p53-59 Derrame Pericardico

2007 J&C Ediciones Mdicas, S.L. 53C&AP 2007; 2: 53-59El pericardio es una membrana serosa compuesta pordoscapas,elpericardioparietalyelvisceral,constitu-yendo un saco que normalmente contiene una pequeacantidad de lquido claro en su interior(entre 15 y 50ml)1-4. Las principales funciones del pericardio son: fija-cindelcoraznycontroldeunamovilidadcardiacaexcesivaconloscambiosposturales,reduccindelafriccinentreelcoraznylasestructurasmediastnicasque lo rodean, y posible barrera contra la extensin deinfecciones de los rganos contiguos al corazn, masas,etc. Adems, el pericardio puede participar en la distri-bucindelasfuerzashidrostticasqueactansobreelcorazn,laprevencindeladilatacinagudacardiaca(p.ej., durante la insuficiencia mitral aguda) y en el aco-plamientodiastlicodeambosventrculos.Apesardesus funciones, el pericardio no es esencial para la vida;laausenciacongnitaolaextirpacinquirrgicadelpericardio normalmente no conlleva repercusiones nega-tivas.Elpericardiopuedeverseafectadodirectamenteporagentes infecciosos, inflamatorios, fsicos o traumticos,pero tambin, de forma secundaria a alteraciones meta-blicas o enfermedades sistmicas1-6. La forma de reac-cindelpericardioanteestetipodeagresionespuedeser con la aparicin de signos inflamatorios ms o menosfloridos(pericarditisaguda),conlaacumulacindelquido en el espacio pericrdico (derrame pericrdico y,en ocasiones, taponamiento cardiaco) o con la aparicindeunareaccinfibrosa-retrctilquepuedellevaralapericarditis constrictiva.CONCEPTODesde un punto de vista terico se define como derra-me pericrdico la presencia de lquido en el saco peri-crdicoencantidadsuperioralos50ml.Teniendoencuenta que el lquido pericrdico no suele cuantificarsedirectamente,elderramesediagnosticahabitualmentetras la realizacin de alguna tcnica de imagen, general-menteporunecocardiograma.Confrecuenciaesunhallazgocasualyaqueelderramepericrdicoenmuchoscasosnocausasntomas.Apesardeello,sudiagnsticopuedetenerimportantesconsecuenciastanto pronsticas como teraputicas (p.ej., primer signode una neoplasia oculta).Se considera derrame pericrdico crnico (sin sndro-me clnico de pericarditis) cuando ste tenga una dura-cin superior a tres meses.ETIOLOGACualquieradelascausasquepuedenprovocarunapericarditis aguda, pueden ser responsables de derramepericrdico(Tabla1).Adestacarquepuedeaparecerderramepericrdicodeformasecundariaenlainsufi-ciencia cardiaca, el hipotiroidismo, el embarazo y con laadministracindealgunosfrmacoscomoisoniazida,hidralazina o procainamida.La frecuencia relativa de las diferentes causas de derra-me pericrdico vara en las diferentes series publicadas ydependedelcontextoclnicoenelquesepresente(Tabla 2)7-9. En una serie de 322 pacientes recogidos enel Hospital de la Vall dHebron, durante un periodo de 6aos,enpacientesconderramepericrdicomoderado-importante a los que se les realiz una ecocardiografa,las causas ms frecuentes fueron7: Pericarditis aguda idioptica: 20% Iatrognica: 16% Neoplasia: 13% Derrame pericrdico crnico idioptico: 9% Postinfarto de miocardio: 8% Uremia: 6% Enfermedades del colgeno: 5%Cuandoelderramepericrdicoessevero,causandotaponamiento cardiaco, la frecuencia relativa es distinta,con una mayor incidencia de neoplasia. En una serie de96casosconderramepericrdicohemorrgicoquerequiripericardiocentesisportaponamientocardiacolas causas identificadas fueron: Neoplasia: 