Dças Articulares Claudenir

Diagnóstico Diferencial das Artrites

Claudenir Katzwinkel

Doenças Articulares

• Traumática Tendinites Bursites

• Inflamatórias ArtritesSinovites

• Degenerativas - Osteoartrites

• Autoimune – Artrite Reumatóide e Lupus

• Deposição de cristais – Gota • Infecciosas – Artrite Tuberculosa

Osteoartrite, Osteoartrose, Dça Articular Degenerativa “Artrose”

• Caracteriza-se por perda progressiva e lenta da cartilagem articular (redução do espaço articular) e alterações reacionais no osso subcondral e margens articulares, ocorrendo neoformação óssea (osteófitos).

Osteoartrose - Epidemiologia

• 10% pop acima 60 anos • Cosmopolita • Idade de início : acima 40 anos • Sexo : feminino 4 / 1 masculino • Prevalência em mulheres segundo faixa etária.< 45ª = 2%, 45-65= 30%, > 65= 70%

Fem. Mãos e joelhosMas. Quadril

Mais prevalente das reumatopatias Por critérios Reumatológicos e Sintomatológicos

Osteoartrose - Etiologia

• Genéticos: HLA-A1 – História Familiar• Idade, sexo• Biomecânicos Trauma mecânico obesidade Fraqueza muscular deformidade articular

Fator Protetor - Tabagismo

Não é uma conseqüência normal do envelhecimento e sim uma doença que depende dos seguintes fatores.

Osteoartrose - Fisiopatologia

Quadro clínico

Primária ou Idiopática• Localizada• Generalizada• Subgrupos especiais

• Osteoartrose nodal erosiva

• Condromalácia de patela

Secundária•Localizada :•Trauma, meniscectomia, necrose avascular femural. Joelho Valgo, Varo, escoliose hipermobilidade•Gota, pseudogota , Artrite reumatóide •Artropatia de charcot diabetes obesidadeGeneralizada :Três ou mais articulações

Quadro Clínico - OA

• Sintomas dominante : Dor • Duração e intensidade variável de acordo com o

estágio da doença e articulações envolvidas (seqüência; Col. Vertebral, interfalangeanas distais, joelhos e quadril)

• Início da doença :Fugas e episódica • A dor começa segundos, min. Após início do movimento • Pode permanecer por horas após o repouso• Piora com o repouso prolongado, pode aparecer dor

noturna.

** Não acomete metacarpofalangeanas – Dig. Dif. AR

Quadro clínico

• Rigidez matinal : 30 minutos - não dura mais que isso ao contrário da AR

• Parestesias :( mãos )• Exame físico :• Aumento do volume articular, edema• Dor á palpação e a movimentação • Amplitude diminuída, deformidades (nódulos),

hipotrofia muscular , falta de alinhamento, instabilidade , Creptação audível ou palpável

Quadro clínico – Radiológico da OA

• Osteófitos• Redução do espaço articular• Esclerose do osso subcondral –

hipotransparência• Cistos subcondrais

O encontro de alguns desses achados associado a um quadro clínico compatível, fecha o diagnóstico

Nódulo de Bouchard Nódulo de Heberden

Patognomônico da OA

Mãos

Acometimentosimétricos 2º E 5º DEDOS + precoce SEXO 5ªdécada♀

NÓDULOS deBOUCHARD IF PROXIMAIS NÓDULOS de HEBERDEN IF DISTAIS + comum

Joelhos

GONARTROSE

SEXO 5ª década Simétricos♀ relação ObesidadeAtitude no trabalho Joelho varo ou valgo Exame Físico :EdemaLimitação Deformidade Crepitação DerrameDor a palpação

Coxo femural+freq/ SEXO forma 1ª♂

Dor insidiosa piora gradativamente surgindo dificuldade para caminhar subir e descer escadas contratura em flexão e adução dor irradiada para face posterior da coxa ou anterior até o joelhoDor poderá se tornar constante ,noturna com incapacidade funcional

Coluna

Disco intervertebralCorpo vertebral, facetas IDADE 41 a 60 anos Dor localizada ligamentos cápsulas e músculosDor irradiada por compressão radicularPiora com os movimentos Melhora com o repouso

