Derrame Pericardico Review

7252019 Derrame Pericardico Review

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Medicine 201311(43)2559-70 2559

Derrame pericaacuterdico A Garciacutea-Lledoacute J Garciacutea Peacuterez Velasco V Bonilla y V PonzServicio de Cardiologiacutea Hospital Universitario Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Madrid Espantildea Departamento de Medicina Universidad de Alcalaacute Alcalaacute de Henares Madrid Espantildea

ResumenEl derrame pericaacuterdico es una manifestacioacuten de la pericarditis en sus formas aguda o croacutenica La

mayor parte de las ocasiones se trataraacute de un hallazgo casual pero en algunos casos se manifes-

taraacute con un cuadro cliacutenico de taponamiento cardiaco que supone una emergencia y que requeriraacuteuna pericardiocentesis urgente En uno y otro caso el derrame pericaacuterdico supone un reto diag-

noacutestico entre las muacuteltiples causas posibles donde siempre hay que considerar la pericarditis agu-

da inflamatoria la pericarditis ureacutemica el hipotiroidismo las metaacutestasis la tuberculosis y diversas

enfermedades autoinmunes Aunque existen muacuteltiples herramientas diagnoacutesticas el buen juicio

cliacutenico constituye la mejor herramienta del meacutedico que en casi dos tercios de los pacientes nos

ofrece un diagnoacutestico etioloacutegico sin necesidad de procedimientos invasivos La adecuada indica-

cioacuten de las teacutecnicas de imagen la pericardiocentesis la pericardioscopia y ocasionalmente la

biopsia completaraacuten nuestro diagnoacutestico en el resto de los casos

Abstract

Pericardial effusionPericardial effusion is a manifestation of acute or chronic pericarditis Usually it will be an

incidental finding but in some cases it will appear as a cardiac tamponade which will require

emergency pericardiocentesis In any case pericardial effusion is a diagnostic challenge It may

occur as result of a variety of clinical conditions including inflammatory acute pericarditis uremic

pericarditis hypothyroidism metastases tuberculosis and various autoimmune diseases Although

there are many diagnostic tools available clinical judgment is the best medical diagnostic tool it

provides an etiologic diagnosis without requiring invasive procedures in nearly two thirds of

patients In the rest of patients diagnosis is confirmed by pericardial imaging modalities

pericardiocentesis pericardioscopy and pericardial biopsy

Palabras Clave

- Derrame pericaacuterdico

- Pericarditis

- Taponamiento cardiaco

- Pericardiocentesis

- Pericardiotomiacutea

- Pericardiectomiacutea

- Derrame tumoral

Keywords

- Pericardial effusion- Pericarditis

- Cardiac tamponade

- Pericardiocentesis

- Pericardiotomy

- Pericardiectomy

- Tumoral effusion

ACTUALIZACIOacuteN

Concepto

Por derrame pericaacuterdico entendemos la presencia de liacutequidodentro del pericardio en cantidad mayor de la normal Seconsidera croacutenico cuando es estable durante un periodo su-perior a 3 meses Es una de las manifestaciones posibles tan-to de la pericarditis aguda como de la croacutenica1 Otra compli-cacioacuten de la pericarditis croacutenica la constriccioacuten pericaacuterdicase trataraacute en la actualizacioacuten siguiente

Etiopatogenia

Aparece derrame cuando la produccioacuten de liacutequido es supe-rior a su reabsorcioacuten Las causas posibles se incluyen en latabla 1 Cualquier motivo de irritacioacuten del pericardio (peri-carditis) puede aumentar la produccioacuten de liacutequido pericaacuterdi-co y por tanto originar derrame Dentro de ese grupo seencuentran entidades autoinmunes fiacutesicas infecciosas y tu-morales Existen otras causas Debe considerarse la posibili-dad de que al espacio pericaacuterdico entre sangre o linfa cau-

sando respectivamente hemopericardio y quilopericardio



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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

ambos de causa habitualmente traumaacutetica o tumoral El au-mento de presioacuten capilar de la insuficiencia cardiaca derechapuede originar trasudacioacuten hacia el pericardio y derrame1 Elhipotiroidismo es una causa frecuente de derrame croacutenico enla que el mecanismo del derrame puede ser similar al delmixedema2 La insuficiencia renal avanzada con y sin ure-mia puede producir cuadros tanto de pericarditis como dederrame sin cliacutenica inflamatoria en los que el mecanismo escontrovertido3 Se ha descrito que el 40 de los pacientescon amiloidosis puede presentar derrame4 soacutelo en algunoscasos debido a infiltracioacuten de ceacutelulas plasmaacuteticas de un mie-loma5 y que puede llegar a causar excepcionalmente un ta-ponamiento cardiaco6 Es frecuente encontrar derrames lige-ros croacutenicos y asintomaacuteticos sin causa aparente sobre todoen mujeres mayores7 Se puede encontrar derrame pericaacuter-dico silente de miacutenimo a moderado durante el tercer tri-mestre del embarazo En estas pacientes la compresioacuten car-diaca es infrecuente8 Tambieacuten es posible encontrar derrame

pericaacuterdico durante la praacutectica de la ecocardiografiacutea fetal

Se puede detectar liacutequido en el pericardio a partir de la vigeacute-sima semana de gestacioacuten como un espacio superior a dosmiliacutemetros En esos casos de ha de valorar la existencia de hi-dropesiacutea fetal incompatibilidad de Rh hipoalbuminemia en-fermedad inmunitaria o infeccioacuten congeacutenita por Mycoplasma9

En el 40 de los derrames moderados y graves no seencuentra una causa inicial aparente Auacuten despueacutes de un es-tudio profundo en muchos pacientes queda el apellido ldquoidio-paacuteticordquo de hecho la pericarditis aguda idiopaacutetica suponeel 20 de todos los casos y es la causa maacutes frecuente y elderrame croacutenico idiopaacutetico supone el 9 del total10

Fisiopatologiacutea

El saco pericaacuterdico contiene de forma normal unos 50 mi-lilitros de liacutequido que actuacutean como lubricante entre las ho-

jas parietal y visceral La capacidad del pericardio intactopara distenderse (complianza) le permite acoger hasta 150o 200 ml sin modificar de forma sustancial la presioacuten inter-

na A partir de ese liacutemite la curva de complianza (fig 1)asciende de forma exponencial de modo que pequentildeoscambios de volumen producen importantes incrementos depresioacuten11 Por el contrario cuando el derrame es croacutenico elpericardio puede distenderse poco a poco y solo aumenta supresioacuten cuando la dilatacioacuten es extrema con una curva ini-cialmente maacutes aplanada que le permite acumular voluacuteme-nes de hasta 2000 ml

El derrame no causa problemas por su volumen sino porla relacioacuten entre la presioacuten intrapericaacuterdica y la presioacuten dias-toacutelica de las caacutemaras cardiacas Cuando la presioacuten dentro delpericardio supera a la diastoacutelica de la auriacutecula derecha que esla menor de las cuatro el liacutequido pericaacuterdico comprime la

auriacutecula derecha (fig 2) y dificulta el llenado desde la cava112Eso origina una reduccioacuten del gasto cardiaco y un aumentode presioacuten en las cavas que dificulta el llenado del corazoacutenDesde el punto de vista cliacutenico el corazoacuten que no se llena tam-

