CVRM scholing Synchroon · 2018-09-17 · CVRM scholing Synchroon ‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’ Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 26 november 2015 Max

CVRM scholing Synchroon‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’

Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 26 november 2015

Max Rubens, kaderhuisarts H&V ziekten

Kasper Tersmette, kaderhuisarts ouderengeneeskunde

Tico Hartman, apotheker Brabantfarma

Niek Haenen, cardioloog Bernhoven

Mariëlle Bartholomeus, neuroloog Bernhoven

Sylvie Bollars, CVA keten coördinator Oss-Uden-Veghel

‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’

Hypertensie CVA

Programma

• 15.30 Opening stand van zaken CVRM-ketenzorg door Max Rubens

• 15.35 CVA- TIA (keten)zorg Max Rubens, Silvie Bollars en Marielle

Bartholomeus

• 16.40 korte pauze

• 16.55 Hypertensie bij de oudste ouderen, wat is wijsheid? Kasper

Tersmette

• 17.30 Therapietrouw bij CVRM Tico Hartman

• 17.40 Het cardiologie substitutie (DROOM) project 1 jaar later: de stand

van zaken en cardiodiagnostiek door Niek Haenen, cardioloog

Programma

• 19.30 Opening stand van zaken CVRM-ketenzorg door Max Rubens

• 19.35 Het cardiologie substitutie (DROOM) project 1 jaar later: de stand

van zaken en cardiodiagnostiek door Niek Haenen, cardioloog

• 19.55 CVA- TIA (keten)zorg Max Rubens, Silvie Bollars en Mariëlle

Bartholomeus

• 20.50 pauze

• 21.05 Hypertensie bij de oudste ouderen, wat is wijsheid? Kasper

Tersmette

• 21.50 Therapietrouw bij CVRM Tico Hartman

Stand van zaken CVRM ketenzorg

• Geïncludeerd in CVRM ketenzorg: 22.428 patienten (8,5%)

6.508 patiënten met HVZ ( secundaire preventie)

15.920 patiënten met VVR (primaire preventie)

• Variabele inkomsten 10%: bij >75% ingevuld IZP in KIS

• 29 oktober: 78,2% !!!• 15 maanden dossier niet geopend in KIS: 3.613 patienten: 16%

• Veranderingen 2016:

• GEEN !!

( nou ja…….voorlopig)

• Plannen 2016: ondersteuning op maat

declareren uit het KIS

hartfalenzorg verbeteren

CVRM

1. CVRM: stand van zaken2. Cardiologie en Droom

donderdag 19 november 2015

Cardiologie substitutieproject- DROOMin het kort:

• Stabiele cardiale patiënten worden terug verwezen naar de huisarts

• 1 ½ jaar na event• Beoordeling door cardioloog• Met informatie aan de patiënt ( mondeling/schriftelijk)• Benoemd in brief aan de huisarts• POH roept patiënten actief op• Includeert de patiënt in de keten DBC CVRM (indien voldoet aan de criteria)

• Zet het ingezette beleid van de cardioloog voort• Start 1-1-2015

8donderdag 19 november 2015

Terugverwijzingen Cardiologie


Terugverwijzingen CAR Aantal verwijzingen

2014-1 2014-2 2014-3 2014-4 2014-5 2014-6 2014-7 2014-8 2014-9 2014-10 2014-11 2014-12 Totaal

naar huisarts 249 223 214 261 216 187 233 195 304 258 205 273 2818

2015-1 2015-2 2015-3 2015-4 2015-5 2015-6 2015-7 2015-8 2015-9 2015-10 (tot 25 okt) Totaal

naar huisarts voor CVRM 88 202 281 185 123 115 74 194 162 1424

naar huisarts 432 219 205 200 156 176 216 89 198 146 2037Totaal 520 421 486 385 279 291 216 163 392 308 3461


• Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde?

Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2012 en RTA Bernhoven:streven naar LDL < 2,5 mmol/l

….maar ook: bij zeer hoge risico’s kan gestreefd worden naar een LDL< 1,8 mmol/l

Maar wat is een zeer hoog risico?




Literatuur: geen onderzoek gedaan naar optimale streefwaarde!!!Amerikaanse richtlijn (ACC/AHA) 2013:

The Expert Panel did not find evidence to support titrating cholesterol-lowering drug therapy to achieve optimal LDL–C or non-HDL–C levels because the clinical trials were essentially fixed dose trials….. Therefore, given the absence of data on titration of drug therapy to specific goals, no recommendations are made for or against specific LDL–C or non-HDL–C goals for the primary or secondary prevention of ASCVD.

• Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Page 1

• 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults




Wat weten we wel:

‘the lower, the better’ !!! ( met statines)

Hoe hoger het risico, hoe belangrijker het is LDL (verder) te verlagen.

Maar ook: ‘de eerste klap is een daalder waard’ ofwel de wet van de verminderde meeropbrengst.


