Demensia Kuliah Jumat

DEMENSIAdr.Sukristoro

• Penduduk Indonesia 5,16 % umur Lansia > 65 th

(Sensus 2010 )

Proses menua: otak mempunyai 10 12 neuron, bila neuron mati tidak diganti (tidak ada remodeling). Tiap neuron berkomunikasi dengan 1000 neuron lain, hingga dalam otak terdapat 1015 sinaps

Mulai umur 35-40 tahun, tiap hari ada 100 ribu sel otak yang mati. Proses ini berjalan dengan bertambahnya umur.

• Sel-sel frontal, temporal dan hipotalamus masing-masing berfungsi sebagai pusat fungsi intelek, ingatan dan emosi.

Frekuensi Relatif Demensia

DLB dengan AD 12%

Demensia vascular murni5%

Demensia Alzheimer 60%Demensia vaskulerDementia Lewy bodiesDemensia Frontotemporal Demensia lainnya

white matter dementias subcortical (secondary) dementias transmissible encephalopathies

Gearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998)

Demensia vaskular campuran dan AD 10%

DLB Murni3%

60%

5%5%

Demensia : Sindrom psikopatologi dgn gejala:

• Penurunan fungsi memori, daya pikir Activities Daily Living ( personal hygine, mengurus rumah tangga, fungsi peran)

• Tak ada gangguan kesadaran• Ada Gejala dan disabilitas nyata ≥ 6 bulan

KRITERIA

Defisit minimal 3 bidang dari: kognitif, memori, bahasa, visuospasial, dan emosi/kepribadian,

Hal yang didapat ( beda dengan RM)

Keadaan menetap (beda dgn delirium)

Defisit multipel (beda dgn afasia dan amnesia)

Jenis Demensia• Penyakit Alzheimer• Demensia Frontotemporal• Demensia Vaskular• Penyakit Prion• Demensia akibat Virus atau Agen Infeksius lain• Demensia Toksik dan Metabolik• Demensia Hidrosefalik• Demensia Traumatik• Demensia Neoplastik• Demensia dengan Penyakit Mielin• Demensia yang berhubungan dengan Penyakit

Psikiatrik 45

Demensia Alzheimer (F.00)

• Merupakan penyebab kematian keempat setelah : 1. Penyakit jantung, Kanker, Stroke

• Lebih 50% dari semua kasus demensia• Setelah usia 65 tahun prevalensi meningkat

2 kali lipat tiap kenaikan usia 5 tahun.• Terjadi pada lk 15 juta penduduk di dunia

Eager et.al, 1990. Weiler P.,1987

DEMENSIA ALZHEIMER (AD)

Dimulai umur 50 tahun, meningkat linier seiring bertambahnya usia

3% diturunkan secara autosom dominan

3 tahap perjalanan penyakit

Etiologi belum diketahui

•Hipotesa amiloid•Hipotesa kolinergik •Defisit multipel neurotransmiter•Genetik : kromosom 21, 14, 19, apolipoprotein ε4•Aluminium dan paparan zat toksik lainnya•Infeksi dan inflamasi•Gangguan fungsi imun sistim.•Posttraumatik.•Abnormalitas vaskuler•Defisit oksidatif mitokondria•Defisit pembentukan filamen seluler•Meningkatnya usia dan plastisitas otak yang menurun.

Teori penyebab Demensia Alzheimer:

Prevalensi Demensia Alzheimer> 65 tahun : 3-30%

50

40

30

20

10

050 60 70 80 90 100

Prevalensi (%)

Umur (tahun) Hofman et al (1991)

Faktor risiko AD

• Penuaan• Wanita > pria• Down’s syndrome

Faktor risiko yang

mendasari

• Cedera kepala• Wanita > pria• Penyakit vaskular

Faktor risiko yang

mempengaruhi

• Pendidikan• NSAID• Estrogen

Faktor Protektif

GAMBARAN KLINIS

AD

Onset lambat

Penurunan fungsi kognitif (daya ingat

menurun, aphasia, apraxia, agnosia,

gangguan fungsi

eksekutif

Gejala perilaku ( mood swing, agitasi,

pergi tak bertujuan

= wandering

)

Gangguan

fungsional (ADL)

Perjalanan PenyakitA. Tahap I = Stadium Awal-Ringan (MMSE 30-21)

Mulai ada kemunduran pada

1. Fungsi kognitif :

Memori, dan visuospasial: mengingat/ mempelajari, menemukan kata-kata, menyelesaikan masalah, pertimbangan, berhitung

2.Kemampuan : kerja, mengurus rumah, memasak, belanja/ mengatur keuangan, membaca, menulis, hobi