TABLA 1

Causas de derrame pericaacuterdico

Causas inflamatorias

Enfermedad del tejido conectivo (lupus artritis reumatoide esclerodermia y otras)

Arteritis (poliarteritis nodosa arteritis de la temporal)

Enfermedad intestinal inflamatoria

Pericarditis temprana postinfarto

Pericarditis postinfarto diferida (siacutendrome de Dressler)

Pericarditis diferida postraumaacutetica

Faacutermacos (procainamida hidralacina isoniacida ciclosporina)

Infecciosa

Viacuterica (ECHO Coxsackie citomegalovirus hepatitis B mononucleosis infecciosaVIH)

Bacteriana (Pneumococcus Staphylococcus Streptococcus MycoplasmaEnfermedad de Lyme Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Micobacterias (tuberculosis avium intracelulare)

Hongos (histoplasmosis coccidiomicosis)

Protozoos

Tumorales

Metaacutestasis

Tumores primarios cardiacos y pericaacuterdicos (mesotelioma)

Tumores con invasioacuten por proximidad

Insuficiencia renal terminal

Insuficiencia cardiaca derecha

Hipotiroidismo

Amiloidosis

Causas fiacutesicas

Rotura cardiaca y aoacutertica

Cirugiacutea cardiaca

Traumatismo abierto o cerrado incluyendo maniobras de RCP

Intervencionismo cardiaco

Radioterapia mediastiacutenica

Sin causa aparente (Iiiopaacutetica)

RCP resucitacioacuten cardiopulmonar VIH virus de la i nmunodeficiencia humanaCausas de derrame agudo

30

20

10

0

0 200

Volumen (ml)

Complianza

sin adaptacioacuten

(derrame agudo)

Complianza

con adaptacioacuten

(derrame croacutenico)

P r e s i oacute n ( m m H

g )

400 600

Fig 1 Graacutefica que representa la complianza del pericaacuterdico para incrementos de volumen del liacutequido de forma aguda (rojo) y croacutenica (azul) Puede ob-servarse que cuando existe tiempo para la adaptacioacuten del pericardio al vo-lumen los incrementos de presioacuten son menoresAdaptada de Karam N et al11



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DERRAME PERICAacuteRDICO

poco se vaciacutea por lo que se produce hipotensioacuten y reduccioacutende la perfusioacuten pulmonar y sisteacutemica que causan fatigabilidad

y disnea y congestioacuten sisteacutemica retroacutegrada que origina unaumento de la presioacuten venosa yugular y cliacutenica de insuficien-

cia cardiaca derecha Es la situacioacuten de taponamiento cardiacoEs fundamental comprender que lo que determina la reper-

cusioacuten hemodinaacutemica es la relacioacuten de presiones entre la auriacuteculaderecha y el pericardio Por tanto seraacute maacutes difiacutecil que aparezcataponamiento en los pacientes con presioacuten auricular derechaelevada debido a hipertensioacuten pulmonar de cualquier causa ocon insuficiencia cardiaca derecha Por el contrario pacientescon derrame y sin cliacutenica podraacuten presentar cliacutenica de tapona-miento si son tratados con diureacuteticos o si sucede alguna otracircunstancia que reduzca las presiones de llenado El juegode presiones se debe concebir como un continuo sujeto a va-riaciones que pueden depender del tratamiento instaurado

Manifestaciones cliacutenicas

En la tabla 2 se pueden ver resumidas las manifestacionescliacutenicas del derrame y el taponamiento pericaacuterdico En unade las mayores series de derrames pericaacuterdicos13 aproxima-damente la mitad de los casos de derrame pericaacuterdico fueronhallazgos casuales en pacientes asintomaacuteticos En la cuartaparte se manifestoacute de forma inicial como taponamiento car-diaco y el resto fueron descubiertos a raiacutez de molestias toraacute-cicas poco especiacuteficas o de disnea de esfuerzo cuya relacioacutencon el cuadro de derrame puede considerarse a veces dudosa

En pocos casos hubo siacutentomas tiacutepicos de pericarditis

Taponamiento cardiaco

El taponamiento cardiaco es un siacutendrome cliacutenico que sediagnostica con criterios cliacutenicos ante una sospecha de derra-me o un derrame confirmado Por tanto no se puede hacerel diagnoacutestico de taponamiento con un estudio de imagenDesde el punto de vista de los siacutentomas el taponamiento se

puede manifestar por disnea que podriacutea explicarse por hipo-perfusioacuten pulmonar ya que no existe congestioacuten pulmonar eneste cuadro Es tiacutepico que toleren peor el decuacutebito y esteacutenmejor sentados1 Puede aparecer debilidad fatigabilidad y encasos croacutenicos edemas Los signos cardinales para el diag-noacutestico del taponamiento son la hipotensioacuten la elevacioacuten de la

presioacuten venosa yugular y la presencia de tonos cardiacos apagados en lo que se denomina la triacuteada de Beck La taquicardia si-nusal y el pulso paradoacutejico son habituales Este uacuteltimo consisteen una caiacuteda exagerada de la tensioacuten sistoacutelica durante la ins-piracioacuten mayor de 10 mm Hg sin cambios en la presioacutendiastoacutelica Debe valorarse en ventilacioacuten no forzada ya quesu valor cliacutenico es menor en la inspiracioacuten profunda En el

taponamiento tambieacuten puede desaparecer la caiacuteda normal dela presioacuten venosa yugular que se observa durante la inspiracioacuteno incluso aumentar Esto uacuteltimo constituye el signo de Kussmaul Estos signos cliacutenicos (pulso paradoacutejico y signo de Kussmaul)pueden aparecer tambieacuten en crisis graves de broncoespasmo yen derrames pleurales voluminosos

Formas de comienzo e historia natural

La cuarta parte de los pacientes con derrame pericaacuterdico semanifiesta de forma inicial con cliacutenica de taponamiento Estopuede ser debido a dos formas diferentes de evolucioacuten Porun lado estaacuten los casos en los que el derrame se produce deforma aguda habitualmente con un antecedente causal con-creto y de maacutes faacutecil diagnoacutestico Seraacute asiacute tras una cliacutenica tiacutepi-ca de pericarditis un infarto agudo de miocardio o inmedia-tamente despueacutes de un procedimiento de intervencionismocardiaco en el que la perforacioacuten cardiaca es una complica-cioacuten posible Por otro lado pueden estar aquellos pacientescon derrame de evolucioacuten croacutenica en los que en un momen-to dado la presioacuten intrapericaacuterdica puede superar la de laauriacutecula derecha Dado que casi en la mitad de los casos enlos que se diagnostica un derrame pericaacuterdico se trata de unhallazgo casual se conoce poco de la evolucioacuten de los derra-

mes croacutenicos particularmente de los maacutes frecuentes los

Aumento de la

presioacuten venosa

Reduccioacuten del gasto

Hipotensioacuten

Congestioacuten hepaacutetica


Gasto cardiaco

Presioacuten

intrapericaacuterdica

Presioacuten auricular derecha

6

100

P r e s i oacute n ( m m H g )

G a s t o c a r d i a c o ( l i t r o s )

50

0

3

0

Fig 2 Graacutefica que muestra la relacioacuten entre la caiacuteda del gasto cardiaco y elmomento en el que las curvas de presioacuten pericaacuterdica y auricular derecha secruzan siendo la pericaacuterdica superior A partir de ese momento se dificultael llenado desde la cava y el gasto cardiaco se reduceAdaptada de Oto CM12