Cardio-diagnostiek Bernhoven

• ECG• 24-uurs bloeddruk meting• Holter• Ergometrie• Echo Hart


Cardio-diagnostiek Bernhoven

• Indicaties?• Interpretatie?• Hoe aan te vragen?


Cardiologie en Droom• Lopend:

– Terug verwijzen naar HA algemeen– Terug verwijzen naar HA voor CVRM– SEH-cardioloog Forse daling (dag)opnames– Anderhalve lijns diagnostiek Gefaseerde verdere uitrol– MDO Spierziekten (neuro/reval)– Intervisie polikliniek Samen kijken naar poli van collega– MDO cardiorenaal poli Per november: Patient met hartfalen en eGFR < 30– Administratieve acties Geen dagopname meer voor CT-cardiac, Reveal-implantatie, ECV

• Toekomst:– ZH-breed: shared decision making, 3 goede vragen– One-stop-shop Doel: begin 2016 herstart. Voor: POB, Souffle, Dyspneu– Hartfalen in 1e/anderhalve lijn? Pat krijgt hartfalenzorg op juiste plek met juiste tools

• Nog in de pijplijn:– Stabiele AF-patient onder NOAC retour HA– Stabiele AF-patient onder anti-aritmicum retour HA. Verlengde arm (jrl ECG en lab bv via tele…?)– Spreekuur doen bij huisartsen??– Overig?

1 ½ lijn hartfalen zorg Bernhoven


HARTFALEN Landelijke Transmurale Afspraak

CVA-TIA (keten)zorgBeroerte

CVA-TIA (keten)zorgBeroerte

Leerdoelen:• Herkennen beroerte• Beleid in de acute fase• Beleid in de chronische fase

Vraag 1:

Trombolyse bij ischaemische cerebrale uitval

moet plaatsvinden binnen 3 uur na het begin

van de klachten.

Antwoord:

Onjuist: binnen 4,5 uur

Vraag 2:

Het primaire doel van de behandeling op een

stroke unit is het voorkomen van (uitbreiding

van) neurologische schade.

Antwoord: onjuist

Primaire doel: in de acute en subacute fase voorkomen, herkennen en

behandelen van complicaties (verslikken, decubitus, incontinentie, urosepsis),

en snel starten met revalidatie.

Vraag 3:

Een systolische bloeddruk van meer dan 185

geldt als absolute contra-indicatie voor

trombolyse.

Antwoord: Onjuist, men kan in het ziekenhuis de bloeddruk nog naar

beneden brengen

Vraag 4:

Bij uitvalsverschijnselen die spontaan sterk

verbeteren kan men al beginnen met het geven

van ASA zonder dat er een scan is gemaakt.

Antwoord: Juist (de verschijnselen zijn sterk verbeterd)

Alternatief: clopidogrel

Vraag 5:

Met revalidatie dient te worden gestart binnen

een paar dagen na het CVA.

Antwoord: juist, liefst al op de dag van opname

Vraag 6:

Een doorgemaakte TIA is een indicatie voor het

levenslang geven van dagelijks 38 mg

acetylsalicylzuur.

Antwoord

Onjuist: 80 mg, of Clopidogrel 1dd 75 mg

Vraag 7:

Een verhaal van hemiparese is een indicatie voor

het verrichten van een duplex van de arteria

carotis interna.

Antwoord

Juist: hemiparese, amaurosis fugax en spraakstoornissen wijzen op

doorbloedingsstoornis van a. carotis interna. Bij deze verschijnselen moet

onderzocht worden of er een indicatie bestaat voor carotis chirurgie.

Vraag 8:

Auscultatie van de carotiden is bij verdenking op

een TIA niet van belang.

Antwoord

Juist. Onderzoek onbetrouwbaar. Zowel sensitiviteit als de specificiteit zijn

laag.

Vraag 9:

In de week na een TIA krijgt 12 % van de

patiënten met een hoog risico een CVA.

Antwoord:

Juist

Omvang van het probleem

Puntprevalentie (per 1.000) van beroerte op 1 januari 2007 naar leeftijd en geslacht.

Omvang van het probleem

Incidentie (per 1.000) van beroerte in 2007 naar leeftijd en geslacht.

