STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS Nama : Tn. S Jnis Kelamin : Laki-laki Umur : 25 tahun Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 6 November 1990 Alamat : Rusun blok D lt. IV No.31, Kel. Cilincing, Kec. Cilincing, Jakarta Utara Agama : Islam Bangsa/ Suku : Indonesia, Jawa Status Pernikahan : Bercerai Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 3 Pekerjaan : - (pernah bekerja) Tanggal Masuk RSJSH : 20 Juni 2015 Riwayat Perawatan 1. Sekitar bulan Oktober 2012 di Rawat Inap RSJSH 2. Sekitar bulan Maret 2014 di Rawat Inap RSJSH 3. Tanggal 20 Juni 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini) 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jnis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 6 November 1990
Alamat : Rusun blok D lt. IV No.31, Kel. Cilincing,
Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Agama : Islam
Bangsa/ Suku : Indonesia, Jawa
Status Pernikahan : Bercerai
Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 3
Pekerjaan : - (pernah bekerja)
Tanggal Masuk RSJSH : 20 Juni 2015
Riwayat Perawatan
1. Sekitar bulan Oktober 2012 di Rawat Inap RSJSH
2. Sekitar bulan Maret 2014 di Rawat Inap RSJSH
3. Tanggal 20 Juni 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)
1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 06 July 2015, pukul 10.00, di ruang Merak RSJSH.
Tanggal 09 July 2015, pukul 10.30, di ruang Merak RSJSH.
Tanggal 10 July 2015, pukul 16.00, di ruang Merak RSJSH.
Alloanamnesis :
Dengan Tn. H (kakak pasien, umur 43 tahun, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan karyawan swasta), pada tanggal 09 July 2015, pukul 11.00 WIB,
melalui wawancara langsung di ruang Merak RSJSH.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk di rumah 3 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 3 hari SMRS, kakak pasien mengatakan bahwa pasien dijemput
olehnya dirumah orang tua pasien yang berada di Pandeglang untuk di bawa ke
IGD RSJSH. Kakak pasien memberitahukan bahwa pasien semakin berperilaku
buruk dengan mengamuk dan menghancurkan barang-barang yang ada dirumah.
Kakak pasien merasa kesal karena pasien sering gelisah dan sulit tidur. Oleh
karena itu, kakak pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH untuk
berobat. Sebelumnya pasien sesekali kontrol ke RS Padeglanng, tetapi karena
keluarga pasien merasa pasien sudah sembuh dan bisa beraktivitas kembali
menyebabkan pasien tidak pernah kontrol selama dikampung. Menurut kakak
pasien, pasien sering terlihat berbicara sendiri, tertawa sendiri dan bernyanyi
setiap saat. Pasien sudah tidak meminum obat selama ± 6 bulan.
Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang artis yaitu Charlie ST12 dan
Sharuk Khan. Pasien mengaku memiliki banyak teman artis dan uang yang
banyak. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara bisikan-
bisikan yang menyuruhnya untuk bernyanyi dan mengumandangkan adzan,
“hayo nyanyi rahasia Tuhan”. Mendengar bisikan tersebut pasien dengan segera
menirukan artis tersebut. Pasien juga suka menggoda atau berperilaku genit
kepada wanita dan bermain air dengan mengguyur seluruh badannya.
2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Setelah lulus SMP pasien meminta motor kepada orang tuanya. Pasien
meminta motor tersebut dengan marah-marah dan akhirnya orang tua pasien
membelikan motor tersebut. Setelah dibelikan motor, sekitar tahun 2011-an
pasien mengalami kecelakaan. Saat itu pasien tidak dibawa oleh keluarganya
untuk berobat ke rumah sakit, melaikan membawa pasien ke tempat alternative
untuk diobati. Pasien sempat tidak sadarkan diri ±1 jam, ketika pasien sadar
sebentar kemudian pasien pingsan lagi. Pasien mengalami patah tulang kaki
sebelah kiri dan bahu kirinya. Keluhan kejang setelah kecelakaan di sangkal oleh
keluarga pasien.
Enam bulan setelah terjadi kecelakaan pasien meminta menikah kepada
keluarganya. Akhirnya pasien dinikahkan oleh keluarganya dengan Nn. U berusia
19 tahun, usia pasien saat itu adalah 21 tahun. Pasien mengatakan pernikahannya
tidak harmonis, dan hanya bertahan ±1 tahun. Pasien mengatakan sering
bertengkar dengan istrinya, pasien pernah menjambak rambut istrinya. Pasien
bertengkar karena pasien tidak pernah memberikan nafkah kepada istri karena
pasien tidak bekerja. Pasien biasanya hanya meminta dari orang tuanya. Pasien
sempat bekerja sekali sebagai office boy di sebuah pabrik plastik selama sebulan.
