demensia Alzeimer

8/12/2019 demensia Alzeimer

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demensia merupakan masalah besar dan serius yang dihadapi oleh negara-

negara maju dan telah pula menjadi masalah kesehatan yang mulai muncul di negara-

negara berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh makin mengemukanya

penyakit-penyakit degeneratif serta makin meningkatnya usia harapan hidup di

hampir seluruh belahan dunia. Studi prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika

Serikat pada populasi di atas umur !" tahun persentase orang dengan penyakitAl#heimer $penyebab terbesar demensia% meningkat dua kali lipat setiap pertambahan

umur lima tahun. &anpa pencegahan dan pengobatan yang memadai jumlah pasien

dengan penyakit Al#heimer di negara tersebut meningkat dari ' " juta pada tahun

())) menjadi *+ ( juta orang pada tahun ()"). * (

Secara klinis munculnya demensia pada seorang usia lanjut sering tidak

disadari karena awitannya yang tidak jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif

namun perlahan. Selain itu pasien dan keluarga juga sering menganggap bahwa

penurunan fungsi kognitif yang terjadi pada awal demensia $biasanya ditandai dengan

berkurangnya fungsi memori% merupakan suatu hal yang wajar pada seorang yang

sudah menua. Akibatnya penurunan fungsi kognitif terus akan berlanjut sampai

akhirnya mulai mempengaruhi status fungsional pasien dan pasien akan jatuh pada

ketergantungan kepada lingkungan sekitarnya. Saat ini telah disadari bahwa

diperlukan deteksi dini terhadap munculnya demensia karena ternyata berbagai

penelitian telah menunjukkan bila gejala-gejala peurunan fungsi kognitif dikenali

sejak awal maka dapat dilakukan upaya-upaya meningkatkan atau paling tidakmempertahankan fungsi kognitif agar tidak jatuh pada keadaan demensia. *

Selain peran pasien dan keluarga dalam pengenalan gejala-gejala penurunan

fungsi kognitif dan demensia awal dokter dan tenaga kesehatan lain juga mempunyai

peran yang besar dalam deteksi dini dan terutama dalam pengelolaan pasien dengan

*


2/27

penurunan fungsi kognitif ringan. Dengan diketahuinya berbagai faktor risiko $seperti

hipertensi diabetes melitus strok riwayat keluarga dan lain-lain% berhubungan

dengan penurunan fungsi kognitif yang lebih cepat pada sebagian orang usia lanjut

maka diharapkan dokter dan tenaga kesehatan lain dapat melakukan upaya-upaya

pencegahan timbulnya demensia pada pasien-pasiennya. Selain itu bila ditemukan

gejala awal penurunan fungsi kognitif pasien yang disertai beberapa faktor yang

mungkin dapat memperburuk fungsi kognitif pasien maka dokter dapat merencanakan

berbagai upaya untuk memodifikasinya baik secara farmakologis maupun non-

farmakologis. * ( +

,enyebab pertama penderita demensia adalah penyakit al#heimer $")-!) %

dan kedua oleh cerebrovaskuler $() %. Diperkirakan penderita demensia terutama penderita al#heimer pada abad terakhir ini semakin meningkat jumlah kasusnya

sehingga akan mungkin menjadi epidemi seperti di Amerika dengan insidensi

demensia * / populasi0*)).)))0tahun dan penderita Al#heimer *(+0*)).)))0tahun

serta penyebab kematian keempat atau kelima. ( '

,enyakit al#heimer ditemukan pertama kali pada tahun *1)/ oleh seorang ahli

,sikiatri dan neuropatologi yang bernama Alois Al#heimer. Ia mengobservasi

seorang wanita berumur "* tahun yang mengalami gangguan intelektual dan memori

serta tidak mengetahui kembali ketempat tinggalnya sedangkan wanita itu tidak

mengalami gangguan anggota gerak koordinasi dan reflek. ,ada autopsi tampak

bagian otak mengalami atropi yang difus dan simetri dan secara mikroskopik tampak

bagian kortikal otak mengalami neuritis pla2ue dan degenerasi neurofibrillary. * (

Secara epidemiologi dengan semakin meningkatnya usia harapan hidup pada

berbagai populasi maka jumlah orang berusia lanjut akan semakin meningkat. Dilain

pihak akan menimbulkan masalah serius dalam bidang sosial ekonomi dan kesehatan

sehingga akan semakin banyak yang berkonsultasi dengan seorang neurolog karenaorang tua tersebut yang tadinya sehat akan mulai kehilangan kemampuannya secara

efektif sebagai pekerja atau sebagai anggota keluarga. '

(


3/27

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

,enyakit Al#heimer adalah penyebab terbesar terjadinya demensia. Dimana

demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan

oleh penyakit otak yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran.