26% Iatrognica (poscateterismos, implantacin de marca-pasos): 18% Sndrome pospericardiotoma: 13% Complicacin post-IAM: 11% Idioptico: 10% Uremia: 7% Diseccin artica: 4% Traumatismo: 3% Otras: 8%Actitud ante un paciente conDerrame pericrdicoJosep Guindo1, Jaume Sagrist21Servicio de Cardiologa. Hospital Parc Taul, Sabadell2Servicio de Cardiologa. Hospital de la Vall dHebron, Barcelona54 J. Guindo, J. SagristC&AP 2007;2: 53-59CLNICAComoyahemoscomentadopreviamente,elderramepericrdico con frecuencia no causa sntomas. Cuando elderramepericrdicoesmuyseverooseacumulaconrapidez puede producirse una situacin de taponamien-to cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgi-tacin yugular, pulso venoso yugular con colapso x pro-minente, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia,hipotensin arterial y pulso arterial paradjico. El pulsoparadjico se define como la cada inspiratoria de la pre-sinarterialsistlicademsde10mmHg(respiracinespontnea) (Fig. 1). A pesar de su nombre no se tratade un fenmeno paradjico sino que simplemente es laacentuacin de la variacin normal de la presin arterialdurante la respiracin. Aunque se trata de un signo cl-nicomuytilparasospecharlapresenciadetapona-miento cardiaco en un paciente con derrame pericrdi-co, el pulso paradjico no es patognomnico, pudiendodetectarse en pacientes con trabajo inspiratorio aumen-tado(broncopataobstructiva),tromboembolismopul-monar o en la obesidad. Debe sospecharse la presencia de derrame pericrdicoen: Cualquier paciente con pericarditis aguda. Fiebre persistente, independientemente de la ausenciao presencia de un foco infeccioso conocido (sospechade pericarditis purulenta). Cardiomegalia inexplicada en la radiografa de trax,sin signos de congestin pulmonar. Deterioro hemodinmico inexplicado en un pacientecon infarto de miocardio, ciruga cardiaca o sometidorecientementeaunprocedimientoinvasivo(coloca-cin de drum, coronariografa, electrocatter, etc)o.PRUEBAS DIAGNSTICASa) ElectrocardiogramaEl ECG suele ser poco til en el diagnstico de derra-mepericrdicoyaque,confrecuencia,nosedetectanalteracionesquepermitansospecharlapresenciadelderrame.Losdossignoselectrocardiogrficosmsimportantesparasospechareldiagnsticodederramepericrdicoimportante son la presencia de bajos voltajes generaliza-dos (Fig. 2) y la alternancia elctrica (Fig. 3). Elbajovoltajesedefinecomolapresenciadecom-plejos QRS < 5 mm (0,5 mV) en todas las derivaciones1. Idioptica (inespecfica)2. Infecciones vricas (coxsackie, adenovirus, virus de laspaperas, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis,sndrome de inmunodeficiencia adquirida). 3. Tuberculosis4. Infecciones bacterianas agudas (pneumococcus,staphylococcus, influenza, bacillus, tularemia,meningococcemia, septicemia gonocccica, endocarditisinfecciosa u otras septicemias)5. Infecciones fngicas (cndida, histoplasmosis,blastomicosis, coccidiodomicosis, esporotricosis)6. Otras infecciones poco frecuentes (toxoplasmosis,amebiasis, mycoplasma, equinococosis, enfermedadde Lyme)7. Neoplasia (cncer de pulmn, cncer de mama,melanoma, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodkin)8. Lesin por radiacin9. Uremia (de novo, asociada a dilisis)10. Enfermedades inflamatorias sistmicas (lupuseritematoso sistmico, artritis reumatoide,esclerodermia, poliarteritis nodosa, enfermedad mixtadel tejido conectivo, granulomatosis de