TABLA 2

Manifestaciones cliacutenicas de derrame pericaacuterdico

Siacutentomas (en orden de frecuencia) Signos

Hallazgo casual en teacutecnicade imagen asymp 50

Taponamiento cardiaco disneafatigabilidad shock asymp 25

Dolor toraacutecico poco especiacuteficoDisnea

asymp 25

En ausencia de taponamientoExcepcionalmente roce pericaacuterdico

En presencia de taponamientoHipotensioacuten TriacuteadaPresioacuten venosa elevada deTonos cardiacos apagados BeckTaquicardia sinusalPulso paradoacutejicoSigno de KussmaulEdema hepatomegalia



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idiopaacuteticos Algunos estudios han mostrado que hasta un 29 de los pacientes con derrame masivo puede desarrollar tapo-namiento de forma impredecible y en cualquier momento dela evolucioacuten con un rango medio de 4 antildeos desde el diagnoacutes-tico1314 Como desencadenantes de la descompensacioacuten cliacute-nica que lleva al taponamiento se han identificado la apari-cioacuten de taquiarritmias particularmente fibrilacioacuten y fluacuteter lahipovolemia de cualquier causa incluido el tratamiento condiureacuteticos y un nuevo episodio de pericarditis15

Existen pacientes en los que se combina un cuadro dederrame con el de constriccioacuten A la rigidez del pericardiocroacutenicamente inflamado se antildeade la existencia de derrameque puede llegar a causar cliacutenica de taponamiento De formahabitual este cuadro infrecuente se diagnostica en pacientesen los que tras la evacuacioacuten del derrame la cliacutenica de insu-ficiencia cardiaca de predominio derecho persiste Esta for-ma de pericarditis croacutenica se trata con mayor detalle en laactualizacioacuten de pericarditis constrictiva

En el caso concreto de los derrames asociados a virus dela inmunodeficiencia humana (VIH) la presencia de derra-

me pericaacuterdico se asocia a un mal pronoacutestico de la enferme-dad causal16 En los pacientes con enfermedad renal terminalsometidos a diaacutelisis1718 entre un 13 y un 20 puede desa-rrollar pericarditis De esos alrededor de un 13 (un 26 de todos los pacientes de diaacutelisis) puede desarrollar tapona-miento Para cualquier etiologiacutea el principal factor pronoacutes-tico del derrame pericaacuterdico es el de la enfermedad subya-cente1314

Criterios de sospecha

Aunque ya se ha dicho que la mayor parte de los casos son

hallazgos casuales existen tres contextos cliacutenicos en los quese debe sospechar la existencia de un derrame pericaacuterdico1 Cliacutenica compatible con taponamiento (hipotensioacuten

presioacuten venosa elevada taquicardia shock) en pacientes cona) infarto de miocardio reciente diseccioacuten aoacutertica procedi-mientos intervencionistas cardiacos recientes traumatismotoraacutecico y b) insuficiencia renal avanzada enfermedades au-toinmunes neoplasias intratoraacutecicas particularmente caacutencerde pulmoacuten y de mama

2 Dolor toraacutecico disnea o fatigabilidad en las mismaspoblaciones

3 Hipotensioacuten mantenida con presioacuten venosa elevada enpacientes con cirugiacutea cardiaca reciente en los que es posiblela existencia de taponamiento regional causado por derramesloculados o hematomas localizados19 En esos casos el derra-me no seraacute visible en la radiografiacutea de toacuterax y es de difiacutecildiagnoacutestico el ecocardiograma por lo que es fundamental lasospecha cliacutenica y la buacutesqueda sistemaacutetica

Exploraciones complementarias

Radiografiacutea de toacuterax

La presencia de liacutequido en el pericardio lo distiende de den-

tro afuera y provoca un aumento de la silueta cardiaca en su

conjunto con bordes niacutetidos Este aumento no existe en de-rrames ligeros y solo se ve cuando son moderados o graves1

Por su forma maacutes ancha y redondeada en la base se ha des-crito como forma de matraz o de garrafa (fig 3) Puede aso-ciarse a la presencia de derrames pleurales seguacuten la etiologiacutea

En presencia de taponamiento no debe haber congestioacuten pulmonar ya que el flujo hacia la arteria pulmonar estaacute disminuido

Electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) puede mostrar voltajes reduci-dos alteraciones inespeciacuteficas de la repolarizacioacuten y alter-nancia eleacutectrica Los voltajes reducidos (fig 4) se deben a lapresencia de liacutequido interpuesto Se trata de un hallazgopoco especiacutefico que se observa tambieacuten en la constriccioacutenpericaacuterdica el neumotoacuterax la amiloidosis y sobre todo en laobesidad y la enfermedad pulmonar enfisematosa muchomaacutes frecuentes Las alteraciones difusas de la repolarizacioacutenpueden aparecer en todas las formas de pericarditis y portanto en los pacientes con derrame La alternancia eleacutectrica(fig 5) supone la aparicioacuten de latidos con eje alternante quese traduce en voltajes cambiantes latido a latido La alternan-cia del eje se debe al bamboleo del corazoacuten dentro del liacutequi-do Tampoco es patognomoacutenico Por motivos diferentespuede producirse en corazones con disfuncioacuten ventricular ensituacioacuten terminal y algunas situaciones de aumento muy

brusco de postcarga20

Fig 3 Radiografiacutea de toacuterax posteroanterior que muestra un aumento de la silueta cardiaca redondeado No se aprecia congestioacuten pulmonar y puede haber de-rrame pleural izquierdo que no se confirmoacute con la TAC Se trata de un pacienteque se presentoacute con hipotensioacuten taquicardia y presioacuten venosa yugular elevadaEl paciente era portador de un marcapasos por bloqueo auriculoventricular des-de haciacutea al menos 6 antildeos y teniacutea un quiste hidatiacutedico hepaacutetico sin otra historiareciente relevante Se drenaron 2500 ml de liacutequido hemorraacutegico con el diagnoacutes-

tico final de caacutencer de pulmoacuten



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Ecocardiograma

El ecocardiograma es la herramienta fundamental para eldiagnoacutestico de derrame pericaacuterdico Aunque pueden usarsela tomografiacutea computadorizada (TC) y la resonancia magneacute-tica (RM) el ecocardiograma es una prueba mucho maacutes raacute-

pida barata disponible e inocua Ademaacutes permite el estudiodetallado de la situacioacuten hemodinaacutemica que causa el derrame y facilita la decisioacuten de la viacutea de drenaje por lo que es lateacutecnica inicial de eleccioacuten1221 Sus ventajas y limitaciones conrespecto a otras teacutecnicas de imagen se resumen en la tabla 3