Wat beroer(d)e feiten

• Beroerte staat bij vrouwen no.2, bij mannen no.3

• 25% recidief in 5 jaar

• 30% mortaliteit in het eerste jaar

• No.1 oorzaak morbiditeit en langdurige handicap

• No.2 oorzaak dementie• No.2 op de lijst met de grootste ziektelast in NL• Belangrijke oorzaak epilepsie en depressie in EU• Gemiddeld > 4 diagnoses tegelijk

TIA

• uitval < 24 uur– herstel < 5 minuten: 25 %– < half uur: 50 %

• vertebrobasilair zeer zeldzaam

• DD migraine

CB1

Dia 31

CB1 maxhoe zeker is de diagnose TIA? Hier is geen absoluut antwoord mogelijk, maar het is van belang om de aios bewust te maken van de beperkingen.Bewustzijnsverlies, collaps ed past niet bij een TIA. Carel Bakx; 5-10-2010

TIA• Vaak geen TIA• Veel TIA’s worden niet ingestuurd (weer over)

• Eerste week na TIA 10% kans op recidief!• 10-20% van de CVA patiënten heeft vooraf TIA’s• 1 op de 3 patiënten met een TIA krijgt binnen een jaar

een herseninfarct

• Goede preventie mogelijk

• Bij restuitval is het geen TIA maar CVA

Behandeling TIA

• AcetylSalicylzuur 160 mg (of clopidogrel)• Overleg neuroloog: ABCD2

• Voortzetten ASA of clopidogrel• Clopidogrel indien ASA niet verdragen• Bij AF: orale anticoagulantia of NOAC

TIA poli

• Diagnostische onderzoek:– Bloedonderzoek– ECG– Duplex/CTA carotiden– CT Cerebrum

-- Opstellen behandelplan

Behandeling TIA

Door neuroloog/neurochirurg: • Dipyridamol 2x200 mg• Of wijzigen in Clopidogrel 1dd 75 mg• Statine• Anti hypertensiva• CarotisdesobstructieVervolg:• Cardiovaculair risicomanagement door HA

Wat is een CVA ?

CerebroVasculair Accident (CVA)beroerte = stroke = aandoening bloedvaten hersenen

Twee vormen: - herseninfarct (80%)- hersenbloeding (20%)

Ischemisch herseninfarct

Afsluiting van een bloedvat (slagader) in de hersenen.

Gevolg zuurstofgebrek: afsterven hersenweefsel.

Ischemisch CVA

• = Ischemisch, maar nog vitaal hersenweefsel rondom infarct

• Gevolgen ischemie reversibel

• Reversibiliteit duurt slechts enkele uren (therapeutisch venster)

Penumbra

Penumbra

Epidemiologie CVA

• 30.000 nieuwe gevallen per jaar• 120.000 tot 150.000 patiënten• 30% mortaliteit in het eerste jaar• 12.400 doden in 2010• 25% recidief in 5 jaar• 1 miljard euro kosten

Risicofactoren TIA en herseninfarct• Hypertensie• Roken• Familiaire belasting• Diabetes Mellitus

• Atriumfibrilleren; andere hartritmestoornissen of cardiale emboliebronnen

• Hormoontherapie• Migraine met aura

Oorzaken ischemie

• Vaatsclerose hals en hersenvaten– Stolsels schieten los – Afsluiting door trombose

• Stolsels afkomstig uit het hart.

AF:

hoge prevalentie, hoog risico iCVA

Bij coronarialijden: risico op CVA x 2Bij hypertensie: risico op CVA x 3Bij hartfalen: risico op CVA x 4Bij AF: risico op CVA x 5!!!

Wolf in schaapskleren

Heeringa et al. Eur Heart J 2006 (Rotterdam)Wolf et al. Stroke 1991 (Framingham)

Risicofactoren hersenbloeding

• Hypertensie• Roken• Diabetes Mellitus• Alcohol

• Stollingsstoornissen• Amfetamine-, cocainegebruik

Hersenbloeding

• Ruptuur bloedvat binnen de hersenen

• Grotere kans bij mensen met antistolling (Trombosedienst)

Verwijsbeleid

Herken een beroerte en handel direct

Tijdverlies = Hersenverlies

FAST- test

• F?

• A?

• S?

• T?

FaceArmSpeechTime

Publiekscampagne Fast ‘04-’06

Mond:

Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.

Arm:

Let op of een arm (of been) verlamd is.

Spreken:

Let op of de persoon onduidelijk spreekt of niet uit zijn woorden komt.

Tijd: Stel vast hoe laat de klachten bij de persoon zijn begonnen. Dit is van belang voor de behandeling. Bel direct 112

2004 2005

campagne

2006

campagne

2007 2008

38% 52% 62% 65% 61%

56% 56% 55% 65% 65%

35% 47% 46% 55% 58%

65% 73% 78% 79% 81%

face arm speech time face arm speech timeEffect FAST campagne

• http://www.youtube.com/watch?v=bCvIMy_dTmQ

PRACTISE studie: acuut CVA (5515 patienten)

Tijd tussen begin symptomen & aankomst ZH (in uren).