Wegener, fiebrereumtica aguda, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedadinflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, arteritistemporal, enfermedad de Beet)11. Reacciones a frmacos (hidralazina, procainamida,fenitoina, isoniazida, fenilbutazona, dantroleno,doxorubicina, metisergida, ciclofosfamida, penicilina)12. Trauma (trauma torcico, ciruga torcica, insercinde marcapasos u otros dispositivos implantables,cateterizacin cardiaca diagnstica)13. Aneurisma disecante de aorta14. Infarto agudo de miocardio15. Sndromes tardos de lesin posmiocrdica opospericrdica (sndrome postinfarto de miocardioo sndrome de Dressler, sndrome pospericardiotomau otros sndromes postrauma cardiaco)16. Miscelnea (mixedema, quilopericardio, fstulaesofago-pericrdica, fstula pancreatico-pericrdica).Tabla 1. Posibles causas de pericarditisSeveridad del >10>10NRderrame, mmTaponamiento, % 37 NR NREtiologa, %Idioptica 29 (9% crnico) 7 48Neoplasia 13 2315Uremia 6 122Iatrognica 16 00Post-IAM 800Infeccin 2 27 16Colagenopatas 5 12 10Hipotiroidismo 00 10Otras 21 9 0NR: no reportado.Sagrista, 2000 Corey, 1993 Levy, 2003(n = 322) (n = 57) (n = 204)Tabla 2. Causas de derrame pericrdicoen las principales series publicadasDERRAME PERICRDICO 55C&AP 2007;2: 53-59de los miembros. Este puede acompaarse o no de bajovoltajeenlasderivacionesprecordiales(definidocomoamplitud del QRS < 10 mm de V1 a V6. No existe unaclara correlacin entre el grado de derrame pericrdico ylosvoltajesdeQRS,pudiendoencontrarderramesimportantesconvoltajesdeQRSprcticamentenorma-les.Porotrapartehayotrascausasfrecuentesdebajovoltaje como la obesidad, EPOC (enfisema) o el trax entonel.La alternancia elctrica (Fig. 3B) es casi patognomni-ca de derrame pericrdico crtico. Es debida a las oscila-cionesdelcoraznnadandoenellquidopericrdico(cambios espaciales en el eje elctrico del corazn debi-do al movimiento pendular del corazn). Tpicamentees 2:1 (un complejo grande seguido de otro pequeo yas sucesivamente). La alternancia elctrica suele limitar-sealcomplejoQRS,perotambinsehadescritoalter-nancia de las ondas P y T (alternancia elctrica total).b) Radiografa de traxLaradiografadetraxpuedeayudarasospecharlapresencia de un derrame pericrdico cuando detectamoscardiomegalianoexplicadaenausenciadesignosdecongestin pulmonar (Fig. 4). Sin embargo, es una tc-nicapocosensible,derramesligeros-moderadossuelenpasar totalmente inadvertidos en la radiografa de trax.Puede ser til el comparar con radiografas previas paradetectar un cambio en el tamao de la silueta cardiaca.Figura 1. Pulso paradjico. Obsrvese la importante cada de la onda del pulso durante la inspiracin (INSP).Presin arterial (mmHg)ECG (V1)Inspiracin Inspiracin100/60136/621208040Figura 2. Paciente con pericarditis aguda y derrame pericrdico severo. Obsrvese la presencia de un bajo voltajegeneralizado de los complejos QRS.56 J. Guindo, J. SagristC&AP 2007;2: 53-59Enocasioneslaradiografadetraxpuedeponerdemanifiesto la causa del derrame pericrdico (p.ej., neo-plasia de pulmn o mediastino) (Fig. 5).c) Ecocardiografa-DopplerEnlaecocardiografaellquidopericrdicoaparececomo un espacio claro, libre de ecos entre el pericar-dio y el miocardio (epicardio). Pequeas cantidades delquido (fisiolgicas) pueden detectarse durante la ss-tole ventricular. El diagnstico de derrame pericrdicoexigequelaseparacinentrepericardioyepicardiopersistadurantetodoelciclocardiaco(sstoleydis-tole).La