3. Motorik dan pembicaraan normal

4. Perilaku: apatis, menarik diri, depresi,cepat tersinggung• EEG normal• CT & MRI : atrofi temporal medial• Diagnostik ideal dgn PET & SPECT

B. Tahap II- Stadium Menengah (MMSE 20-10)

Kemunduran nyata yang mengganggu

1. Fungsi kognitif : memori jangka pendek (jangka panjang belum terganggu), bahasa ,kemampuan visuospatial, tilikan , orientasi

2. Kemampuan : ADL menghilang, salah letak barang, nyasar , dan kesulitan berdandan (urutan dan pilihan)

3. Motorik & koordinasi normal, tapi ada kegelisahan

4. Perilaku : waham , depresi , pergi tak menentu (wandering), insomnia , dan agitasi

• EEG : perlambatan gelombang theta• Structural imaging: atrofi temporal medial

46

C. TAHAP III = STADIUM LANJUT (MMSE < 10)

Kemunduran Berat1. Fungsi intelektual kognitif : atensi, kesulitan

melakukan kegiatan rutin (apraksia), berbahasa ( afasia , mutism)

2. Kemampuan : ADL, berpakaian , merapikan diri, mandi , makan, buang air besar , berjalan, gerakan melambat

3. Perilaku : agitasi verbal dan fisik,Insomnia • EEG : perlambatan gelombang delta• Structural imaging : atrofi serebral diffus

Patofisiologi

Pembentukan -Amyloid

oksidasi

Defisit Neurotransmiter

Plak senilis dengan aktivasi

mikrogliaKematian sel

Hyperfosforilasi protein

inflamasiAgregasi -Amyloid

toksikasi

Neurofibrilasi Tangles

Abnormalitas kognitif & perilaku

(Alzheimer)

BPSD = Behaviour Psychological Syndrom of Demensia

Agitasi spesifik pada DTA :

1. Perilaku Fisik Non Agresif

2. Perilaku Fisik Agresif

3. Perilaku Verbal Non Agresif

4. Perilaku Verbal Agresif

Perilaku Fisik Non Agresif

• Menerisme berulang-ulang, menangani sesuatu dengan tidak tepat (inappropiate), jalan tanpa tujuan (wandering), berpakaian tidak pantas sd tak berbusana

• Perilaku fisik agresif : memukul, mendorong, mencakar, menantang/mengajak berkelahi, menggigit, dsb

• Perilaku verbal non agresif : minta perhatian terus-menerus, mengeluh atau meratap, merasa sebagai boss, negativistik, dsb

• Perilaku erbal agresif : berteriak-teriak,memaki/mengumpat, mengutuk

Gangguan Kognitif Berat

• Agitasi fisik

Gangguan Kognitif ringan

& sedang

• Perilaku verbal agresif & non Agresif

DELUSI/HALUSINASI

• Ada interaksi antara delusi/halusinasi dengan agitasi yang mempengaruhi instabilitas mood

• Berhubungan dengan penurunan serotonin

KRITERIA DEMENSIA ALZHEIMER NINCDS-ADRDA

Definite AD

•Semua kriteria dari probable AD•Histopatologi melalui biopsi atau autopsi

Probable AD

•Riwayat Demensia dan pemeriksaan neuropsikologik•Defisit progresif memori dan satu area kognisi•Tidak ada gangguan kesadran•Onset umur antara 40-90 tahun•Tidak adanya penyakit sistemik atau serebral

McKhann et al 1984

National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke/ AD and Related Disorders Association criteria

Possible AD •Dementia dengan variasi perjalanan dan onset•Adanya penyakit sistemik atau serebral•Defisit kognitif progresif

47

Alzheimer • Pelebaran sulkus• Atrofi korteks dan

pelebaran ventrikel

Normal

PET SCAN 13 Pasien Alzheimer

• Dengan gangguan berbahasa

- Hipometabolisme glukose

- Lobus frontalis

- Lobus temporalis

- Lobus parietalis kiri• Dengan ganguan visiospatial

- Hipometabolisme glukose lobus parietalis kanan

Gambaran normal sel neuron pada kontrol

Neurofibrillary tangles

Senile plaques

• Fungsi protein tau : Untuk stabilisasi kerangka sel (cytosceleton) = mikrotubuli. Pada demensia benang protein tau rusak sehingga protein tau kehilangan fungsi untuk menjaga stabilitas mikrotubuli.

• Mikrotubuli akan “hancur” dan efeknya membuat sel-sel syaraf mengalami perubahan struktur dan menghasilkan NFTs

• NFTs mengakibatkan organisasi sel syaraf menjadi rusak, sinaps menjadi kolaps, akhirnya transmisi sel syaraf akan terganggu.