PRACTISE studie en de huisarts

Karakteristieken van 5515 opeenvolgende CVA patiënten

Allen opgenomen <24 uur na start van symptomen

Leeftijd 72 jaar ±13 jaar

♂ 2737 patiënten 50%

Start symptomen tot deur van ZH

300 min (mediaan) 100-646 min (spreiding)

Bloedig CVA 892 patiënten 16%

HA is gebeld 2759 patiënten 50%

HA heeft patiënt bezocht 2333 patiënten 42%

Thrombolyse 701 patiënten 13%

Spoed TIA-CVA Ketenzorg < 4,5 uur

10 10

25

25

60

TIA-CVA

Acute behandeling CVA

• Trombolyse

• Opname Stroke-unit

Trombolyse

Binnen 4,5 uur stolseloplosser � oplossing stolsel� herstel bloedtoevoer� zuurstof naar hersenen� schade beperkt� mogelijk compleet herstel

Dus altijd een A1 op de HAP

MR CLEAN !!!

• The new england• journal of medicine• established in 1812 january 1, 2015 vol. 372 no. 1

• A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute• Ischemic Stroke

MR CLEAN !!!

• Tot voor kort geen betere resultaten met throbectomie therapie• Nieuw onderzoek in Nederland: goede logistiek, beschikbaarheid

CTA, nieuwe techniek: retrievable stents• Multicenter, trial, open label, geblindeerde uitkomsten

• Conclusie: mechanische thrombectomie met thrombolysebij een proximale afsluiting van de voorste circulatie heeft significant betereuitkomsten dan thrombolyse alleen

Trombolyse = snelheid !

• 20% komt in aanmerking

• Stroke-to-door time: patiënt/dokter delay

• Door-to-needle time

Contra-indicaties trombolyse

1. Geen behandeling mogelijk <4,5 uur na start symptomen

2. Onbekend tijdstip ontstaan uitvalsverschijnselen

3. Herseninfarct <1,5 mnd geleden

4. Contusio cerebri <2 mnd geleden

5. GI /urinewegbloeding <14 dgn geleden

6. Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis

7. Grote operatie <14 dgn geleden

8. Arteriële punctie niet-afdrukbare plaats <7 dgn geleden

Relatieve contra-indicaties trombolyse

1. SBD >185 mmHg ± DBD >110 mmHg

2. Insult ten tijde van ontstaan uitvalsverschijnselen

3. Myocardinfarct <3 mnd gelden

4. Minimale uitval met behoud van functionele onafhankelijkheid

5. Snel spontaan verbeteren van de uitval met behoud van functionele onafhankelijkheid6. Gedaald bewustzijn7. (Serum)glucose <2,7 of >22,2 mmol/l8. INR >1,7!!!!!!

Dus GEEN trombolyse bij goed ingestelde OAC9. Thrombopenie (thrombocyten <90 x 109/l)

Wanneer overweegt u acute verwijzing naar een neuroloog?

1) Indien de uitvalverschijnselen verdwenen zijn en er een

onregelmatige hartslag is

2) Indien er evidente uitvalverschijnselen zijn en de patiënt

binnen 4,5 uur na het begin van de klachten trombolyse kan krijgen

3) Indien er massale uitvalverschijnselen bestaan met diep gedaald

bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie

4) Indien er evidente uitvalverschijnselen zijn en de patiënt niet

(meer) in aanmerking komt voor trombolyse

Feiten

• 36.000 CVA patiënten per jaar• 3% krijgt trombolyse• 20% is mogelijk

– Publiek kent niet de symptomen van een beroerte

– Publiek slaat geen of te laat alarm– Publiek weet niet dat er een medicijn is

bij een herseninfarct

Stroke unit

• Preventie complicaties– hyperglycemie– Koorts, uwi’s– Verslikpneumonie– Decubitus

• 20 patiënten behandelen om 1 uit verpleeghuis te houden

Verwijsbeleid

TIATIA-service

3 dagen

CVA

uitval < 4,5 uur

geen antistolling

Spoed (A1)

uitval > 4,5 uur of ?

Antistollingzo snel mogelijk

hoge leeftijd en coma of dementieel syndroom

?

Handelen huisarts

herken een beroerte (FAST-test)

Spoedvisite / Ambulance

controleer uitval, bewustzijn, tensie en glucose

vooraanmelding en vervoer naar ziekenhuis ?

RTA

Handelen neuroloog

zo mogelijk tromboliseren

opname stroke-unit

ontslag na MDO

start secundaire preventie

Informatie over de Stroke unit

• Aparte medium care afdeling

• Nadere diagnostiek

– Halsslagaders (duplex)

– Hartritme observatie

– Echo hart

• Nauwkeurige observatie

– Complicaties voorkomen

• Start secundaire preventie

• Inzetten revalidatie

• Zo spoedig mogelijk naar passend vervolghulpaanbod

Weer thuis en dan?

