BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Anatomi & Fisiologi Karena penyebab dari CVA adalah berasal dari vaskular, maka sangatlah penting untuk mengetahui vaskularisasi dari otak secara anatomis, dan juga bagaimana fisiologi dari aliran darah ke otak. Gambar 2.1 Circle of Willis 2
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi & Fisiologi
Karena penyebab dari CVA adalah berasal dari vaskular, maka
sangatlah penting untuk mengetahui vaskularisasi dari otak secara anatomis,
dan juga bagaimana fisiologi dari aliran darah ke otak.
Gambar 2.1 Circle of Willis
Circle of Willis2
Circle of Willis adalah bagian dari sirkulasi arteri otak. Fungsi yang
penting untuk diketahui adalah bahwa circle of Willis ini mempunyai
kemampuan kolateral. Jadi apabila dari salah satu arteri tersebut ada
yang terganggu sirkulasinya, arteri lainnya akan berusaha untuk
2
mensupply bagian yang terganggu agar tidak terjadi ischemia.
Lingkaran ini sendiri terdiri dari arteri berikut:
a. Arteri Cerebral anterior (D&S)
i. Mensupply daerah :
Korteks motorik
Sensorik primer yang luas
Gyrus cinguli
ii. Bercabang ke :
Regio paraseptalis
Diencephalon
Processus anterior capsula interna
Bagian Rostral dari basal ganglia
Corpus Callossum
Hemisphere media cerebri
iii. 5 Cabang utama :
A. Orbitalis
A. Frontopolaris
A. Frontalis
A. Kaloso Marginalis
A. Parietalis interna
b. Arteri Communicans anterior
c. Arteri Carotis interna (D&S)
i. Bercabang menjadi:
A. Oftalmika
A. Communicans Posterior
A. Coroidalis Posterior
Cabang terminal
d. Arteri Cerebri Media (MCA)
i. Mensupply daerah : lobus parietalis, frontalis, temporalis
ii. Cabang MCA:
A. Orbitofrontalis
A. Rolandia
A. Parietalis ant
3
A. Parietalis post
Arteri angularis
A. Temporo oksipitalis
A. Temporalis Ant.
e. Arteri Cerebral posterior (D&S)
i. Bercabang menjadi :
A. Kalkaria
A. Occipitotemporalis
A. Rami Temporalis
f. Arteri Communicans posterior (D&S)
g. Arteri Basilaris
i. Adalah penggabungan dari arteri vertebralis kanan dan
kiri
ii. Membentuk :
A. Cerebralis Inferior Ant.
A. Cerebralis Superior
Gambar 2.2 Area yang divaskularisasi arteri di otak
4
Meningen otak3
Gambar 2.2 Meningen otak1
1. Duramater
Duramater otak secara konvensional digambarakan sebagai dua
lapisan: lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan ini menyatu
dengan erat kecuali pada beberapa garis, dimana mereka berpisah untuk
membentuk sinus venosus.
Lapisan endosteal tidak lebih dari suatu lapisan yang membungkus
permukaan dalam dari tulang tengkorak. Pada saat di foramen magnum, ini
tidak menjadi satu dengan duramater dari medulla spinalis. Disekitar tepi
dari semua foramina di tengkorak, menyatu dengan periosteum pada sisi
luar tulang tengkorak. Pada sutura, ini menjadi satu dengan ligament
sutural. Lapisan ini paling kuat melekat pada tulang basis cranii.
Lapisan meningeal adalah duramater sendiri. Lapisan ini merupakan
suaru membran fibrosa yang tebal dan kuat serta membungkus otak dan
berlanjut melalui foramen magnum dengan duramater medulla spinalis.
Lapisan ini bertindak sebagai pembungkus tubular untuk saraf cranialis
ketika melewati foramen-foramen di tengkorak. Di luar tengkorak,
pembungkus menyatu dengan epineurium dari saraf.