Pasien diberhentikan karena pasien meminjam uang di tempatnya bekerja,
padahal pasien baru bekerja selama satu minggu, tetapi pasien tidak mendapatkan
pinjaman tersebut. Oleh karena itu, istri pasien meminta untuk berpisah dengan
pasien. Semenjak kejadian itu, pasien menjadi sering marah-marah, berbicara
sendiri, mudah tersinggung, gelisah, dan sulit tidur. Kemudian sekitar bulan
Oktober tahun 2012 keluarga pasien membawanya ke RSJSH dan pasien dirawat
inap.
Pada bulan Maret tahun 2014, menurut kakak pasien, pasien masuk IGD
RSJSH karena sudah ±1 minggu mengamuk dirumah dan marah-marah. Pasien
berteriak-teriak, sering meludah kepada siapapun, mondar-mandir didalam
rumah, serta tidak bisa diajak berkomunikasi oleh keluarganya. Menurut keluarga
pasien sekitar tahun 2013, keluarga pasien menghentikan semua pengobatan dan
tidak kontrol. Pasien kambuh kembali setelah mendengar mantan istrinya telah
menikah lagi dengan seorang pria. Pasien mengatakan sering memikirkan mantan
3
istrinya hingga sulit untuk tidur. Oleh karena itu, keluarga pasien membawanya
kembali untuk yang ke dua kali ke RSJSH untuk berobat dan kemudian pasien
dirawat.
Pada bulan Juni tahun 2015, pasien dibawa ke RSJSH karena mengamuk,
mengahncurkan barang-barang, gelisah tidak mau tidur. Pasien sering terlihat
berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien tidak mau mengurus dirinya.
Menurut keluarga, pasien sudah tidak minum obat ±6 bulan karena pasien pulang
kampung ke rumah orang tuanya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien
tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes, dan alergi obat.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun
mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
4
Okt 2012
Maret 2014
Juni 2015
Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa
Waktu
Oktober 2012 Maret 2014 Juni 2015
Keluhan:
Pasien berpisah dengan
istrinya karena pasien tidak
bekerja dan menafkahi
istrinya. Pasien sering
bertengkar dengan istrinya
hingga menjambak rambut
istrinya. Semenjak itu
pasien menjadi sering
marah-marah, mudah
tersinggung, gelisah dan
sulit tidur. Keluarga pasien
juga mengatakan pasien
sering terlihat berbicara
sendiri. Oleh Karena itu,
pasien di bawa ke RSJSH.
Gejala:
Perilaku halusinasi (+)
Diagnosis:
Skizofrenia paranoid
Tatalaksana:
Keluarga tidak ingat.
Pasien dirawat di RSJSH
±22 hari.
Keluhan:
Paisen gaduh gelisah ±1
minggu, pasien suka
berteriak-teriak, meludah ke
orang, mondar-mandir
didalam rumah, hingga sulit
diajak komunikasi dengan
keluarga. Keluarga pasien
mengatakan telah
menghentikan semua
pengobatan dan kontrol sejak
tahun 2013. Pasien
mengatakan bahwa mantan
istrinya telah menikah lagi
dengan orang lain, hal ini
membuatnya menjadi mudah
marah dan sulit untuk tidur.
Diagnosis:
Skizofrenia Paranoid
Tatalaksana:
Keluarga hanya ingat obat
Risperidon 2x2mg
Pasien dirawat di RSJSH
untuk yang kedua kalinya.
Keluhan:
Pasien dibawa ke RSJSH
karena mengamuk ±3 hari,
mengahncurkan barang-
barang, gelisah tidak mau
tidur. Pasien sering terlihat
berbicara sendiri dan
tertawa sendiri. Pasien tidak
mau mengurus dirinya.
Menurut keluarga, pasien
sudah tidak minum obat ±6
bulan karena pasien pulang
kampung ke rumah orang
tuanya.