Deteccioacuten y cuantificacioacutenLa presencia de derrame se detecta como un espacio sin ecosentre ambas hojas del pericardio (figs 6-9) Cuando es librerodea a todo el corazoacuten pero puede no ser asiacute en derrames

loculados maacutes frecuentemente postquiruacutergicos Debe observarse tanto en siacutestole como en diaacutestole La presencia de eseespacio soacutelo en siacutestole cuando los ventriacuteculos son de menortamantildeo no es signo de derrame y es causa frecuente de erro-res diagnoacutesticos La cuantificacioacuten se debe hacer con criteriosrigurosos debe usarse plano paraesternal longitudinal concorrecta alineacioacuten de las medidas de forma perpendicular aleje largo del ventriacuteculo y en telediaacutestole (fig 10) En esa posi-cioacuten se mediraacuten los espacios libres anterior y posterior Cuan-do la suma es menor de 10 mm es derrame ligero Entre 10

y 20 es moderado y si es mayor de 20 se consideraraacute grave22

Fig 4 Electrocardiograma con bajo voltaje yaplanamiento de la repolarizacioacuten en la caralateral en una paciente con derrame severo ycaacutencer de mama

Fig 5 Electrocardiograma con alternancia eleacutectrica Obseacutervese que cada QRS tiene una alturadiferente debida al cambio de eje por el bambo-leo del corazoacuten dentro del derrame

TABLA 3

Aportacioacuten de las teacutecnicas de imagen al diagnoacutestico de derramepericaacuterdico

Utilidad ECO TAC RM

Inmediatez disponibilidad +++ + -

Deteccioacuten y cuantificacioacuten +++ +++ +++

Repercusioacuten hemodinaacutemica +++ + +

Caracterizacioacuten de sangre + + ++

Calcificacioacuten pericaacuterdica + +++ ++

Engrosamiento pericaacuterdico - +++ +++

Rastreo y extensioacuten tumoral - +++ +++

Reproductibilidad + +++ +++

ECO ecocardiograma transtoraacutecico RM resonancia magneacutetica TC tomografiacutea

computadorizada

Fig 6 Ecocardiograma transtoraacutecico Plano apical de 4 caacutemaras Derrame peri-caacuterdico (DP) moderado en el que se aprecia un espacio libre rodeando la auriacute-cula (AD) y ventriacuteculo derechos VD) y menos claramente sobre las caacutemaras iz-

quierdas (AI y VI)



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La fuente mayor de variabilidad deriva de magnificar las me-

didas al medir en siacutestole cuando el espacio es maacutes amplio

Evaluacioacuten del compromiso hemodinaacutemicoCuando la presioacuten del liacutequido intrapericaacuterdico supera la delas caacutemaras cardiacas las paredes de las caacutemaras son compri-midas desde afuera y se colapsan (fig 2) Dado que la presioacutenes menor en la auriacutecula derecha es la primera que muestraeste dato (fig 11) El colapso se veraacute mejor en espiracioacuten conlas caacutemaras derechas menos llenas Cuando la presioacuten intra-pericaacuterdica es mayor se puede colapsar el ventriacuteculo derecho(fig 12) e incluso la auriacutecula izquierda hallazgos menos fre-cuentes pero mucho maacutes especiacuteficos Es fundamental com-probar que la peacuterdida de volumen de la caacutemara no es la nor-mal debida a la siacutestole auricular o ventricular este error dalugar a falsos diagnoacutesticos de taponamiento ecocardiograacutefi-co En el taponamiento la dificultad de llenado de la auriacutecu-la se traduce en la dilatacioacuten de la cava inferior

El registro con Doppler pulsado ofrece tambieacuten datos derepercusioacuten hemodinaacutemica sencillos de obtener El flujotransmitral puede mostrar una variacioacuten respiratoria de laonda E superior al 25 (fig 13) Cuando se valora el llena-do del ventriacuteculo derecho a nivel de la tricuacutespide esa varia-cioacuten ha de superar el 35 Como reflejo de la misma va-

Fig 7 Ecocardiograma transtoraacutecico Plano subxifoideo Se aprecia un espaciolibre entre el hiacutegado y las caacutemaras derechas (AD y VD) y bastante mayor rodean-do las caacutemaras izquierdas (AI y VI)

Fig 8 Ecocardiograma transtoraacutecico Plano paraesternal de eje corto El ventriacute-

culo izquierdo (VI) se puede ver como un anillo rodeado de un espacio libre depredominio posterior que corresponde a un derrame severo (DP) El paciente

tiene ademaacutes un derrame pleural

Fig 9 Ecocardiograma transtoraacutecico del paciente referido en la figura 3 Desdeun plano apical de cuatro caacutemaras puede observarse que el derrame (DP) seve-ro es de predominio apical La visioacuten directa del derrame sin tejido pulmonarinterpuesto permite localizar el lugar de puncioacuten en los espacios intercostalesy drenar el derrame a traveacutes de la parrilla costal

Fig 10 Forma de medir el derrame pericaacuterdico En plano paraesternal largo seselecciona una imagen en telediaacutestole que suele corresponder al menor espaciodel derrame La medida de los espacios anterior y posterior debe hacerse deforma perpendicular al eje largo del ventriacuteculo izquierdo

Fig 11 Ecocardiograma transtoraacutecico Plano apical de 4 caacutemaras Se observa

derrame pericaacuterdico y el colapso de la auriacutecula derecha



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riacioacuten y del pulso paradoacutejico el registro del flujo encualquier arteria (aorta descendente toraacutecica o femoralcomo lugares de registro maacutes estables) mostraraacute asimismo

una marcada variacioacuten respiratoria (fig 14)El hecho de que el ecocardiograma muestre datos de

compromiso hemodinaacutemico no significa que haya tapona-miento El taponamiento es un siacutendrome cliacutenico Los datosecocardiograacuteficos en ausencia de cliacutenica son una situacioacutenintermedia dentro del espectro cliacutenico del derrame grave23

Guiado de la puncioacutenEl ecocardiograma se puede usar para guiar la puncioacuten perono suele ser necesario realizar el ecocardiograma durante elmismo procedimiento El ecocardiograma permite indicar ymarcar el lugar maacutes adecuado para pinchar que es aquel enel que el derrame es mayor y no hay otras estructuras inter-puestas Permite medir la distancia a la que estaacute el liacutequido dela superficie de la piel y la distancia que puede penetrar laaguja sin llegar a la pared ventricular (figs 9 y 15)

Tomografiacutea computadorizada y resonanciamagneacutetica cardiaca

Aunque el ecocardiograma suele ser suficiente para el diag-noacutestico cuantificacioacuten y evaluacioacuten de la repercusioacuten delderrame la TC y la RM aportan datos de gran intereacutes enmuchos pacientes Como se muestra en la tabla 3 presentandiversas ventajas que se aprovechan ante todo para la evalua-cioacuten de la naturaleza del derrame Se debe ser cauto porque

no se puede medir el derrame con iguales criterios en el eco-cardiograma que con estas teacutecnicas la imagen de TC y RMmagnifica el volumen con respecto al ecocardiograma15 Sonsuperiores al ecocardiograma para medir el grosor del peri-cardio y su calcificacioacuten y tambieacuten para determinar si el liacute-quido es sangre o grasa epicaacuterdica24 Tambieacuten permiten la

Fig 12 Ecocardiograma transtoraacutecico Plano subxifoideo Se observa derramepericaacuterdico y el colapso de la auriacutecula y el ventriacuteculo derechos lo que indicaun mayor grado de compromiso hemodinaacutemica que en la figura previa AD auriacute-cula derecha AI auriacutecula izquierda VD ventriacuteculo derecho VI ventriacuteculo iz-quierdo