5
Falks serebri merupakan lipatan berbentuk sabit dari duramater yang
terletak pada pertengahan diantara dua hemisfer otak. Ujung anterior yang
sempit melekat pada internal frontal crest dan krista galli. Ujung posterior
yang lebar menyatu pada garis tengah dengan permukaan atas tentorium
serebeli. Sinus sagitalis superior berjalan di tepi atas yang tetap, sinus
sagitalis inferior berjalan di sepanjang perlekatannya pada tentorium
serebelli.
Tentorium serebelli merupakan lipatan berbentuk bulan sabit dari
duramater yang menjadi atap fosa kranii posterior. Ini membungkus
permukaan atas dari serebelum dan menyikong lobus oksipitalis dari
hemisfer serebri.
Falks serebri dan falks serebelli melekat pada permukaan atas dan
bawah dari tentorium. Sinus rektus berjalan pada perlekatan tersebut
hingga ke falks serebri.
Sinus Venosus dari rongga tengkorak terletak diantara lapisan-lapisan
duramater. Fungsi utama mereka adalah menerima darah dari otak melalui
vena serebri dan cairan serebrospinalis dari rongga subaraknoid melalui vili
arachnoid. Darah di dalam sinus duramater mengalir ke vena jugularis
interna di leher.
Sinus sagitalis superior menempati batas atas falks serebri. Bermula
dari anterior pada foramen sekum, dimana biasanya menerima vena dari
rongga hidung. Berjalan posterior membuat alur pada kalvaria tulang
tengkorak. Sinus berhubungan melalui saluran kecil dengan dua atau tiga
lacuna vena berbentuk ireguler. Banyak vili arachnoid dan granulasi
menonjol ke lakuna yang juga menerima vena diploika dan vena meningea.
Sinus transversus merupakan sepasang struktur yang bermula di
protuberantia occipitalis interna. Sinus kanan biasanya menyatu dengan
sinus sagitalis superior, dan bagian kiri menyatu dengan sinus rektus.
Setiap sinus menempati tepi yang melekat dari tentoriumserebeli, membuat
alut pada tulang oksipital dan sudut posteroinferior tulang parietal. Sinus
transversus menerima darah dari sinus petrosus superior, vena serebri dan
serebelli inferior serta vena diploica. Mereka berakhir dengan turun sebagai
sinus sigmoid.3
6
Gambar 2.3 Sinus Venosus1
2. Arachnoid mater
Arachnoid mater merupakan membran halus, impermeable yang
melapisi otak dan terletak di antara pia mater di dalam dan dura mater di
luar. Ini dipisahkan dari duramater oleh suatu rongga potensial, subdrual
space, terisi oleh selapis cairan. Arachnoid mater dipisahkan dari pia mater
oleh subarachnoid spae, yang berisi cairan serebrospinal. Permukaan luar
dan dalam arachnoid dilapisi oleh sel mesothelial pipih.
Arachnoid terhubung dengan pia mater melewati rongga suarachnoid
yang terisi cairan melalui serabut halus jaringan fibrosa. Cairan
serebrospinal siproduksi oleh pleksus koroideus di dalam ventrikel lateral,
ventrikel ke tiga, dan ventrikel ke empat dari otak. Cairan ini keluar dari
sistem ventrikular otak melalui tiga foramina di atap ventrikel ke empat dan
juga memasuki ruang subarachnoid. Ini sekarang bersirkulasi ke atas pada
permukaan hemisfer serebri dan ke bawah d sekitar medulla spinalis.3
3. Pia mater
Pia mater merupakan membran vaskular yang dilapisi oleh sel
mesotelial pipih. Lapisan ini menempel pada otak, membungkus girus dan
memasuki sulkus yang paling dalam. Lapisan ini meluas hingga ke saraf
kranial dan bergabung dengan epineurinnya. Arteri serebri memasuki
substansi otak membawa bungkusan pia mater dengan mereka.
7
Pia mater membentuk tela choroidea dari atap ventrikel ke tiga dan ke
empat dari otak dan bergabung dengan ependyma untuk membentuk
plexus koroideus di ventrikel lateral, ventrikel ke tiga dan ventrikel ke empat
dari otak.3
Cerebral Blood Flow4
Dalam keadaan fisiologis, jumlah darah yang mengalir ke otak
adalah 50-60 ml per 100 gr jaringan otak per menit. Jadi jumlah darah
untuk seluruh tak, yang kira-kira beratnya antara 1200-1400 gram
adalah 700-840 ml per menit.