Tratamento da OA

• Medidas gerais • Corrigir os fatores de risco : obesidade

sobrecarga articular, deformidades• Repouso nos períodos de maior dor • Órteses : bengalas, andadores• Terapia física:calor local, hidroterapia

(fortalecimento da musculatura)

Terapia medicamentosa da OA

• Analgésicos : paracetamol, tramadol, codeína

• AINEs:diclofenaco, aceclofenaco, nimesulida, • naproxeno, ibuprofeno, cetoprofeno, • piroxicans, tenoxican, meloxican • inibidores de cox 2: celecoxib, rofecoxib, lumiracoxib


• Sintomáticos de ação lenta • Diacereína • Difosfato de cloroquina, hidroxicloroquina • Sulfato de glicosamina • Sulfato de condroitina • ASU fitoterápico


• Condroprotetores:Rumalon, Arteparon • Intra articular • Acetato de triancinolona, ácido hialurônico • Tópicos : AINH capsaicina • Cirúrgico : Artroscopia, Artrostomia • Próteses, Fusões ou fixação

Artrite Reumatóide - AR

É uma doença inflamatória crônica sistêmica de etiologia desconhecida que afeta as articulações, com destruição da cartilagem e tecido ósseo e outros órgãos. Intermitente, marcado por periodo de remissão e exacerbação.

Definição

Doença autoimune, que leva à produção de anticorpos anti-IgG (fator reumatóide). Os complexos Ag/Ac depositam-se nas articulações (sinovites), mas também no pulmão, músculo, coração e olho.

AR - Epidemiologia

• Afeta 2 milhões de pessoas na Brasil• Mais frequente na mulher(2:1-4:1)• Ocorre entre os 30-50 anos• Incidência na mesma familia não é grande por

causa de factores externos agindo sobre os genéticos

• Alta frequência em individuos com HLA-DR1 e HLA-DR4 (70%)

Manifestações clínicas da AR•Acompanhada de fadiga, anorexia, perda de peso, fraqueza geral,febre e anemia.•Rigidez matinal (por uma hora)•Sinovite de localização bilateral preferencial nas mãos e pulsos, mas também pés tornozelos, ombros e coluna vertebral•Nódulos periarticulares nas articulações interfalangeas proximais e distais da mão. (Nódulos subcutâneos noutras zonas do corpo)

Com hiperflexão dos músculos (dedos de cisne)Desvio ulnar das articulações metacarpo-falangeanas e das articulações interfalangeanasproximais

Manifestações articulares da AR• Joelhos podem apresentar derrames extensos,

dificuldade em mobilizar a articulação e atrofia do quadriceps

• Aumento progressivo de liquido articular pode levar ao quisto de baker(saliência na face posterior do joelho) – Simula TVP

•Os pés podem ter calosidades com uns dedos sobre outros ou roptura do tendão de aquiles

Manifestações extra-articulares(Nodulos reumatoides)

• aparecem por debaixo da pele(nos cotovelos).• Ocorrem em casos mais graves.• Raramente ocorrem nos

pulmões,coração,olhos ou outros orgãos

Manifestações extra-articulares da AR

• Inflamação das glândulas lacrimáis-S.Sjogren(ardor prurido,congestão e mais tarde diminuição de lágrimas)

• Esclerite• Miosite,atrofia muscular(de desuso)• Fraqueza muscular por ação de

medicamentos(corticoides,anti-malaricos)• É comum a afecção de raizes nervosas perifericas

levando a formigamento ou queimação(afecção de raiz sensitiva)

Manifestações extra-articulares

• Derrames pleurais e aderências• Fibrose pulmonar intersticial difusa com tosse

e dispneia• Miocardites,pericardites e bloqueios cardiacos• Osteoporose por hipocalcemia provocada pela

imobilização prolongada e corticoterapia(fracturas de femur)

Manifestações extra-articulares

• O prognóstico é melhor nas afecções sensitivas que nas motoras

• Comum neuropatia por compressão causada pela inflamação de tecido articular(formigamento dos dedos polegar,indicador e médio)

• Afrouxamento ou destruição de ligamentos na coluna pode permitir deslizamento de uma vertebra sobre a outra provocando sintomas neurologicos ou até a morte.