• Protein tau mengalami disfungsi akibat perubahan yang terjadi secara kimiawi (biokimiawi perubahan tersebut terjadi karena  over-phosphorylation)

• Beta-amyloid adalah bagian pendek hasil pemotongan dari sebuah protein besar yang bernama APP (amyloid precursor protein).

• Fungsi APP diduga memfasilitasi masuknya berbagai molekul dari luar ke dalam sel.

• Begitu APP disintesis dalam sel, dia akan “direlokasi” dan menempel di membran sel.

• Saat itulah pemotongan beberapa bagian protein tersebut terjadi untuk membuat protein ini berfungsi normal (istilahnya : processing)

• Pemotongan ini dilakukan oleh tiga serangkai enzim: alfa- , beta- dan gamma-sekretase.

48

• Pada kondisi patologis (akibat mutasi pada gen pengkode APP), pemotongan APP terjadi dibagian yang tidak tepat.

• Ringkasnya enzim sekretase salah posisi ketika “menggunting” APP.  Akibatnya dihasilkan potongan-potongan pendek APP (panjangnya sekitar 39-42 asam amino) yang disebut dengan beta-amyloid.

• Beta amyloid ini bukan potongan stabil, cenderung menempel (stick) satu sama lain sehingga membentuk gumpalan besar (oligomerisasi).

• Oligomer beta-amyloid akan kehilangan daya larutnya (solubility) akhirnya mengendap dan menjadi kerak. Inilah plak yang kemudian terlihat tersebar di otak

• Jadi plak tersebut adalah kumpulan beta-amyloid yang mengendap pada penderita Alzheimer.

ApolipoproteinE (apoE)adalah protein yang memainkan peran penting dalam metabolisme dan distribusi lemak. Alel e4 apoE telah dikenal meningkatkan resiko penyakit Alzheimer

Efek protektif apoE3• Stimulasi klirens Aβ• Efek antioksidan• Proteksi protein tau terhadap fosforilasi• Merangsang pengeluaran kolesterol• Merangsang pertumbuhan neuron• Proteksi terhadap neurodegenerasi• Proteksi terhadap penurunan kognisi

Efek apoE4

• Memperbesar endapan Aβ• Menghambat pertumbuhan neuron• Merangsang fosforilasi protein tau• Menyebabkan neurodegenerasi• Menyebabkan neurodegenerasi oleh fragmen

apoE4• Meningkatkan potensi kebocoran lisosom yang

diinduksi Aβ• Menurunkan reseptor androgen• Menyebabkan penurunan kognisi

Efek apoE4 pada Astrosit

• Produksi Aβ• Endapan Aβ• Klirens Aβ• Pertumbuhan neuron• Pengeluaran kolesterol• Penurunan kognitif

Efek apoE4 pada Neuron

• Neurotoksisitas berhubungan dengan fragmentasi

• Pertumbuhan neuron• Kebocoran lisosom• Neurodegenerasi• Defisiensi reseptor androgen• Penurunan fungsi kognitif• Fosforilasi protein tau

Diagnosis AD Cognitive Assessment

Clock Drawing Test

Cognitive Assessment

Jam : 5.00 Score: 7 (normal)

Score: 2 (demented)

Thalmann et al 1996.

Jam : .10.30 Score: 3 (demented)

Score: 3 (demented)

Diagnosis Demensia Alzheimer

• Disingkirkan penyebab demensia lain• Pemeriksaan fisik & lab tidak ada yang

spesifik• Patologi : deposit beta-amiloid, plak senil,

neurofibrillary tangles

49

MANAJEMEN DEMENSIA

• Diagnosis etiologi dan manajemen medik spesifik penyakit

• Manajemen perilaku yang disebabkan demensia

• Pencegahan komplikasi sekunder• Dukungan terhadap pasien

TERAPI ALZHEIMER

• Simptomatik dengan antikholinergik• Psikotropik untuk gangguan perilaku• OAINS & estrogen pd wanita post

menopause memperlambat AD• Terapi standar : kolinesterase inhibitor,

al donepezil, rivastigmin, galantamin

DEMENSIA VASKULAR

• Etiologi : oklusi vaskular (trombosis, emboli)• Gejala kortikal (afasia, amnesia, agnosia,

apraksia) atau gejala subkortikal (gangguan kognitif, kelambatan motorik, depresi,pelupa,)

• Structural Imaging : infark• Terapi : penatalaksanaan dari etiologi,

mencegah iskhemik lebih lanjut, serta terapi wicara dan bahasa untuk disarthria dan afasia

PERBEDAAN

DEMENTIA ALZHEIMER DEMENTIA VASCULAR

Diskripsi • Proses degenerasi yang menunjukkan perubahan jumlah,struktur dan fungsi neuron ,seperti:plak pada otak

• Allois Alzeheimer (1907)• Penurunanan fungsi

kognitif dan memory tanpa disertai defisit neurologis disebabkan oleh perubahan jumlah,fungsi dan struktur neuron.