Cardiovasculair Risicomanagement

Revalidatie

Revalidatiefase

fysiotherapie/ergotherapie/logopedie

• Vroeg beginnen

– In ziekenhuis al

• Na opname:

– Via CVA zorgketen in de eerste lijn

– Verpleeghuis of verzorgingshuis

– Revalidatie centrum

– Poliklinisch

Multidisciplinaire ketenzorg programma’s

• Vorm gegeven in CVA zorgketens (‘Stroke Services’)

• Ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, revalidatiecentrum,

thuiszorgorganisaties, huisarts en zorgverzekeraar

• Multidisciplinair team overleg

• Eenduidige afspraken over behandeltraject, samenwerking en

overdracht met goede afstemming

NazorgNazorgpoli ziekenhuis:

• Controle herstel

• Voldoende begeleiding fysio/ergo/logopedie

• Begeleiding mantelzorgers

Secundaire preventie

• Leefstijladviezen o.a stoppen met roken!

• Carotisdesobstructie (bij ernstige stenose >70%)

• Medicamenteus

leeftijdgeslacht

diabetes mellituste weinig lichaamsbeweging

familiaire aanlegongezond eten

roken nierziekte overgewicht

cholesterol

bloeddruk

Risicofactoren vergroten kans op een beroerte

Behandeling leefstijladviezen

• Normaal BMI

– < 70 jaar <25

– > 70 jaar <30

• Niet roken

• Gezond eten

• Bewegen

• Alcohol

• Stressreductie

Medicatie

Na TIA of herseninfarct levenslang:• Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (oplaaddosis 1 dd 160 mg) of

Carbasalaatcalcium 100 mg (oplaaddosis 1 dd 200 mg)

• Bij allergie voor salicylderivaten Clopidogrel 1 dd 75 mg

• Dipyridamol 2 dd 200mg (week 1 1 dd 100 mg, week 2 2 dd 200mg)

• Of in plaats van acetylsal.zuur en persantin: clopidogrel

• Simvastatine 1 dd 40 mg, streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l

• Antihypertensiva, streefwaarde RR systolisch ≤ 140 mm Hg

Hoe zit het nu met die

antistolling?Vele trials: acetylsalicylzuur geeft beschermend effect

CAPRIE studie: ac.sal zuur versus clopidogrel: klein maar significant voordeel

in het voordeel van clopidogrel

ESPRIT studie: bevestiging ESPS-2 studie: combinatie van ac.sal en

dipyridamol is beter dan ac. sal alleen

PROFESS studie ( non-inferiority): clopidogrel niet slechter dan combinatie

van ac.sal zuur met dipyridamol maar minder bijwerkingen, betere

therapietrouw ( en ondertussen even duur)( NHG: gebruik in acute fase nog onvoldoende

onderzocht)

MATCH en CHARISMA studie: combinatie van ac.sal en clopidogrel: geen

betere bescherming, wel meer bloedingen.

Medicatie

Met atriumfibrilleren:

• Cumarinederivaten

• Of NOAC’s (nieuwe orale anticoagulantia)

Medicatie

Na een intracerebrale bloeding:• Antihypertensiva ook bij systolische RR ≤ 140 mm Hg

• Staak in acute fase antistolling

• evt. antistolling na 7-14 dagen herstarten

• Er is geen indicatie voor een statine

Carotis stenose

Carotis endarteriectomie

• binnen 14 dagen

• > 70% stenose vrouwen

• > 50% stenose mannen

• duplex, Cta, Mra

Een beroerte en dan…?!Zichtbare en onzichtbare veranderingen

• 70% na CVA cognitieve/emotionele beperkingen en gedragsveranderingen

• 41% ADL beperkingen (60% licht, 25% ernstig)

• Motorische uitval: na ½ jaar nog 50%

• Afasie: 30%, waarvan 40% in 1 jr volledig hersteld

• Dysartrie: 35% � 15% chronisch

• Veranderen (seksuele) relatie met partner

Chronische fase na herseninfarct of

hersenbloeding

Huisarts neemt de regie over

• CVRM spreekuur: 1e jaar 4x daarna op indicatie

• Controlefrequentie afhankelijk van beperking en

comorbiditeit

• Belastbaarheid mantelzorger

• Meestal taakdelegatie aan praktijkondersteuner

(centrale zorgverlener)

Mogelijke sociale problemen erna

• Moe

• Angst voor recidief

• Angst voor geen herstel

• Somber lange termijn

• Schuldgevoel

• Beperking in communicatie door afasie en/of dysartrie

• Verlies zelfstandigheid

• Autorijden

• Karakterverandering partner

• Cognitieve verandering

Neuro-psychologische functiestoornissen

• Verminderd cognitief vermogen: 35-55%

• Dementie: 10%

• Emotionele veranderingen/gedrag: 50%

• Depressie: 1/3

• Stoornissen in oriëntatie

• Neglect

• Apraxie

Hulpmiddelen en vragenlijsten

(SIGEB) Gevolgen Vragenlijst

1. ADL Barthel index

2. IADL Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie-Participatie (User-P)

3. Sociale activiteiten Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie-Participatie (User-P)

4. Cognitie Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een beroerte (CLCE-24)

5. Communicatie Items 12 en 13 van de CLCE-24

6. Emotioneel-psychisch Items 14-21 van de CLCE-24

7. Vermoeidheid Fatigue Severity Scale-7 (FSS-7)

8. Risicomanagement CVRM, secundaire preventie

9. Medische controle Door huisarts en/of POH

10. Medische status Vragen naar problemen die niet direct in relatie worden gebracht met de beroerte

11. Relatie met naaste(n) Caregiver’s Strain index

12. Informatievoorziening De informatiebehoefte kan per patiënt verschillen.

Het is belangrijk dat patiënten op het juiste moment de juist informatie krijgen.