Exames laboratoriais

• VHS• Proteina C Reativa• Alfa1-glicoproteina• Fator Reumatoide em 80% dos casos(pode

demorar 1 ano para tornar-se positivo,e está presente em:Tuberculose,MH,hepatite viral,doencas malignas)

Exames Auxiliares

• FAN(ocorrência precoce)• Anticorpos anti-queratina(ocorrência precoce)• Hemograma,Urina I,Transaminases• Radiografias iniciais podem não mostrar nenhuma

alteração.Mas pode ocorrer edema e osteoporose visivel.Deformidades são tardias

• Ecografia articular para avaliar tendões• Ressonância Magnética:mais sensivel para avaliar

lesões precoces de cartilagem ou tecidos moles

Diagnóstico - ARAmerican College of Rheumatology

• Rigidez articular matinal com duração > ou = a 1 hora • Edema de 3 ou mais articulações • Edema das articulações das mãos, interfalangeanas, e/ou

pulso, metacarpofalangeanas • Edema simétrico (bilateral) dos tecidos moles periarticulares • Presença de nódulos subcutâneos • Fator reumatóide positivo • Erosões articulares e/ou periarticulares com diminuição da

densidade óssea, nas mãos ou pulsos, no RX.

Paciente deve apresentar no mínimo 4 itens.

Tratamento (Objetivos) AR

• Alívio ou supressão da dor• Alívio ou supressão do processo inflamatório• Prevenir deformações articulares• Manter qualidade de vida do doente• Deve ser multidisciplinar

(médico,reumatologista,ortopedista, psicologo)

Tratamento(Tipos de Fármacos) AR

• Os sintomáticos que incluem analgésicos,AINEs,corticosteroides

• Farmacos de fundo ou modificadores da doença(controlam a doença a longo tempo)-por exemplo metotrexato

• Farmacos modificadores da resposta biologica(inibidor de TNF-Enbrel)

Tratamento(Corticoides) AR

• Não retardam evolução da doença• Efeitos

adversos:Hiperglicemia,HTA,Catarata,glaucoma,osteoporose,adelgaçamento da pele

• Estão Indicados nas exacerbações agudas,quando varias articulações estão afectadas,ou quando as outras drogas são ineficazes

Tratamento(Modificadores da doença) AR

• Iniciam-se 2-3 meses depois ineficacia dos AINEs

• Incluem sais de ouro, penicilamina,sulfasalazina e hidroxicloroquina

• Preferir hidroxicloroquina por ter menos efeitos adversos(cegueira irreversivel,dores musculares e erupções cutaneas)

Tratamento(Modificadores de doença) AR

• Metotrexato imunosupressor bem tolerado(efeitos adversos hepaticos).É o mais usado.Não beber alcool(risco de hepatite)

• Ciclosporina imunosupressor que pode elevar a Tensão arterial

• Ciclofosfamida pode provocar hematuria• Permitem redução de dose de corticoides ou

sua supressão.

Tratamento(Modificadores da resposta biologica) AR

• Enbrel:inibe e captura a citoquina TNF (o principal mediador quimico na perpetuação da inflamação)

• Inibe a progressão de danos articulares• Pode ser usado como monoterapia na AR

grave activa e progressiva

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

• É a doença do tecido conectivo mais comum em crianças.

• A faixa de início dos primeiros sintomas é ao redor de 1 a 3 anos de idade.

• É mais frequente no sexo feminino• A etiologia é desconhecida, porém fatores auto-

imunes, familiares e traumas estão associados à origem da patologia

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas são variadas, podendo haver comprometimento articular na presença ou ausência de alterações sistêmicas. O comprometimento sistêmico sem quadro articular também pode ocorrer.


Manifestações articulares:• O quadro pode ser mono, oligo ou poliarticular.• Deformidades, limitação de movimento, dor, calor e

edema nas regiões das articulações acometidas são as alterações mais comuns.