• Penurunan fungsi kognitif dan memory disertai defisit neurologis yang disebabkan oleh gangguan vaskular (kardiovaskular dan serebrovaskular).

• Adanya gejala iskemik, perdarahan ,anoksia ,

hipoksia otak

Insiden • 65 tahun• Wanita > pria• Keturunan (sindrom down)• 50 - 60%• Negara maju

• 60-70 tahun• Pria > wanita• Hipertensi• 15-30 %• Ras: ASIA (negara berkembang)

PERBEDAAN

DEMENTIA ALZHEIMER

DEMENTIA VASCULAR

Etiologi • Bertambahnya umur (degenaratif)• Kekusutan neurofibril (NFTS)• Plak (β amyloid plak)

•Hipertensi • Stroke tromboemboli• Plak arteriosklerotik• Fibrilasi atrium• Infrak serebri• DM• Gangguan metabolik(elektrolit,fungsi ginjal, fungsi hati)• Infeksi• Tumor dan Trauma

Gejala klinis •Hendaya fungsi kognitif• memburuk secara progresif bertahap• Tidak terdapat tanda neurologik fokal sampai tahap lanjut• Penilaian terhadap diri sendiri (insight) hilang secara dini•Hipertensi dan kejang jarang•Skor iskemik Hachinskiy<4

• Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, gangguan daya pikir).•Memburuk seperti anak tangga (stepwise)•Gejala neurologis fokal menonjol•Penilaian diri biasanya tetap baik•Hipertensi dan kejang lebih sering•Skor iskemik Hascinsky >7

DEMENSIA FRONTOTEMPORAL(FTD)

• Mengenai korteks frontotemporal• Mirip AD pada tahap awal penyakit• Terdapat afasia nonfluen progresif, demensia

semantik, sindrom disinhibisi, dan apathia, munculnya refleks primitif

• Patologi : atrofi selektif lobus temporal, gliosis, Pick body (pada penyakit Pick)

• Terapi : mengontrol perilaku dan mencegah komplikasi sekunder

PENYAKIT PRION• Contoh : penyakit Creutzfeld-Jacob• Etiologi : Prion ; pembawa penyakit menular terdiri

dari protein, tidak dapat dimusnahkan oleh panas, radiasi, atau formalin.

• Patologi: vacuolasi substansia alba, hipertrofi astrosit fibrous, bercak menyerupai deposit amiloid

• Trias yang mengarah pada diagnosis :- demensia yang progresif dan merusak- gejala penyakit piramidal dan ekstrapiramidal

dengan mioklonus- elektroensefalogram yang khas (trifasik)

• Terapi efektif tidak ada50

DEMENSIA AKIBAT VIRUS DAN AGEN INFEKSIUS LAINNYA

• Etiologi : virus, bakteri (sifilis), tuberkulosis, jamur, parasit (meningitis kronik)

• Pemeriksaan lab & patologi sesuai penyebab

• Terapi : penatalaksanaan etiologi

DEMENSIA TOKSIK DAN METABOLIK

• Disebabkan gangguan metabolik dan toksik• Pemeriksaan sesuai dugaan etiologi• Terapi : penatalaksanaan etiologi dan

menghindari pajanan zat toksik

DEMENSIA HIDROSEFALUS• Etiologi : peningkatan CSF di otak• Ciri khas: apati, inatensi, memori

buruk,defisit fungsi memori, abstraksi dan gangguan pertimbangan

• Pemeriksaan structural imaging & sisternografi dapat membantu

• Terapi : shunting

DEMENSIA TRAUMATIK

• Etiologi : trauma serebral• Gambaran klinis tergantung lokasi,

misalnya perubahan kepribadian (pada orbitofrontal) dan amnesia (pada temporal medial)

• Pemeriksaan penunjang : CT atau MRI

DEMENSIA NEOPLASTIK

• Disebabkan tumor otak• Tersering lokasi tumor di lobus frontalis

DEMENSIA DENGAN PENYAKIT MIELIN

• Contoh : sklerosis multipel• Structural imaging : lesi serebral

periventrikular• 2 jenis hereditabilitas: leukodistrofi

metakromatik (gen resesif), adrenoleukodistrofi (kromosom x)

