meses antes de su realizacin.
Valores normales entre el 4 y el 6%.
6%, lmite superior del rango de normalidad, es equivalente a 7 milimoles por litro
El diagnstico de diabetes se realiza con valores iguales o superiores a 6,5%
Esta nos permite diferenciar si una gestante quien es diagnosticada de diabetes en el primer trimestre de embarazo presenta diabetes gestacional o pregestacional ya que arroja cifras de 3 meses previos a su realizacion
Hemoglobina Glicosilada
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONALComplicaciones de la diabetes sobre la madre
AGUDAS
Cetoacidosis (CAD)
- Alta mortalidad, madre 1%, feto 50-90%
- Estado de hipreglicemia y cetogenesis aumentada
-Mayor probabilidad en la segunda mitad del embarazo
- Catabolismo acelerado en ayuno y consumo continuo de unidad fetoplacentaria
FACTORES DE DESENCADENANTES Utilizacion previa de betamimeticos
Uso de corticoesteroides para induccin de maduracion pulmonar fetal
Hiperemesis gravidica
Insuficiente control medico
Negligencia por parte del paciente
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONALHIPOVOLEMIADESHIDRATACIONDEPLESION DE ELECTROLITOSHIPOXIA FETAL Flujo uteroplacentarioAcido lactico acumulado
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONALOtras causas de muerte por CAD
Hipofosfatemia causa deplecin de los hemates provocando disminucin del oxigeno cedido al feto
La deplecin de potasio fetal durante este cuadro esta relacionado con paro cardiaco.
Relacin de la cetonuria materna en el tercer trimestre de gestacin con dficit mental en recin nacido
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL HipoglicemiaLos tratamientos intensificados con insulina facilitan su aparicion en variedad de actividad y dieta
Leves, bien toleradas por mama y feto
Desencadenan accion de hormonas contrareguladoras
Hiperglicemia de rebote
Mas comunes en diabetes pregestacional tipo 1 en primer trimestre y pacientes labiles
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONALCRONICAS Nefropatia Diabetica Incidencia de 30% en embarazadas de tipo 1 y de 4 a 20% en las que sufren diabetes de tipo 2
Se relaciona en el feto con retraso en el crecimiento, sufrimiento fetal, muerte intrauterina y prematuridad, y en la madre con preclampsia e insuficiencia renal.
Proteinuria = o > 300mg/dia en la primera mitad de la gestacion
Pocas pruebas de que el embarazo lo exacerbe
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Es una complicacin muy especfica de la diabetes pregestacional tanto en la tipo 1 como en la tipo 2
Consecuencia directa de la hiperglicemia y su aparicion se relaciona con la duracion de la diabetes
Diabetes tipo 1 su aparicion es directamente proporcional al tiempo que tenga instalada la enfermedad
Diabetes tipo 2 pueden tener retinopatia cuando se diagnostica la enfermedad o en los primeros anos de esta
Retinopatia DiabeticaFACTORES DE RIESGO DE PROGRESION DURANTE EL EMBARAZO Hipertension
Hiperglicemia
Duracin de la diabetes
Estado de la retina al inicio de la gestacin
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Observo desarrollo o avance de la retinopatia NO proliferativa durante el embarazo
Pocas pacientes con retinopatia proliferativa y en la mayoria de ellas las lesiones regresaron tras el parto
Retinopatia proliferativa puede progresar en los ultimos meses de gestacion,
ceguera por hemorragia vitrea y desprendimiento de retina.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Comun tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como la tipo 2, por lo que se observa es en mujeres con diabetes pregestacional.
Efectos adversos de la neuropatia diabetica en el embarazo ??
Gastropatia que puede ocacionar episodios de vomitos persistentes muy difciles de controlar.