• Joelhos, punhos, tornozelos, cotovelos, mãos, pés e coluna cervical (subluxação atlantoaxial) são as articulações mais acometidas.


Manifestações sistêmicas:• Febre intermitente, com picos febris elevados (39-40

graus).• Presença de máculo-pápulas eritematosas

evanescentes em tronco, membros e face, normalmente coincidentes com os picos febris.

• Linfoadenopatias generalizadas• Uveíte crônica , catarata em faixa• Déficit de crescimento

Critérios clínicos para diagnóstico

• Idade menor que 16 anos• Artrite mono ou poliarticular por no mínimo 6

semanas• Presenças de manifestações sistêmicas • Exclusão de outras causas de artrite (LES,

dermatomiosite, esclerodermia, entre outras)

Dados Laboratoriais

• Leucocitose ( normalmente maior que 15000 leucócitos/mm3)

• Fator Reumatóide raramente encontrado• FAN , positivo na maioria dos casos• Aumento da velocidade de hemossedimentação

Alterações Radiológicas

As alterações radiológicas mais frequentes são:• Porose acentuada e difusa, aspecto de vidro

despolido• Redução do espaço articular• Fechamento prematuro da epífise• Alargamento de epífises• Neoformações ósseas em periósteo.

Tratamento

• AINE• Corticosteróides• MTX• Sulfassalazina• Sais de Ouro• Fisioterapia

É uma doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue e surtos de artrite aguda secundários ao depósito de cristais do sal deste ácido (uratos).

O ácido úrico é um resíduo nitrogenado do metabolismo de purinas.

GOTA

GOTA

•Grupo amplo e heterogêneo de situações mórbidas que, plenamente desenvolvidas, justificam:

Aumento de níveis séricos de ácido úricoCrises repetidas de artrite aguda típicaPresença de cristais de urato monossódico nos leucócitos no líquido sinovial das articulações acometidas, podendo causar sérias deformidades e incapacidade física.Nefrolitíase por cristais e cálculos de ácido úrico.

Hiperuricemia X Gota

Homens – 3 a 7mg/dl Mulheres – 2 a 6mg/dl

Valor máximo de solubilidade do plasma

Concentração Sérica de Ác. Úrico

Maior tempo

Maior a probabilidade de desenvolver a doença

Hiperuricemia X Gota

Primária (90%) – deficiência na eliminação renal de ác. úrico

Secundária – Fatores externos – Álcool, Obesidade, Diuréticos, Hipertensão Arterial, Triglicerídeos

Gota – Manifestações clínicas4 Etapas

1 – Hiperuricemia Assintomática: ácido úrico aumentado sem sintomas de artrite, tofo ou cálculos.Pode permanecer por toda a vida sem acarretar consequências e só termina quando da primeira crise de gota

Gota – Manifestações clínicas2 – Artrite Gotosa aguda – Artrite dolorosa de início súbito.Monartrite de poucos sinais gerais, evoluindo para oligo ou poliarticular com febre ( às vezes, alta). Primeira crise – metatarsoflangeana, localizada no grande artelho .Crise da artrite gotosa típica – instalação explosiva, à noite, c/ febre,tremores, calafrios. Fatores predisponentes:traumatismo alguns medicamentos, consumo de álcool (cer veja e vinho) ou qualquer droga que altere abruptamente os níveis séricos e sinoviais de ácido úrico.Lembra artrite piogênica.

Gota – Manifestações clínicas3 – Período Intercrítico – a crise de gota aguda é auto-limitada, resolvendo espontânea mente em 3-10 dias, com completa resolução, sem seqüelas.Período totalmente assintomático; 7% nunca têm segunda crise;60% - nova crise em 1ano;80% nos primeiros 2anos;93% nos 10 aRecaídas freqüentes e duradouras,resoluções não mais totais; poliarticular,c/ febre altaFase final pode acometer as mãos

Gota – Manifestações clínicas4 – Gota Tofosa crônica - hiperuricemia não tratada por longo prazo. Tofos são depósitos de ácido úrico em partes moles, tendões,articula ções,cartilagens, cercado por tecido granulomatoso.