Fig 14 Registro del flujo de la aorta descendente toraacutecica con Doppler pulsado en un paciente con taponamiento cardiaco Se puede observar quela velocidad de eyeccioacuten tiene una notable va-riacioacuten respiratoria como reflejo de la presen-

cia de pulso paradoacutejico

Fig 13 Registro del llenado transmitral conDoppler pulsado en un paciente con taponamien-

to cardiaco Se puede observar que la variacioacutenrespiratoria de la onda E es superior a un 25 desu magnitud



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deteccioacuten de tumores toraacutecicos y metaacutestasis En algunos ca-sos pueden facilitarnos la decisioacuten de realizar una puncioacutentranstoraacutecica del derrame al facilitar la localizacioacuten de unlugar de puncioacuten en el que no haya tejido pulmonar inter-puesto (fig 16)

Pericardiocentesis

La pericardiocentesis terapeacuteutica estaacute indicada en el tapona-miento y de forma profilaacutectica para su prevencioacuten en derra-mes croacutenicos masivos23 La pericardiocentesis diagnoacutesticatiene un rendimiento inferior al 10 10 por lo que solo seindica ante la sospecha de pericarditis purulenta tuberculosa

o en derrames en pacientes oncoloacutegicos en quienes puede

permitir comprender si el derrame es debido a invasioacuten tu-moral o a procedimientos como la radioterapia1523

La teacutecnica de la pericardiocentesis se describe maacutes ade-lante Independientemente de la razoacuten por la que se realicesiempre se debe analizar el liacutequido extraiacutedo para obtener elmaacuteximo rendimiento diagnoacutestico Debe realizarse citologiacutea yun estudio de marcadores tumorales entre ellos el antiacutegenocarcinoembrionario (CEA) alfafetoproteiacutena y antiacutegenos dehidratos de carbono como CA-125 Con el fin de descartaruna causa tuberculosa se debe realizar una tincioacuten aacutecido-al-cohol resistente cultivo para Mycobacterium determinacioacutende adenosindeaminasa (ADA) (nivel de significacioacuten 40 UIl)interferoacuten gamma lisozima pericaacuterdica y anaacutelisis con teacutecnicade reaccioacuten en cadena de polimerasa (PCR) todos ellos conindicacioacuten de clase I y nivel de evidencia B15 La PCR y la

ADA tienen sensibilidades similares (75 frente a 83 ) perola PCR tiene una especificad mayor del 100 25 Los valoresmuy elevados de ADA tienen valor pronoacutestico para aparicioacutende constriccioacuten pericaacuterdica26 Se deben realizar cultivos delliacutequido pericaacuterdico para anaerobios y aerobios asiacute como cul-

tivos de sangre (nivel de evidencia B indicacioacuten clase I)15

Latincioacuten de Gram es altamente especiacutefica para la infeccioacutenbacteriana aunque su sensibilidad es menor del 40 Noobstante permite apoyar el diagnoacutestico de pericarditis puru-lenta de forma raacutepida sin esperar a disponer de los cultivos

Aunque diferenciar el liacutequido como exudado o trasudado noes por siacute mismo un diagnoacutestico etioloacutegico permite apoyaralgunos diagnoacutesticos y rechazar otros por lo que es impor-tante hacer un anaacutelisis bioquiacutemico tanto del liacutequido como dela sangre obtenida en el mismo momento Estaremos ante unexudado cuando obtengamos valores elevados de densidaddel liacutequido (mayor de 1015) de proteiacutenas (maacutes de 30 gdlo una proporcioacuten derramesuero mayor de 05) y de lipopro-

teiacutenas de alta densidad (HDL) (maacutes de 200 mgdl o una pro-porcioacuten derramesuero mayor de 06) La presencia de san-gre no es sinoacutenimo de causa tumoral1 El recuento deleucocitos es mayor en enfermedades de causa reumaacutetica oen pericarditis bacterianas en las que ademaacutes existe neutro-filia En el mixedema por el contrario se obtiene un recuen-to de leucocitos muy bajo y en los derrames tumorales y delhipotiroidismo es maacutes comuacuten encontrar monocitosis En losderrames bacterianos y malignos se encuentran niveles ma-

yores de colesterol que en los controles no suelen exceder 70mgdl27 En la tabla 4 se resumen las determinaciones funda-mentales a realizar en el liacutequido pericaacuterdico y el significadode los hallazgos maacutes relevantes

Biopsia pericaacuterdica y pericardioscopia

La pericardioscopia y la biopsia pericaacuterdica pueden ser deutilidad en el diagnoacutestico de derrames pericaacuterdicos modera-dos o graves de duracioacuten prolongada de maacutes de tres sema-nas en los que no se aprecie una causa en el estudio cliacutenicoinicial23 Su utilidad principal se encuentra en pacientes conderrames tuberculosos o neoplaacutesicos No se han descritocomplicaciones mortales para la teacutecnica de pericardioscopiaflexible mientras que la mortalidad para la pericardioscopia

riacutegida se situacutea entre el 2 y el 35 15

Fig 15 Posicioacuten del cateacuteter de drenaje en una puncioacuten transtoraacutecica guiada porecocardiograma en el paciente indicado en figuras 3 9 y 15

Fig 16 Tomografiacutea computadorizada correspondiente al paciente referido en lasfiguras 3 y 9 Se observa un gran espacio pericaacuterdico correspondiente al derra-me que a nivel apical contacta con la parrilla costal sin presencia de tejidopulmonar Ese hecho ya mostrado en el ecocardiograma (fig 9) permitioacute el dre-naje del liacutequido con una puncioacuten apical (fig 17) El abordaje subxifoideo eraimposible por la interposicioacuten de un quiste hidatiacutedico hepaacutetico



Medicine 201311(43)2559-70 2567


Diagnoacutestico etioloacutegico

Los problemas del cliacutenico ante el derrame pericaacuterdico son ladeteccioacuten del compromiso hemodinaacutemico cuando existe yel diagnoacutestico etioloacutegico en todos los casos Dado que eltaponamiento cardiaco es un diagnoacutestico cliacutenico asociado aun cuadro grave y de faacutecil diagnoacutestico ecocardiograacutefico elreto fundamental ante un derrame pericaacuterdico consiste enbuscar su causa

Desde un punto de vista praacutectico el paso primero consis-te en decidir en queacute casos no es preciso buscar una causa niproceder a un seguimiento El derrame pericaacuterdico leve esun hallazgo frecuente particularmente en mujeres mayores7

y en ausencia de cliacutenica u otros motivos de preocupacioacuten nose considera que precise ulteriores estudios ni seguimiento22De hecho los estudios sistemaacuteticos de buacutesqueda de etiologiacutease han centrado en los derrames moderados y graves10142829

En cuanto al diagnoacutestico etioloacutegico del derrame modera-do o grave es imprescindible referirse a la experiencia deSagristaacute-Sauleda y sus colaboradores1013 ya que su serie escon mucho la mayor con 322 casos estudiados de forma am-plia incluyendo la pericardiocentesis y la biopsia pericaacuterdicaen muchos casos

El protocolo de estudio aplicado por estos investigadores

incluiacutea tres etapas30

1 Etapa primera que a la historia cliacutenica y la exploracioacutenantildeadiacutea la realizacioacuten de ECG radiografiacutea de toacuterax ecocar-diograma y la buacutesqueda de enfermedad tiroidea tuberculosis

y estudio de anticuerpos antinucleares ademaacutes de aquellaspruebas adecuadas a los hallazgos sugeridos por la cliacutenica ola exploracioacuten