CBF ditentukan dari berbagai macam faktor, seperti viskositas
darah, dilatasi pembuluh darah, dan tekanan perfusi cerebral, yang
ditentukan oleh tekanan darah di dalam tubuh. Pembuluh darah di
dalam otak dapat mengubah aliran darah ke otak dengan mengubah
diameter dari pembuluh darah, proses ini disebut dengan
autoregulasi. Arteri akan melakukan vasokonstriksi ketika tekanan
darah tubuh meningkat, sedangkan berdilatasi ketika tekanan darah
menurun. Hal-hal yang dapat mempengaruhi peredaran darah dibagi
menjadi faktor ekstrinsik dan faktor-faktor intrinsik.
CBF sama dengan tekanan perfusi cerebral dibagi dengan
resistensi vascular intracranial (CVR).
CBF = Tekanan perfusi Cerebral (CPP)
Resistensi vaskular intracranial (CVR)
*CPP = Mean Arterial Pressure (MAP) – Intracranial Pressure (ICP)
Faktor-faktor entrinsik :
a) Tekanan darah sistemik
b) Kemampuan jantung untuk memompa darah ke sirkulasi
sistemik
c) Kualitas pembuluh darah karotikovertebral
d) Viskosistas darah
Faktor-Faktor intrinsik:
a) Autoregulasi arteri serebral
8
b) Faktor biokimiawi
Doktrin monroe-Kellie.3
Doktrin monroe-Kellie merupakan suatu konsep sederhana tetapi
penting untuk memahami dinamika tekanan intra kranial. Konsepnya adalah
bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, karena rongga kranium pada
dasarnya merupakan rongga yang kaku, tidak mungkin melebar. Darah di
dalam vena dan cairan serebrospinal dapat dikeluarkan / dipindahkan dari
rongga tengkorak, sehingga tekanan intrakranial tetap normal. Sehingga
segera setelah cedera otak, suatu masa seperti perdarahan dapat terus
bertambah dengan tekanan intrakranial masih tetap normal. Namun, sewaktu
batas pemindahan / pengeluaran cairan serebrospinal dan darah intravaskular
sudah terlewati maka tekanan intrakranial secara sangat cepat akan
meningkat. (Fildes J, 2012)
Gambar 2.4 Doktrin monroe-kellie
9
Homunculus
10
Gambar 2.2 Homunculus cortical dan sensorik
II. Definisi Cerebrovascular Accident
Cerebrovascular Accident atau biasa disebut dengan Stroke, adalah sebuah
terminologi yang menggambarkan adanya defisit neurologis secara mendadak yang
terjadi lebih dari 24 jam dengan etiologi dari vaskular.5
Definisi dari WHO menyebutkan bahwa stroke adalah sindroma klinis yang
dikarakteristikan dengan defisit neurologis baik fokal maupun global pada sistem
saraf pusat, dengan durasi gejala lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian,
tanpa disertai penyebab lain kecuali dari vaskular.6
Sedangkan, definisi menurut Satyanegara, gangguan vaskular kotak atau
cerebro vascular disease (CVD) adalah suatu kondisi sistem susunan saraf pusat
yang patologis akibat adanya gangguan peredaran darah. Meskipun di dalam klinis
seringkali disamakan antara CVD dengan stroke, namun stroke memiliki makna
yang lebih spesifik. Stroke merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan perfusi
11
pembuluh darah otak secara akut yang menimbulkan kehilangan fungsi neurologis
secara cepat.7
Definisi yang paling baru menyatakan istilah "stroke" harus secara luas
digunakan untuk mencakup semua hal berikut:
1. Definisi infark SSP: infark pada otak, sumsum tulang belakang, disebabkan
iskemia, berdasarkan:
a. Patologis, pencitraan, atau bukti obyektif lainnya dari otak, sumsum
tulang belakang, atau cedera iskemik fokal retina dalam distribusi
vaskular didefinisikan; atau
b. Bukti klinis otak, sumsum tulang belakang, atau cedera iskemik fokal
retina berdasarkan gejala bertahan ≥24 jam atau sampai mati, dan
etiologi lainnya dikecualikan.