,asien dengan demensia harus mempunyai gangguan memori selain kemampuan

mental lain seperti berpikir abstrak penilaian kepribadian bahasa praksis dan

visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup berat sehingga mempengaruhi aktivitaskerja dan sosial secara bermakna. +

Gambar 2.1 Perbandingan Otak Sehat dan Otak Penderita Azheimer. 3

+


4/27

2.2 Epide i!l!gi

,enyakit al#heimer merupakan penyakit neurodegeneratif yang secara

epidemiologi terbagi ( kelompok yaitu kelompok yang menderita pada usia kurang

" tahun disebut sebagai early onset sedangkan kelompok yang menderita pada usia

lebih dari " tahun disebut sebagai late onset .+

,enyakit al#heimer dapat timbul pada semua umur 1! kasus dijumpai

setelah berusia lebih dari ') tahun. Schoenburg dan 3oleangus $*11/% melaporkan

insidensi berdasarkan umur4 ' '0*)).))) pada usia +)-") tahun 1" 0*)).))) pada

usia 5 ) tahun. Angka prevalensi penyakit ini per *)).))) populasi sekitar +)) pada

kelompok usia !)-!1 tahun +()) pada kelompok usia /)-/1 tahun dan *). )) pada

usia ) tahun. Diperkirakan pada tahun ())) terdapat ( juta penduduk penderita penyakit al#heimer. Sedangkan di Indonesia diperkirakan jumlah usia lanjut berkisar

* " juta orang dengan angka insidensi dan prevalensi penyakit al#heimer belum

diketahui dengan pasti. 6erdasarkan jenis kelamin prevalensi wanita lebih banyak

tiga kali dibandingkan laki-laki. Hal ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup

wanita lebih lama dibandingkan laki-laki. Dari beberapa penelitian tidak ada

perbedaan terhadap jenis kelamin. '

7aktor-faktor risiko lain yang dari berbagai penelitian diketahui berhubungan

dengan penyakit Al#heimer adalah hiperetensi diabetes melitus dislipidemia serta

berbagai faktor risiko timbulnya aterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh

darah otak. * +

8utasi beberapa gen familial penyakit Al#heimer pada kromosom (*

koromosim *' dan kromosom * ditemukan pada kurang dari " pasien dengan

penyakit Al#heimer. Sementara riwayat keluarga dan munculnya alel E4 dari

Apolipoprotein E pada lebih dari +) pasien dengan penyakit ini mengindikasikan

adanya faktor genetik yang berperan pada munculnya penyakit ini. Seseorang denganriwayat keluarga pada anggota keluarga tingkat pertama mempunyai risiko dua

sampai tiga kali menderita penyakit Al#heimer walaupun sebagaian besar pasien

tidak mempunyai riwayat keluarga yang positif. !

'


5/27

2." Eti!l!gi

,enyebab yang pasti belum diketahui. 9emungkinan faktor genetik danlingkungan yang sedang diteliti $ APoE atau Se retase %. 6erdasarkan hasil riset

menunjukan adanya hubungan antara kelainan neurotransmitter dan en#im-en#im

yang memetabolisme neurotransmitter tersebut. !

Dasar kelainan patologi penyakit al#heimer terdiri dari degenerasi neuronal

kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif

dengan penurunan daya ingat secara progresif. !

Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam

kematian selektif neuron. 9emungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang

diakibatkan oleh adanya peningkatan kalsium intraseluler kegagalan metabolismeenergi adanya formasi radikal bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal

yang non spesifik. !

,enyakit al#heimer adalah penyakit genetika tetapi beberapa penelitian telah

membuktikan bahwa peran faktor genetika tetapi beberapa penelitian telah

membuktikan bahwa peran faktor non-genetika $lingkungan% juga ikut terlibat

dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika. 7aktor risiko

terjadinya penyakit Al#heimer diantaranya yaitu usia lebih dari !" tahun faktor

keluarga dan abnormalitas pada gen Apolipoprotein E $A,o:% terutama pada ras

kaukasian. " !

2.# Pat!genesis

,asien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara

signifikan terutama saraf kolinergik. 9erusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada

daerah limbik otak $terlibat dalam emosi% dan kortek $memori dan pusat pikiran%.

&erjadi penurunan jumlah en#im kolinesterasi di korteks serebral dan hippocampus

sehingga terjadi penurunan sintesis asetilkolin di otak. !

Di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile $amyloid% pla2ues dan

neurofibrillary tangles yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit

kolinergik sehingga plak tersebut berisi deposit protein yang disebut ;-amyloid.