2 Etapa segunda en la que se indicaba pericardiocentesislimitada a las situaciones de taponamiento cardiaco sospechade pericarditis purulenta o pacientes con derrames masivoscroacutenicos

3 Etapa tercera en la que se indicaba la biopsia pericaacuterdi-ca en pacientes con taponamiento persistente o recurrente ocon derrame de maacutes de tres semanas de evolucioacuten sin causaaparente

Aplicando este protocolo los investigadores hallaron queen los derrames mayores que ligeros la evaluacioacuten cliacutenicainicial permitiacutea un diagnoacutestico etioloacutegico en el 64 de losderrames moderados en el 52 de los graves y en el 49 de los casos con taponamiento En los pocos pacientes conderrame moderado en los que se hizo pericardiocentesis o

biopsia estas teacutecnicas no aportaron datos diagnoacutesticos de in-tereacutes En los pacientes con taponamiento la pericardiocente-sis aportaba informacioacuten diagnoacutestica en una 24 de los ca-sos y la biopsia pericaacuterdica en un 15

El estudio mostroacute que hasta en un 60 de los casos elderrame se debiacutea a una patologiacutea previamente conocida oidentificable en la etapa cliacutenica inicial En el 40 restan-te de los casos la presencia de signos inflamatorios (dolortoraacutecico de perfil pericardiacutetico fiebre roce pericaacuterdico ala auscultacioacuten ECG sugestivo de pericarditishellip) era undato claramente predictivo de pericarditis aguda idiopaacute-tica En ausencia de signos inflamatorios la presencia detaponamiento al ingreso o su desarrollo posterior se co-

rrelacionaba con el origen neoplaacutesico del derrame mien-tras que en los que no tuvieron taponamiento la etiologiacuteamaacutes frecuente fue el derrame pericaacuterdico croacutenico idiopaacute-tico (fig 17)

En las series iniciales que publicaron estos autores norecomendaban la pericardiocentesis en los pacientes conderrame grave sin taponamiento salvo sospecha de pericar-ditis purulenta31 Esta uacuteltima se ha de sospechar en pacien-tes con infecciones bacterianas toraacutecicas o con derrame ysepsis La limitacioacuten que haciacutean a la indicacioacuten era su esca-so rendimiento diagnoacutestico y las pocas complicaciones queobservaban en el seguimiento precoz Sin embargo la ob-servacioacuten posterior de que hasta un 29 de los pacientescon derrame masivo croacutenico pueden desarrollar tapona-miento13 les llevoacute a considerar esa indicacioacuten en recomen-daciones posteriores Tambieacuten considera indicada la peri-cardiocentesis diagnoacutestica en pacientes con derrame gravesin taponamiento que tengan neoplasias conocidas En esoscasos el anaacutelisis del liacutequido pericaacuterdico puede ayudar a dis-cernir si el derrame es debido a extensioacuten tumoral o a otrascausas como la radioterapia23 En la tabla 5 aparecen lasindicaciones de pericardiocentesis En otro apartado de estaunidad temaacutetica se muestra un algoritmo diagnoacutestico parael conjunto de los pacientes con derrame pericaacuterdico asiacutecomo el diagnoacutestico diferencial para las presentaciones

aguda y subaguda

TABLA 4

Determinaciones a realizar en liacutequido pericaacuterdico y orientacioacutendiagnoacutestica

Liacutequido pericaacuterdico Sangre

Hemograma Hemograma

Densidad lactatodeshidrogenasa (LDH)proteiacutenas colesterol HDL glucosa

Proteiacutenas

Tincioacuten de Gram Colesterol HDL

Cultivo incluyendo Lowenstein Hemocultivo

Test raacutepidos de tuberculosis Ant iacutegeno carcinoembrionar io (CEA)

Adenosin deaminasa (ADA) Alfa fetoproteiacutena

Interferoacuten gamma Ca 125

Reaccioacuten en cadena de la polimerasa(PCR)

Citologiacutea

Antiacutegeno carcinoembrionario (CEA)

Alfa fetoproteiacutena

Ca 125

Interpretacioacuten

Leucocitos bajos mixedema

Monocitosis tumoral hipotiroidismo

Neutrofilia marcada bacterianoreumaacutetico

Datos para considerar exudado

Densidad gt 1015

Proteiacutenas gt 3 gdl

Cociente de proteiacutenas derramesangre gt 05

HDL gt 200 mgdl

Cociente de HDL derramesangre gt 06



2568 Medicine 201311(43)2559-70


Actitud terapeacuteutica

Tratamiento meacutedico

Como principio general debe instaurarse un tratamientomeacutedico dirigido a la causa del derrame siempre que esta seaidentificada independientemente de que sea o no precisa lapericardiocentesis u otra forma de drenaje del liacutequido peri-caacuterdico

Los pacientes con signos inflamatorios agudos y sospe-cha de pericarditis aguda (dolor fiebre roce) deben ser tra-tados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Convie-ne usar colchicina asociada a AINE como tratamiento deinicio en las paricarditis agudas o en las recurrencias mien-tras que no se deben usar corticoides por el riesgo de recu-rrencias23 El manejo de la pericarditis aguda se describe conmayor detalle en otra parte de esta unidad temaacutetica La exis-tencia de derrame moderado o grave en ese contexto obligaa realizar ecocardiogramas de forma semanal hasta compro-bar la estabilidad del derrame Los pacientes con pericarditisaguda y derrame pueden manejarse de forma ambulante sal-

vo que presenten marcadores de riesgo derrame grave o ta-ponamiento inmunosupresioacuten anticoagulacioacuten o fiebre ma-

yor de 38 grados32Los pacientes con derrames asociados a enfermedad au-

toinmune deberaacuten recibir tratamiento adecuado para la en-

fermedad de base El derrame asociado a hipotiroidismo que

rara vez causa taponamiento se suele resolver con tratamien-to sustitutivo15 Los derrames por pericarditis ureacutemica pue-den resolverse en una o dos semanas tras la instauracioacutende diaacutelisis Debe evitarse el uso de heparina por el riesgo dehemorragia en el derrame Cuando eso no es posible se debepreferir la diaacutelisis peritoneal que no precisa de hepariniza-cioacuten33 Los pacientes con pericarditis bacteriana y tuberculo-sis deben ser tratados con los antibioacuteticos adecuados tras lapericardiocentesis En estos pacientes el control ecocardio-graacutefico posterior puede determinar si el cuadro deriva en laaparicioacuten de una pericarditis constrictiva

Pericardiocentesis

La pericardiocentesis es un procedimiento que puede salvarla vida del paciente cuando existe un taponamiento cardiaco

salvo cuando hay una diseccioacuten aoacutertica como causa en cuyo caso estaacutecontraindicada34 Son contraindicaciones relativas los proble-mas de coagulacioacuten y trombopenia aunque su importancia

debe relativizarse en situaciones hemodinaacutemicas inestablesLa pericardiocentesis puede estar indicada de forma profilaacutec-tica en pacientes con derrame masivo sin taponamiento dadala posibilidad de que este suceda de forma impredecible enotro momento