Wanneer weer autorijden na TIA/CVA?

• Richtlijnen zijn veranderd!

• Eerder 6 mnd. nu 2 wk.

• Beroeps van 5 jr. naar 4 wk.

• www.hartstichting.nl

Zoekterm autorijden

NAH, een verborgen probleem?CVA keten Oss-Uden-Veghel

Datum: 26 november 2015

Namen: Marlies Croonen (NAH consulent)

Ad van den Oord (NAH consulent)

Lonneke Sonneveldt (NAH consulent)

Inhoud

• Wat is NAH?

• Gevolgen

• Rouwverwerking

• Casus

• Signaleren

• Nazorg

• Contact

Wat is NAH?

� Traumatisch hersenletsel

Oorzaak van buitenaf

� Niet traumatisch hersenletsel

Oorzaak van binnenuit

Gevolgen

Klachten zichtbaar en onzichtbaar

Later ontstaan van problemen

Mantelzorger

Gevolgen

Breuk in de levenslijn

Rouwverwerking

Breuk in de levenslijn

97

Vroeger NAH Nu Toekomst

TIJDSBALK

Breuk in de levenslijn bij NAH

98


TIJDSBALK

Terugverlangen


99


TIJDSBALK

Terugverlangen

Bewust worden


100


TIJDSBALK

Terugverlangen

Bewust worden

?Breuk in de levenslijn bij NAH

101


TIJDSBALK

Terugverlangen

Bewust worden

?

Vooruitkijken


NAH in de praktijk

Casus IMevr. R, 62 jaar krijgt een herseninfarct in linker hemisfeer. Rechts

volledig verlamd en kan niet spreken. In ziekenhuis trombolyse en

klachten verdwijnen; kan weer lopen, spreken en kracht in arm komt

terug.

Geeft aan volledig hersteld te zijn en enorm veel geluk gehad te hebben.

Na twee weken werk in een cadeauwinkel weer opgepakt.

Drie maanden later heeft ze last van somberheid, lusteloosheid, is snel

emotioneel en heeft zich ziek gemeld. De werkgever begrijpt de situatie

niet.

NazorgActies:

Huisbezoek, na drie maanden telefonisch contact.

Ging niet goed. Afspraak gemaakt. In gesprek werd duidelijk dat er een

probleem was met de belastbaarheid.

Weekschema opgesteld; rustmomenten gepland.

Begeleiding in aangaan gesprekken met werkgever en arbodienst.

NazorgResultaat:

Na een aantal weken duidelijk dat weekschema goed werkt; stemming

verbetert, minder vermoeid en ze heeft afspraken kunnen maken met

werkgever en arbodienst.

Nazorg

Wat doet NAH consulent:

• Signaleren van problemen

• Voorlichting, instructie, training en advies geven

• Coördineren

• Doorverwijzing

• Deskundigheidsbevordering en scholing

Nazorg traject

• Kennismaking in ziekenhuis

• Inschatting nazorg traject op basis van

zelfredzaamheid

• Telefonisch contact na ontslag

• Huisbezoek

• Zo nodig vervolg (3-6-12-24 maanden)

• Huisarts informeren bij start en stop

Nazorg

Verwijzingsinstrument naar NAH consulent; ook

op lange termijn.

NAH gaat nooit over.

Contact

• Aanmelding

- Standaard via ziekenhuis

- Telefonisch of via mail � zie folder

[email protected]

‘Hot breaking news!!!’

• Wijs een centrale zorgverlener aan en lever zorg op maat!

• Patiënt weet wie dit is in welke fase van de behandeling

• En o ja: “gezamenlijke besluitvorming” en “Zelfmanagement”

Boodschap

• Een beroerte is een acute aandoening• Veel mogelijk als patiënt op tijd in het

ziekenhuis is• FAST• Zoek naar AF !!• Aandacht voor nazorg

Pauze

Hypertensie bij ouderen

Tico Hartman

Kasper Tersmette

casus

Vrouw, 82 jr, bezoekt spreekuur met de vraag of zij vitamine D moet gaan slikken. U besluit haar bloeddruk te meten.