"


6/27

Amyloid adalah istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi tubuh secara

normal. 6eta-amyloid adalah fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang

disebut amyloid precursor protein $A,,% yang dikatalisis oleh


7/27

6eberapa peneliti mengungkapkan ") prevalensi kasus al#heimer ini

diturunkan melalui gen autosomal dominant. Individu keturunan garis pertama pada

keluarga penderita al#heimer mempunyai resiko menderita demensia ! kali lebih

besar dibandingkan kelompok kontrol normal. ,emeriksaan genetika D=A pada

penderita al#heimer dengan familial early onset terdapat kelainan lokus pada

kromosom (* diregio pro>imal log arm sedangkan pada familial late onset

didapatkan kelainan lokus pada kromosom *1. ! /

6egitu pula pada penderita down syndrome mempunyai kelainan gen

kromosom (* setelah berumur ') tahun terdapat neurofibrillary tangles $=7&%

ssenile pla2ue dan penurunan. 8arker kolinergik pada jaringan otaknya yang

menggambarkan kelainan histopatolgi pada penderita al#heimer./

Hasil penelitian penyakit al#heimer terhadap anak kembar menunjukkan ')-

") adalah mono#ygote dan ") adalah di#ygote. 9eadaan ini mendukung bahwa

faktor genetik berperan dalam penyakit al#heimer. ,ada sporadik non familial $")-

/) % beberapa penderitanya ditemukan kelainan lokus kromosom ! keadaan ini

menunjukkan bahwa kemungkinan faktor lingkungan menentukan ekspresi genetika

pada al#heimer. /

2.#.2 $akt!r infeksi

Ada hipotesa menunjukkan penyebab infeksi virus pada keluarga penderita

al#heimer yang dilakukan secara immuno blot analisis ternyata diketemukan adanya

antibodi reaktif. Infeksi virus tersebut menyebabkan infeksi pada susunan saraf pusat

yang bersipat lambat kronik dan remisi. 6eberapa penyakit infeksi seperti

3reut#feldt-?acob disease dan kuru diduga berhubungan dengan penyakit al#heimer.

Hipotesa tersebut mempunyai beberapa persamaan antara lain4 1

a. 8anifestasi klinik yang sama

b. &idak adanya respon imun yang spesifik c. Adanya plak amyloid pada susunan saraf pusat

d. &imbulnya gejala mioklonus

e. Adanya gambaran spongioform

2.#." $akt!r lingk%ngan

/


8/27

:kmann $*11 % mengatakan bahwa faktor lingkungan juga dapat berperan

dalam patogenesa penyakit al#heimer. 7aktor lingkungan antara lain aluminium

silicon mercury #inc. Aluminium merupakan neurotoksik potensial pada susunan

saraf pusat yang ditemukan neurofibrillary tangles $=7&% dan senile pla2ue

$S,I=A@IS%.

Hal tersebut diatas belum dapat dijelaskan secara pasti apakah keberadaan

aluminum adalah penyebab degenerasi neurosal primer atau sesuatu hal yang

tumpang tindih. ,ada penderita al#heimer juga ditemukan keadan ketidakseimbangan

merkuri nitrogen fosfor sodium dengan patogenesa yang belum jelas.

Ada dugaan bahwa asam amino glutamat akan menyebabkan depolarisasi

melalui reseptor =-methy D-aspartat sehingga kalsium akan masuk ke intraseluler$3airan-influks% dan menyebabkan kerusakan metabolisme energi seluler dengan

akibat kerusakan dan kematian neuron.

Gambar 2.3 Patogenesis "er#sakan pada Alzheimer. !

2.#.# $akt!r i %n!l!gis


9/27

6ehan dan 7elman $*11)% melaporkan !) pasien yang menderita al#heimer

didapatkan kelainan serum protein seperti penurunan albumin dan peningkatan alpha

protein anti trypsin alphamar oglob#li dan haptoglob#li .

Heyman $*1 '% melaporkan terdapat hubungan bermakna dan meningkat dari

penderita al#heimer dengan penderita tiroid. &iroid Hashimoto merupakan penyakit

inflamasi kronik yang sering didapatkan pada wanita muda karena peranan faktor

immunitas.

2.#.& $akt!r tra% a

6eberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan penyakit al#heimer

dengan trauma kepala. Hal ini dihubungkan dengan petinju yang menderita demensia pugilistik dimana pada otopsinya ditemukan banyak neurofibrillary tangles.

2.#.' $akt!r ne%r!trans iter

,erubahan neurotransmitter pada jaringan otak penderita Al#heimer

mempunyai peranan yang sangat penting seperti4

a. Asetilk!lin

6arties et al $*1 (% mengadakan penelitian terhadap aktivitas spesifik

neurotransmiter dgncara biopsi sterotaktik dan otopsi jaringan otak pada penderita

al#heimer didapatkan penurunan aktivitas kolinasetil transferase asetikolinesterase

dan transport kolin serta penurunan biosintesa asetilkolin. !

Adanya defisit presinaptik dan postsynaptic kolinergik ini bersifat simetris

pada korteks frontalis temporallis superior nukleus basalis hipokampus. 9elainan

neurottansmiter asetilkoline merupakan kelainan yang selalu ada dibandingkan jenis

neurottansmiter lainnya pada penyakit al#heimer dimana pada jaringan

otak0biopsinya selalu didapatkan kehilangan cholinergik 8arker.!

,ada penelitian dengan pemberian scopolamine pada orang normal akan

menyebabkan berkurang atau hilangnya daya ingat. Hal ini sangat mendukung

hipotesa kolinergik sebagai patogenesa penyakit Al#heimer. !