Neuropatia Diabetica
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL
Hipertensin inducida o exacerbada por el embarazo es la complicacin mayor que fuerza mas el parto pretermino en diabetica
Hipertensin cronica como preclampsia la frecuencia igual en las diabetes gestacionales Y pregestacionales
Mortalidad perinatal esta aumentada 20 veces en diabeticas preeclampticas
Hipertension
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Estan aumentadas durante el embarazo en diabeticas
mas usuales en gestantes diabeticas se localizan a nivel vaginal o del tracto urinari
Pielonefritis infeccion con peor pronostico del embarazo en diabeticas, asociado con un mayor indice de morbimortalidad perinatal
Desesncadena parto prematuro, estimulo directo de contractilidad uterina o coloniza de la cavidad amniotica
Infeccion
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL2. Complicaciones de la diabetes sobre el feto Estudios han demostrado que el aborto durante el primer trimestre se relaciona con el control inadecuado de la glicemia.
Los mecanismos desencadenantes
- Alteraciones vasculares en la placenta que dificulten la nutricion y desarrollo del embrin
- Hipomagnesemia
- Alto riesgo de malformaciones congenitas en hijos de madre diabetica (HMD) Aborto
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Macrosomias > 4500 gr
> Diabeticas Gestacionales
Evitacion del parto difcil debido a macrosomia, con traumatismo en nacimiento, relacionado con distocia de hombro
Salvo por el cerebro, la macrosomia suele afectar a todos los organos fetales.
Depositos excesivos de grasa en los hombros y el tronco
Esta hiperinsulinemia fetal estimula crecimiento somatico excesivo y la adiposidad.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Explican casi la mitad de las muertes perinatales en embarazos en diabeticas
Hasta 22% de malformaciones mayores cuando la hemoglobina glicosilada supera el 8,5% al final del 1 trimestre
Mas frecuentes las lesiones cardiacas seguidas de las del SNC y luego las esqueleticas.
Fetos son grandes para su edad gestacional y mueren antes del trabajo de parto, a las 35 semanas Alteraciones intensas de la glicemia en el feto o a hipoxia fetal
Malformaciones congenitas
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Complicacin comun en embarazadas diabeticas, mayor frecuencia en gestantes con diabetes pregestacional
Poliuria fetal originada por hiperglicemia fetal.
Pueden ser indicador de macrosomia antes de que esta sea ecograficamente
Pueden ser desencadenante de otras complicaciones en especial amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas.
Hidramnios
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Los HMD tienen un riesgo 23 veces mayor de presentar un sindrome de distres respiratorio
in Vitro la alteracin en la sisntesis de surfactante en presencia de insulina
La interferencia puede producirse a distintos niveles
- Sobre el neumocito
-Sobre el glucogeno utilizado de sustrato
- Inhibiendo el efecto estimulador de los glucocorticoides
Alteracion de la maduracion pulmonar
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL3. Complicaciones de la diabetes sobre el neonato Hipoglicemia Cuando existen valores menores de 45 mg/dl antes de la segunda alimentacin
Caracteristico un rapido de las concentraciones plasmaticas de glucosa luego del parto en lactantes de madre diabeticas.
Hiperplasia de las celulas Beta de los islotes fetales inducida por hiperglicemia materna cronica.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Concentracin serica de calcio menor de 7mg/dl
Etiologia desconocida pero las teorias de su causa incluyen:
- Aberraciones en la economia del magnesio-calcio
- Asfixia
- Parto pretermino, edad gestacional y preclampsia.
Hipocalcemia NeonatalCOMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Hiperbilirrubinemia Su etiologia tambien es desconocida, pero entre sus factores de riesgo esta incluido parto pretermino y policitemia con hemolisis.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Hipertrofia cardiaca Pueden tener miocardiopatia hipertrofica que en ocasiones progresa a insuficiencia cardiaca congestiva
Tipcamente tienen macrosomia por hiperinsulinemia fetal.
La miocardiopatia por lo general desaparece hacia los 6 meses de edad.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL Herencia de diabetes Descendencia de mujeres diabeticas pregestacional tienen un riesgo bajo de presentar diabetes tipo 1 (1 y 3%)
Riesgo 6% si el padre es quien padece diabetes.
Si ambos padres padecen diabetes tipo 1 riesgo es de 20%.
La edad materna avanzada y la diabetes tipo 1 materna son factores de riesgo importantes
El amamantamiento por parte de madres diabeticas influye en la genesis de diabetes en la ninez.
GRACIAS