Deze bedraagt 175/78 mmHg als gemiddelde van twee metingen. Patiënte heeft een goede conditie, zij liep recentelijk nog met een kleindochter de avondvierdaagse. Tijdens haar laatste zwangerschap was de bloeddruk verhoogd tijdens het laatste trimester. Nadien is haar bloeddruk nooit meer gemeten.

Zij gebruikt behalve paroxetine (1 dd 20 mg) vanwege depressie, geen medicamenten.

Bij lichamelijk onderzoek worden behalve een geruis over de rechter arteriacarotis geen afwijkingen gevonden. Haar BMI is 28,4.

• Welke acties onderneemt u ten aanzien van de bloeddruk? Wat zijn uw overwegingen?

• Is medicamenteuze behandeling van de bloeddruk bij deze oudere patiënt zinvol?

casus

Een 76-jarige alleenwonende man heeft bij bloeddrukcontrole 184/90 mmHg op uw spreekuur. Hij wordt al zeker vijftien jaar voor hypertensie behandeld. Met 12,5 mg hydrochloorthiazide was zijn bloeddruk altijd redelijk ingesteld, 160-150/85 mmHg. Zijn vrouw overleed enkele maanden geleden. Sedertdien krijgt hij zijn avondeten via een bezorgdienst.

In de voorgeschiedenis verder twee TIA’s (transiente ischemische aanval) met kortdurende onhandigheid van de linkerhand. Wegens gewrichtsklachten gebruikt hij diclofenac (2 × 50 mg). Voorts gebruikt hij simvastatine (20 mg), Ascal (100 mg) en omeprazol (20 mg).

Bij onderzoek blijkt hij flink afgevallen, van 80 naar 76 kilo bij een lengte van 1,75 meter. Hij oogt wat verwaarloosd, is traag in het contact en beweegt stijf en houterig. Er is een verschil in bloeddruk van 10 mmHg bij gelijktijdige meting aan beide armen, ten nadele van links. Over de aorta hoort u in de buik een systolisch geruis.

• Wat zijn uw overwegingen bij deze bevindingen? Hoe beoordeelt u de bloeddruk?

• Als u de bloeddruk beter wilt behandelen, hoe gaat u dan te werk?

Hypertensie schade cirkel

Risico leeftijdsgebonden

NNT for 5 years to prevent one major

CV event….

Levensverwachting ouderen

Hypertensie bij ouderen

• 80% van ouderen > 80 jaar (meestal systolische) hypertensie – Systolische hypertensie specifieker risico voor HVZ:

– RRsyst vaker slecht gecontroleerd

• Toegenomen stijfheid bloedvaten

• Afnemende effectiviteit baroreceptoren– Meer variabiliteit in RR, m.n. RRsyst: vaker meten!!

– Afgenomen nachtelijke dip

– Toegenomen orthostatische en postprandiale hypotensie

• Afnemende nierfunctie– Afnemende adaptatie aan zoutgebruik

Ouderen in RR studies

Placebo

Placebo

+ Placebo

+ Placebo

Indapamide SR 1.5 mg

+ Perindopril 2 mg

+ Perindopril 4 mg

M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

The Trial:

International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled

Inclusion Criteria: Exclusion Criteria:

Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHgSystolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months+ diastolic BP; <110 mmHg, DementiaInformed consent Need daily nursing care

Primary Endpoint:All strokes (fatal and non-fatal)

Target blood pressure

150/80 mmHg

Hyvet resultaten

Meta-analyse bij 80 plussers

Omgekeerde sterfte in andere studies

Nederland, Leiden n= 599 born

between 1912-1914

Odden MC e.a, Arch Intern Med.

2012;172:1162–1168.

Conclusie

• Hypertensie:

– Mortaliteit hoger voor HVZ

– Geen verhoogde mortaliteit voor niet-HVZ

(terminale nierinsuff uitgezonderd)

• Ouderen: idem

– Uitgezonderd: kwetsbare ouderen

• Hypertensie geassocieerd met verminderde mortaliteit

• Lage RR geassocieerd met toegenomen mortaliteit

casus

Vrouw, 88 jaar, komt op controle CVRM su

• 1995: hypertensie -> thiazide diureticum

• 2005: TIA? -> ASA, ppi, statine

• 2010: -> ace-remmer

• 2011: MCI (MMSE 25)

• 2011: depressie -> fluoxetine

• 2013: 2x val , osteoporose -> ca/vitD, bifosfonaat

• O/ vitale oudere dame, normaal looppatroon, geen uitvalsverschijnselen, RR 165/75, bij opstaan even duizelig, na 1/3 minuten geen orthostase, MDRD 50

Leefstijl adviezen

ook / juist bij ouderen

• Stoppen met roken

• Gezonde voeding:

– voldoende groente en fruit verlagen de bloeddruk

– Zoutbeperking verlaagt de bloeddruk

• Lichaamsbeweging icm gewichtsreductie

• Alcoholbeperking

– Mannen: max 2/dag

– Vrouwen: max 1/dag

Therapie-adviezen

• Alle 80+ maximaal 2 antihypertensiva

• Fitte 80+:behandelen als RRsyst >160 mmHg, doel:niet <150 mm Hg

• Kwetsbare oudere met nieuwe hypertensie niet behandelen, tenzij– RRsyst >180 mmHG

– Recente beroerte of hartfalen

• Stop medicamenten bij 80 plusser:– als zij kwetsbaar worden

– bij polyfarmacie

– bij DBD onder 70 mmHg

– bij orthostatische hypotensie

• Goed observeren en afgaan op klinisch inzicht is aan te bevelen

Therapie(-on)trouw bij

geneesmiddelgebruik

Verbeteren therapietrouw bij

CVRM

� Definitie therapietrouw:

“De mate waarin de patiënt zich houdt aan de afspraak die hij met de zorgverlener heeft gemaakt over het te volgen behandeltraject, ook wel ’adherence’ genoemd”

� Verbetering therapietrouw meer gezondheidswinst dan ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen

� Complex: ontdek de beweegreden achter therapieontrouw

Therapie-ontrouw

� Niet-intentionele therapie-ontrouw

� Vergeten (past niet in dagroutine, verminderde cognitie, dementie,

etc)

� Intentionele therapietrouw

� Geen merkbare klachten (antihypertensiva)

� Geen direct merkbaar effect (antihypertensiva)

� Snel verdwijnen van de klachten (antibiotica)

� Angst voor of ervaren van bijwerkingen

� Ingewikkeld of moeilijk gebruik (inhalator bij astma/COPD,

ingewikkelde innameschema’s)

� Schaamte (gebruik astma-inhalator op schoolplein)

� Gebrek aan vertrouwen in diagnose of behandeling

� Afkeer van (synthetische) medicijnen

Bepalen therapie-ontrouw

� Therapie-ontrouw moet gesignaleerd worden!

� Klinisch, klinisch chemisch: let op interindividuele variatie

� Bepalen plasmaspiegel geneesmiddel (vaak niet zinvol ivmontbreken relatie spiegel/effect)

� Bepalen biologische markers (vaak de reden om aan therapietrouw te twijfelen)

� Bepalen klinische respons

� Logistiek: niet alles wat wordt opgehaald, wordt ingenomen….

� Tabletten tellen

� Afleverhistorie apotheek

Vebeteren therapietrouw

� Verminderen aantal innametijdstippen

� Geneesmiddelen verpakken in potten, weekdozen of

baxters

� Gemak bij herhalen chronische medicatie

(synchroniseren, herhaalservice)

� Gedragsinterventies

Therapie-ontrouw bij CVRM in

de praktijkValkuilen bij CVRM:

� Gebruik van ACE-remmer 2-3x daags (bijv. captopril)

� Oplossing: ACE-remmer kiezen die 1xdaags hoeft, bijvoorbeeld: perindopril, enalapril, lisinopril.

� Gebruik van metoprolol immediate release, meerdere keren per dag. (bijv. 2dd50mg)

� Oplossing: metoprolol retard 1 maal daags (of bisoprolol, carvedilol)

� NB: metoprolol retard 2x daags is onnodig.

� Klachten van duizeligheid na starten met ACE-remmer (bijwerking gaat meestal voorbij)

� CAVE: gebruik diureticum voor start ACE-remmer. RAAS-systeem actiever bij gebruik diureticum. ACE-remmer eerste dagen in de avond op rand bed innemen of tijdelijk diureticum eerste 2-3dagen staken.

� Niet duidelijk waarom simvastatine/pravastatine/fluvastatine ‘s avonds moet worden ingenomen.

� Korte T½, dus minder lang werkzaam. Cholesterolsynthese voornamelijk in de avond/nacht.

� Indien bezwaarlijk: omzetten naar atorvastatine ‘s-morgens met rest van medicatie

Therapietrouw bij CVRM in de

praktijk (2)Verder:

� Media aandacht. Denk aan: TV (TROS-RADAR (statines)), krant

(kwaliteit medicatie), Facebook (medische “waarheden” die

gedeeld worden).

� Oplossing: Gerust stellen! Betrouwbare informatie aanleveren en

afstemmen met elkaar (zorgverleners).

� Vergeten (verminderde cognitie, complexiteit, dementie)

� Oplossing: mantelzorg die medicatie uitzet in doseersysteem, evt. baxter.

� Oplossing: Reminders (medicijnwekkers, smartphone-apps,

internetprogramma’s)

� Wisseling van merk. (paars rond pilletje wordt wit ovaal)

� Oplossing: verzekeraar zonder preferentiebeleid

Bedankt voor uw aandacht!

CVRM scholing Synchroon · 2018-09-17 · CVRM scholing Synchroon ‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’ Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 26 november 2015 Max

Documents