(. N!radrenalin

1


10/27

9adar metabolisme norepinefrin dan dopimin didapatkan menurun pada

jaringan otak penderita al#heimer. Hilangnya neuron bagian dorsal lokus seruleus

yang merupakan tempat yang utama noradrenalin pada korteks serebri berkorelasi

dengan defisit kortikal noradrenergik. ! /

6owen et al$*1 % melaporkan hasil biopsi dan otopsi jaringan otak penderita

al#heimer menunjukkan adanya defisit noradrenalin pada presinaptik neokorteks.

,almer et al $*1 /% einikanen $*1 % melaporkan konsentrasi noradrenalin

menurun baik pada post dan ante-mortem penderita al#heimer. !

). D!pa in

Sparks et al $*1 % melakukan pengukuran terhadap aktivitas neurottansmiter

region hipothalamus dimana tidak adanya gangguan perubahan aktivitas dopamin pada penderita al#heimer. Hasil ini masih kontroversial kemungkinan disebabkan

karena potongan histopatologi regio hipothalamus setia penelitian berbeda-beda. ! / 1

d. Ser!t!nin

Didapatkan penurunan kadar serotonin dan hasil metabolisme " hidro>i-

indolacetil acid pada biopsi korteks serebri penderita al#heimer. ,enurunan juga

didapatkan pada nukleus basalis dari meynert. ,enurunan serotonin pada subregio

hipotalamus sangat bervariasi pengurangan maksimal pada anterior hipotalamus

sedangkan pada posterior peraventrikuler hipotalamus berkurang sangat minimal.

,erubahan kortikal serotonergik ini berhubungan dengan hilangnya neuron-neuron

dan diisi oleh formasi =7& pada nukleus rephe dorsalis. ! / 1

e. *A+ ,*!n!a ine +ksidase-

:n#im mitokondria 8AB akan mengoksidasi transmitter mono amine.

Aktivitas normal 8AB terbagi ( kelompok yaitu 8AB A untuk deaminasi serotonin

norepineprin dan sebagian kecil dopamin sedangkan 8AB 6 untuk deaminasi

terutama dopamin. ,ada penderita al#heimer didapatkan peningkatan 8AB A padahipothalamus dan frontais sedangkan 8AB 6 meningkat pada daerah temporal dan

menurun pada nukleus basalis dari meynert. !

2.& e/ala Klinis

*)


11/27

,enyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara

progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya meliputi penurunan ingatan jangka

pendek atau kemampuan belajar atau menyimpan informasi penurunan kemampuan

berbahasa kesulitan menemukan kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau

petunjuk ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga dimensi

dan lain-lain. 1

&abel (.* Cejala klinis Al#heimer. 1

Awitan dari perubahan mental penderita al#heimer sangat perlahan - lahan

sehingga pasien dan keluarganya tidak mengetahui secara pasti kapan penyakit ini

**


12/27

mulai muncul. &erdapat beberapa stadium perkembangan penyakit al#heimer

yaitu4/ 1

Stadi% I ,la a pen0akit 1 " ta %n- 8emory 4 new learning defective remote recall mildly impaired

isuospatial skills 4 topographic disorientation poor comple> contructions

@anguage 4 poor woordlist generation anomia

,ersonality 4 indifference occasional irritability

,sychiatry feature 4 sadness or delution in some

8otor system 4 normal

::C 4 normal

3&08 I 4 normal

,:&0S,:3& 4 bilateral posterior hypometabolism0hyperfusion

Stadi% II ,la a pen0akit " 13 ta %n-

8emory 4 recent and remote recall more severely impaired

isuospatial skills 4 spatial disorientation poor contructions @anguage 4 fluent aphasia

3alculation 4 acalculation

,ersonality 4 indifference irritability

,sychiatry feature 4 delution in some

8otor system 4 restlessness pacing

::C 4 slow background rhythm

3&08 I 4 normal or ventricular and sulcal enlargeent

,:&0S,:3& 4 bilateral parietal and frontal hypometabolism0hyperfusion

*(


13/27

Stadi% III ,la a pen0akit 4 12 ta %n-

Intelectual function 4 severely deteriorated

8otor system 4 limb rigidity and fle>ion poeture

Sphincter control 4 urinary and fecal

::C 4 diffusely slow

3&08 I 4 ventricular and sulcal enlargeent

,:&0S,:3& 4 bilateral parietal and frontal hypometabolism0hyperfusion

Gambar 2.4 Gambaran Progresi$itas Penyakit Alzheimer. %

*+


14/27

2.' Diagn!sa

8enegakkan penyakit Al#heimer harus dilakukan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang teliti serta didukung oleh pemeriksaan penunjang yang tepat.