ecocardiografa es la tcnica ms til en el diagns-tico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdi-co (Fig. 6). Es una tcnica muy sensible y especfica parala deteccin de lquido pericrdico, aunque en ocasioneslagrasaepicrdicapuedeconfundirseconunderramepericrdico ligero. Aunque el derrame pericrdico puededetectarse simplemente con la ecocardiografa en modoM,laecocardiografabidimensionalpermiteunamejoridentificacin de la severidad del derrame y su distribu-cin (informacin muy importante a la hora de plantear-se la pericardiocentesis).A la hora de cuantificar el derrame pericrdico, habi-tualmente se emplean los criterios de Weitzman, que tie-nen en cuenta la suma de espacios libres de ecos en lossacos anterior y posterior en teledistole: Derrame pericrdico ligero: suma de espacio libre deeco en los sacos anterior y posterior < 10 mm Derrame pericrdico moderado: suma de espacio librede eco en los sacos anterior y posterior entre 10 y 19mm. Derramepericrdicoimportante:sumadeespaciolibre de eco en los sacos anterior y posterior > 20 mm.La ecocardiografa bidimensional puede aportar datosmuytilesparaeldiagnsticodetaponamientocardia-co: derrame pericrdico severo, colapso de la aurcula yFigura 3. Alternancia elctrica en un paciente con derrame pericrdico severo (taponamiento cardiaco).ABFigura 4. Radiografia de trax de un paciente con derramepericrdico muy importante. Obsrvese el gran aumento dela silueta cardiaca.DERRAME PERICRDICO 57C&AP 2007;2: 53-59delventrculoderechosylasalteracionesenlosflujosvenosos.Otras tcnicas de imagenMenosfrecuentementeelderramepericrdicopuedeestablecersedespusderealizarotrastcnicascomolatomografaaxialcomputorizada(TAC)olaresonanciamagntica (RM) (Fig. 7). En general suelen ser hallazgoscasuales ya que ests tcnicas no se suelen emplear ruti-nariamenteeneldiagnsticoyseguimientodelaperi-carditis aguda o derrame pericrdico.DIAGNSTICO DIFERENCIALComoyasehacomentado,elderramepericrdicopuede tener una etiologa muy diversa, con implicacio-nesclnicasabsolutamentedistintasenfuncindesucausa. Aunque en ocasiones para establecer el diagns-tico etiolgico debe recurrirse a la pericardiocentesis, enmuchos casos el diagnstico puede orientarse basndo-se en datos clnicos simples7(Fig. 8). Para ello hay queplantearse 3 interrogantes. En primer lugar hay que con-siderar si existe alguna enfermedad de base que puedaserresponsabledelderrame(IAM,ICC,insuficienciarenal avanzada, neoplasia diseminada, irradiacin torci-ca, etc.). En caso de que no exista una enfermedad sub-yacente debemos plantarnos si existen signos inflamato-riosdepericarditisevidentes(dolortorcicosugestivo,fiebre, roce pericrdico), con lo cual se orienta como underrapepericrdicoasociadoaunapericarditisaguda(habitualmenteidioptico).Finalmente,encasodenoexistir signos inflamatorios debemos plantearnos si exis-tensignosdetaponamientocardiaco,encuyocaso,lacausamsfrecuenteeslaneoplasia.EnausenciadeFigura 5. Paciente con taponamiento cardiaco debido a una pericarditis metastsica de una neoplasia primariade pulmn derecho.Figura 6. Ecocardiografa de un paciente con pericarditisaguda. Obsrvese la presencia de fibrina en el interior dellquido pericrdico.Figura 7. TAC torcico que demuestra la presencia de underrame pericardico hemorrgico debido a perforacin auricu-lar por un catter venoso (drum) (flecha).58 J. Guindo, J. SagristC&AP 