Ainda em 20% dos paciente podem desenvolver nefro litíase por Ácido Úrico (puro ou misto com oxalato de cálcio).

Gota – Diagnóstico-Suspeitar todo paciente com monoartrite de instalação súbita. Afastar atrite piogênica.-Liquido sinovial contendo leucócitos com cristais de urato monossódico.- Hiperuricemia e quadro clínico característico e resposta significativa à administração de colchicina.

Gota – TratamentoObjetivos

1- Cortar a crise aguda da maneira mais rápida possível 2- Prevenir as recidivas da artrite gotosa aguda 3- Prevenir as complicações do depósito de cristais de urato monossódico (tofos) nas arti culações, rins e outros órgãos4- Prevenir a formação de cálculos renais5- Combater fatores associados,como obesidade, hipertriglicidemia e HAS.

Gota – TratamentoMedicamentos - Crises

1- AINEs – Indometacina e Ibuprofeno2- Colchicina – inibe a movimentação e fagocitose dos leucócitos intra-articulares 3- Corticóide intra-articular – quando contra-indicado os anteriores

Prevenção – Alopurinol – redução da síntese

Qualquer alteração súbita dos níveis séricos de ácido úrico, para mais ou para menos pode induzir ou exacerbar a crise aguda de artrite.

ESPONDILOARTROPATIASSORONEGATIVAS

1- Espondilite Anquilosante2- Artrites reativas3 – Artrite Psoriásica4 – Artropatias Enteropáticas

Espondilite Anquilosante

Acomete principalmente as ênteses do esqueleto axial. (entesite)

15% dos indivíduos que são positivos para o HLA-B27 desenvolvem EA, após exposição a um fator ambiental desconhecido.Está presente em 90% dos pctes com EA

HLA – B27

Início em pctes adultos joves, com dor em região sacro-ilíaca com rigidez matinal que alivia com a atividade física. Procura ajuda médica após anos.


Manifestações extra-articularesOftamológicas- uveíte 30%Pulmonares – Fibrose Cardíacas – Insuficiência aórtica 10%Renais - amiloidose 1%

DiagnósticoSacoliíte – RX , HLA – B27 , VHS aum., Quadro Clínico ; Limitação funcional coluna Lombar, Redução da capacidade de expansão do tórax.

FR Negativo; Diferenciar de AR


TratamentoAliviar a dor, a rigidez e o desconforto, minimizar o aparecimento das deformidades articulares.AINEs – indometacina, fenilbutazona, naproxeno.Glicocosticóides sistemicos não devem ser usados – não melhora a dor, piora osteoporose.Neutralizadores de TNF – etanercept - Embrel

Artrite ReativaDefinição: Inflamação articular, não supurativa, que tem origem em um processo infeccioso à distância.Na maioria das vezes diarréia infecciosa ou uretrite e cervicite.Síndrome de Reiter – artrite + conjuntivite + uretrite

QC : Desde uma mono artrite efênera até quadro multissitêmico grave após 1 a 4 semanas da prima infecção. Fadiga, mal-estar, febre e perda ponderal.

Diagnóstico: Não existe exame complementar, deve ser sempre clínico e de exclusão.

TTO: O mesmo da Espondilite anquilosante

Artrite Lúpica

•Costuma seguir padrão assimétrico, distal e migratório (1 a 3 dias em cada articulação)•Rigidez matinal inferior a 1h•As articulações mais envolvidas são mãos, punhos e joelhos, pode outras.•Tem características migratória da FR e pequenas articulações da AR.•Pouco ou nenhum derrame articular

Sintoma freqüente inicial do lúpus. 90% atralgia e 60% artrite não erosiva. Diag. diferencial da ARA artrite é critério diagnóstico para o LES ao contrário da atralgia

O diagnóstico precoce pode ser a diferença entre um estilo de vida normal e uma vida com limitações e incapacidade funcional.

O diagnóstico precoce pode ser a diferença entre um estilo de vida normal e uma vida com limitações e incapacidade funcional.

Obrigado

[email protected]

Dças Articulares Claudenir

Documents