La pericardiocentesis guiada por fluoroscopia se realiza enel laboratorio de hemodinaacutemica con monitorizacioacuten electro-cardiograacutefica lo que permite realizar un cateterismo de formasimultaacutenea cuando es preciso descartar la existencia de unapericarditis efusivo-constrictiva En mucho maacutes frecuente rea-lizar la pericardiocentesis fuera de la sala de hemodinaacutemicacon dos abordajes principales subxifoideo y transtoraacutecico

En nuestro medio es habitual usar el abordaje subxifoi-

deo Se realiza con una aguja larga dirigida hacia el hombro

Neoplaacutesica Idiopaacutetica

Siacute No

Probable pericarditisaguda idioaacutetica

iquestTiene o desarrolla taponamiento

Siacute No

iquestSe asocia a enfermedad subyacente conocida

Derrame pericaacuterdico

Causa probable iquestHay signos in1047298amatorios

Siacute No

Fig 17 Algoritmo diagnoacutestico seguacuten las probabilidades por la presentacioacutencliacutenica Adaptada de Sagristaacute-Saudela J et al1013

TABLA 5

Indicaciones de pericardiocentesis


Derrame accesible en paciente con neoplasia conocida

Sospecha de pericarditis purulenta

Derrame masivo croacutenico

Fig 18 Esquema realizado con imaacutegenes de tomografiacutea axial computadorizada(TAC) que indica la direccioacuten de la aguja en la puncioacuten ciega de los derrames

por viacutea subxifoidea



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izquierdo con un aacutengulo de 30deg con la piel (fig 18) La ven-taja de esta viacutea es su trayecto extrapleural Existe menor ries-go de pinchar las arterias coronarias pericaacuterdicas y mamariasinternas Durante el avance de la aguja se debe aspirar deforma intermitente para detectar la entrada en el espacio pe-ricaacuterdico Posteriormente se introduciraacute una guiacutea de puntablanda para finalmente colocar un cateacuteter pigtail multiperfo-rado

La pericardiocentesis por viacutea transtoraacutecica precisa de laecocardiografiacutea para guiar la puncioacuten Se debe identificarla viacutea de acceso intercostal maacutes corta (figs 9 15 y 16) Laguiacutea ecocardiograacutefica permite una mayor seguridad ya quela introduccioacuten de suero salino agitado por la aguja o el ca-teacuteter permite decidir de forma indudable si estamos dentrodel espacio pericaacuterdico No es aconsejable usar contraste deecocardiografiacutea para ese fin porque ademaacutes de caro e inne-cesario se cree que puede irritar el pericardio

La evacuacioacuten del liacutequido pericaacuterdico no debe hacerse deforma brusca No se debe evacuar maacutes de un litro de formaseguida por el riesgo de que se dilate el ventriacuteculo derecho35

Se debe mantener el drenaje hasta que la aspiracioacuten pericaacuter-dica sea menor de 25 mililitros al diacutea36 Aunque los drenajesprolongados pueden complicarse con infeccioacuten del cateacuteteresta complicacioacuten es extremadamente infrecuente23

La complicacioacuten maacutes grave de la pericardiocentesis es lalaceracioacuten o perforacioacuten del miocardio o de las arterias coro-narias Ademaacutes los pacientes pueden presentar embolia ga-seosa neumotoacuterax bradicardia vasovagal y puncioacuten de lacavidad peritoneal o de las viacutesceras abdominales con compli-caciones mayores en torno al 15 15

En algunos casos el diagnoacutestico se puede completar me-diante biopsia guiada o no por pericardioscopia Las indica-ciones de este procedimiento y su rendimiento diagnoacutestico

se detallan en otro artiacuteculo de esta unidad temaacutetica

Pericardiotomiacutea y pericardiectomiacutea

La pericardiocentesis con aguja es un tratamiento eficaz ysuficiente en la mayor parte de los pacientes con derrame

y compromiso hemodinaacutemico Existen situaciones en las queson precisas otras teacutecnicas bien por las altas tasas de recu-rrencia del cuadro bien por las caracteriacutesticas propias delderrame

En las pericarditis purulentas el abordaje del derramedebe ser quiruacutergico habitualmente con una pericardiotomiacuteasubxifoidea23 Los derrames tumorales pueden reaparecerhasta en la mitad de los casos tratados con pericardiocente-sis37 por lo que la teacutecnica de drenaje deberaacute considerarse enel contexto de las expectativas vitales del paciente En pa-cientes terminales en los que se pretende un alivio sintomaacute-tico la pericardiocentesis con aguja a veces con drenaje pro-longado varios diacuteas seraacute la opcioacuten menos agresiva y deeleccioacuten Cuando las expectativas sean mejores los derramesrecurrentes precisaraacuten otra aproximacioacuten terapeacuteutica ya queentre un 40 y un 50 de los pacientes presentaraacuten recurren-cias23 En estos pacientes seraacute posible el drenaje prolongadola infusioacuten de agentes esclerosantes la pericardiotomiacutea qui-

ruacutergica o la pericardiotomiacutea con baloacuten Un drenaje prolon-

gado durante una media de 48 diacuteas puede resultar definitivoen el 75 de los casos38 Aunque se ha descrito riesgo deinfeccioacuten en estos drenajes prolongados no parece que seaelevado23 En pacientes que aun asiacute presenten recurrencias sedeberaacute considerar la realizacioacuten de una ventana pericaacuterdicaque comunica el espacio pericaacuterdico con el peritoneal o lapleura y desviacutea el liacutequido facilitando su resorcioacuten y evitandoel aumento de presioacuten intrapericaacuterdica Otra opcioacuten es la in-fusioacuten intrapericaacuterdica de tetraciclinas u otros agentes escle-rosantes que unan las hojas de pericardio La seleccioacuten de lateacutecnica depende de nuevo de la superviviencia esperada parael paciente Probablemente se debe evitar la infusioacuten deagentes esclerosantes en pacientes con expectativas de super-

vivencia prolongada ya que podriacutean causar constriccioacuten Lasdistintas teacutecnicas de pericardiotomiacutea requieren anestesia ge-neral que puede ser arriesgada en algunos pacientes con unamortalidad a los 30 diacuteas de casi el 20 39 Por todo ello unaalternativa a considerar es la pericardiotomiacutea percutaacutenea conbaloacuten menos agresiva que la quiruacutergica de particular intereacutesen pacientes con esperanza de vida maacutes breve o mayor riesgo

operatorio40

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses

Bibliografiacutea

Importante Muy importante

Metaanaacutelisis Artiacuteculo de revisioacuten

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2560 Medicine 201311(43)2559-70


ambos de causa habitualmente traumaacutetica o tumoral El au-mento de presioacuten capilar de la insuficiencia cardiaca derechapuede originar trasudacioacuten hacia el pericardio y derrame1 Elhipotiroidismo es una causa frecuente de derrame croacutenico enla que el mecanismo del derrame puede ser similar al delmixedema2 La insuficiencia renal avanzada con y sin ure-mia puede producir cuadros tanto de pericarditis como dederrame sin cliacutenica inflamatoria en los que el mecanismo escontrovertido3 Se ha descrito que el 40 de los pacientescon amiloidosis puede presentar derrame4 soacutelo en algunoscasos debido a infiltracioacuten de ceacutelulas plasmaacuteticas de un mie-loma5 y que puede llegar a causar excepcionalmente un ta-ponamiento cardiaco6 Es frecuente encontrar derrames lige-ros croacutenicos y asintomaacuteticos sin causa aparente sobre todoen mujeres mayores7 Se puede encontrar derrame pericaacuter-dico silente de miacutenimo a moderado durante el tercer tri-mestre del embarazo En estas pacientes la compresioacuten car-diaca es infrecuente8 Tambieacuten es posible encontrar derrame

pericaacuterdico durante la praacutectica de la ecocardiografiacutea fetal

Se puede detectar liacutequido en el pericardio a partir de la vigeacute-sima semana de gestacioacuten como un espacio superior a dosmiliacutemetros En esos casos de ha de valorar la existencia de hi-dropesiacutea fetal incompatibilidad de Rh hipoalbuminemia en-fermedad inmunitaria o infeccioacuten congeacutenita por Mycoplasma9