2. Definisi stroke iskemik: Sebuah episode disfungsi neurologis yang
disebabkan oleh infarct baik fokal dari otak.
3. Definisi perdarahan intraserebral: Koleksi fokus darah dalam parenkim otak
atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma.
4. Definisi stroke yang disebabkan oleh perdarahan intraserebral: adanya
progresifitas secara cepat tanda-tanda disfungsi neurologis yang disebabkan
koleksi fokus darah dalam parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak
disebabkan oleh trauma.
5. Definisi perdarahan subarachnoid: Perdarahan ke dalam ruang
subarachnoid (ruang antara membran arachnoid dan pia mater dari otak atau
sumsum tulang belakang).
6. Definisi stroke yang disebabkan oleh perdarahan subarachnoid: adanya
progresifitas secara cepat tanda-tanda disfungsi neurologis dan / atau sakit
kepala karena perdarahan ke dalam ruang subarachnoid, yang tidak
disebabkan oleh trauma .
7. Definisi stroke, tidak disebutkan secara spesifik: Sebuah episode
disfungsi neurologis akut diduga disebabkan oleh iskemia atau perdarahan,
bertahan ≥24 jam atau sampai mati, tapi tanpa bukti yang cukup untuk
diklasifikasikan sebagai salah satu di atas.8
12
III. Epidemiologi Stroke
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab
utama kecacatan. Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap
tahunnya yang sepertiganyaakan meninggal pada tahun berikutnya dan
sepertiganya bertahan hidup dengan kekacauan, dan seper t iga
s isanya dapa t sembuh kemba l i seper t i semula . Dar i
kese lu ruhan da ta d i dun ia , te rnya ta s t roke sebaga i
penyebab kemat ian mencapa i 9% (sek i ta r 4 ju ta )dar i to ta l
kemat ian per tahunnya .
Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000
pertahunnya dimana 10-15% merupakan stroke hemoragik khususnya
perdarahan intraserebral. Mor ta l i tas dan morb id i tas pada s t roke
hemorag ik leb ih bera t dar i pada s t roke iskemik. Dilaporkan
hanya sekitar 20% saja pasien yang mendapatkan kembali
kemandirian fungsionalnya. S e l a i n i t u a d a s e k i t a r 4 0 - 8 0 %
a k h i r n y a meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar
50% meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari 251
penderita stroke, ada 47%wanita dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur
69 tahun (78%) berumur lebih dari 60 tahun. Pasien dengan umur
lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-lakimenunjukkan
outcome yang lebih buruk.
IV. Klasifikasi CVA7
Gangguan vaskular otak secara garis besar diklasifikasikan menjadi:
CVD haemorhagik, CVD non-haemorhagik.
13
Tabel 2.1 Klasifikasi gangguan vaskular otak7
V. Mekanisme stroke9
Gambar 2.5 Mekanisme Stroke
Gangguan cerebrovaskular dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme ini,
namun apapun mekanismenya, efeknya adalah adanya gangguan di otak,
baik iskemia/infarct, maupun gangguan hemorrhagis.
14
VI. Faktor resiko Stroke
1) Yang tidak dapat di modifikasi
a. Usia: Stroke terjadi pada semua grup usia. Penelitian menunjukkan
bahwa resiko stroke meningkat dua kali diantara usia 55-85 tahun.
Tetapi stroke dapat terjadi bahkan pada masa remaja.
b. Jenis Kelamin: pria memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena stroke
daripada wanita, namun insidensi kematian akibat stroke lebih tinggi
pada wanita.
c. Ras: Beberapa orang dari ras tertentu memiliki resiko lebih tinggi
terkena stroke. Pada ras Afrika-Amerika memiliki faktor resiko lebih
tinggi daripada ras lain, hampir 2x lebih banyak apabila
dibandingkan dengan ras kaukasian.
d. Riwayat penyakit stroke pada keluarga: Merupakan faktor resiko,
terutama apabila ditambah dengan predisposisi kelainan genetik
yang menjadi pemicu stroke seperti hipertensi dan diabetes mellitus.