Pasien merasa bahwa
dirinya adalah seorang artis
yaitu Charlie ST12 dan
Sharuk Khan. Pasien
mengaku memiliki banyak
teman artis dan uang yang
banyak. Pasien juga
mengatakan bahwa ia sering
mendengar suara bisikan-
bisikan yang menyuruhnya
untuk bernyanyi dan
mengumandangkan adzan,
“hayo nyanyi rahasia
Tuhan”. Mendengar bisikan
tersebut pasien dengan
segera menirukan artis
tersebut. Pasien juga suka
5
menggoda atau berperilaku
genit kepada wanita dan
bermain air dengan
mengguyur seluruh
badannya.
Gejala:
Halusinasi auditorik (+),
waham kebesaran, mood
labil, afek terbatas
Diagnosis:
Skizoafektif
Tatalaksana:
Risperidon 2x3mg
THP 2x2mg
Litium 2x200mg
A. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak terakhir dari 6
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak
ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
6
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat sekolah
SMP pasien merasa banyak yang meyukai.
iv. Masa dewasa
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA karena pasien mengalami
kecelakaan motor.
3. Riwayat Pendidikan
SD(7-13 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN MI PII Salinggaran. Prestasi
akademiknya tidak terlalu baik (tergolong biasa saja) dan pasien tidak
pernah tinggal kelas. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-
teman sekelasnya
SMP(13-16 tahun):
Pasien bersekolah di MTS Sanawiyah Salinggaran. Pasien tidak pernah
tinggal kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah
ada masalah dengan teman- temannya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai office boy di sebuah pabrik plastic di daerah
cilengsi, Bogor selama satu bulan. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi.
5. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama Islam.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
7
Pasien sudah pernah menikah satu kali. Pernikahannya hanya bertahan ±1
tahun, kemudian pasien bercerai dengan istrinya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.
B. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari 6 bersaudara dari pasangan Tn.D (72th) sudash
tidak bekerja dengan Ny.H (65th) yang seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 6
orang saudara, yang pertama Tn.H (43th), ke dua Nn.M (sudah meninggal), ke tiga
Ny.E (36th), ke empat Tn.S (32th), dan yang ke lima Ny.N (29th). Hubungan pasien
dengan kedua orang tuanya baik, begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara
perempuannya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang
sama seperti pasien.
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
8
Pasien tinggal bersama orang tuanya di Pandeglang tetapi kadang-kadang tinggal
bersama kakak pertamanya di Jakarta. Ayah dan ibu pasien sudah tidak berkerja
lagi. Kakak pertama pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Kebutuhan sehari-
hari pasien ditanggung oleh kakak pertama pasien dari penghasilannya.
Kebutuhan sehari-hari juga dibantu oleh ketiga kakak pasien yang telah bekerja.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini pasien merasa dirinya sakit karena sudah lama tidak meminum obat.
Pasien mengatahui bahwa dirinya dirawat di rumah sakit jiwa karena sering
mengamuk, sering marah-marah, dan bernyanyi sendirian. Pasien juga
mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bernyanyi
dan mengumandangkan adzan. Pasien merasa dirinya adalah Charlie ST12 dan
Sharuk Khan.
III. STATUS MENTAL (tanggal 9 July 2015, pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku, sikap gerak gerik tenang,
tidak gelisah, pasien kadang sering tertawa sendiri)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20 x/menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 25 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usianya, berbadan gemuk, berkulit kecoklatan, berambut botak hitam. Pada
saat wawancara pasien mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat bersih
dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan
konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
9
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi sendiri
bersama temannya.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak
mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien
terhadap semua pertanyaan baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien kembali duduk sendirian.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan pasien terlihat tidak
suka saat ditanya tentang hal- hal sensitif dan berbicara sedikit tetapi
setelah pertemuan selanjutnya pasien sangat terbuka.
4. Pembicaraan
Lancar, logore, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan,
kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat
berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban
pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : hipotym
2. Afek / Ekspresi Afektif : luas
3. Keserasian: Serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+), auditorik, pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk
bernyanyi dan mengumandangkan adzan, “hayo nyanyi rahasia Tuhan”
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
10
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup baik dan Maksimal
5. Orientasi
- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, dan SMP nya
dengan benar).
- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang
diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
11
2. Isi Pikir
a. Waham
Waham Kebesaran (+), pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang
artis yaitu Charlie ST12 dan Sharuk Khan.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila
menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 3 (Pasien sadar akan penyakitnya, tetapi menyalahkan orang lain,
faktor luar atau faktor organik).
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 10 July 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
12
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB :159cm / 70kg
BMI :24,1 (Overweight)
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,