Entuk diagnosis klinis penyakit Al#heimer diterbitkan suatu konsensus oleh the

&ational 'nstit#te o$ &e#rologi al and (omm#ni ati)e *isorders and Stroke

$=I=3DS% dan the Alzheimer+s *isease and ,elated *isorders Asso iation

$AD DA%./ $&abel (.+%

a. Ana nesis

Anamnesis harus terfokus pada awitan $ onset % lamanya dan bagaimana laju

progresi penurunan fungsi kognitif yang terjadi. Seorang usia lanjut dengan

kehilangan memori yang berlangsung lambat selama beberapa tahun kemungkinan

menderita penyakit Al#heimer. Hampir /" pasien penyakit Al#heimer dimulai

dengan gejala memori tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengurus

keuangan berbelanja mengikuti perintah menemukan kata atau mengemudi.

,erubahan kepribadian disinhibisi peningkatan berat badan atau obsesi terhadap

makanan mengarah pada $ronto-temporal dementia $7&D% bukan penyakit Al#heimer.

,ada pasien yang menderita penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan apakahdemensia yang terjadi adalah penyakit Al#heimer demensia multi-infark atau

campuran keduanya. /

6ila dikaitkan dengan berbagai penyebab demensia maka anamnesis harus

diarahkan pula pada berbagai fator risiko seperti trauma kepala berulang infeksi

susunan saraf pusat akibat sifilis konsumsi alkohol berlebihan intoksikasi bahan

kimia pada pekerja pabrik serta penggunaan obat-obat jangka panjang $sedatif dan

tran2uili#er%. iwayat keluarga juga harus selalu menjadi bagian dari evaluasi

mengingat bahwa pada penyakit Al#heimer terdapat kecenderungan familial. /

(. Pe eriksaan $isik dan Ne%r!l!gis

Emumnya penyakit Al#heimer tidak menunjukkan gangguan sistem motorik

kecuali pada tahap lanjut. 9ekakuan motorik dan bagian tubuh aksial hemiparesis

*'


15/27

parkinsonisme mioklonus atau berbagai gangguan motorik lain umumnya timbul

pada 7&D Demensia dengan @ewy 6ody $D@6% atau demensia multi-infark. 1

). Pe eriksaan K!gnitif dan Ne%r!psikiatrik ,emeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi penurunan

fungsi kognitif adalah the mini mental stat#s e amination $88S:% yang dapat pula

digunakan untuk memantau perjalanan penyakit. ,ada penyakit Al#heimer defisit

yang terlibat berupa memori episodik category generation $menyebutkan sebanyak-

banyaknya binatang dalam satu menit% dan kemampuan visuokonstruktif. Defisit

pada kemampuan verbal dan memori episodik visual sering merupakan abnormalitas

neuropsikologis awal yang terlihat pada penyakit Al#heimer dan tugas yang

membutuhkan pasien untuk menyebutkan ulang daftar panjang kata atau gambar

setelah jeda waktu tertentu akan menunjukkan defisit pada sebagian pasien penyakit

Al#heimer. / 1

,engkajian status fungsional harus juga dilakukan. Dokter harus menentukan

dampak kelainan terhadap memori pasien hubungan di komunitas hobi penilaian

berpakaian dan makan. ,engetahuan mengenai status fungsional pasien sehari-hari

akan membantu mengatur pendekatan terapi dengan keluarga. / 1

&abel. (.( &ahapan ,enurunan 9ognitif Al#heimer. 1

*"


16/27

Ta(el 2.". Kriteria %nt%k Diagn!sis Klinis Pen0akit Al5 ei er. / *) **

9riteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Al#heimer mencakup4- Demensia yang ditegakkan oleh pemeriksaan klinis dan tercatat dengan pemeriksaan

the mini-mental test/ 0lessed *ementia S ale atau pemeriksaan sejenis dandikonfirmasi oleh tes neuropsikologis

- Defisit pada dua atau lebih area kognitif - &idak ada gangguan kesadaran- Awitan antara umur ') dan 1) umunya setelah umur !" tahun- &idak adanya kelinan sistemik atau penyakit otak lain yang dapat menyebabkan

defisit progresif pada memori dan kognitif Diagnosis probable penyakit Al#heimer didukung oleh4- ,enurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti afasia apraksia dan agnosia- Cangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan pola perilaku- iwayat keluarga dengan gangguan yang sama terutama bila sudah dikonfirmasi

secara neuropatologi- Hasil laboratorium yang menunjukkan

- ,ungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan teknik standar ,ola normal atau perubahan yang nonspesifik pada ::C seperti peningkatanatktivitas slo - a)e

- 6ukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan 3& yang progresif dan terdokumentasioleh pemeriksaan serial

Cambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis probable penyakit Al#heimersetelah mengeksklusi penyebab demensia selain penyakit Al#heimer4- ,erjalanan penyakit yang progresif namun lambat $plateau%- Cejala-gejala yang berhubungan seperti depresi insomnia inkontinensia delusi

halusinasi verbal katastrofik emosional gangguan seksual dan penurunan berat badan

- Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien terutama pada penyakit tahap lanjut

seperti peningkatan tonus otot mioklunus dan gangguan melangkah- 9ejang pada penyakit yang lanjut- ,emeriksaan 3& normal untuk usianyaCambaran yang membuat diagnosis probable penyakit Al#heimer menjadi tidak cocokadalah4- Bnset yang mendadak dan apople ti- &erdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis gangguan sensorik defisit

lapang pandang dan inkoordinasi pada tahap awal penyakit dan kehang ataugangguan melangkah pada saat awitan atau tahap awal perjalanan penyakit

Diagnosis possible penyakit Al#heimer4- Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia tanpa adanya gangguan neurologis

psikiatrik atau sistemik alin yang dapat menyebabkan demensia dan adandya variasi

pada awitan gejala klinis atau perjalanan penyakit- Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik sekunder yang cukup untuk

menyebabkan demensia namun penyebab primernya bukan merupakan penyababdemensia

9riteria untuk diagnosis definite penyakit Al#heimer adalah4- 9riteria klinis untuk probable penyakit Al#heimer - 6ukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau atutopsi

*!


17/27

9lasifikasi penyakit Al#heimer untuk tujuan penelitian dilakukan bila terdapat gambarankhusus yang mungkin merupakan subtipe penyakit Al#heimer seperti4- 6anyak anggota keluarga yang mengalami hal yang sama- Awitan sebelum usia !" tahun- Adanya trisomi-(*- &erjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan seperti penyakit ,arkinson

d. Pe eriksaan Pen%n/ang

1. Ne%r!pat!l!gi

Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi

neuropatologi. Secara umum didapatkan atropi yang bilateral simetris sering

kali berat otaknya berkisar *))) gr $ ")-*(")gr%. 6eberapa penelitian

mengungkapkan atropi lebih menonjol pada lobus temporoparietal anterior

frontal sedangkan korteks oksipital korteks motorik primer sistem

somatosensorik tetap utuh. *) **

9elainan-kelainan neuropatologi pada penyakit al#heimer terdiri dari4

a. Ne%r!fi(rillar0 tangles ,N$T-

8erupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen

abnormal yang berisi protein neurofilamen ubi2uine epito2ue. =7& ini juga

terdapat pada neokorteks hipokampus amigdala substansia alba lokus

seruleus dorsal raphe dari inti batang otak. *) **

Gambar. 2. &e#ro$ibrillary tangles pada penyakit Alzheimer. 11

*/


18/27

=7& selain didapatkan pada penyakit al#heimer juga ditemukan pada

otak manula down syndrome parkinson SS,: sindroma ektrapiramidal

supranuklear palsy. Densitas =7& berkolerasi dengan beratnya demensia. *) **

(. Senile pla6%e ,SP-

8erupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve

ending yang berisi filamen-filamen abnormal serat amiloid ektraseluler

astrosit mikroglia. Amloid prekusor protein yang terdapat pada S, sangat

berhubungan dengan kromosom (*. Senile pla2ue ini terutama terdapat pada

neokorteks amygdala hipokampus korteks piriformis dan sedikit

didapatkan pada korteks motorik primer korteks somatosensorik korteks

visual dan auditorik. Senile pla2ue ini juga terdapat pada jaringan perifer.*)

,erry $*1 /% mengatakan densitas Senile pla2ue berhubungan dengan

penurunan kolinergik. 9edua gambaran histopatologi $=7& dan senile

pla2ue% merupakan gambaran karakteristik untuk penderita penyakit

al#heimer. *)

). Degenerasi ne%r!n

,ada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada

penyakit al#heimer sangat selektif. 9ematian neuron pada neokorteks

terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis.

?uga ditemukan pada hipokampus amigdala nukleus batang otak termasuk

lokus serulues raphe nukleus dan substanasia nigra. *) **

9ematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari

meynert dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel

serotogenik pada nukleus raphe dorsalis nukleus tegmentum dorsalis. *) **

&elah ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik

yang berdegenerasi pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakanharapan dalam pengobatan penyakit al#heimer. *) **

d. Per%(a an 7ak%!ler

8erupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat

menggeser nukleus. ?umlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna

*


19/27

dengan jumlah =7& dan S, perubahan ini sering didapatkan pada korteks

temporomedial amygdala dan insula. &idak pernah ditemukan pada korteks

frontalis parietal oksipital hipokampus serebelum dan batang otak. **

e. Le80 (!d0

8erupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat

pada enterhinal gyrus cingulate korteks insula dan amygdala. Sejumlah

kecil pada korteks frontalis temporal parietalis oksipital. @ewy body

kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body

batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson. Hansen et al

menyatakan lewy body merupakan variant dari penyakit al#heimer. **

2. Pe eriksaan ne%r!psik!l!gik

,enyakit al#heimer selalu menimbulkan gejala demensia. 7ungsi

pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya

gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit

yang terjadi. &est psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang

ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan

memori kehilangan ekspresi kalkulasi perhatian dan pengertian

berbahasa. **

:valuasi neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi

Al#heimer yang penting karena4 *) **

a. Adanya Al#heimer kognisi yang berhubungan dgn demensia awal yang

dapat diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan

yang normal.

b. ,emeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk

membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan deficitselektif yang diakibatkan oleh disfungsi fokal Al#hei Al#heimer

dangangguan psikiatri

c. 8engidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan

oleh demensia karena berbagai penyebab.