En el 40 de los derrames moderados y graves no seencuentra una causa inicial aparente Auacuten despueacutes de un es-tudio profundo en muchos pacientes queda el apellido ldquoidio-paacuteticordquo de hecho la pericarditis aguda idiopaacutetica suponeel 20 de todos los casos y es la causa maacutes frecuente y elderrame croacutenico idiopaacutetico supone el 9 del total10

Fisiopatologiacutea

El saco pericaacuterdico contiene de forma normal unos 50 mi-lilitros de liacutequido que actuacutean como lubricante entre las ho-

jas parietal y visceral La capacidad del pericardio intactopara distenderse (complianza) le permite acoger hasta 150o 200 ml sin modificar de forma sustancial la presioacuten inter-

na A partir de ese liacutemite la curva de complianza (fig 1)asciende de forma exponencial de modo que pequentildeoscambios de volumen producen importantes incrementos depresioacuten11 Por el contrario cuando el derrame es croacutenico elpericardio puede distenderse poco a poco y solo aumenta supresioacuten cuando la dilatacioacuten es extrema con una curva ini-cialmente maacutes aplanada que le permite acumular voluacuteme-nes de hasta 2000 ml

El derrame no causa problemas por su volumen sino porla relacioacuten entre la presioacuten intrapericaacuterdica y la presioacuten dias-toacutelica de las caacutemaras cardiacas Cuando la presioacuten dentro delpericardio supera a la diastoacutelica de la auriacutecula derecha que esla menor de las cuatro el liacutequido pericaacuterdico comprime la

auriacutecula derecha (fig 2) y dificulta el llenado desde la cava112Eso origina una reduccioacuten del gasto cardiaco y un aumentode presioacuten en las cavas que dificulta el llenado del corazoacutenDesde el punto de vista cliacutenico el corazoacuten que no se llena tam-

TABLA 1

Causas de derrame pericaacuterdico

Causas inflamatorias

Enfermedad del tejido conectivo (lupus artritis reumatoide esclerodermia y otras)

Arteritis (poliarteritis nodosa arteritis de la temporal)

Enfermedad intestinal inflamatoria

Pericarditis temprana postinfarto

Pericarditis postinfarto diferida (siacutendrome de Dressler)

Pericarditis diferida postraumaacutetica

Faacutermacos (procainamida hidralacina isoniacida ciclosporina)

Infecciosa

Viacuterica (ECHO Coxsackie citomegalovirus hepatitis B mononucleosis infecciosaVIH)

Bacteriana (Pneumococcus Staphylococcus Streptococcus MycoplasmaEnfermedad de Lyme Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Micobacterias (tuberculosis avium intracelulare)

Hongos (histoplasmosis coccidiomicosis)

Protozoos

Tumorales

Metaacutestasis

Tumores primarios cardiacos y pericaacuterdicos (mesotelioma)

Tumores con invasioacuten por proximidad

Insuficiencia renal terminal


Hipotiroidismo

Amiloidosis

Causas fiacutesicas

Rotura cardiaca y aoacutertica

Cirugiacutea cardiaca

Traumatismo abierto o cerrado incluyendo maniobras de RCP

Intervencionismo cardiaco

Radioterapia mediastiacutenica

Sin causa aparente (Iiiopaacutetica)

RCP resucitacioacuten cardiopulmonar VIH virus de la i nmunodeficiencia humanaCausas de derrame agudo

30

20

10

0

0 200

Volumen (ml)

Complianza

sin adaptacioacuten

(derrame agudo)

Complianza

con adaptacioacuten

(derrame croacutenico)

P r e s i oacute n ( m m H

g )

400 600

Fig 1 Graacutefica que representa la complianza del pericaacuterdico para incrementos de volumen del liacutequido de forma aguda (rojo) y croacutenica (azul) Puede ob-servarse que cuando existe tiempo para la adaptacioacuten del pericardio al vo-lumen los incrementos de presioacuten son menoresAdaptada de Karam N et al11



Medicine 201311(43)2559-70 2561

















Aumento de la

presioacuten venosa


Hipotensioacuten



Gasto cardiaco

Presioacuten



6

100



50

0

3

0


TABLA 2






asymp 25





2562 Medicine 201311(43)2559-70



















Electrocardiograma







Medicine 201311(43)2559-70 2563


Ecocardiograma








TABLA 3


Utilidad ECO TAC RM










computadorizada


quierdas (AI y VI)



2564 Medicine 201311(43)2559-70
















Medicine 201311(43)2559-70 2565
















2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































Medicine 201311(43)2559-70 2561

















Aumento de la

presioacuten venosa


Hipotensioacuten



Gasto cardiaco

Presioacuten



6

100



50

0

3

0


TABLA 2






asymp 25





2562 Medicine 201311(43)2559-70



















Electrocardiograma







Medicine 201311(43)2559-70 2563


Ecocardiograma








TABLA 3


Utilidad ECO TAC RM










computadorizada


quierdas (AI y VI)



2564 Medicine 201311(43)2559-70
















Medicine 201311(43)2559-70 2565
















2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































2562 Medicine 201311(43)2559-70



















Electrocardiograma







Medicine 201311(43)2559-70 2563


Ecocardiograma








TABLA 3


Utilidad ECO TAC RM










computadorizada


quierdas (AI y VI)



2564 Medicine 201311(43)2559-70
















Medicine 201311(43)2559-70 2565
















2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































Medicine 201311(43)2559-70 2563


Ecocardiograma








TABLA 3


Utilidad ECO TAC RM










computadorizada


quierdas (AI y VI)



2564 Medicine 201311(43)2559-70
















Medicine 201311(43)2559-70 2565
















2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































2564 Medicine 201311(43)2559-70
















Medicine 201311(43)2559-70 2565
















2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































Medicine 201311(43)2559-70 2565
















2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































2566 Medicine 201311(43)2559-70



Pericardiocentesis


















Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































Medicine 201311(43)2559-70 2567


















aguda y subaguda

TABLA 4



Hemograma Hemograma


Proteiacutenas







Citologiacutea



Ca 125

Interpretacioacuten





Densidad gt 1015



HDL gt 200 mgdl




2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































2568 Medicine 201311(43)2559-70











Pericardiocentesis








Siacute No



Siacute No




Siacute No


TABLA 5










Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































Medicine 201311(43)2559-70 2569
















operatorio40



Bibliografiacutea




Epidemiologiacutea


















2570 Medicine 201311(43)2559-70

































2570 Medicine 201311(43)2559-70































Derrame Pericardico Review

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