2007;2: 53-59taponamientocardiaco,lacausamsfrecuenteeselderrame pericrdico idioptico.TRATAMIENTOEltratamientodelderramepericrdicodependefun-damentalmentedelaenfermedaddebaseydelcom-promisohemodinmicoquecause.Cuandoexisteuncuadro de pericarditis aguda, el tratamiento se basa en laadministracindeantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)adosisaltas10;enalgunasocasionestambinpuede ser til la administracin de colchicina11.Cuando nos encontramos en una situacin de tapona-miento cardiaco, debe considerarse una urgencia mdi-ca,precisandoeldrenajedellquido,yaseamediantepericardiocentesisporpuncin(lomshabitual)ocondrenaje quirrgico. La pericardiocentesis (Fig. 9) es unatcnicaconaltoriesgodecomplicacionesgravesqueincluso pueden causar la muerte por lo que, siempre quesea posible, deben ser realizadas por personas con expe-rienciayenlascondicionesadecuadas(monitorizacinhemodinmica, soporte ecocardiogrfico, etc).Enausenciadecompromisohemodinmicanoestindicada la pericardiocentesis a menos que se sospecheuna pericarditis purulenta. Un problema importante es eldeltratamientodelderramepericrdicocrnico( 20mm)duranteelseguimientocom-porta un alto riesgo de taponamiento12, por lo que suelerecomendarse la realizacin de pericardiocentesis. BIBLIOGRAFA1. Spodick DH. Pericardial diseases. Philadelphia. FA Davies,1997.2. Shabetai R. The Pericardium. New York. Grune & Stratton,1981.3. Fowler NO. The pericardium in health and disease. MountKisko, NY, Futura Publishing, 1985.4. SolerSolerJ,PermanyerMiraldaC,SagristaSauledaJ.PericardialDisease:Newinsightsandolddilemmas.Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1990.5. Guindo J, Bays de Luna A. Acute Pericarditis. En Rake RE(ed).ConnsCurrentTherapy(1996).Philadelphia.WBSaunders Co.6. Sagrist-Sauleda J, Merc J, Soler-Soler J. Enfermedades delpericardio. En Bays de Luna, A, Lpez-Sendon JL, Attie F,AlegraEzquerraE.CardiologaClnica. EdMasson,Barcelona 2003.7. Sagrista-Sauleda,J,Merce,J,Permanyer-Miralda,G,Soler-Soler, J. Clinical clues to the causes of large pericardial effu-sions. Am J Med 2000; 109:95. Considerar:Enfermedad subyacenteSignos inflamatoriosTaponamientoCon enfermedad subyacente Sin enfermedad subyacenteCon signos inflamatorios Sin signos inflamatoriosProbablemente relacionadoOtras etiologasPericarditis aguda idiopticaOtrasCon taponamiento Sin taponamientoPericarditis neoplsicaOtrasDerrame pericrdicoidioptica (crnico?)OtrasFigura 8. Esquema diagnstico del derrame pericrdicomoderado-severo.Figura 9. Esquema de pericardiocentesis.DERRAME PERICRDICO 59C&AP 2007;2: 53-598. Corey,GR,Campbell,PT,vanTrigt,P,etal.Etiologyoflarge pericardial effusions. Am J Med 1993; 95:209. 9. Levy,PY,Corey,R,Berger,P,etal.Etiologicdiagnosisof204pericardialeffusions. Medicine(Baltimore)2003;82:385. 10. Sagrist-Sauleda J, Almenar Bonet L,Angel Ferrer J, BardajRuz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevila J, Merc KleinJ, Permanyer Miralda C, Tello de Meneses Becerra R. Guasde prctica clnica de la SociedadEspaola de Cardiologa.Rev Esp Cardiol 2000;53:394-412.11. Adler Y, Guindo J, Finkelstein Y, Khouri A, Assali A, Bayes-Genis A, Bayes de Luna A. Colchicine for large pericardialeffusion. Clinical Cardiology. 1998;21:143-4.12. Sagrist-Sauleda, Angel J, Permanyer G, Soler-Soler J. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. NEngl J Med 1999; 341:106-109.