*1


20/27

&he 3onsortium to establish a egistry for Al#heimer Disease

$3: A@D% menyajikan suatu prosedur penilaian neuropsikologis dengan

mempergunakan alat batrey yang bermanifestasi gangguan fungsi kognitif

dimana pemeriksaannya terdiri dari4 * *) **

*. erbal fluency animal category

(. 8odified boston naming test

+. mini mental state

'. Ford list memory

". 3onstructional pra>is

!. Ford list recall

/. Ford list recognition&est ini memakan waktu +)-') menit dan G()-+) menit pada Al#heim.

". 9T S)an dan *:I

8erupakan metode non Al#heimer yang beresolusi tinggi untuk

melihat kwantifikasi perubahan volume jaringan otak pada penderita

Al#heimer antemortem. ,emeriksaan ini berperan dalam menyingkirkan

kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain Al#heimer seperti

multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran

ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat

spesifik pada penyakit ini. &etapi gambaran ini juga didapatkan pada

demensia lainnya seperti multiinfark Al#heimer binswanger sehingga kita

sukar untuk membedakan dengan penyakit Al#heimer. **

()


21/27

Gambar 2.! ( 0rain &ormal dan Alzheimer. 11

,enipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel

berkorelasi dengan beratnya gejala klinik danhasil pemeriksaan status mini

mental. ,ada 8 I ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan

periventrikuler $3apping anterior horn pada ventrikel lateral%. 3apping ini

merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain didapatkan kelainan di

kortikal gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya

atropi hipokampus amigdala serta pembesaran sisterna basalis dan fissura

sylvii. 1 *) **

Seab et al menyatakan 8 I lebih sensitif untuk membedakan

demensia dari penyakit al#heimer dengan penyebab lain dengan

memperhatikan ukuran $atropi% dari hipokampus. **

(*


22/27

#. EE

6erguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis.

Sedang pada penyakit al#heimer didapatkan perubahan gelombang lambat

pada lobus frontalis yang non spesifik. **

&. PET ,P!sitr!n E issi!n T! !grap 0-

,ada penderita al#heimer hasil ,:& ditemukan penurunan aliran

darah metabolisma B( dan glukosa didaerah serebral. Ep take I.*(+ sangat

menurun pada regional parietal hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan

fungsi kognisi dan selalu dan sesuai dengan hasil observasi penelitian

neuropatologi.**

'. SPE9T ,Single P !t!n E issi!n 9! p%ted T! !grap 0-

Aktivitas I. *(+ terendah pada regio parietal penderita al#heimer.

9elainan ini berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit

kogitif. 9edua pemeriksaan ini $S,:3& dan ,:&% tidak digunakan secara

rutin. *) **

;. La(!rat!ri% dara

&idak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita

al#heimer. ,emeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan

penyebab penyakit demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin 6*(

3alsium ,osfor 6S: fungsi renal dan hepar tiroid asam folat serologi

sifilis skreening antibody yang dilakukan secara selektif. *)

2.; Penatalaksanaan,engobatan penyakit al#heimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab

dan patofisiologis masih belum jelas. ,engobatan simptomatik dan suportif seakan

hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. ,emberian obat stimulan

vitamin 6 3 dan : belum mempunyai efek yang menguntungkan. "

((


23/27

Gambar. 2.5 Pengobatan Alzheimer.

1. In i(it!r k!linesterase

6eberapa tahun terakhir ini banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk

pengobatan simptomatik penyakit al#heimer dimana penderita Al#heimer didapatkan

penurunan kadar asetilkolin. Entuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat

digunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral seperti fisostigmin &HA

$tetrahydroaminoacridine%. " /

,emberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama

pemberian berlangsung. 6eberapa peneliti mengatakan bahwa obat-obatan anti

kolinergik akan memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan

penderita al#heimer. " /

2. T ia in

,enelitian telah membuktikan bahwa pada penderita al#heimer didapatkan

penurunan thiamin pyrophosphatase dependent en#ym yaitu ( ketoglutarate $/" %

dan transketolase $'" % hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis.