2) Yang dapat dimodifikasi
a) Hipertensi: Hipertensi adalah faktor resiko yang paling potent
untuk menyebabkan terjadinya stroke. Adanya hipertensi
menyebabkan peningkatan resiko terjadinya stroke sampai 2-4
kalinya.
b) Merokok: Merokok menyebabkan peningkatan kejadian stroke
iskemik hingga 2x, dan 4x pada kejadian stroke haemorrhagic.
Hal ini dihubungkan dengan adanya atherosclerosis di arteri
carotis. Selain itu kandungan nikotin pada rokok juga
mengelevasi tekanan darah; karbon monoksida yang terkandung
pun menurunkan jumlah oksigen yang dapat dibawa darah ke
otak; dan asap dari rokok menyebabkan darah menjadi kental,
dan rentan terjadi koagulasi. Merokok juga mendukung
terbentuknya aneurisma.
c) Penyakit jantung: Penyakit jantung seperti penyakit jantung
koroner, irama jantung ireguler, dan pembesaran dari salah satu
bilik jantung dapat menyebabkan terjadinya sumbatan yang bisa
15
menyumbat arteri yang lebih kecil. Selain itu, atherosclerosis
menyebabkan gangguan mekanis pada dinding arterial.
d) Riwayat TIA: Jika seorang pasien sudah memiliki riwayat gejala
TIA, ini menjadi sebuah faktor resiko dibandingkan orang yang
tidak memiliki riwayat TIA.
e) Diabetes: merupakan faktor resiko, oleh karena menyebabkan
terjadinya perubahan yang destruktif pada pembuluh darah di
seluruh tubuh, termasuk pembuluh darah otak. Selain itu, apabila
kadar glukosa dalam darah tinggi pada saat stroke, maka
menyebabkan tingkan kerusakan yang lebih tinggi apabila
dibandingkan dengan kadar glukosa yang normal.
f) Gangguan kolesterol: Terutama pada Low-Density Lipoprotein.
Karena LDL tersebut membawa kolesterol dari darah ke sel.
Apabila terjadi kelebihan LDL, maka kolesterol dapat menumpuk
di pembuluh darah, sehingga pada akhirnya pun dapat
menyebabkan atherosklerosis.
g) Inaktifitas fisik dan obesitas. Inaktifitas fisik dan obesitas di
asosiasikan dengan adanya hipertensi, diabetes dan penyakit
jantung.
VII. Stroke Ischemic10
a. Definisi: Berkurangnya atau terganggunya aliran darah ke otak sehingga
supply oksigen berkurang pada salah satu area otak.
Stroke iskemik (sekitar 80%-85% terjadi dalam kasus stroke),
disebabkan oleh adanya obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri
besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi tru disebabkan oleh bekuan
(tructur) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau
organ distal. Terdapat beragam penyebab stroke trombotik dan embolik
primer, termasuk aterosklerosis, arteritis, keadaan hiperkoagulasi, dan
penyakit jantung Structural. Sumbatan aliran darah di A. carotis interna
sering merupakan penyebab stroke pada orang berusia lanjut, yang sering
mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga
terjadi penyempitan atau stenosis.
16
b. Klasifikasi :
1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebab: Thrombosis cerebri dan
embolic cerebri.
2) Secara anatomis: menunjukkan area arteri secara spesifik atau
menunjukkan suatu area yang spesifik dari otak yang terkena iskemia.
Tabel 2.2 Klasifikasi anatomis
Arteri Stroke Syndrome
Arteri carotis interna Bisa asimptomatis,campuran antara
gejala arteri serebral media dan inferior.
Oklusi arteri serebral media Hemiplegi kontralateral, hemianesthesia
homonymous hemianopia
Oklusi arteri serebral anterior Hemiparesis terutama di tungkai bawah
Oklusi serebral posterior Homonymous hemianopia,
hemianesthesia,
Vertebrobasiler thrombosis Quadriparesis, bulbar paralysis, coma