DEMENSIA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN PSIKIATRIK

• Nama lain : pseudodemensia• Etiologi : depresi, mania, skizofrenia,

histeria• Lab dan terapi sesuai etiologi

Demensia lewy bodies

Demensia2 dari 3 :

- Parkinsonisme- Halusinasi visual- Gangguan kognisi

yang berfluktuasiLewy bodies di

korteks (limbik dan neokorteks)

51

KECERDASAN SPIRITUAL

Surat Yasin : 68“ Dan barangsiapa yang Kami panjangkan

umurnya niscaya kami kembalikan dia kepada kejadiaannya, maka apa mereka tidak memikirkan”

Surat Al-Hasyr :18“ Dan orang2 yang beriman bertaqwalah kepada

Allah dan hendaklah setiap diri memperhatikan apa yang telah diperbuatnya untuk hari esok (akhirat) dan bertaqwallah kepada Allah, sesunguhnya Allah maha mengetahui apa yang kamu kerjakan“

Al-Isra’ :23

“Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya”

“Jika salah seorang di antara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan ‘ah’ dan janganlah kamu membentak mereka”

Al-Isra’ :24

“Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua dengan penuh kesayangan “ Dan ucapkanlah : “Wahai Tuhanku kasihilah mereka keduanya, sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku waktu kecil “

Luqman :14

“Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada kedua ibu-bapaknya; ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah dan menyapihnya dalam dua tahun. Bersyukurnlah pada-Ku dan kedua ibi bapakmu dan kepada-Ku lah kembalimu”

Hadist Riw.Baihaqi antara lain:

Perhatikan 5 kesempatan sebelum datang 5 hal yaitu antara lain masa hidupmu sebelum datang ajalmu, masa mudamu sebelum datang masa tuamu

Usila yang kemampuan adaptisnya besar :

Mature : aktif dan konstruktifReorganizer : kompeten dan aktif dalam

berbagai kesibukan, bersemboyan keep active stay young

Armored : Melawan ketergantungan dari orang lain

Usila yang kurang bisa beradaptasi :

Angryman : bersikap bermusuhan segala sesuatu yang buruk dan salah adalah perbuatan orang lain

Selfhaters : Menjelek-jelekkan diri sendiri, segala sesuatu adalah salah mereka sendiri (biasanya keadaan depresi)

Succorance seeking : Mencari bantuan moril orang lain, kurang aktif dan kurang puas

Apatetik : pasif & dependensi52

Pelupa oleh karena psoses menua (Aged Associated Memory Impairment)

Rasio kelompok AAMI menjadi demensia 2% /tahun

Mild Cognitif Impairment (MCI) menjadi demensia 12 %

TRANSISI DARI UMUR TUA BIASA KE DEMENSIA, YANG BERTAHAP

Ganguan fisik dan emosional dapat mempercepat gangguan mentalnya

Mudah timbul reaksi depresi paska peristiwa yang tidak menyenangkan

Lupa meletakkan barang dan menuduh orang lain mencurinya

Pengurangan dari ambisi dan kegiatan-kegiatan

Merasa tak diperhatikan atau dilupakan oleh keluarga dan sanak familinya

Kurangnya kapasitas u/ menyatakan perasaan

spontan dan hangat

53

Perilaku agresif/ disinhibisi psikomotorik bisa terjadi

Perasaan-perasaan altruistik lebih dulu hilang, sedang sifat-sifat egoistiknya meningkat.

Mudah tersinggung, ekspresi dari egoismenya/ sebagai reaksi dari kemunduran memorinya

Kecerdasan emosi : kepekaan mengerti perasaan, motivasi, ekspresi wajah, gerak-gerik, verbal non verbal orang lain

Tak memperhatikan masalah kebersihan dan pakaian (personal

hygiene)

Tidur sehari-hari (somnolen)

Penderita MCI menjadi Alzheimer 10-15% setahun dibanding dgn individu sehat

6 thn kemudian 80% penderita MCI Menderita Alzheimer

9 thn kemudian hampir semua penderita MCI menderita Alzheimer

MENJADI TUA SEHAT (HEALTHY AGING PROCESS)

Kecerdasan Spiritual, kemampuan

Kecerdasan Logical & Mathematical

54

Kecerdasan interpersonal : kemampuan menjalin relasi dan komunikasi dengan orang lain.

Kecerdasan Intrapersonal : kemampuan berkaitan dengan pengetahuan diri sendiri dan kemampuan bertindak secara adaptif berdasar

pengenalan diri

THE END

55