,emberian thiamin hydrochlorida dengan dosis + gr0hari selama + bulan peroral

menunjukkan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo

selama periode yang sama. "

(+


24/27

". N!!tr!pik

=ootropik merupakan obat psikotropik telah dibuktikan dapat memperbaiki

fungsi kognisi dan proses belajar pada percobaan binatang. &etapi pemberian ')))

mg pada penderita al#heimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna. "

#. Kl!nidin

Cangguan fungsi intelektual pada penderita al#heimer dapat disebabkan

kerusakan noradrenergik kortikal. ,emberian klonidin $catapres% yang merupakan

noradrenergik alfa ( reseptor agonis dengan dosis maksimal * ( mg peroral selama '

minggu didapatkan hasil yang kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi

kognitif." /

&. Hal!peri!d!l

,ada penderita al#heimer sering kali terjadi gangguan psikosis $delusi

halusinasi% dan tingkah laku. ,emberian oral Haloperiod *-" mg0hari selama '

minggu akan memperbaiki gejala tersebut. 6ila penderita Al#heimer menderita

depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depresant $amitryptiline ("-*)) mg0hari%. " /

'. A)et0l L 9arnitine ,AL9-

8erupakan suatu subtrate endogen yang disintesa didalam miktokondria

dengan bantuan en#ym A@3 transferase. ,enelitian ini menunjukkan bahwa A@3

dapat meningkatkan aktivitas asetil kolinesterase kolin asetiltransferase. ,ada

pemberian dosis *-( gr0hari0peroral selama * tahun dalam pengobatan disimpulkan

bahwa dapat memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi

kognitif. " /

Terapi Si pt! atik

,enderita sering disertai gejala depresi seperti 4 gelisah pelupa dan

insomnia Antidepresan $SS I &3A%

Insomnia ,erlu hipnotik atau antidepresan yang bersifat sedatif. "

('


25/27

2.4 Pr!gn!sis

Dari pemeriksaan klinis '( penderita probable al#heimer menunjukkan bahwa nilai

prognostik tergantung pada + faktor yaitu4

*. Derajat beratnya penyakit

(. ariabilitas gambaran klinis

+. ,erbedaan individual seperti usia keluarga demensia dan jenis kelamin

9etiga faktor ini diuji secara statistik ternyata faktor pertama yang paling

mempengaruhi prognostik penderita al#heimer. ,asien dengan penyakit al#heimer

mempunyai angka harapan hidup rata-rata '-*) tahun sesudah diagnosis dan biasanya

meninggal dunia akibat infeksi sekunder. 1

("


26/27

BAB III

KESI*PULAN

".1 Kesi p%lan

,enyakit al#heimer sangat sukar di diagnosa hanya berasarkan gejala - gejala

klinik tanpa dikonfirmasikan pemeriksaan lainnya seperti neuropatologi

neuropsikologis 8 I S,:3& ,:&. Sampai saat ini penyebab yang pasti belum

diketahui tetapi faktor genetik sangat menentukan $riwayat keluarga% sedangkan

faktor lingkungan hanya sebagai pencetus ekspresi genetik. ,engobatan pada saat ini

belum mendapatkan hasil yang memuaskan hanya dilakukan secara empiris

simptomatik dan suportif untuk menyenangkan penderita atau keluarganya.

(!


27/27

DA$TA: PUSTAKA

*. Cilroy ?ohn 6asic =eurology 8c Craw Hill. ESA *11/ Hauser Stephen @$ed%. Harrison s =eurology in 3linical 8edicine . 8c Craw Hill

,hiladelphia ())"

(. 8ansjoer Arif. 9apita Selekta 9edokteran. :disi 9etiga. ?akarta 4 8edia

Aesculapius 7akultas 9edokteran EI. ())). Hal **- *!

+. 3ummings 8D ?effrey @. Dementia a clinical approach.(nd ed. 6utter worth.

*11/4 '+-1+

'. 7ratiglioni @. 3linical diagnosis of al#heimer disease and other dementia in

population survey. Arc.=eurol. *11($'1%41(/-1+(

". 9athleen A. =europsycological assessment of al#heimer disease. =eurology

*11/ $'1%4 S**-S*+

!. 8ichael Cold. ,lasma and red blood a cell thiamin defisiency in patiens with

dementia of type al#heimer disease. Arc =eurol. *11"$"(%4*) *-*) !

/. 8orh Cautier. Cuide to clinical neurology *st ed. =ew ork4 3hurchill

*11"4/!"-//

. 6ird &D 8iller [email protected]#heimer s disease and other dementias.Dalam4 9asperD@ 6raunwald : 7auci AS Hauser S@ @ongo D@ penyunting. Harrison s

,rinciples of Internal 8edicine :disi ke-*!. =ew ork4 8cCraw-Hill

8edical ,ublishing DivisionJ())".h.(+1+-')!

1. 3ummings ?@. Al#heimer s disease. = :ngl ? 8ed. ())'J+"*4"!-!/

*). ochmach F Harimurti 9. Demensia.Dalam4 Sudoyo A Setiyohadi 6 Alwi

I Setiati S penyunting. 6uku Ajar Ilmu ,enyakit Dalam :disi ke-'.?akarta4

,usat ,enerbitan Departemen Ilmu ,enyakit Dalam 7akultas 9edokteran

Eniversitas IndonesiaJ())!.h.*+/'-

**. http400www.emedicine.com0:8: C0topic *!+.htm

*(. http400www.emedicine.com0al#heimer0topic

demensia Alzeimer

Documents